Una técnica laparoscópica sin gas de la escisión amplia de tumor del estroma gastrointestinal gástrico frente method

abierta Una técnica laparoscópica sin gas de la escisión amplia de tumor del estroma gastrointestinal gástrico en comparación con el método abierto
Resumen Antecedentes

la cirugía abierta tradicional para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST ) requiere una incisión larga. Por otra parte, la técnica laparoscópica gas de llenado utilizado en la cirugía GIST todavía tiene sus limitaciones. Por lo tanto, hemos desarrollado una cirugía laparoscópica sin gas (GL) para GIST y la comparamos con la cirugía abierta tradicional.
Métodos
Entre octubre de 2007 y septiembre de 2009, 62 pacientes con GIST en el Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán recibió un amplio escisiones. De estos 62 pacientes, 30 fueron sometidos al nuevo procedimiento (grupo GL) y 32 sometido a una cirugía abierta (grupo OS). características clínico preoperatorios y postoperatorios se compararon entre los grupos.
: Resultados de la No hubo diferencias significativas en las características preoperatorias o pérdida de sangre. Sin embargo, los días hasta el primer flato, la estancia hospitalaria postoperatoria, duración de la herida, recuento de glóbulos blancos en el primer día del postoperatorio, y el pico de la temperatura corporal al día se mejoraron todos significativamente en el grupo GL. Uso de la analgesia postoperatoria en los días postoperatorios cuatro y cincuenta y nueve también fue significativamente menor en el grupo GL.
Conclusiones
laparoscopia ancha escisión para GIST gástrico puede llevar a cabo de forma más segura, más eficaz, y con una recuperación postoperatoria más rápida mediante el uso sin gas técnica en comparación con el método abierto. Nosotros, por lo tanto, recomendamos esta nueva técnica quirúrgica, que se hibrida las ventajas de ambos el método tradicional abierta y cirugía laparoscópica pura.
Palabras clave
tumores del estroma gastrointestinal La cirugía laparoscópica instrumentos quirúrgicos Antecedentes
La resección quirúrgica es el tratamiento estándar para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), pero los métodos quirúrgicos requieren mejora. GIST, el tumor mesenquimal más frecuente del tracto gastrointestinal, se dividen en benigno, intermedio, maligno, y los que tienen potencial maligno [1-4]. Disección de ganglios linfáticos para el tumor estromal maligno es opcional. Entre los pacientes con GIST, no se observaron diferencias en la supervivencia entre los grupos de disección de los ganglios linfáticos y no de disección sistémicos [5]. La escisión amplia para los pequeños tumores estromales gástricos malignos sin disección de los ganglios linfáticos se piensa que es un protocolo de tratamiento aceptable [6-10]. Por lo tanto, un acceso mínimo es potencialmente aplicable y beneficiosa para la cirugía GIST. Una laparotomía tradicional puede requerir una herida grande y un período de recuperación más largo postoperatorio, mientras que la cirugía laparoscópica puede tener ventajas sobre la cirugía abierta que incluyen la pronta recuperación de la función intestinal, alta precoz y disminución del dolor [11, 12]. Sin embargo, aún existen dificultades y riesgos relacionados con el uso del método laparoscópico de gas de relleno para GIST en algunas áreas, como la pared posterior o en la zona del cardias del estómago [13], y de esta cirugía es a menudo largo.
sobre la base del procedimiento de laparoscopia sin gas propuesto por Hyodo et al
. [14], hemos desarrollado una nueva técnica que utiliza laparoscopia sin gas con la pared abdominal, elevación y aplica esto en la cirugía de escisión amplia para GIST [15]. En este documento, se describe el uso de este entorno laparoscópico sin gas innovadora para la cirugía GIST y compararla con la cirugía abierta tradicional con respecto al potencial terapéutico, la viabilidad y la eficacia.
