Een gasless laparoscopische techniek van brede excisie voor maag gastro-intestinale stromale tumor versus geopend method

Een gasless laparoscopische techniek van brede excisie voor maag gastro-intestinale stromale tumor versus open
Abstracte achtergrond
traditionele open chirurgie voor gastro-intestinale stromale tumoren (GIST ) vereist een lange incisie. Bovendien, het gas vullen laparoscopische techniek die gebruikt wordt in GIST chirurgie heeft nog steeds zijn beperkingen. Daarom ontwikkelden we een gasless laparoscopische (GL) chirurgie voor GIST en vergeleken met de traditionele open chirurgie.
Methods
Tussen oktober 2007 en september 2009, 62 GIST-patiënten in de National Taiwan University Hospital kreeg ruime excisions. Van deze 62 patiënten, 30 onderging de nieuwe procedure (GL-groep) en 32 hadden open chirurgie (OS-groep). Pre- en postoperatieve clinicopathologic kenmerken werden vergeleken tussen de groepen.
Resultaten
Er waren geen significante verschillen in de preoperatieve kenmerken of bloedverlies. Echter werden de dagen tot flatus, postoperatieve ziekenhuisverblijf, wond lengte, witte bloedcellen op postoperatieve dag, en de maximale dagelijkse lichaamstemperatuur al significant verbeterd bij de groep GL. Het gebruik van postoperatieve analgesie op postoperatieve dagen 1-5 was ook significant lager in de GL-groep.
Conclusies
Wide-uitsnijding laparoscopie voor de maag GIST kan veiliger worden uitgevoerd efficiënter, en met snellere postoperatief herstel met behulp van de gasless techniek in vergelijking met de open methode. Wij, daarom raden deze nieuwe chirurgische techniek, die de voordelen van zowel de traditionele open en pure laparoscopische chirurgie hybridiseert.
Sleutelwoorden
Gastro-intestinale stromale tumoren laparoscopische chirurgie Chirurgische instrumenten Achtergrond
Chirurgische resectie is de standaard behandeling voor gastrointestinale stromale tumoren (GIST), maar de chirurgische methoden voor verbetering vatbaar. GIST, de meest voorkomende mesenchymale tumor van het maagdarmkanaal, zijn onderverdeeld in goedaardige, tussenliggende, maligne, en die met maligne potentie [1-4]. Lymfeklierdissectie voor kwaadaardige stromale tumor is optioneel. Bij GIST-patiënten geen verschil in overleving tussen systemische lymfklierdissectie en niet-dissectie groepen waargenomen [5]. Brede excisie voor kleine kwaadaardige maag stromatumoren zonder lymfeklierdissectie wordt gedacht aan een aanvaardbare behandelprotocol [6-10] be. Daarom is een minimale toegang is potentieel van toepassing is en gunstig voor GIST chirurgie. Een traditionele laparotomie kan een grotere wond en een langere postoperatieve herstelperiode nodig hebben, terwijl laparoscopische chirurgie voordelen ten opzichte van open chirurgie dat vroege herstel van de darmfunctie, vroeg ontslag uit het ziekenhuis onder meer kunnen hebben, en verminderde de pijn [11, 12]. Er zijn echter nog steeds problemen en risico's van het gebruik van de gasvulling laparoscopische werkwijze voor GIST in sommige gebieden, zoals de achterwand of cardia gebied van de maag [13], en deze ingreep is vaak langdurig.
op basis van de door Hyodo et al
voorgestelde gasless laparoscopie procedure. [14], ontwikkelden we een nieuwe techniek met behulp van gasless laparoscopie met buikwand-lifting en paste deze in brede excisie chirurgie voor GIST [15]. Hierin beschrijven we het gebruik van deze innovatieve gasless laparoscopische omgeving voor GIST chirurgie en vergelijken met traditionele open chirurgie met betrekking tot de therapeutische mogelijkheden, haalbaarheid en effectiviteit.
