En selbeskyttende laparoskopisk teknikk for bredt excision for mage gastrointestinal stromal tumor versus åpen metode

En selbeskyttende laparoskopisk teknikk for bredt excision for mage gastrointestinal stromal tumor versus åpne metoden
Abstract
Bakgrunn
tradisjonell åpen kirurgi for gastrointestinal stromal tumor (GIST) krever en lang innsnitt. Dessuten, den gass som fyller laparoskopisk teknikk som brukes i kirurgi GIST har likevel sine begrensninger. Derfor har vi utviklet en selbeskyttende laparoskopisk (GL) kirurgi for GIST og sammenlignet den med tradisjonell åpen kirurgi.
Metoder
Mellom oktober 2007 og september 2009, 62 GIST pasienter i National Taiwan University Hospital fått bred excisions. Av disse 62 pasienter, 30 gjennomgikk den nye prosedyren (GL-gruppen) og 32 hadde åpen kirurgi (OS gruppe). Preoperative og postoperative clinicopathologic egenskaper ble sammenlignet mellom gruppene.
Resultater
Det var ingen signifikante forskjeller i preoperative egenskaper eller blodtap. Men de dagene til første luft, postoperativ liggetid, sår lengde, antall hvite blodlegemer på postoperativ dag én, og peak daglig kroppstemperatur ble alle betydelig forbedret i GL-gruppen. Bruk av postoperativ analgesi på postoperative dager 1-5 var også betydelig lavere i GL-gruppen.
Konklusjoner
Wide-eksisjon laparoskopi for mage GIST kan utføres mer sikkert, mer effektivt og med raskere postoperative utvinning ved hjelp av selbeskyttende teknikk sammenlignet med den åpne metode. Vi har derfor anbefale denne nye kirurgiske teknikken, som hybridiserer fordelene med både den tradisjonelle åpne metoden og ren laparoskopisk kirurgi.
Nøkkelord
Gastrointestinal stromal tumor laparoskopisk kirurgi Kirurgiske instrumenter Bakgrunn
Kirurgisk reseksjon er standard behandling for gastrointestinal stromal tumor (GIST), men de kirurgiske metodene krever forbedring. GIST, den vanligste mesenchymale svulst i mage-tarmkanalen, er delt inn i godartet, mellomliggende, ondartet, og de med malignitetspotensiale [1-4]. Lymfeknute disseksjon for ondartet stromal tumor er valgfritt. Blant GIST-pasienter ble det observert ingen forskjell i overlevelse mellom systemiske lymfeknute disseksjon og ikke-disseksjon grupper [5]. En omfattende utkutting for små maligne gastriske stromal tumor uten lymfeknute er antatt å være en akseptabel behandlingsprotokoll [6-10]. Derfor er minimal tilgang potensielt relevant og nyttig for GIST kirurgi. En tradisjonell laparotomi kan kreve en større sår og en lengre postoperativ restitusjonsperiode, mens laparoskopisk kirurgi kan ha fordeler fremfor åpen kirurgi som omfatter tidlig utvinning av tarmfunksjonen, tidlig utskrivning fra sykehuset, og redusert smerte [11, 12]. Det er imidlertid fremdeles problemer og risiko forbundet med bruken av gass som fyller laparoskopisk metode for GIST i noen områder, som for eksempel den bakre veggen eller cardia område av magen [13], og denne operasjonen er ofte omstendelige.
Basert på selbeskyttende laparoskopi prosedyren foreslått av Hyodo et al
. [14], har vi utviklet en ny teknikk med selbeskyttende laparoskopi med bukveggen-løft og brukt denne i wide-fjerning kirurgi for GIST [15]. Heri beskriver vi bruk av dette innovative selbeskyttende laparoskopisk miljø for GIST kirurgi og sammenlign den med tradisjonell åpen kirurgi med hensyn til terapeutisk potensial, gjennomførbarhet og effektivitet.
