Egy önvédő laparoszkópos technika széles kimetszés gyomor emésztőrendszeri daganatok versus nyitott method

A önvédő laparoszkópos technika széles kimetszés gyomor emésztőrendszeri daganatok versus nyílt módszere katalógusa Abstract Background katalógusa katalógusa hagyományos nyílt műtét gasztrointesztinális stroma tumorok (GIST ) olyan hosszú metszést. Sőt, a gáztöltő laparoszkópos technikát használják a GIST műtét még mindig megvannak a maga korlátai. Ezért kifejlesztettünk egy önvédő laparoszkópos (GL) műtét GIST és összehasonlította a hagyományos nyílt műtét. Katalógusa módszerek
között 2007. október 2009. szeptember 62 GIST betegek Tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház kapott széles kimetszése. Közülük 62 beteg, 30 esett az új eljárás (GL-csoport) és 32 volt a nyitott műtét (OS-csoport). Preoperatív és posztoperatív klinikai és patológiai jellemzőit hasonlítottuk össze a csoportok között. Katalógusa Eredmények
nem volt jelentős különbség a preoperatív jellemzői vagy vérveszteség. Azonban a napokban, hogy az első szél, a műtét utáni kórházi tartózkodás, seb hossza, fehérvérsejtszám posztoperatív napon, és a csúcs napi testhőmérséklet mind jelentősen javult a GL-csoport. Használata a posztoperatív fájdalomcsillapítás a műtét utáni napon 1-5 is szignifikánsan alacsonyabb volt a GL-csoport. Katalógusa Következtetések
Széles kimetszés laparoszkópia gyomor GIST lehet végezni biztonságosabban hatékonyabban és gyorsabb operáció utáni gyógyulási az önvédő technika, összehasonlítva a nyitott módszerrel. Mi, ezért javasoljuk, új sebészeti technika, amely hibridizál előnyeit mind a hagyományos nyílt módszere és tiszta laparoszkópos műtét. Katalógusa Kulcsszavak katalógusa Emésztőrendszeri stroma tumorok laparoszkópos sebészeti eszközök Háttér katalógusa Sebészi eltávolítását a szokásos kezelés gasztrointesztinális stroma tumorok (GIST), de a műtéti módszer igényel javulást. GIST, a leggyakoribb mesenchymalis tumor a gyomor-bélrendszer, vannak osztva jóindulatú, köztes, rosszindulatú, és a malignus potenciállal [1-4]. Nyirokcsomók rosszindulatú daganatok nem kötelező. Közül GIST betegek, nincs különbség a túlélés között szisztémás nyirokcsomó-eltávolítás és a nem boncolás csoportok volt megfigyelhető [5]. Széles kimetszés kis rosszindulatú gyomor sztrómatumorokban nélkül nyirokcsomók Úgy gondolják, hogy egy elfogadható kezelési protokoll [6-10]. Ezért a minimális hozzáférés potenciálisan alkalmazható és hasznos GIST műtét. A hagyományos laparotomia megkövetelheti egy nagyobb sebet, és egy hosszabb operáció utáni gyógyulási időszak, mivel laparoszkópos műtét lehet előnnyel nyitott műtét, amelyek tartalmazzák a korai helyreállítását bélműködést, a korai kórházi elbocsátás, és csökkent a fájdalom [11, 12]. Azonban még mindig vannak nehézségek és kockázatok használatával kapcsolatos, a gáztöltő laparoszkópos módszer GIST egyes területeken, mint például a hátulsó falon vagy a cardia területe a gyomor [13], és ez a műtét gyakran hosszadalmas.