Methoden
Patiënten en gegevens die zijn opgenomen in Inloggen Deze retrospectieve studie teruggehaald gegevens uit de chirurgische database van het National Taiwan University Hospital van de gevallen gecodeerd als de maag gastro-intestinale tumoren na de operatie. Sixty-twee patiënten ondergingen brede excisie van de maag voor het verwijderen van de laesie van oktober 2007 tot september 2009. De medische dossiers van alle patiënten werden retrospectief beoordeeld. Geen patiënten werden uitgesloten. Alle patiënten voorzien geïnformeerde toestemming voor de chirurgische procedure en voor het rapport te publiceren. De keuze van gasless laparoscopisch geassisteerde minimaal invasieve chirurgie (GL groep) of traditionele open chirurgie tumorexcisie (OS group) was gebaseerd op de voorkeur van de chirurg, terwijl er geen significant verschil gevonden in de jaren van chirurgische ervaringen tussen de chirurgen. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van elke patiënt, en de mogelijkheid van een open conversie werd uitgelegd aan de patiënten die gasless-laparoscopie geassisteerde chirurgie onderging. Preoperatieve gastrofiberoscopy, endoscopische echografie [16] en computertomografie [17] werden uitgevoerd voorafgaand aan de operatie om de tumor te lokaliseren en te bevestigen de diagnose. Als de tumor was kleiner dan 2 cm, werd geknipt met lokalisatie spijkers rond de omtrek. Preoperatief zichtbaar toonde geen lymfeklieren of levermetastasen in één van de gevallen in deze studie. Postoperatieve zorg voor beide groepen volgden hetzelfde protocol: alle patiënten vastten postoperatief tot flatus, en profylactische antibiotica (cefazoline) werden toegediend na de operatie
Alle patiëntgegevens werden verkregen uit chirurgische records chirurgische pathologie rapporten en verslagen van de behandelend chirurg.. De volgende kenmerken van de patiënt werden verzameld: leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologie (ASA) score, tumorgrootte (langste diameter), tumor locatie, de duur van de wond, de dagen tot de eerste flatus, postoperatieve duur hospitalisatie, duur werking, geschat bloedverlies, en de leukocyten op postoperatieve dag één. Morfine gebruik en hoogste lichaamstemperatuur werden op postoperatieve dagen 1-5. Tweede generatie van de nieuwe chirurgische procedure gasless laparoscopische brede excisie
Zoals in de techniek van gasless laparoscopisch geassisteerde subtotaal gastrectomy in onze vorige studie [ ,,,0],15], werd een 3-5-cm minilaparotomy in het bovenste middellijn. Een wond protector werd gebruikt om de minilaparotomy wondbedekking te vergemakkelijken terugtrekken en verontreiniging of tumorcel implantatie voorkomen. We hief de buikwand met behulp van onze nieuw ontworpen tweede generatie self-aanhoudende oprolmechanismen (Figuur 1 A en B). Drie werken poorten (5 of 10 mm) zijn gemaakt op bilateraal subcostal en para-umbilical gebieden. Driedimensionale beeldvorming is snel en gemakkelijk te bereiken door het gelijktijdig direct zicht en laparoscopische visie: direct zicht van de tumor werd bereikt door te kijken door de minilaparotomy wond, terwijl een laparoscoop door een van de havens of de mini-laparotomie werd ingebracht om de volledige visie te realiseren van de tumor en de relatieve locatie van de tumor te identificeren met betrekking tot het omringende vitale organen. De lever en de peritoneale holte werden onderzocht met een laparoscoop te gaan of er metastasen aanwezig waren. Tactile onderzoek van de tumor was mogelijk onder dit gasless omgeving en de tumor of de locatie clip werd gepalpeerd met behulp van één of twee vingers door de mini-laparotomie wond aan zijn positie en uitbreiding te verduidelijken. De gastrocolic ligament, omentum minus en perigastric weefsels verdeeld met een LigaSure auto-coagulator (Tyco, Valleylab, CO, USA) of een harmonische scalpel (Ethicon, Cincinnati, OH, USA). Eventueel kunnen traditionele instrumenten zoals forceps en afzuiging ook gebruikt worden via de mini-laparotomie wonden. Na volledig vrijmaken van de maag en de tumor werd een brede excisie intracorporeally via de poort met een nietmachine (EndoGIA, Tyco) onder laparoscopische observatie en een endoretractor werd gebruikt om de lever, colon en aangrenzend weefsel te trekken. Een schematisch diagram van het instrument vorm is afgebeeld in figuur 2. Figuur 1 (A) en (B) Mini-laparotomie (5 cm) en het bovenste middellijn.
