Uma técnica gasless laparoscópica de excisão ampla de tumor estromal gastrintestinal de origem gástrica contra o método aberto

Uma técnica gasless laparoscópica de excisão ampla de tumor estromal gastrintestinal de origem gástrica contra o método aberto da arte abstracta
Fundo
cirurgia aberta tradicional para tumores estromais gastrointestinais (GIST) requer uma incisão longa. Além disso, a técnica laparoscópica de enchimento de gás utilizado na cirurgia GIST ainda tem suas limitações. Por isso, desenvolvemos uma cirurgia laparoscópica gasless (GL) para GIST e comparou-a com a cirurgia aberta tradicional.
Métodos
Entre Outubro de 2007 e Setembro de 2009, 62 pacientes com GIST no National Taiwan University Hospital recebeu excisões de largura. Destes 62 pacientes, 30 foram submetidos ao novo procedimento (grupo GL) e 32 tiveram a cirurgia aberta (grupo OS). características clínico-patológicas pré-operatórios e pós-operatórios foram comparados entre os grupos.

Resultados Não houve diferenças significativas nas características pré-operatórias ou perda de sangue. No entanto, os dias para o primeiro flato, internação pós-operatória, comprimento ferida, contagem de glóbulos brancos no primeiro dia pós-operatório, eo pico da temperatura corporal por dia, foram todos significativamente melhorados no grupo GL. Uso de analgesia pós-operatória em dias de pós-operatório 1-5 também foi significativamente menor no grupo GL.
Conclusões
laparoscopia Wide-excisão para GIST gástrico pode ser realizado de forma mais segura, mais eficaz e com recuperação mais rápida no pós-operatório usando o gasless técnica, quando comparada com o método aberto. Nós, portanto, recomendamos esta nova técnica cirúrgica, que hibrida as vantagens de ambos o método aberto tradicional e cirurgia laparoscópica pura.
Palavras-chave
Gastrointestinal tumores estromais A cirurgia laparoscópica instrumentos cirúrgicos fundo
ressecção cirúrgica é o tratamento padrão para tumores estromais gastrointestinais (GIST), mas os métodos cirúrgicos requerem aperfeiçoamento. GIST, o tumor mais comum mesenquimais do trato gastrointestinal, são divididos em benigna, intermediário, maligna, e aqueles com potencial maligno [1-4]. Linfa dissecação do nó de tumor estromal maligno é opcional. Entre os pacientes com GIST, não houve diferença na sobrevida entre grupos dissecção de linfonodos e não dissecação sistémicas [5]. Excisão ampla para tumores estromais gástricos malignos pequenos sem dissecção de linfonodos é pensado para ser um protocolo de tratamento aceitável [6-10]. Portanto, o acesso mínimo é potencialmente aplicável e benéfico para a cirurgia GIST. A laparotomia tradicional pode exigir uma ferida maior e um longo período de recuperação pós-operatório, enquanto a cirurgia laparoscópica pode ter vantagens sobre a cirurgia aberta, que incluem recuperação rápida da função intestinal, alta hospitalar precoce e diminuição da dor [11, 12]. No entanto, há ainda dificuldades e riscos relacionados com a utilização do método laparoscópica de enchimento de gás para GIST em algumas áreas, tais como a parede posterior ou a área da cárdia do estômago [13], e esta cirurgia é frequentemente demorado.
com base no procedimento gasless laparoscopia proposto por Hyodo et al
. [14], que desenvolveu uma nova técnica usando gasless laparoscopia com a parede de levantamento abdominal e aplicou esta em cirurgia de grande excisão para GIST [15]. Aqui, descrevemos o uso desse ambiente laparoscópica gasless inovadora para a cirurgia GIST e compará-la com a cirurgia aberta tradicional em relação ao potencial terapêutico, viabilidade e eficácia.