Métodos Pacientes y
datos registrados
Este estudio retrospectivo recuperados los datos de la base de datos quirúrgica del hospital de la Universidad Nacional de Taiwán de los casos codificados como tumores gastrointestinales gástricos después de la operación. Sesenta y dos pacientes fueron sometidos a una escisión amplia del estómago para la extirpación de la lesión a partir de octubre de 2007 a septiembre de 2009. Las historias clínicas de todos los pacientes se revisaron retrospectivamente. No se excluyeron los pacientes. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para el procedimiento quirúrgico y para el informe que se publicará. La elección de las sin gas laparoscopia asistida cirugía mínimamente invasiva (grupo GL) o cirugía abierta tradicional para la extirpación del tumor (grupo SO) se basó en la preferencia del cirujano, mientras que no se encontraron diferencias significativas en los años de experiencia quirúrgica entre los cirujanos. El consentimiento informado se obtuvo de cada paciente, y la posibilidad de conversión a cirugía abierta se explicó a los pacientes que se sometieron a la cirugía asistida por laparoscopia sin gas. gastrofiberoscopy preoperatoria, ecografía endoscópica [16] y la tomografía computarizada [17] se realizaron antes de la cirugía para localizar el tumor y confirmar el diagnóstico. Si el tumor era menor de 2 cm, se recorta con las uñas de localización alrededor de la circunferencia. imágenes preoperatorias no reveló los ganglios linfáticos o metástasis de hígado en cualquiera de los casos en este estudio. Cuidado postoperatorio de ambos grupos siguió el mismo protocolo: todos los pacientes en ayunas después de la operación hasta que el flato, y se administraron antibióticos profilácticos (cefazolina) después de la cirugía MyBestPlay Todos los datos de los pacientes se obtuvieron de los registros quirúrgicos, informes de patología quirúrgica, y los registros del cirujano tratante.. Se recogieron las siguientes características de los pacientes: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), la Sociedad Americana de Anestesiología puntuación (ASA), el tamaño del tumor (diámetro más largo), la localización del tumor, la duración de la herida, días hasta el primer flato, la estancia hospitalaria postoperatoria, duración de la operación, la pérdida estimada de sangre, y el recuento de leucocitos en el primer día del postoperatorio. el uso de la morfina y la más alta la temperatura corporal se registraron en los días postoperatorios uno a cinco.
Segunda generación del nuevo procedimiento quirúrgico laparoscópico sin gas de la escisión amplia
Al igual que en la técnica de soldadura sin gas laparoscopia asistida por gastrectomía subtotal utilizado en nuestro estudio anterior [ ,,,0],15], un minilaparotomía 3-5-cm en la línea media superior. Un protector de la herida se utilizó para cubrir la herida minilaparotomía para facilitar la retracción y para evitar la contaminación o la implantación de células tumorales. Hemos levantado por la pared abdominal con nuestros retractores autónomos de la segunda generación de nuevo diseño (Figura 1A y B). Tres puertos de trabajo (5 ó 10 mm) fueron creados en el subcostal bilateral y áreas paraumbilicales. Tridimensional de imágenes se consiguió rápidamente y fácilmente de forma directa simultánea y visión laparoscópica: la visión directa del tumor se logró mirando a través de la herida minilaparotomía, mientras que un laparoscopio se inserta a través de uno de los puertos o el mini-laparotomía para lograr la visión completa del tumor y para identificar la ubicación relativa del tumor con respecto a los órganos vitales de los alrededores. El hígado y la cavidad peritoneal fueron examinadas usando un laparoscopio para determinar si cualquier metástasis estaban presentes. examen táctil del tumor fue posible en este entorno sin gas y el tumor o el clip de ubicación se palpó el uso de uno o dos dedos a través de la herida mini-laparotomía para aclarar su posición y extensión. El ligamento gastrocólico, epiplón menor y el tejido perigástrica se dividieron utilizando un Ligasure auto-coagulador (Tyco, Valleylab, CO, EE.UU.) o un bisturí armónico (Ethicon, Cincinnati, OH, EE.UU.). Si es necesario, los instrumentos tradicionales tales como fórceps y de aspiración también se puede utilizar a través de la herida mini-laparotomía. Después de liberar totalmente el estómago y el tumor, una amplia escisión se hizo intracorpórea a través del puerto mediante una grapadora (EndoGIA, Tyco) bajo observación laparoscópica, y un endoretractor se utilizó para retraer el hígado, colon y tejido adyacente. Un diagrama esquemático del diseño del instrumento se muestra en la Figura 2. La Figura 1 (A) y (B) Mini-laparotomía (5 cm) en la línea media superior. diseño em Figura 2 Instrumento.