Figuur 2 Instrument design.
Als de tumor was dicht bij de esofagogastrische (EG) kruising, werd een brede excisie aan de EG kruising te beschermen door een lus met een Nelaton katheter. De tumor werd vervolgens volledig uitgesneden, en anastomose werd uitgevoerd met behulp van een endostapler (EndoGIA, Tyco) helemaal intracorporeally onder directe en laparoscopische observatie. De resectiepreparaat werd geïsoleerd in een plastic zak en opgehaald via de mini-laparotomie wonden die aan het begin van de operatie had.
Als de tumor te groot was, werd het monster geëxtraheerd met een mechanische pletten werkwijze met een ring klem uit een dikwandige specimen zak. Nauwgezette hemostase werd bevestigd en een rubberen drain werd door middel van een eerdere werkende poort gestoken. De mini-laparotomie wond werd vervolgens gesloten, de voltooiing van de operatie. De andere groep onderging de standaard werking van OS voor GIST via een traditionele laparotomie. Totale excisie van de tumor werd uitgevoerd onder toepassing van een traditionele elektrische mes en gastroplastie werd uitgevoerd met twee lagen onderbroken hechtingen.
Statistische analyse
demografische en klinische gegevens zoals leeftijd, BMI, ASA score, tumorgrootte (langste diameter) , wond lengte, duur voor de terugkeer van de darmen, postoperatieve duur hospitalisatie, duur werking, geschat bloedverlies en de leukocyten op dag één werden getabelleerd als het gemiddelde ± standaardafwijking.
Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS 17, en de niet-gepaarde t
-test en Fisher's exact test werden gebruikt om de twee onderzoeksgroepen vergelijken (GL versus OS) met betrekking tot alle continue of ordinale variabelen. Een P
waarde. ≪ 0,05 werd als significant beschouwd
Resultaten
De GIST-patiënten in onze studie bestond uit 20 mannen en 42 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 62,5 jaar (range, 22-85 jaar). De GL groep bestond uit 30 patiënten, terwijl 32 patiënten in de OS-groep onderging traditionele OS voor brede uitsnijding. In de GL groep werden zeven tumoren gelegen in de cardia gebied, zes in de fundus gebied, tien in het lichaam gebied, en zeven in de antrum gebied, terwijl in de OS-groep, negen tumoren bevonden zich in de cardia gebied, zeven in de fundus gebied, negen in het lichaamsgebied, zeven in het antrum gebied.
Zoals getoond in Tabel 1, waren er geen significante verschillen in leeftijd, geslacht, BMI, ASA score of tumorgrootte (langste diameter) tussen de twee groepen. De GL patiënten leeftijd varieerde 22-71 jaar, terwijl de OS patiënten varieerde 42-85 jaar. De BMI van de GL-groep was 24,7, tegenover 24,3 in de OS-groep. De gemiddelde ASA score, zoals gescoord door de anesthesist, was 2.3 voor de GL-groep en 2.1 voor de OS group.Table 1 Demografische gegevens van de patiënten in deze studie
GL groep
OS groep
(aantal = 30)
(aantal = 32)
P waarde
Leeftijd (jaar)
62 ± 12,5
62 ± 11,8
0.97
Sex ratio (M: F)
08:22
12:20
0,28
BMI (kg /m2)
24,7 ± 2,5
24,3 ± 2,9
0.59
ASA score
2.3 ± 0.5
2,1 ± 0,3
0.06
Tumor sizeA (cm)
5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3
0,645
Locatie: cardiac: fundus: body: antrum
7: 6: 10: 7
9: 7: 9: 7
aTumors werden gemeten na resectie als A x B x C cm (bijvoorbeeld A = 8 cm, B = 4 cm, C = 3 cm) en tumorgrootte werd geregistreerd als de langere lengte (A: 8 cm). Het was derhalve mogelijk zijn, waarop de tumor was groter dan de incisie wond. Waarden zijn gemiddelde ± standaarddeviatie. ASA
Amerikaanse samenleving van anesthesiologie; GL
gasless laparoscopie; OS
traditionele open chirurgie.
