R-CHOP med dos-försvagade strålbehandling kan inducera god prognos i magsäcken diffusa stora B-cellslymfom

R-CHOP med dos-försvagade strålbehandling kan inducera god prognos i magsäcken diffusa stora B-cellslymfom Bild Sammanfattning
Bakgrund
behandlingsstrategin för gastric diffusa stora cellslymfom (DLBCL) har inte standardiserats på ett sådant till de cykler av kemoterapi, dos av strålning eller nödvändighet för operationen. Även om resultaten av CHOP eller R-CHOP behandlingar har visat god prognos, har behandlingarna varit kontroversiell i många fall.
Metoder
Vi analyserade efterhand 40 gastric DLBCL patienter som fick kemoterapi med eller utan strålning i vårt institut. De stegvis II-IV behandlades med sex cykler av R-CHOP utan strålning; för dem i steg I, vi administrerade tre cykler av R-CHOP med strålning.
Resultat
treåriga total överlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS) priser var 95,2 och 91,8%, respektive. De i steg I erhållna 100% av OS. Stråldosen föreskrivna var 30,6 Gy för CR fall och 39,6-40 Gy för PR efter kemoterapi. Även överlevnad tenderade att korrelera med mellangrupper eller åldersjusterad IPI klassificeringar, gjorde multivariat statistisk analys inte visar tydliga skillnader. Alla 14 patienter med initial blödning lyckats utan kirurgi under behandlingen.
Slutsats
R-CHOP-behandling var mycket effektiv för gastric DLBCL. Det kan inte vara nödvändigt att använda mer än 30,6 Gy av strålbehandling i mycket kemo-känsliga fall. Mindre toxiska behandlingar bör göras tillgängliga för gastric DLBCL patienter.
Nyckelord
Gastric DLBCL strålning R-CHOP Bakgrund
Primary gastric diffusa stora B-cellslymfom (DLBCL) är en relativt vanlig sjukdom i mag-lymfom samt gastric marginell zon B-cellslymfom (MALT). I många tidigare rapporter, var prognosen för gastric lymfom anses vara god; Dessa rapporter inblandade MALT, loj lymfom, och DLBCL fall [1, 2]. Behandlingar var varierat och ingår kirurgisk resektion, strålbehandling, antibiotika mot Helicobacter pylori, och kemoterapi [3]. Rapporter bara fokus på primär gastric DLBCL är mycket få, och behandlingsstrategi inte har stabiliserats och individualiserad över institutioner. Nyligen har det varit känt att rituximab kombinerade CHOP (R-CHOP) har visat sig vara mycket effektiv för DLBCL, anmärkningsvärt förbättra total överlevnad och progressionsfri-överlevnad [4]. För lokaliserad DLBCL, strålning till följd begränsade cykler av R-CHOP ledde till god prognos [5-7]. I sydväst Oncology Group Study (SWOG) 0014 studie, RCHOP med strålbehandling för tidigt skede gastric DLBCL visade en god prognos [8]. Ferrucci sammanfattade i sin granskning med tre till fyra cykler av R-CHOP följt av inblandade fält strålbehandling i ett tidigt stadium av DLBCL och användning av sex till åtta cykler av R-CHOP ensam i framskridet stadium patienter [9].
I vår studie i efterhand analyserade vi våra patienter med primär gastric DLBCL utan resektion och undersökte möjligheten att använda mindre giftiga behandling.
patienter och metoder
Patient behörighet och diagnos
vi analyserade efterhand 40 patienter diagnostiserade med gastric DLBCL i vårt institut mellan november 2003 och oktober 2008. de vävnadsprover erhölls från biopsier av gastriska tumörer med hjälp av övre endoskopi och diagnostiserades med hjälp av immunhistokemisk färgning och flödescytometri av expert hematologiska patologer. Sjukdomssteg baserades på Lugano klassificering [10], med hjälp av datortomografi (CT), ultraljudsundersökning (US), positronemissionstomografi med eller utan CT (PET /CT), och benmärg aspiration och biopsi. I de fall med andra invasioner i nodala eller extra nodal platser, om fallen hade dominerande skador i magen, diagnostiserade vi som primär gastric lymfom [11]. Fall med gastric vikt över fler 7 cm klassificerades som skrymmande sjukdom.