Si el tumor estaba cerca de la unión esofagogástrica (EG), se realizó una escisión amplia para proteger la unión EG al enrollarlo con un catéter Nelaton. El tumor fue extirpado completamente a continuación, y la anastomosis se realizó utilizando un endograpadora (EndoGIA, Tyco) totalmente intracorpórea bajo observación directa y laparoscópica. La muestra resecada se aisló en una bolsa de plástico y se recuperan a través de la herida mini-laparotomía que se había hecho en el comienzo de la operación.
Si el tumor era demasiado grande, el espécimen fue extraído por medio de un método de trituración mecánica con un anillo de abrazadera de una bolsa de muestras de paredes gruesas. hemostasia meticulosa fue confirmado y un drenaje de goma se inserta a través de un puerto de trabajo anterior. A continuación, la herida mini-laparotomía se cerró, completando la operación. El otro grupo se sometió a la operación estándar de sistema operativo para GIST a través de una laparotomía tradicional. extirpación total del tumor se llevó a cabo utilizando un cuchillo eléctrico tradicional, y la gastroplastia se realizó con dos capas de suturas interrumpidas.
El análisis estadístico
Datos demográficos y clínicos que incluyen la edad, índice de masa corporal, la puntuación ASA, el tamaño del tumor (diámetro más largo) , la longitud de la herida, la duración antes del retorno de los movimientos intestinales normales, la duración de la hospitalización postoperatoria, duración de la operación, la pérdida estimada de sangre, y el recuento de leucocitos en el primer día se tabularon como media ± desviación estándar. el análisis estadístico se realizó mediante
SPSS 17, y la t no pareado
-test y la prueba exacta de Fisher se utilizaron para comparar los dos grupos de estudio (GL frente OS) con respecto a todas las variables continuas u ordinales. Un valor de p
. ≪ 0,05 fue considerado significativo
Resultados
Los pacientes con GIST en nuestro estudio estuvo constituida por 20 hombres y 42 mujeres con una edad media de 62,5 años (rango, 22 a 85 años). El grupo GL incluyó a 30 pacientes, mientras que 32 pacientes en el grupo de sistema operativo OS sometieron tradicional para la escisión amplia. En el grupo GL, siete tumores estaban localizados en la zona del cardias, seis en la zona del fondo de ojo, diez en la zona del cuerpo, y siete en la zona del antro, mientras que en el grupo SO, nueve tumores estaban localizados en la zona del cardias, siete de la zona del fondo de ojo, nueve en la zona del cuerpo, y siete en la zona del antro.