Operative en postoperatief herstel gegevens blijkt dat de wond lengte, duur tot de eerste flatus, postoperatieve ziekenhuisopname dagen, en postoperatieve witte bloedcellen op de dag een aanzienlijk tussen de groepen (tabel 2) verschilde. De wond lengte was aanzienlijk kleiner in de groep GL (5,1 cm versus 10,1 cm); eerste flatus werd eerder in de GL-groep (2,5 dagen versus 4,0 dagen) aangetroffen; postoperatieve ziekenhuisopname was significant korter in de GL-groep (7,1 versus10.7 dagen); en de dag na de operatie een aantal witte bloedcellen was lager in de GL groep (8770 /mm 3 versus 11.470 /mm 3) .table 2 Perioperatieve gegevens van de patiënten in deze studie
GL groep
OS groep
(aantal = 30)
(aantal = 32)
P-waarde

Lengte van de wond (cm)
5,1 ± 0,8
10,1 ± 3,4 Restaurant < 0,001
dagen tot orale inname
2,5 ± 0,7
4,0 ± 0,9 Restaurant < 0,001
Postoperatieve verblijf in het ziekenhuis (dagen)
7,1 ± 1,9
10,7 ± 2,3 Restaurant < 0,001
Postoperatieve dag één WBC (per mm3)
8770 ± 2160
11.470 ± 2042 Restaurant < 0,001
Operation (minuten)
116,6 ± 26,1
119,6 ± 48,5
0.19
Geschat bloedverlies (ml)
58,5 ± 30,1
82,7 ± 80,4
0.12
WBC-witte bloedcellen.
echter, er waren geen significante verschillen in termen van duur operatie of geschatte bloedverlies tussen de GL en OS groepen (116,6 minuten versus 119,6 minuten en 58,5 ml versus 82,7 ml). Alle patiënten kregen pethidine hydrochloride via intramusculaire injectie voor pijnbestrijding en de dosis analgeticum toegediend op dagen 1-5 was hoger in de groep besturingssysteem (Figuur 3, P
< 0,05). De hoogste lichaamstemperatuur waargenomen op postoperatieve dagen 4:59 was ook hoger in de groep besturingssysteem (Figuur 4, P
< 0,05). Figuur 3 Postoperatieve morfine gebruik was het laagst in de mini-laparotomie groep (groep GL), met een significant verschil tussen de groepen morfine gebruik op postoperatieve dagen 04:59 (P < 0,05).
Figuur 4 De postoperatieve dagelijkse hoogste temperatuur curve geeft significant lagere lichaamstemperatuur op postoperatieve dagen 1-5 in de mini-laparotomie groep (GL groep).
Discussie
GIST zijn zeldzaam tumoren, maar zijn de meest voorkomende mesenchymale tumoren van het maag-darmkanaal [18]. Veel rapporten hebben aangetoond dat het niet nodig is lymfeklieren bij patiënten met GIST [5-10]. Derhalve is een poging nodig om een ​​werkwijze voor minimaal invasieve chirurgie GIST ontwikkelen.