alapján önvédő laparoszkópia által javasolt eljárás Hyodo munkatársai katalógusa. [14], kifejlesztettünk egy új technikát használó önvédő laparoszkópia a hasfal-emelés és alkalmazta ezt a széles kimetszés sebészeti GIST [15]. Itt leírjuk a használja ezt az innovatív önvédő laparoszkópos környezetet GIST műtét, és hasonlítsa össze a hagyományos nyílt műtét tekintetében terápiás potenciál, megvalósíthatóságát és hatékonyságát. Katalógusa Módszerek
Betegek és rögzített adatok katalógusa A retrospektív vizsgálatot Lap adatokat a műtéti adatbázis a tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház esetben kódolva gyomor gyomor-bélrendszeri daganatok műtét után. Hatvankét betegnél széles kimetszés a gyomor eltávolítása a léziók 2007. október 2009. szeptember orvosi feljegyzések összes beteg retrospektív felül. Nem betegeket kizárták. Minden beteg beleegyezését a műtéti eljárás, valamint a jelentés nyilvánosságra hozatalát. A választás az önvédő laparoszkópia támogatott minimálisan invazív sebészet (GL-csoport), vagy hagyományos nyitott műtét a tumor kimetszése (OS csoport) alapján a sebész preferenciája, ugyanakkor nem volt szignifikáns különbség az éves sebészeti tapasztalatot között sebészek. Beleegyezését adta minden beteg, és a lehetőséget nyitott átalakítás magyarázták a beteg átesett önvédő laparoszkópia támogatott műtét. Preoperatív gastrofiberoscopy, endoszkópos ultrahangvizsgálat [16] és komputertomográfia [17] végeztek a műtét előtt, hogy lokalizálja a tumor és a diagnózis megerősítésére. Ha a daganat kisebb volt, mint 2 cm, úgy lenyírt lokalizációs körmök kerülete körül. A preoperatív képalkotó nem mutatott nyirokcsomó vagy máj metasztázis bármely esetben ebben a vizsgálatban. Műtét utáni ellátás mindkét csoport követte ugyanazt a protokollt: minden beteg böjtölt a műtét után, amíg szél, és a profilaktikus antibiotikum (cefazolin) adtunk be a műtét után.
Minden páciens adatainak beszerzése sebészeti nyilvántartások, sebészeti patológiai jelentéseket, és a részt sebész rekordokat. A következő betegcsoportok gyűjtöttük: életkor, nem, testtömeg index (BMI), az American Society of Anesthesiology (ASA) pont, a tumor mérete (legnagyobb átmérő), a tumor helye, hossza seb, nappal az első szél, posztoperatív ápolási időtartama, művelet időtartama, a becsült vérveszteség, és a fehérvérsejtszám a műtét utáni első napon. A morfin használat és a legmagasabb testhőmérsékletet rögzítettük posztoperatív napon 1-5.
Második generációja új műtéti eljárás önvédő laparoszkópos széles kimetszés katalógusa Ahogy a technika önvédő laparoszkópia támogatott részösszeg gastrectomián használt korábbi tanulmány [ ,,,0],15], egy 3-5 cm-es minilaparotomy készítettünk a felső középvonal. A seb védő fedezésére használták fel a minilaparotomy seb megkönnyítése visszahúzás és a szennyezés elkerülése érdekében, illetve a daganatos sejtek beültetése. Mi felemelte a hasfal a mi újonnan tervezett második generációs önfenntartó övvisszahúzóknak (1A és B). Három munkanapon portok (5 vagy 10 mm) jött létre a kétoldalú szubkosztális és para-köldökzsinór területeken. Háromdimenziós képalkotás értünk azonnal és könnyedén egyidejű közvetlen látás és a laparoszkópos látás: közvetlen rálátása a tumor által elért átnéz a minilaparotomy sebet, míg a laparoszkóp helyeztünk át egyik port vagy a mini-laparotómián is a teljes látás a tumor, és azonosítsák a relatív helyét a tumor, tekintettel a környező létfontosságú szerveket. A máj és a peritoneális üreg vizsgáltuk alkalmazásával laparoszkópot annak meghatározására, hogy bármely áttétek voltak jelen. Tapintható vizsgálata tumor volt lehetséges e önvédő környezet és a tumor vagy a helyét klip tapintás segítségével egy vagy két ujjal a mini-laparotómián seb álláspontjának tisztázására és kiterjesztése. A gastrocolic ínszalag, kisebb cseplesz és perigastricus szövetet osztottunk egy LigaSure automatikus koagulátor (Tyco, Valleylab, CO, USA), vagy egy harmonikus szikével (Ethicon, Cincinnati, OH, USA). Ha szükséges, a hagyományos eszközökkel, mint a csipesz és a szívó is lehet használni keresztül a mini-laparotomia seb. Miután teljesen felszabadítja a gyomor és a daganat, széles kimetszés történt intrakorporálisan a porton keresztül egy tűzőgép (EndoGIA, Tyco) alatt laparoszkópos megfigyelés, és egy endoretractor arra használták, hogy húzza vissza a máj, a vastagbél és a szomszédos szöveteket. A sematikus ábra az eszköz kialakítása látható a 2. ábra az 1. ábra (A) és (B) Mini-laparotomiát (5 cm) a felső középvonal. katalógusa 2. ábra eszköz design.