Como se muestra en la Tabla 1, no hubo diferencias significativas en la edad, sexo, índice de masa corporal, la puntuación ASA, o el tamaño del tumor (diámetro más largo) entre el dos grupos. Las edades de los pacientes oscilaron entre GL 22 a 71 años, mientras que los pacientes OS oscilaron entre 42 y 85 años de edad. El IMC del grupo GL fue de 24,7, frente a 24,3 en el grupo OS. La puntuación media de ASA, como anotado por el anestesiólogo, fue de 2,3 para el grupo GL y 2.1 para el sistema operativo group.Table 1 Datos demográficos de los pacientes de este estudio
GL grupo
grupo SO
(número = 30) gratis (número = 32)
P valor
Edad (años) 62
± 12,5 ± 11,8
62
0,97
relación Sexo (M: F)
08:22 12:20

0,28
IMC (kg /m2)
24,7 ± 2,5 24,3 ± 2,9

0,59
ASA
2,3 ± 0,5 2,1 ± 0,3

0,06
tumor sizeA (cm)
5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3 0,645

Ubicación: cardiaco: fondo de ojo: cuerpo: antro página 7: 6: 10: 7 página 9: 7: 9: 7
aTumors se midieron después de la resección como A × B × C cm (por ejemplo, a = 8 cm, b = 4 cm, C = 3 cm), y el tamaño del tumor se registró como la longitud más larga (a: 8 cm). Era, por lo tanto, posible que, en ocasiones, el tumor era mayor que la herida de la incisión. Los valores son la media ± desviación estándar. ASA
Sociedad Americana de Anestesiología; GL
laparoscopia sin gas; OS de la cirugía abierta tradicional.
De recuperación de datos operativos y postoperatorios indican que la longitud de la herida, duración hasta el primer flato, días de hospitalización postoperatoria, y postoperatoria recuento de glóbulos blancos en el primer día fue significativamente diferente entre los grupos (Tabla 2). La longitud de la herida fue significativamente menor en el grupo GL (5,1 cm frente a 10,1 cm); el primer flato fue detectado anteriormente en el grupo GL (2,5 días frente a 4,0 días); la hospitalización postoperatoria fue significativamente menor en el grupo GL (7,1 versus10.7 días); y el primer día del postoperatorio recuento de glóbulos blancos fue menor en el grupo GL (8,770 /mm 3 frente a 11.470 /mm 3) .Tabla 2 Los datos perioperatorios de los pacientes de este estudio
GL grupo
grupo SO
(número = 30) gratis (número = 32)
P valor

Duración de la herida (cm)
5,1 ± 0,8 10,1 ± 3,4
Hotel < 0,001 del hotel Days a la ingesta oral
2,5 ± 0,7 4,0 ± 0,9
Hotel < 0,001
estancia postoperatoria hospitalaria (días)
7,1 ± 1,9 10,7 ± 2,3
Hotel < 0,001
primer día del postoperatorio CMB (por mm3)
8,770 ± 2,160 11,470 ± 2,042
Restaurant < 0,001
tiempo de operación (minutos): perfil 116,6 ± 26,1 119,6 ± 48,5

0,19
pérdida de sangre estimada (ml)
58,5 ± 30,1 82,7 ±
80.4
0,12
CMB
recuento de glóbulos blancos.
sin embargo, no hubo diferencias significativas en términos de duración de la operación o la pérdida de sangre estimada entre los grupos GL y OS (116,6 frente a 119,6 minutos y 58,5 minutos ml frente a 82,7 ml). Todos los pacientes recibieron clorhidrato de petidina través de la inyección intramuscular para el control del dolor, y la dosis de analgésico administrado en los días cuatro y cincuenta y nueve fue mayor en el grupo OS (Figura 3, P
< 0,05). La temperatura más alta observada cuerpo en los días postoperatorios cuatro y cincuenta y nueve también fue mayor en el grupo de OS (Figura 4, P Hotel < 0,05). Figura 3 el uso de la morfina postoperatoria fue menor en el grupo de mini-laparotomía (grupo GL), con una diferencia significativa entre los grupos en el uso de la morfina en los días del postoperatorio a cinco (P < 0,05).
Figura 4 El postoperatorio diaria más alta curva de temperatura muestra la temperatura corporal significativamente más bajos en los días postoperatorios uno a cinco en el grupo de mini-laparotomía (grupo GL). Discusión

GIST son tumores poco frecuentes, pero son los tumores mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal [18]. Muchos informes han demostrado que no es necesario quitar los ganglios linfáticos en pacientes con GIST [5-10]. Por lo tanto, se necesita un esfuerzo por desarrollar un método de cirugía de mínimo acceso para el GIST.