We hebben eerder een procedure voor laparoscopisch geassisteerde radicale subtotale gastrectomie, die goede resultaten [15] bereikt ontwikkeld. De tweede generatie van zichzelf onderhoudende oprolmechanismen scheidde de vorige ronde stent in twee maan-vormige stents. Gebruik van deze nieuw ontworpen apparatuur, wordt de ruimte voor de chirurg en assistenten verbreed en het gezichtsveld wordt ook vergroot gasless chirurgie. Deze nieuwe techniek is een veilige werkwijze waarbij een benadering via elke positie op de maag kan worden gemaakt, en is het herstel sneller in vergelijking met de OS werkwijze. Aangezien er geen gerandomiseerd onderzoek is uitgevoerd over de methoden van de maag GIST operatie eerder uitgevoerd in deze studie hebben we deze nieuwe chirurgische procedure bij GIST-patiënten om de voordelen van laparoscopie ten opzichte van conventionele chirurgie te valideren toegepast.
Sommige studies hebben aangetoond dat laparoscopische chirurgie voorgesteld, wanneer toegepast op GIST, kunnen de postoperatieve ziekenhuisopname duur verkorten verminderen cytokine reacties, en produceren een beter cosmetisch resultaat [11, 12, 19]. Onze GL gastrectomie maakt gebruik van de voordelen van laparoscopische chirurgie, waaronder een kleinere wond minder analgetica en sneller herstel; het is ook gemakkelijk uit te voeren, aangezien geen nieuwe ingewikkelde instrumenten betrokken zijn.
Yano en collega's [20] gemeld dat met de hand geassisteerde laparoscopische chirurgie kan een geschikte procedure voor patiënten met een grote GIST want het biedt voldoende tractie voor resectie, die vaak het zicht wordt onttrokken uit de laparoscopische weergave in grote GIST. De wond in onze gasless omgeving kleiner is dan die optreedt bij het gebruik van de hand ondersteunde inrichting. De gasless instelling wordt beschouwd als een brug tussen OS en laparoscopische chirurgie. De voordelen van de techniek met de hand geassisteerde technieken kleinere wond, geen CO 2 nodig, en een grotere gelijkenis tot totaal laparoscopische chirurgie. Voor kleine formaat GISTs, het gebruik van intraoperatieve endoscopie maag effectief en kan de behoefte aan tactiele sensatie ondervangen. Echter, endoscopische resectie is tijdrovend. Daarentegen, in het gasless instelling kleinere tumoren direct worden gepalpeerd. Er is geen noodzaak om het opzetten van een intra-operatieve endoscopie in gasless operatie, die de operatie tijd kan verminderen.
Controlling massale bloeden in een met gas gevulde toestand is een cruciaal punt. Voldoende afzuiging is niet altijd mogelijk. Sommige studies hebben aangetoond dat cardiopulmonale functie aangetast bij oudere GIST-patiënten en het risico port eigen metastase verhoogd onder-gasvulling laparoscopie systeem [21-24]. In tegenstelling tot de beperkingen van gasvulling GIST laparoscopische resectie, nieuwe gasless techniek behoudt de voordelen van zowel traditionele laparotomie-gasvulling laparoscopie.
We vonden dat als de vaartuigen gezwollen of niet gecoaguleerd, kunnen goed worden vastgebonden met een knoop pusher ingebracht door de mini-laparotomie wonden [25]. Met de hulp van de laparoscopische systeem, werd visie verhoogd, wat meer delicate dissectie van schepen toegestaan. Dit kan verklaren waarom het bloedverlies lager in de groep GL (58,5 ml versus 82,7 ml) werd, hoewel dit verschil niet significant.
Voor de GL groep, de duur operatie was niet significant langer dan voor OS groep (116,6 minuut versus 119,6 minuten), een resultaat vergelijkbaar met die van andere studies waarin het gebruik van laparoscopie ondersteunde gastrectomie en gewone open gastrectomie voor de chirurgische behandeling van vroege maagkanker [26-28].