Ha a tumor közel volt a nyelőcső (EG) találkozásánál, széles kimetszés történt, hogy megvédje a EG csomópont Hurkolja egy Nelaton katéter. A tumort, majd teljesen kivágjuk, és anastomosis végeztünk egy endostapler (EndoGIA, Tyco) teljesen intrakorporáiisan közvetlen és laparoszkópos megfigyelés. Az eltávolított mintából izoláltak egy műanyag zacskóba, és letölteni a mini-laparotomiás seb került sor elején a műveletet.
Ha a daganat túl nagy volt, a mintát kivontuk mechanikai aprítás módszer gyűrűvel bilincs egy vastag falú mintának táska. Aprólékos vérzéscsillapítás megerősítést nyert, és a gumi drain helyeztünk egy korábbi, működőképes port. A mini-laparotomián sebet ezután, a művelet végrehajtása. A másik csoport ment normál működéséhez OS GIST pedig egy hagyományos laparotómiával. Összesen kimetszése a tumor végeztünk egy hagyományos elektromos kés, és gastroplasty végeztünk két réteg megszakított varrattal.
Statisztikai analízis
demográfiai és klinikai adatok, köztük az életkor, a BMI, ASA pontszám, a daganat mérete (leghosszabb átmérő) , seb hossza, időtartama előtt visszatérése normális székletürítés, posztoperatív ápolási időtartama, a működés időtartama, becsült vérveszteség, és a leukocita szám az első napon került táblázatos mint átlag ± standard deviáció.
statisztikai analízist végeztünk SPSS 17, és a nem párosított t katalógusa próba és Fisher-féle egzakt tesztet használtuk, hogy összehasonlítsuk a két vizsgálati csoportban (GL versus OS) tekintetében minden folyamatos vagy ordinális változók. A P katalógusa érték < 0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. Katalógusa Eredmények katalógusa A GIST az általunk vizsgált betegek állt 20 férfi és 42 nő, átlagéletkoruk 62,5 év volt (tartomány, 22-85 év). A GL csoportban 30 beteg, míg 32 beteg a OS csoportba kerültek a hagyományos operációs rendszer széles kimetszés. A GL csoportban hét daganatok található a cardia területén hat fundusában területen, tíz a test területén, és hét az antrumban területen, míg az operációs rendszer csoportban kilenc daganatok található a cardia területén, hét a szemfenéki terület, kilenc a test területén, és hét a antrumban területen.
Mint az 1. táblázatban látható, nem volt szignifikáns különbség a kor, a nem, a BMI, ASA pontszám, vagy a tumor mérete (legnagyobb átmérő) között két csoport között. A GL betegek életkora között volt 22-71 év, míg az operációs rendszer a betegek között volt 42-85 éves korig. A BMI a GL-csoport 24,7, míg 24,3 a OS-csoport. Az átlagos ASA pontszám, mint szerezte az altatóorvos volt, 2.3 GL-csoport és 2,1 az OS group.Table 1 Demográfiai adatok A vizsgálat során a betegek Matton GL csoport Matton OS csoport Cégkatalógus (szám = 30) Matton (szám = 32) Matton P érték Matton Életkor (év) hotelben 62 ± 12,5 katalógusa 62 ± 11,8 katalógusa 0.97 katalógusa Nemek aránya (M: N) hotelben 08:22 katalógusa 12:20 katalógusa 0,28 katalógusa BMI (kg /m2) hotelben 24,7 ± 2,5 24,3 ± 2,9 katalógusa katalógusa 0.59 katalógusa ASA pontszám katalógusa 2,3 ± 0,5 2,1 ± 0,3 katalógusa katalógusa 0,06 katalógusa tumor SizeA (cm) hotelben 5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3 katalógusa 0.645 katalógusa Hely: szív: fundus: body: antrumból katalógusa 7: 6: 10: 7 katalógusa 9: 7: 9: 7 katalógusa aTumors mértük a műtét után, mint egy × B × C cm-es (például, a = 8 cm, B = 4 cm, C = 3 cm), és a tumor méretét feljegyeztük, mint a hosszabb (a: 8 cm). Ez volt tehát, lehetséges, hogy esetenként, a tumor nagyobb volt, mint a bemetszés sebet. Az értékek átlag ± standard deviáció. ASA
amerikai társadalom Aneszteziológiai; GL katalógusa önvédő laparoszkópia; OS katalógusa hagyományos nyílt műtét.