Anteriormente desarrolló un procedimiento para la gastrectomía subtotal radical asistida por laparoscopia, que ha logrado buenos resultados [15]. La segunda generación de los retractores de auto-sostenida separa el stent anterior circular en dos stents en forma de lunares. El uso de este equipo de nuevo diseño, el espacio para el cirujano y los ayudantes se ensancha y el campo visual también se amplía en la cirugía sin gas. Esta nueva técnica es un método seguro en el que un enfoque puede hacerse a través de cualquier posición en el estómago, y la recuperación puede ser más rápido en comparación con el método de OS. Como ningún estudio aleatorizado se ha llevado a cabo sobre los métodos de cirugía de estómago GIST anteriormente, en este estudio hemos aplicado este nuevo procedimiento quirúrgico en pacientes con GIST para validar las ventajas de la laparoscopia frente a la cirugía convencional.
Algunos estudios han sugerido que la cirugía laparoscópica, cuando se aplica a GIST, se puede acortar la duración de hospitalización postoperatoria, disminuir las reacciones de citoquinas, y producir un mejor resultado cosmético [11, 12, 19]. Nuestra gastrectomía GL se aprovecha de los beneficios de la cirugía laparoscópica, incluyendo una herida más pequeño, menos analgésicos y recuperación más rápida; También es fácil de realizar, ya que no hay nuevos instrumentos complicados están involucrados.
Yano et al [20] informó de que la cirugía laparoscópica asistida con la mano puede ser un procedimiento más adecuado para los pacientes con una gran GIST, ya que ofrece una tracción adecuada para la resección, que a menudo se oculta de la vista laparoscópica en grandes GIST. La herida en nuestro entorno sin gas es más pequeña que la que se produce con el uso del dispositivo asistida con la mano. El ajuste sin gas se considera como un puente entre OS y la cirugía laparoscópica. Las ventajas de la técnica sobre técnicas asistidas a mano son una herida pequeña, sin emisiones de CO 2 es necesario, y una mayor similitud a un total de cirugía laparoscópica. Para los GIST de pequeño tamaño, el uso de la endoscopia gástrica intraoperatoria es eficaz y puede obviar la necesidad de sensación táctil. Sin embargo, la resección endoscópica es mucho tiempo. Por el contrario, en el entorno sin gas, tumores más pequeños se pueden palpar directamente. No hay necesidad de establecer una endoscopia intraoperatoria en la cirugía sin gas, lo que puede reducir el tiempo de operación.
El control de la hemorragia masiva en un estado lleno de gas es un tema crítico. succión adecuada no siempre es posible. Algunos estudios han demostrado que la función cardiopulmonar se ve comprometida en pacientes con GIST de más edad y el riesgo de metástasis puerto in situ se incrementa en el marco del sistema de laparoscopia de gas de llenado [21-24]. En contraste con las limitaciones de la resección laparoscópica GIST de llenar gas, nuestra nueva técnica sin gas mantiene las ventajas tanto de la laparotomía y la laparoscopia tradicional de llenado de gas.
Hemos encontrado que si los barcos están congestionados o no coagula, que pueden estar vinculados de forma segura usando un empujador de nudo insertado a través de la herida mini-laparotomía [25]. Con la ayuda del sistema laparoscópica, la visión se incrementó, lo que permitió más delicada disección de los vasos. Esto puede explicar por qué la pérdida de sangre fue menor en el grupo GL (58,5 ml frente a 82,7 ml), aunque esta diferencia no fue significativa.
Para el grupo GL, la duración de la operación no fue significativamente más largo que para el grupo OS (116,6 minutos frente a 119,6 minutos), un resultado similar a los de otros estudios que comparan el uso de la gastrectomía asistida por laparoscopia y la gastrectomía abierta convencional para el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico precoz [26-28].