Behandling och utvärdering
behandlingsstrategi klassificerades beroende på scenen. Patienter med stadium I men inte skrymmande sjukdom behandlades med tre cykler av R-CHOP; åtta doser av rituximab (375 mg /m 2 vecka) och tre cykler av CHOP (cyklofosfamid 750 mg /m 2, dag 1, vinkristin 1,4 mg /m 2, dag 1, doxorubicin 50 mg /m 2, dag 1, och Prednisolon 60 mg /m 2, dag 1-5, tri-vecka) följt av inblandade fält strålbehandling. Patienter med stadium II-IV behandlades med sex cykler av R-CHOP (åtta cykler av vecko rituximab och sex cykler av CHOP) utan strålbehandling. Patienter med stor tumörbörda i antingen förval behandlades med sex cykler av R-CHOP följt av strålbehandling. CHOP doser minskade till 80 procent hos patienter äldre än 75 år, och hos patienterna upplevde med grad 4-hematologiska toxicitet och /eller grad 3 eller fler grad av icke-hematologisk toxicitet. G-CSF stöder gavs till patienter som är äldre än 70 och patienter som hade FN i tidigare cykler. I grund och botten, fick alla patienter en endoskopi efter den första cykeln av kemoterapi och efter avslutad behandling. PET utfördes efter 3 cykler av kemoterapi i den begränsade scenen. Svar på total behandling utvärderades med hjälp av datortomografi fyra veckor efter och med PET /CT skannar och endoskopi sex veckor efter de sista behandlingarna.
Strålbehandling
tredimensionell konform strålning planering (Eclipse, Varian Medical Systems, Palo Alto , CA.) baserad på CT med /utan andningsgrind krävdes för alla patienter för vilka strålbehandling angavs. Den kliniska målvolym av strålbehandling omfattade hela magen och engagerat perigastric eller buken lymfkörtelregioner om knutpunkter lesioner var närvarande. Vi har även lagt en lämplig marginal till den kliniska målvolymen med hänsyn till andnings gastric rörelser. Den ordinerade dosen av strålbehandling var 30,6 Gy i 17 fraktione över 3,5 veckor för CR fall och 39,6 Gy på 23 fraktione över 4,5 veckor eller 40 Gy i PR fall (Figur 1). Strålbehandling levererades med en 10 eller 15 MV fotonstråle linjär acceralator (CL2100, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA). Figur 1 Schemat för behandling av gastrisk DLBCL i vår studie.
etik behandling konstruktion
Vår behandling designen baserades på NCCN riktlinjer för diffusa stora lymfom [12]. stråldoser valdes enligt NCCN riktlinjer som rekommenderade dosen var 30 Gy i CR fall och 40 Gy i PR fall. Beslut om initial behandling för alla patienter med magblödning eller har risk för perforering diskuterades av en lymfom cancer styrelse jämföra hematologer, kirurger, radiologer och onkologer.
Uppföljning och statistisk analys
Alla patienter följdes av onkologer och av onkologer var tredje månad under två år, sedan var sjätte månad för de kommande tre åren, med upprepade datortomografi och /eller endoskopi Statistisk.
analyser av progressionsfri överlevnad (PFS) och total överlevnad (OS ) beräknades med hjälp av Kaplan-Meier uppskattning. Kategorier jämfördes med hjälp av en log-rank test. Riskfaktorer, ingår vi åldersjusterade (aa) IPI, sjukdomsstadium, GC vs icke-GC subtyp, hemoglobinnivå (Hb < 12,0 g /dl), arrangera, blödning, CRP nivå, vara-ta 2 mikroglobulin, och IL-2 som riskfaktorer. Tar steget risk i IPI värdera hänsyn uppskattade vi Lugano-steg IV som hög risk och I, II som låg risk. Använda Cox proportional hazards regressionsanalys, var univariat och multivariat analys på dessa riskfaktorer.