Metoder
Pasienter og data registrert
Denne retrospektive studien hentes data fra den kirurgiske database av National Taiwan University Hospital tilfeller kodet som mage gastrointestinale svulster etter operasjonen. Sekstito pasienter gjennomgikk bredt fjerning av magen for fjerning av lesjon fra oktober 2007 til september 2009. De medisinske registreringer av alle pasientene ble retrospektivt gjennomgått. Ingen pasienter ble ekskludert. Alle pasienter gitt informert samtykke for den kirurgiske prosedyren og for at rapporten skal offentliggjøres. Valget av selbeskyttende laparoskopi-assistert minimal invasiv kirurgi (GL-gruppen) eller tradisjonell åpen kirurgi for svulst eksisjon (OS gruppe) var basert på kirurgens preferanse, mens ingen signifikant forskjell ble funnet i årene kirurgisk erfaring blant kirurger. Informert samtykke ble innhentet fra hver pasient, og muligheten for å åpne konvertering ble forklart til de pasientene som gjennomgikk selbeskyttende laparoskopi assistert kirurgi. Preoperativ gastrofiberoscopy, endoskopisk ultralyd [16] og computertomografi [17] ble utført før kirurgi for å lokalisere svulsten og bekrefte diagnosen. Dersom svulsten var mindre enn 2 cm, ble det klippet med lokaliserings spiker rundt omkretsen. Preoperativ bilde viste ingen lymfeknute eller levermetastaser i noen av sakene i denne studien. Postoperativ omsorg for begge gruppene fulgte den samme protokoll: alle pasienter fastet postoperativt til luft, og forebyggende antibiotika (Cefazolin) ble administrert etter operasjonen
Alle pasientdata ble hentet fra kirurgiske poster, kirurgisk patologi rapporter og behandlende kirurgens poster.. Følgende pasientkarakteristika ble samlet: alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), American Society of Anestesiologi (ASA) score, tumorstørrelse (lengste diameter), tumor plassering, lengde på såret, dager til første luft, postoperative sykehus varighet, drift varighet, estimert blodtap, og leukocytter på postoperativ dag én. Morfin bruk og høyest kroppstemperatur ble registrert på postoperative dager én til fem.
Andre generasjon av den nye kirurgiske prosedyren av selbeskyttende laparoskopisk bred eksisjon
Som i teknikken av selbeskyttende laparoskopi-assistert delsum gastrektomi brukes i vår tidligere studie [ ,,,0],15], ble en 3 til 5 cm minilaparotomy laget i den øvre midtlinjen. Et sår protector ble brukt til å dekke minilaparotomy såret for å legge til rette for tilbaketrekking og for å unngå forurensning eller tumorcelle implantasjon. Vi løftet opp bukveggen ved hjelp av våre nydesignede andre generasjons selvbærende Saker (figur 1A og B). Tre virke porter (5 eller 10 mm) ble opprettet på den bilaterale subcostal og para-umbilical områder. Tredimensjonal avbildning ble oppnådd raskt og enkelt ved samtidig direkte visjon og laparoskopisk visjon: direkte visjon av svulsten ble oppnådd ved å se gjennom minilaparotomy såret, mens en laparoscope ble satt inn gjennom en av portene eller mini-laparotomi for å oppnå full visjon av svulsten, og til å identifisere den relative plasseringen av tumor med hensyn til de omkringliggende vitale organer. Leveren og bukhulen ble undersøkt ved anvendelse av en laparoskop for å bestemme om eventuelle metastaser var til stede. Taktil undersøkelse av svulsten var mulig under denne selbeskyttende miljø og svulsten eller plasseringen klippet ble palperes ved hjelp av en eller to fingre gjennom mini-laparotomi såret for å klargjøre sin posisjon og forlengelse. Den gastrocolic ligament, mindre omentum og perigastric vev ble delt ved hjelp av en Sure auto-coagulator (Tyco, Valleylab, CO, USA) eller en Harmonic skalpell (Ethicon, Cincinnati, OH, USA). Om nødvendig, kan tradisjonelle instrumenter som pinsett og sug også brukes via mini-laparotomi såret. Etter fullstendig frigjøre magen og svulsten, ble en omfattende utkutting gjort intracorporeally gjennom porten ved hjelp av en stiftemaskin (EndoGIA, Tyco) under laparoskopiske observasjon, og en endoretractor ble anvendt for å trekke tilbake leveren, tykktarmen og tilstøtende vev. Et skjematisk diagram av instrumentets konstruksjon er vist i figur 2. Figur 1 (A) og (B) Mini-laparotomi (5 cm) i den øvre midtlinjen.
Figur 2 Instrument design.
Hvis svulsten var nær esophagogastric (EG) krysset, ble et bredt excision laget for å beskytte EG krysset ved looping det med en Nelaton kateter. Svulsten ble deretter helt skåret, og anastomosen ble utført ved hjelp av en endostapler (EndoGIA, Tyco) helt intracorporeally under direkte og laparoskopisk observasjon. Den resekterte Prøven ble isolert i en plastpose og gjenvinnes gjennom mini-laparotomi sår som var blitt gjort ved begynnelsen av operasjonen.