Verder kan de werkwijze GL direct zicht door de mini-laparotomie wonden naast de laparoscopische weergave, wat hielp om driedimensionale visie gemakkelijk bereiken en om verwondingen ten gevolge van de dode ruimte die deze laparoscopie voorkomen. Geen postoperatieve complicaties opgetreden in de GL-groep, noch was er massale bloeden of per ongeluk letsel aan andere vitale organen, die de conversie nodig zou hebben om de traditionele OS.
Onze nieuwe chirurgische procedure, GL gastrectomy, heeft dezelfde voordelen als gas-vulling laparoscopische chirurgie, zoals minder opiaatanalgesie nodig, een sneller herstel en een kortere ziekenhuisopname [27-30]. We vonden dat de tijd tot herstel van de normale stoelgang en de lengte van het verblijf in het ziekenhuis waren korter in de GL-groep (2,5 versus 4,0 dagen en 7,1 versus 10,7 dagen, respectievelijk). Bovendien is de dosis analgetica gegeven op de eerste dag na de operatie was significant lager in de groep GL (figuur 3).
Hayashi et al
. [29] gemelde verlaagde serum IL-6 en C-reactief proteïne en een onderste witte bloedcellen, alle suggereert minder ontstekingen bij patiënten die laparoscopische-geassisteerde distale gastrectomie ondergaan. Onze GL patiënten minder ontstekingen door de kleinere incisie en minder darm manipulatie, resulterend in lagere niveaus van vrijmaking van cytokines en andere thermoregulatorische verbindingen en lagere lichaamstemperatuur. Bovendien kunnen minder pijn en de afwezigheid van pneumo-peritoneum resulteren in een lagere koorts secundaire pulmonale atelectase. We vonden dat het aantal witte bloedcellen significant lager in de GL groep te zijn (8770 /mm 3 versus 11.470 /mm 3), en de piek dagelijkse lichaamstemperatuur was ook lager op postoperatieve dagen 1-5 in de GL groep (figuur 4). Deze techniek kan van bijzonder voordeel zijn in termen van waardoor oudere patiënten terug te keren naar een normaal niveau van activiteit binnen een paar dagen en het verminderen van het risico van chirurgische complicaties.
Conclusie Ondernemingen De roman tractie instrument regelingen ontworpen door ons team heeft vele voordelen ten opzichte besturingssysteem voor de behandeling van maag GIST, maar er is geen eerdere gerandomiseerde studie geweest om twee behandelingsmogelijkheden vergelijken. We daarom behandelde GIST-patiënten met behulp van onze nieuw ontwikkelde GL brede excisie procedure en de resultaten geëvalueerd in vergelijking met die van de traditionele OS. Het gebruik van ons technologisch innovatieve chirurgische instrumenten mogelijk minimaal invasieve GIST operatie veilig worden uitgevoerd, en deze methode goed naar gastrische GIST behandeling op elke locatie, waardoor er geen grote postoperatieve complicaties, waardoor een sneller herstel en vermindering van de postoperatieve ziekenhuisopname periode in vergelijking met de traditionele laparotomie
Afkortingen
ASA.
Amerikaanse samenleving van anesthesiologie
BMI:
Body mass index

GIST:
Gastro-intestinale stromale tumoren
GL:
gasless laparoscopie
IL :
Interleukine
OS:.
Open chirurgie
bestanden verklaringen
Authors 'originele ingediend voor afbeeldingen
Hieronder staan de links naar het originele de auteurs ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff Authors' 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 2 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff Authors 'originele bestand voor figuur 3 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff Authors' originele bestand voor figuur 4 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat zij hebben geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
Wij verklaren dat alle beursgenoteerde auteurs actief deelgenomen aan het onderzoek en alle voldoen aan de eisen van het auteurschap. CYY en PCL ontwierp de studie en schreef het protocol; CNC, IRL en MTL uitgevoerd onderzoek /studie; CCY ondernam de statistische analyse; en PSL schreef het eerste ontwerp van het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Tijd kenmerken van het effect van alcohol beëindiging van het risico op maagkanker - een meta-analyse
• Leiomyosarcoma van de sigmoid colon met meerdere leveruitzaaiingen en maagkanker: een case report