Operatív és operáció utáni gyógyulási adatok azt mutatták, hogy a seb hossza, időtartama az első szél, posztoperatív ápolási napok, és a posztoperatív fehérvérsejtszám az első napon szignifikánsan különbözött a csoportok között (2. táblázat). A seb hossza szignifikánsan kisebb volt a GL-csoport (5,1 cm versus 10,1 cm); első bélgázok mutattunk korábban a GL-csoportban (2,5 nap versus 4,0 nap); posztoperatív ápolási jelentősen rövidebb volt a GL-csoportban (7,1 versus10.7 nap); és a posztoperatív napon fehérvérsejtszám kisebb volt a GL-csoport (8770 /mm 3 versus 11470 /mm 3) .table 2 perioperatív adatait vizsgálat során a betegek Matton GL csoport az Airbnb-OS csoport
(szám = 30) Matton (szám = 32) Matton P érték katalógusa
hossza seb (cm) hotelben 5,1 ± 0,8 10,1 ± 3,4 katalógusa katalógusa < 0,001 katalógusa napok orális bevitel katalógusa 2,5 ± 0,7 katalógusa 4,0 ± 0,9 katalógusa < 0,001
műtét után kórházi tartózkodás (nap) hotelben 7,1 ± 1,9 katalógusa 10,7 ± 2,3 katalógusa < 0,001 katalógusa Műtét utáni napon WBC (per mm3) hotelben 8770 ± 2160 katalógusa 11470 ± 2042
< 0,001 katalógusa Működési idő (perc) hotelben 116,6 ± 26,1 katalógusa 119,6 ± 48,5 katalógusa 0.19 katalógusa Becsült vérveszteség (ml) hotelben 58,5 ± 30,1 katalógusa 82,7 ± 80,4 katalógusa 0.12 katalógusa WBC-fehér vérsejtek száma.
azonban nem volt szignifikáns különbségeket a művelet időtartama vagy becsült vérveszteség a GL és OS csoportok (116,6 perc versus 119,6 perc és 58.5 ml vs. 82,7 ml). Minden beteg kapott petidin-hidroklorid intramuszkuláris injekció a fájdalom ellenőrzés, és a dózist a fájdalomcsillapító napon adagoljuk 1-5 magasabb volt a OS csoportban (3. ábra, p
< 0,05). A legmagasabb testhőmérséklet figyelhető posztoperatív napon 04:59 szintén magasabb volt az operációs rendszer csoportban (4. ábra, p
< 0,05). 3. ábra A posztoperatív morfin használat volt a legalacsonyabb a mini-laparotomiás csoport (GL-csoport), a jelentős különbség a csoportok között a morfin használat posztoperatív napon 04:59 (P < 0,05). katalógusa 4. ábra A posztoperatív napi legmagasabb hőmérséklet görbe lényegesen alacsonyabb testhőmérséklet műtét utáni napon 04:59 a mini-laparotomiás csoport (GL-csoport).
Megbeszélés
GIST ritkák tumorok, de a leggyakoribb mezenchimális tumorok a gasztrointesztinális traktus [18]. Számos közlemény bemutatta, hogy nem szükséges eltávolítani nyirokcsomók betegeknél GIST [5-10]. Ezért kell törekedni, hogy dolgozzon ki egy módszert a minimális hozzáférési GIST műtét.