Hvis svulsten var for stor, ble prøven ekstrahert ved hjelp av en mekanisk knusing fremgangsmåte med en ring klemme fra en tykkvegget prøvepose. Nitid hemostase ble bekreftet og en gummi renne ble satt inn gjennom en tidligere arbeids port. Mini-laparotomi Såret ble deretter lukket, å fullføre operasjonen. Den andre gruppen gjennomgikk standard drift av OS for GIST via en tradisjonell laparotomi. Total fjerning av svulsten ble gjennomført ved hjelp av en tradisjonell elektrisk kniv, og gastroplasty ble utført med to lag med avbrutte suturer.
Statistisk analyse
Demografiske og kliniske data som alder, BMI, ASA score, tumorstørrelse (lengste diameter) , sår lengde, varighet før retur av normal avføring, postoperative sykehus varighet, drift varighet, estimert blodtap, og leukocytter på dag én ble ordnet som gjennomsnitt ± standardavvik.
Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS 17, og ikke-paret t
-test og Fishers eksakte test ble brukt for å sammenligne de to studiegruppene (GL versus OS) med hensyn til alle kontinuerlige eller ordinale variabler. En P
verdi. ≪ 0,05 ble betraktet som signifikant
Resultater
Den GIST-pasienter i vår studie besto av 20 menn og 42 kvinner med en gjennomsnittsalder på 62,5 år (range, 22 til 85 år). GL gruppen inkluderte 30 pasienter, mens 32 pasienter i OS gruppen gjennomgikk tradisjonelle OS for bred eksisjon. I GL gruppen ble syv tumorer lokalisert i den cardia-området, seks i fundus-området, ti i det område på kroppen, og syv i antrum-området, mens i OS-gruppen, ble ni tumorer lokalisert i den cardia-området, syv i fundus området, ni i kroppen området, og sju i antrum området.
Som vist i tabell 1, var det ingen signifikante forskjeller i alder, kjønn, BMI, ASA score, eller tumorstørrelse (lengste diameter) mellom to grupper. GL pasientenes alder varierte fra 22 til 71 år, mens OS pasientene varierte fra 42 til 85 år. BMI av GL gruppen var 24,7, sammenlignet med 24,3 i OS-gruppen. Den gjennomsnittlige ASA poengsum, som scoret etter anestesilegen, var 2,3 for GL-gruppen og 2,1 for OS group.Table 1 Demografiske data av pasientene i denne studien
GL gruppe
OS gruppe
(antall = 30) product: (antall = 32)
P-verdi
Alder (år)
62 ± 12,5
62 ± 11,8
0,97
Sex ratio (M: F)
08:22
12:20
0,28
BMI (kg /m2)
24,7 ± 2,5
24,3 ± 2,9
0,59
ASA poengsum
2,3 ± 0,5
2,1 ± 0,3
0,06
Tumor sizea (cm)
5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3
0,645
Sted: hjerte: fundus: kropp: antrum
7: 6: 10: 7
9: 7: 9: 7
aTumors ble målt etter reseksjon som A x B x C cm (for eksempel A = 8 cm, B = 4 cm, C = 3 cm), og tumorstørrelse ble registrert som den lengre lengde (A: 8 cm). Det var derfor mulig at til tider svulsten var større enn snittet såret. Verdier er gjennomsnitt ± standardavvik. ASA
amerikanske samfunnet for anestesiologi; GL
selbeskyttende laparoskopi; OS
tradisjonell åpen kirurgi.
Operative og postoperative utvinning data indikerte at såret lengde, varighet til første luft, postoperative sykehus dager, og postoperativ hvite blodlegemer på dag én signifikant forskjellig mellom gruppene (tabell 2). Såret lengde var signifikant mindre i GL-gruppen (5,1 cm versus 10,1 cm); første flatus ble oppdaget tidligere i GL-gruppen (2,5 dager versus 4,0 dager); postoperative sykehusinnleggelse var signifikant kortere i GL gruppe (7,1 versus10.7 dager); og den postoperative dag én hvite blodceller var lavere i GL-gruppen (8770 /mm 3 versus 11 470 /mm 3) .table 2 perioperativ data av pasientene i denne studien
GL gruppe
OS gruppe
(antall = 30) product: (antall = 32)
P-verdi

Lengde på såret (cm)
5,1 ± 0,8
10,1 ± 3,4
< 0.001
Dager til oralt inntak
2,5 ± 0,7
4,0 ± 0,9
< 0,001
Postoperativ liggetid (dager)
7,1 ± 1,9
10,7 ± 2,3
< 0,001
Postoperativ dag en WBC (per mm3)
8770 ± 2160
11470 ± 2042
< 0,001
Operation (minutter)
116,6 ± 26,1
119,6 ± 48,5
0,19
Estimert blodtap (ml)
58,5 ± 30,1
82,7 ± 80,4
0,12
WBC
hvite blodlegemer.