Métodos
Pacientes e dados gravados
Este estudo retrospectivo recuperados os dados do banco de dados cirúrgica do National Taiwan University Hospital de casos codificados como tumores gastrointestinais gástrico pós-operatório. Sessenta e dois pacientes foram submetidos à excisão larga do estômago para a remoção da lesão de outubro de 2007 a setembro de 2009. Os prontuários de todos os pacientes foram analisados ​​retrospectivamente. Nenhum paciente foi excluído. Todos os pacientes forneceram consentimento informado para o procedimento cirúrgico e para o relatório a ser publicado. A escolha de gasless laparoscopia assistida cirurgia minimamente invasiva (grupo GL) ou cirurgia aberta tradicional para retirada do tumor (grupo OS) foi baseada na preferência do cirurgião, enquanto nenhuma diferença significativa foi encontrada nos anos de experiência cirúrgica entre os cirurgiões. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes, e a possibilidade de conversão aberta foi explicado aos pacientes submetidos a cirurgia assistida por laparoscopia gasless. gastrofiberoscopy pré-operatório, a ultrassonografia endoscópica [16] e tomografia computadorizada [17] foram realizadas antes da cirurgia para localizar o tumor e confirmar o diagnóstico. Se o tumor era menor do que 2 cm, foi cortado com pregos de localização em torno da circunferência. imagem pré-operatória não revelou nódulo linfático ou metástases hepáticas em qualquer um dos casos neste estudo. cuidados pós-operatórios para ambos os grupos seguiram o mesmo protocolo: todos os pacientes em jejum pós-operatório até flatos, e antibióticos profiláticos (cefazolina) foi administrado após a cirurgia
Todos os dados dos pacientes foram obtidas dos registros cirúrgicos, relatórios de patologia cirúrgica, e registros do cirurgião assistente.. As seguintes características dos pacientes foram coletados: idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) pontuação, tamanho do tumor (maior diâmetro), localização do tumor, duração da ferida, dias para o primeiro flato, tempo de internação pós-operatória, duração da operação, perda de sangue estimada, ea contagem de leucócitos no primeiro dia pós-operatório. o uso de morfina e maior temperatura corporal foram registrados nos dias de pós-operatório de um a cinco.
segunda geração do novo procedimento cirúrgico de gasless laparoscópica excisão ampla
Como na técnica de gasless laparoscopia assistida gastrectomia subtotal utilizado em nosso estudo anterior [ ,,,0],15], um de 3 a 5 cm minilaparotômica foi feita na linha média superior. Um protetor ferida foi utilizada para cobrir a ferida incisões para facilitar a retracção e a fim de evitar a implantação da célula tumoral ou contaminação. Nós levantou a parede abdominal usando nossos afastadores de auto-sustentado segunda geração recém-concebidos (Figura 1A e B). Três portas de trabalho (5 ou 10 mm) foram criados no subcostal bilateral e áreas para-umbilical. Tridimensional de imagem foi conseguido prontamente e facilmente pela visão direta simultânea e visão laparoscópica: visão direta do tumor foi obtido através da procura através da ferida minilaparotomia, enquanto um laparoscópio foi inserido através de uma das portas ou o mini-laparotomia para alcançar a visão completa do tumor e para identificar o local relativo do tumor em relação aos órgãos vitais circundantes. O fígado e cavidade peritoneal foram examinadas usando um laparoscópio para determinar se quaisquer metástases estavam presentes. exame tátil do tumor foi possível sob este ambiente gasless eo tumor ou o clipe localização foi apalpado usando um ou dois dedos na ferida mini-laparotomia para esclarecer a sua posição e extensão. O ligamento gastrocolic, omento menor e tecido perigastric foram divididos usando um Ligasure auto-coagulador (Tyco, Valleylab, CO, EUA) ou um bisturi Harmonic (Ethicon, Cincinnati, OH, EUA). Se necessário, os instrumentos tradicionais, tais como fórceps e de aspiração também pode ser utilizada através da ferida mini-laparotomia. Depois de libertar totalmente o estômago e o tumor, uma ampla excisão foi feito através da porta intracorporalmente utilizando um grampeador (EndoGIA, Tyco) sob observação laparoscópica, e um endoretractor foi usada para retrair o fígado, cólon e o tecido adjacente. Um diagrama esquemático do desenho do instrumento é apresentada na Figura 2. A Figura 1 (A) e (B) Mini-laparotomia (5 cm) na linha média superior. Design by Figura 2 Instrumento.
Se o tumor estava perto do (EG) junção esofagogástrica, uma ampla excisão foi feita para proteger a junção EG por looping com um cateter NELATON. O tumor foi então completamente extirpado, e anastomose foi realizada utilizando um endostapler (EndoGIA, Tyco) completamente intracorpórea sob observação directa e laparoscópica. O espécime ressecado foi isolado num saco de plástico e recuperado através da ferida mini-laparotomia que tinha sido feita no início da operação.