Mi korábban kidolgozott egy eljárást a laparoszkópia támogatott radikális részösszeg gastrectomián ami jó eredményt ért el. [15] A második generációs önfenntartó övvisszahúzóknak elválasztva az előző kör stent két Hold alakú sztentek. Ezzel a újonnan tervezett berendezések, a tér, hogy a sebész és az asszisztensek kiszélesedik, és a látótér is bővítették önvédő műtét. Ez az új technika biztonságos eljárás, amelyben egy megközelítés lehet keresztül minden helyzetben a gyomor, a gyógyulás gyorsabb lehet, mint az OS módszerrel. Mivel nem randomizált vizsgálatot végeztek a módszerek gyomor GIST műtét korábban, ebben a tanulmányban alkalmazott új műtéti eljárás a GIST betegekben, hogy érvényesítse a előnyeit laparoszkópia a hagyományos műtét.
Egyes vizsgálatok arra utalnak, hogy a laparoszkópos műtét, amikor azok a GIST, lerövidítheti a posztoperatív ápolási időtartama, csökkenti a citokin reakciók, és készítsen egy jobb kozmetikai eredményt [11, 12, 19]. A GL gastrectomián kihasználja az előnyeit laparoszkópos műtét, beleértve a kisebb sebek, kevesebb fájdalomcsillapítók és gyorsabb gyógyulást; ez is könnyen elvégezhetők, mivel új bonyolult eszközöket vesznek részt. katalógusa Yano és munkatársai [20] számolt be, hogy kézzel segített laparoszkópos műtétre lehet alkalmasabb eljárás betegek nagy GIST mert kínál megfelelő tapadást a reszekció, amelyet gyakran elhomályosította a laparoszkópos nézet nagy GIST. A seb a mi önvédő beállítás kisebb, mint előforduló használatával a kéz-támogatott eszköz. Az önvédő beállítás minősül hidat OS és a laparoszkópos műtét. Az előnyök a technika felett kézi munkáját technikák egy kisebb seb, nincs CO 2 szükséges, és nagyobb hasonlóságot összesen laparoszkópos műtét. A kis méretű GIST, a használata intraoperatív gyomor endoszkópia hatékony, és szükségtelenné teszi az tapintási érzés. Azonban endoszkópos eltávolítását időigényes. Ezzel ellentétben, a önvédő beállítás, a kisebb tumorok tapintható közvetlenül. Nincs szükség, hogy hozzanak létre egy intraoperatív endoszkópia önvédő műtét, ami csökkentheti a működési időt. Katalógusa Controlling masszív vérzést egy gázzal töltött állapotban kritikus kérdés. Megfelelő szívó nem mindig lehetséges. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a szív-tüdő funkció sérül az idősebb GIST betegek és a kockázat a port-site metasztázis emelkedett a gáztöltő laparoszkópia rendszer [21-24]. Ezzel szemben a korlátozások gáztöltő laparoszkópos GIST reszekció, új önvédő technika fenntartja az előnyei a hagyományos laparotomia és gáztöltő laparoszkópia.
Azt találtuk, hogy ha a hajókat eldugult vagy koaguláció nincs, akkor lehet kötve biztonságosan egy csomót tolórúd behelyezett keresztül a mini-laparotomiát seb [25]. A támogatást a laparoszkópos rendszer, látás emelkedett, ami lehetővé tette finomabb boncolás hajók. Ez megmagyarázhatja, hogy miért a vérveszteség alacsonyabb volt a GL-csoportban (58,5 ml vs. 82,7 ml), bár ez a különbség nem volt szignifikáns.
A GL-csoport, a művelet időtartama nem volt szignifikánsan hosszabb, mint az OS-csoport (116,6 perc versus 119,6 perc), az eredmény hasonló a többi összehasonlító vizsgálatok használatát laparoszkópia támogatott gastrectomia és a hagyományos nyitott gastrectomia a sebészeti kezelés korai gyomorrák [26-28].
Továbbá, a GL módszer nyújthat közvetlen rálátás a mini-laparotómián seb mellett a laparoszkópos nézet, ami segített, hogy elérjék a háromdimenziós látás könnyen és hogy elkerüljék a véletlen sérülés miatt holttér részt laparoszkópia. Nem posztoperatív szövődmény a GL-csoport, és nem volt ott masszív vérzés vagy véletlen sérülés más létfontosságú szervek, amelyek indokolták volna a konverzió a hagyományos OS.