Men det var ingen signifikante forskjeller i forhold til drift varighet eller beregnet blodtap mellom GL og OS grupper (116,6 minutter versus 119,6 minutter og 58,5 ml versus 82,7 ml). Alle pasientene fikk petidin hydroklorid via intramuskulær injeksjon for smertekontroll, og dosen av analgetikum administrert på dager 1-5 var høyere i den gruppe OS (figur 3, P
< 0,05). Den høyeste kroppstemperaturen observert på postoperative dager 1-5 var også høyere i OS gruppe (Figur 4, P
< 0,05). Figur 3 Postoperativ morfin bruk var lavest i mini-laparotomi gruppe (GL gruppe), med en signifikant forskjell mellom gruppene i morfin bruk på postoperative dager 1-5 (P < 0,05).
Figur 4 postoperative daglige høyeste temperaturen kurven viser betydelig lavere kroppstemperatur på postoperative dager ett til fem i mini-laparotomi gruppe (GL gruppe).
Diskusjon
GIST er uvanlig svulster, men er de vanligste mesenkymale svulster i mage-tarmkanalen [18]. Mange rapporter har vist at det er ikke nødvendig å fjerne lymfeknuter hos pasienter med GIST [5-10]. Derfor er en innsats som trengs for å utvikle en metode for minimal tilgang for GIST kirurgi.
Vi har tidligere utviklet en prosedyre for laparoskopi-assistert radikal delsum gastrektomi, som oppnådde gode resultater [15]. Den andre generasjonen av selvbærende Saker separert forrige runde stent i to måneformede stenter. Ved hjelp av denne nydesignede utstyret er plass til kirurgen og assistenter utvidet og det visuelle feltet er også utvidet i selbeskyttende kirurgi. Denne nye teknikk er en sikker metode hvor en tilnærming kan gjøres via enhver posisjon på magen, og utvinning kan være raskere sammenlignet med OS-metoden. Da ingen randomisert studie er blitt utført på fremgangsmåtene for mage GIST kirurgi tidligere, i denne studien påført denne nye kirurgisk prosedyre GIST-pasienter for å bekrefte fordelene ved laparoskopi forhold til konvensjonell kirurgi.
Noen studier har antydet at laparoskopisk kirurgi, når den brukes til GIST, kan redusere postoperative sykehus varighet, minske cytokin-reaksjoner, og produsere et bedre kosmetisk resultat [11, 12, 19]. Vår GL gastrektomi utnytter fordelene ved laparoskopisk kirurgi, inkludert en mindre sår, færre smertestillende og raskere gjenoppretting; Det er også enkelt å utføre, som ingen nye kompliserte instrumenter er involvert.
Yano og kolleger [20] rapporterte at hånd-assistert laparoskopisk kirurgi kan være en mer passende prosedyre for pasienter med en stor GIST fordi det gir tilstrekkelig trekkraft for reseksjon, som ofte er skjult fra laparoskopisk visningen i store GIST. Såret i vårt gassløs omgivelser er mindre enn den som forekommer ved bruk av den hånd-assistert enhet. Den selbeskyttende innstillingen er ansett som en bro mellom OS og laparoskopisk kirurgi. Fordelene med den teknikk hånd-assistert teknikker er en mindre sår, no CO 2 etter behov, og en større likhet med totalt laparoskopisk kirurgi. For liten størrelse GIST, er bruk av intraoperativ gastrisk endoskopi effektive og kan unngå behovet for taktil følelse. Imidlertid er endoskopisk reseksjon tidkrevende. I motsetning til dette, i den selbeskyttende omgivelser, mindre svulster kan palperes direkte. Det er ikke nødvendig å sette opp en intraoperativ endoskopi i selbeskyttende kirurgi, noe som kan redusere driftstiden.
Styre massive blødninger i en gassfylt tilstand er et kritisk problem. Tilstrekkelig sug er ikke alltid mulig. Noen studier har vist at hjerte-funksjon er svekket hos eldre GIST pasienter og risikoen for port-site metastase økes under gassen fyller laparoskopi system [21-24]. I motsetning til de begrensninger av bil bensin laparoskopisk GIST reseksjon opprettholder vår nye selbeskyttende teknikk fordelene av både tradisjonell laparotomi og gass-fylling laparoskopi.