Se o tumor era demasiado grande, o espécime foi extraído utilizando um método de esmagamento mecânico com um anel braçadeira de um saco de amostras de paredes espessas. hemostasia meticulosa foi confirmado e um dreno de borracha foi inserido através de uma porta de trabalho anterior. A ferida mini-laparotomia foi fechada em seguida, completar a operação. O outro grupo foi submetido a operação padrão de OS para GIST através de uma laparotomia tradicional. excisão total do tumor foi realizado usando uma faca elétrica tradicional, e gastroplastia foi realizada com duas camadas de suturas interrompidas.
análise estatística
demográfica e dados clínicos, incluindo idade, IMC, classificação ASA, o tamanho do tumor (maior diâmetro) , comprimento de feridas, a duração antes do retorno dos movimentos normais do intestino, tempo de internação pós-operatória, duração da operação, perda de sangue estimada, ea contagem de leucócitos no primeiro dia foram tabulados como a média ± desvio padrão. a análise estatística
foi realizada usando SPSS 17, eo t não pareado
-teste e exato de Fisher foram usados ​​para comparar os dois grupos de estudo (GL contra oS) em relação a todas as variáveis ​​contínuas ou ordinais. Um valor P
. ≪ 0,05 foi considerado significativo
Resultados
Os pacientes com GIST em nosso estudo foi composto por 20 homens e 42 mulheres, com idade média de 62,5 anos (variando de 22 a 85 anos). O grupo GL incluiu 30 pacientes, enquanto 32 pacientes no grupo OS sofreu OS tradicional para excisão ampla. No grupo GL, sete tumores estavam localizados na área da cárdia, seis na área do fundo do olho, dez na área do corpo, e sete em área do antro, enquanto que no grupo SO, nove tumores estavam localizados na área da cárdia, sete área de fundo de olho, nove na zona do corpo, e sete em área do antro.
Como se mostra no Quadro 1, não houve diferenças significativas na idade, sexo, IMC, pontuação de ASA, ou o tamanho do tumor (diâmetro mais longo) entre o dois grupos. A idade dos pacientes GL variou de 22 a 71 anos, enquanto que os pacientes OS variou de 42 a 85 anos de idade. O IMC do grupo GL foi de 24,7, comparado a 24,3 no grupo OS. A pontuação média ASA, como marcado pelo anestesista, foi de 2,3 para o grupo GL e 2,1 para os dados demográficos OS group.Table 1 dos pacientes neste estudo
GL grupo
grupo OS
(número = 30)
(número = 32)
valor P
Idade (anos)
62 ± 12,5
62 ± 11,8
0,97
razão sexual (M: F)
08:22
12:20
0,28
IMC (kg /m2)
24,7 ± 2,5
24,3 ± 2,9
0,59
pontuação ASA
2,3 ± 0,5
2,1 ± 0,3
0,06
Tumor SIZEA (cm)
5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3
0,645
Localização: cardíaca: fundo de olho: corpo: antro
7: 6: 10: 7
9: 7: 9: 7
aTumors foram medidos após a ressecção como A x B x C cm (por exemplo, a = 8 cm, b = 4 cm, C = 3 cm), e o tamanho do tumor foi registado como o maior comprimento (a: 8 cm). Foi, portanto, possível que, em algumas ocasiões, o tumor foi maior do que a ferida de incisão. Os valores são ± desvio padrão. ASA
Sociedade Americana de Anestesiologia; GL
laparoscopia gasless; OS
cirurgia aberta tradicional.
Dados de recuperação operatórias e pós-operatórias indicaram que o comprimento da ferida, a duração para o primeiro flato, dias de internação no pós-operatório e contagem de células brancas do sangue no pós-operatório no primeiro dia diferiu significativamente entre os grupos (Tabela 2). O comprimento ferida foi significativamente menor no grupo GL (5,1 cm em comparação com 10,1 cm); primeira flatos foi detectado no início do grupo GL (2,5 dias versus 4,0 dias); internação pós-operatória foi significativamente menor no grupo GL (7,1 versus10.7 dias); e no dia de pós-operatório uma contagem de glóbulos brancos foi menor no grupo GL (8770 /mm 3 contra 11.470 /mm 3) .table 2 Dados perioperatórios dos pacientes neste estudo
GL grupo
grupo OS
(número = 30)
(número = 32)
valor P

Duração da ferida (cm)
5,1 ± 0,8
10,1 ± 3,4 Art < 0,001
Dias para ingestão oral
2,5 ± 0,7
4,0 ± 0,9 Art < 0,001
pós-operatória de internação (dias)
7,1 ± 1,9
10,7 ± 2,3 Art < 0,001
dia pós-operatório um WBC (por mm3)
8.770 ± 2.160
11.470 ± 2.042 Restaurant < 0,001
tempo Operação (minutos)
116,6 ± 26,1
119,6 ± 48,5
0,19
perda de sangue estimada (mL)
58,5 ± 30,1
82,7 ± 80,4
0,12
WBC
contagem de células brancas do sangue.