Új műtéti eljárás, GL gastrectomián ugyanazokkal az előnyökkel, mint a gáz-töltő laparoszkópos műtét, mint a kevésbé opiát fájdalomcsillapítás szükséges, a gyorsabb felépülést, és rövidebb kórházi tartózkodást [27-30]. Azt találtuk, hogy az idő, hogy visszaállnak a normális bélmozgást, és a kórházi tartózkodás rövidebb volt a GL-csoportban (2,5 vs. 4,0 nap és 7,1 versus 10,7 nap volt). Továbbá, a dózis a fájdalomcsillapítók adott az első posztoperatív napon szignifikánsan alacsonyabb volt a GL-csoport (3. ábra).
Hayashi és munkatársai katalógusa. [29] számolt csökkent a szérum IL-6 és a C-reaktív protein és egy alsó fehérvérsejtszám, minden arra utal, kevesebb gyulladás, azoknál a betegeknél, akik alávetik laparoszkópiás segített disztális gastrectomia. A GL betegnél kevesebb gyulladás, mert a kisebb metszés és kisebb bél manipuláció, ami alacsonyabb cytokinek és egyéb hőszabályozó vegyületek és az alsó test hőmérséklete. Ezen túlmenően, kevesebb fájdalmat és hiányában a pneumo-hashártya eredményezhet alacsonyabb szintű láz másodlagos pulmonális atelektázia. Megtaláltuk a fehérvérsejtszám lényegesen kisebb lesz, a GL-csoport (8770 /mm 3 versus 11470 /mm 3), és a csúcs napi testhőmérséklet is kisebb volt a műtét utáni napon 1-5 a GL-csoport (4. ábra). Ez a technika különösen előnyös szempontjából, amely lehetővé teszi az idősebb betegek, hogy visszatérjen a normális szintű aktivitás néhány napon belül, és csökkenti a kockázatot a műtéti szövődmények. Katalógusa Következtetés
Az új vontató eszköz elrendezése által tervezett csapatunk sok előnye OS kezelésére gyomor GIST, de nem volt a korábbi randomizált vizsgálat összehasonlítani a két kezelési lehetőségeket. Ezért mi kezelt GIST betegek a mi újonnan kifejlesztett GL széles kimetszés eljárás és értékeltük az eredményeket összehasonlítva azokkal a hagyományos operációs rendszer. Használata a technológiailag innovatív sebészeti műszerek engedélyezve minimálisan invazív GIST műtét biztonságosan elvégezhető, és ez a módszer hatékonyan alkalmazható kezelésére gyomor GIST minden olyan helyen, ami nem történt jelentős posztoperatív szövődmények, így sokkal gyorsabban gyógyult, és csökkenti a posztoperatív ápolási idő, mint a hagyományos laparotomiás. katalógusa rövidítések katalógusa ASA: katalógusa amerikai társadalom Aneszteziológiai
BMI: katalógusa testtömeg index
Matton GIST: katalógusa Emésztőrendszeri sztrómatumorokban
GL: katalógusa önvédő laparoszkópia
IL
interleukin
OS: katalógusa Nyitott műtétet.
nyilatkozatok katalógusa Szerzők eredeti beküldötteknek képeket
alábbiakban a linkeket a szerzők eredeti beküldötteknek képeket. 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff A szerzők eredeti fájlt az 1. ábra szerinti 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff A szerzők eredeti fájl 2. ábrán 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff A szerzők eredeti fájl 3. ábra 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff A szerzők eredeti fájl 4. ábra Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs versengő érdekek. katalógusa szerzôk hozzájárulása katalógusa kijelentjük, hogy a listában szereplő szerzők aktívan részt vettek a vizsgálatban, és minden megfelelnek a szerzőség. CYY és PCL tervezte a vizsgálatot, és azt írta a jegyzőkönyvet; CNC, IRL és MTL végzett kutatás /vizsgálat; CCY vállalta a statisztikai elemzés; és PSL írta az első tervezetét a kézirat. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot. Katalógusa

• Idő jellemzőit az alkohol hatását, megszűnés esetén a gyomorrák kockázatát - meta-analízis
• Leiomioszarkómában a szigmabél több májáttétek és gyomorrák: a esetismertetés