Vi fant ut at hvis fartøyene engorged eller ikke koagulert, de kan knyttes sikkert ved hjelp av en knute stamperen innsatt gjennom mini-laparotomi sår [25]. Med hjelp av laparoskopisk systemet, ble visjonen økt, som tillot mer delikat disseksjon av fartøy. Dette kan forklare hvorfor blodtap var lavere i GL-gruppen (58,5 ml versus 82,7 ml), selv om denne forskjellen var ikke signifikant.
For GL gruppen operasjonen varighet var ikke signifikant lengre enn for den OS gruppen (116,6 minutt versus 119,6 minutter), et resultat lik de andre studier som sammenligner bruken av laparoskopi-assistert gastrektomi og konvensjonell åpen gastrektomi for kirurgisk behandling av tidlig magekreft [26-28].
Videre kan GL metode tilveie direkte visjon gjennom mini-laparotomi såret i tillegg til laparoskopisk visning, noe som bidro til å oppnå tredimensjonal visjon lett og for å unngå utilsiktet skade på grunn av dead space involvert i laparoskopi. Ingen postoperative komplikasjoner skjedde i GL-gruppen, og heller ikke var det massiv blødning eller utilsiktet skade på andre vitale organer, som ville ha krevd konvertering til tradisjonelle OS.
Vår nye kirurgiske prosedyren, GL gastrektomi, har de samme fordelene som gass-fylling laparoskopisk kirurgi, for eksempel mindre opiatanalgesi nødvendig, en raskere restitusjon og kortere sykehusopphold [27-30]. Vi fant at tiden til utvinning av normal avføring og lengden på sykehusoppholdet var kortere i GL-gruppen (2,5 versus 4,0 dager og 7,1 versus 10,7 dager, henholdsvis). Videre, dosen av smertestillende midler som er gitt på den første postoperative dag var signifikant lavere i GL-gruppen (figur 3).
Hayashi et al
. [29] rapporterte redusert serum IL-6 og C-reaktivt protein og et lavere antall hvite blodlegemer, alt tyder på mindre betennelse, hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk assistert distal gastrektomi. Våre GL pasientene opplevde mindre betennelse på grunn av mindre snitt og mindre tarm manipulasjon, noe som resulterer i lavere nivåer av frigjøring av cytokiner og andre varmeregulerings forbindelser og lavere kroppstemperatur. I tillegg kan mindre smerte og fravær av Pneumatitiske peritoneum resulterer i en lavere grad av feber sekundært til pulmonal atelectasis. Vi fant hvite blodlegemer til å bli betydelig lavere i GL-gruppen (8770 /mm 3 versus 11 470 /mm 3), og maksimal daglig kroppstemperaturen var også lavere på postoperative dager 1-5 i GL gruppe (figur 4). Denne teknikken kan være av spesiell nytte i form av slik at eldre pasienter for å gå tilbake til et normalt aktivitetsnivå i løpet av få dager, og redusere risikoen for kirurgiske komplikasjoner.
Konklusjon
roman trekkraft instrument arrangement designet av teamet vårt har mange fordeler fremfor OS for behandling av mage GIST, men det har vært noen tidligere randomisert studie for å sammenligne de to behandlingsalternativene. Vi har derfor behandlet GIST pasienter som bruker vår nyutviklede GL bredt excision prosedyre og evaluert resultatene i sammenligning med de tradisjonelle OS. Bruken av våre teknologisk innovative kirurgiske instrumenter aktivert minimalt-invasiv GIST kirurgi som skal utføres trygt, og denne metoden ble effektivt brukt til å behandle mage GIST på ethvert sted, noe som resulterer i ingen store postoperative komplikasjoner, slik at en raskere bedring, og redusere postoperative sykehusperioden sammenlignet med tradisjonelle laparotomi
Forkortelser
ASA.
amerikanske samfunnet for anestesiologi
BMI:
Body mass index

GIST:
Gastrointestinal stromal tumor
GL:
Gass- laparoskopi
IL :
interleukin
OS.
Åpen kirurgi
Erklæringer
Forfatternes opprinnelige legges filer for Images Nedenfor er koblingene til forfatternes opprinnelige legges filer for bilder. 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
Vi erklærer at alle børsnoterte forfatterne deltok aktivt i studiet og alle oppfyller kravene til forfatterskap. CYY og PCL designet studiet og skrev protokollen; CNC, IRL og MTL utført forskning /studie; CCY foretok den statistiske analysen; og PSL skrev det første utkastet av manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Tid karakteristikker av effekten av alkohol opphør på risikoen for magekreft - en meta-analysis
• Leiomyosarcoma av sigmoid colon med flere levermetastaser og magekreft: en kasuistikk