no entanto, não houve diferenças significativas em termos de duração da operação ou perda de sangue estimada entre os grupos GL e oS (116,6 minutos versus 119,6 minutos e 58,5 ml contra 82,7 ml). Todos os pacientes receberam cloridrato de petidina através de injecção intramuscular para o controle da dor, e a dose de analgésico administrado nos dias 1-5 foi maior no grupo SO (Figura 3, P
< 0,05). A temperatura corporal mais elevada observada em dias de pós-operatório 1-5 também foi maior no grupo OS (Figura 4, P Art < 0,05). Figura 3 o uso de morfina pós-operatória foi menor no grupo de mini-laparotomia (grupo GL), com uma diferença significativa entre os grupos no uso de morfina em dias de pós-operatório 1-5 (P < 0,05).
Figura 4 O pós-operatório diária mais elevada curva de temperatura mostra a temperatura corporal significativamente mais baixos nos dias de pós-operatório de um a cinco no grupo de mini-laparotomia (grupo GL).
Discussão
GIST são tumores raros, mas são os tumores mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal [18]. Muitos relatórios têm demonstrado que não é necessário remover os nódulos linfáticos em pacientes com GIST [5-10]. Portanto, é necessário um esforço para desenvolver um método de acesso mínimo para a cirurgia GIST.
Nós previamente desenvolvido um procedimento para a gastrectomia subtotal radical assistida por laparoscopia, que obteve bons resultados [15]. A segunda geração de afastadores de auto-sustentadas separada do stent circular anterior em dois stents lunar-forma. Usando este equipamento recém-concebido, o espaço para o cirurgião e assistentes é alargada e do campo visual também é ampliada em cirurgia gasless. Esta nova técnica é um método seguro, em que uma abordagem pode ser feita através de qualquer posição sobre o estômago, e a recuperação pode ser mais rápido em comparação com o método OS. Como nenhum estudo randomizado foi realizado sobre os métodos de cirurgia GIST estômago anteriormente, neste estudo foi aplicado este novo procedimento cirúrgico em pacientes com GIST para validar as vantagens da laparoscopia sobre a cirurgia convencional.
Alguns estudos têm sugerido que a cirurgia laparoscópica, quando aplicada a GIST, pode encurtar o tempo de internação pós-operatória, diminuir reações de citocinas, e produzir um melhor resultado estético [11, 12, 19]. Nossa gastrectomia GL aproveita os benefícios da cirurgia laparoscópica, incluindo uma ferida menor, menos analgésicos e recuperação mais rápida; também é fácil de realizar, como há novos instrumentos complicados estão envolvidos.
Yano e seus colegas [20] relatou que a cirurgia laparoscópica assistida com a mão pode ser um procedimento mais adequado para pacientes com um grande GIST porque oferece tração adequada para o ressecção, que é muitas vezes obscurecida da visão laparoscópica em grandes GIST. A ferida na nossa configuração gasless é menor do que a que ocorre com a utilização do dispositivo assistido com a mão. A configuração gasless é considerado como uma ponte entre OS e cirurgia laparoscópica. As vantagens da técnica em relação às técnicas assistido à mão são uma ferida menor, sem CO 2 necessário, e uma maior semelhança com um total de cirurgia laparoscópica. Para GIST de pequeno porte, o uso de endoscopia gástrica intra-operatória é eficaz e pode evitar a necessidade de sensação tátil. No entanto, a ressecção endoscópica é demorado. Em contraste, na configuração gasless, os tumores mais pequenos podem ser palpados directamente. Não há necessidade de criar uma endoscopia intra-operatório em cirurgia gasless, o que pode reduzir o tempo de operação.
Controle do sangramento maciço em um estado cheio de gás é uma questão crítica. de sucção adequada, nem sempre é possível. Alguns estudos têm demonstrado que a função cardiopulmonar é comprometida em pacientes com GIST mais velhos eo risco de porto local metástase é aumentada sob o sistema de laparoscopia de enchimento de gás [21-24]. Em contraste com as limitações de ressecção laparoscópica GIST de enchimento de gás, a nossa técnica nova gasless mantém as vantagens de ambos laparotomia tradicional e laparoscopia de enchimento de gás.
Descobrimos que se os vasos são inchado ou não coagulado, eles podem ser presos de forma segura usando um empurrador nó inserido através da ferida mini-laparotomia [25]. Com a ajuda do sistema laparoscópico, visão foi aumentada, o que permitiu mais delicada dissecção dos vasos. Isto pode explicar porque a perda de sangue foi menor no grupo GL (58,5 ml contra 82,7 ml), embora esta diferença não foi significativa.