Además, el método puede proporcionar GL visión directa a través de la herida mini-laparotomía, además de la visión laparoscópica, lo que ayudó a lograr la visión tridimensional con facilidad y para evitar lesiones accidentales debido al espacio muerto que participan en la laparoscopia. No se presentaron complicaciones postoperatorias ocurrieron en el grupo GL, ni hubo hemorragia masiva o lesión accidental a otros órganos vitales, que habrían requerido la conversión al sistema operativo tradicional.
Nuestro nuevo procedimiento quirúrgico, GL gastrectomía, tiene las mismas ventajas que el gas de llenado la cirugía laparoscópica, tal como menos analgesia con opiáceos es necesario, una recuperación más rápida y un menor tiempo de hospitalización [27-30]. Se encontró que el tiempo de recuperación de los movimientos normales del intestino y la duración de la estancia hospitalaria fue menor en el grupo GL (2,5 frente a 4,0 días y 7,1 frente a 10,7 días, respectivamente). Además, la dosis de analgésicos que figuran en el primer día postoperatorio fue significativamente menor en el grupo GL (Figura 3).
Hayashi et al
. [29] informó de la disminución de la proteína del suero de IL-6 y C-reactiva y un recuento de glóbulos blancos inferior, todo lo que sugiere una menor inflamación, en pacientes que se someten a una gastrectomía distal laparoscópica asistida. Nuestros pacientes GL experimentaron menos inflamación debido a la incisión más pequeña y la manipulación del intestino menor, dando como resultado niveles más bajos de liberación de citoquinas y otros compuestos de termorregulación y temperaturas inferiores de la carrocería. Además, menos dolor y la ausencia de neumo-peritoneo pueden dar lugar a un nivel más bajo de la fiebre secundaria a atelectasia pulmonar. Encontramos el recuento de glóbulos blancos a ser significativamente menor en el grupo GL (8,770 /mm 3 frente a 11.470 /mm 3), y la temperatura corporal al día pico fue también menor en los días postoperatorios uno a cinco en el grupo GL (Figura 4). Esta técnica puede ser de particular beneficio en términos de permitir que los pacientes mayores de volver a un nivel normal de actividad dentro de unos pocos días y reducir el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
Conclusión México La nueva disposición de tracción instrumento diseñado por nuestro equipo tiene muchas ventajas sobre OS para el tratamiento de los GIST del estómago, pero no ha habido ningún estudio aleatorizado anterior para comparar las dos opciones de tratamiento. Nosotros, por lo tanto, los pacientes con GIST tratados utilizando nuestro procedimiento GL-escisión amplia de nuevo desarrollo y evaluamos los resultados en comparación con los del sistema operativo tradicional. El uso de nuestros instrumentos quirúrgicos tecnológicamente innovadoras activar la cirugía GIST mínimamente invasiva para realizar de forma segura, y este método se aplicó de manera efectiva para el tratamiento de GIST gástrico en cualquier lugar, lo que no habría mayores complicaciones postoperatorias, lo que permite una recuperación más rápida, y la reducción de la período de hospitalización postoperatoria en comparación con la laparotomía tradicional
abreviaciones
ASA:.
sociedad Americana de Anestesiología
IMC: índice de masa corporal


GIST:
tumores del estroma gastrointestinal
GL:
sin gas laparoscopia
IL :
interleucina
Sistema operativo.
La cirugía abierta
archivos Declaraciones
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a continuación se presentan los enlaces a original de los autores presentaron los archivos de imágenes. 'archivo original de la figura 1 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff autores 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original de la figura 2 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff autores archivo original de la figura 3 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff autores archivo original de la figura 4 Conflicto de intereses
Los autores declaran que no no tienen intereses en conflicto.
autores
declaramos que todos los autores listados participaron activamente en el estudio y todos cumplen los requisitos de autoría. CYY y PCL diseñó el estudio y escribió el protocolo; CNC, IRL y MTL realizaron la investigación /estudio; CCY llevó a cabo el análisis estadístico; y PSL escribió el primer borrador del manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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