Para o grupo GL, a duração da operação não foi significativamente maior do que para o grupo OS (116,6 minutos versus 119,6 minutos), um resultado semelhante ao de outros estudos comparando o uso de gastrectomia acompanhada por laparoscopia e gastrectomia aberta convencional para o tratamento cirúrgico do câncer gástrico precoce [26-28].
Além disso, o método pode fornecer GL visão directa através da ferida mini-laparotomia para além da vista laparoscópica, o que contribuiu para alcançar a visão tridimensional facilmente e para evitar ferimentos acidentais devido ao espaço morto envolvido na laparoscopia. Não houve complicações pós-operatórias ocorreram no grupo GL, nem houve maciça hemorragia ou ferimentos acidentais a outros órgãos vitais, o que teria exigido conversão ao sistema operacional tradicional.
Nosso novo procedimento cirúrgico, GL gastrectomia, tem as mesmas vantagens como o gás de enchimento cirurgia laparoscópica, tal como menos do analgesia de opiáceos necessário, uma recuperação mais rápida e um hospital estadia mais curta [27-30]. Descobrimos que o tempo de recuperação dos movimentos normais do intestino e do tempo de permanência hospitalar foram menores no grupo GL (2,5 contra 4,0 dias e 7,1 contra 10,7 dias, respectivamente). Além disso, a dose de analgésicos dadas no primeiro dia pós-operatório foi significativamente menor no grupo GL (Figura 3).
Hayashi et ai
. [29] relataram diminuição IL-6 e proteína C-reativa de soro e uma contagem de células brancas do sangue baixa, todos sugerindo menos inflamação em pacientes que se submetem a gastrectomia distal laparoscópica. Os nossos pacientes experimentaram menos GL inflamação devido à incisão menor e menor manipulação do intestino, resultando em níveis mais baixos de libertação de citocinas e outros compostos de termorregulação e temperaturas mais baixas do corpo. Além disso, menos a dor e a ausência de pneumo-peritoneu pode resultar num nível inferior da febre secundária à atelectasia pulmonar. Encontramos a contagem de células brancas do sangue a ser significativamente menor no grupo GL (8770 /mm 3 contra 11.470 /mm 3), e o pico da temperatura corporal diária também foi menor nos dias de pós-operatório 1-5 na grupo GL (Figura 4). Esta técnica pode ser particularmente benéfico em termos de permitir pacientes mais velhos para retornar a um nível normal de atividade dentro de alguns dias e reduzindo o risco de complicações cirúrgicas.
Conclusão
O arranjo instrumento de tração novo projetado por nossa equipe tem muitas vantagens sobre oS para o tratamento de GIST estômago, mas não houve nenhum estudo randomizado anterior para comparar as duas opções de tratamento. Nós, portanto, tratados pacientes com GIST que utilizam o nosso procedimento em toda a excisão recém-desenvolvida GL e avaliou os resultados em comparação com as do sistema operacional tradicional. O uso de nossos instrumentos cirúrgicos tecnologicamente inovadoras permitiram a cirurgia GIST minimamente invasivo a ser realizado com segurança, e este método foi efetivamente aplicada para tratar GIST gástrico em qualquer local, resultando em sem grandes complicações pós-operatórias, permitindo uma recuperação mais rápida, e reduzindo a período de internação pós-operatória em comparação com laparotomia tradicional
abreviações
ASA:.
sociedade americana de anestesiologia
IMC:
índice de massa corporal

GIST:
tumores estromais gastrointestinais
GL:
Gasless laparoscopia
IL : Interleukin

OS:.
cirurgia aberta
arquivos Declarações
Autores 'original apresentada para imagens
Abaixo estão os links para original dos autores submeteram arquivos de imagens. 'arquivo original para a figura 1 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff Autores' 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff Autores arquivo original para a figura 2 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff Autores 'arquivo original para a figura 3 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff Autores' arquivo original para a figura 4 Conflito de interesses
Os autores declaram que têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
nós declaramos que todos os autores listados participou ativamente no estudo e todos cumprem os requisitos de autoria. CYY e PCL desenhou o estudo e escreveu o protocolo; CNC, IRL e MTL realizada pesquisa /estudo; CCY empreendeu a análise estatística; e PSL escreveu o primeiro rascunho do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

• características de tempo do efeito da cessação do álcool sobre o risco de câncer de estômago - uma meta-analysis
• Leiomiossarcoma de cólon sigmóide com várias metástases hepáticas e câncer gástrico: um caso report