Resultat
Patient egenskaper och prognostiska faktorer
Patient egenskaper visas i tabell 1. Totalt har 40 patienter analyserades i detta läsa på. Medianåldern var 65,5 år (30-79 år) och 21 patienter (52,5%) var män. För aa IPI, låg var 23, låg mellan var åtta, hög mellan var tre, och hög var 6 fall. De patienter med stadium IV inneburit omfattande lesioner såsom lunga, lever, och mediastitial lymfa nickar. GC och icke-GC typer var 23 (75%) och 10 (25%), respektive. För nivån av hemoglobin (Hb), var lägre än 12 g /dl 11, och blödning eller djupa sår fall vid diagnos var fjorton. Trettiofem av 40 patienter fullföljde de planerade treatment.Table 1 Patient egenskaper
patientkarakteristika
Nej av patienterna
Medianåldern
65,5 (30-79 år) Review M /F
21/19
aa-IPI
L
23 (57,5%)
LI
8 (20%) katalog HI
3 (7,5%) Review H
6 (15%) Review iscensätta
I (Ix) Review 15 (2) (37,5%) katalog II II1
8 (20,0%) Review II2
3 (7,5%)
IIE
2 (5,0%) Review IV
12 (30%) *
GC /icke-GC
GC
23 (57,5%) Review icke-GC
10 (25,0%) Review oklassificerade
7
Hb Hotel < 12
12 (30%) Hotel > 12
28 (70%) Review behandling
3 cykler R-CHOP + RT (30 Gy)
11 (27,5%) katalog 6 cykler R-CHOP
21 (52,5%) katalog 6 cykler R-CHOP + RT (30 Gy) katalog 3 (7,5%) katalog droppe ut
5 (12,5%) Review * inblandade platser; lever (4) lunga, pleurautgjutning (5) mediastitial LNS (3) Review Abbrebiations.; GC
; germinal center typ, RT
; strålbehandling.
behandling genomförbarhet
Femton patienter stadium I (27,5%), varav två med skrymmande sjukdom, och 11 patienter erhöll tre cykler med R-CHOP (rituximab var 8 cykler, varje vecka), följt av strålning. De två med skrymmande sjukdom fick 6 cykler av R-CHOP och strålning. Två patienter fick endast tre cykler av RCHOP enbart på grund av deras komplikationer och åtföljande sjukdomar.
Tjugoen patienter (72,5%) var steg II och IV (steg II var 13, IV var 12) och alla av dem behandlades med 6 cykler av RCHOP (rituximab var 8 cykler, varje vecka). Ett fall av etapp II med skrymmande sjukdom fick 6 cykler av R-CHOP med consolidative strålbehandling.
Av de patienter som fick strålbehandling, nio patienter med CR efter kemoterapi fick 30,6 Gy, och fem patienter med PR erhöll 39,6 Gy eller 40 Gy .
i fjorton patienter med initial presentation av blödning från ulcerös lymfom lesioner fanns ingen upprepad magblödning eller perforering efter kemoterapi.
initialt behandlingssvar och överlevnad
genomsnittliga längden på observationstiden var 42,5 månader . Den fullständig remission (CR) takten totalt var 87,5% (35/40), och endast en patient gjorde sjukdom framsteg (PD) under R-CHOP-behandling. En patient återfall efter att CR. Återfall platser var para-aorta och peritoneala lymfkörtlar. Det fanns ingen gastrisk invasion. Treåriga OS och PFS andelen studiepopulationen var 95,2% och 91,8%, respektive (Figur 2). Enligt prognostiska faktorer, tre år OS var 100% och 83,3% i stegen I-II och IV, respektive. Och det av PFS var 100%, 92,3%, och 79,5% i stegen I, II och IV, respektive (Figur 3). Annars treårig OS beroende av aa-IPI var 100% och 68,6% i 1-3 och 4, respektive. Det av PFS var 87,5% och 53,3% i aa-IPI 1-3 och 4, respektive (Figur 4). Enligt behandlingsregimen, tre år OS och PFS var 100% och 100% i alla tre cykler R-CHOP med strålning, 91,3% och 87,0% i sex cykler R-CHOP, 100% och 100% i sex cykler R -CHOP med strålning, respektive. Figur 2 Kaplan-Meier-kurva av total överlevnad (A) och progressionsfri överlevnad (B) för alla patienter.
Figur 3 Överlevnad (A) och progressionsfri överlevnad (B) i sekretessbelagda med stadium I, II och IV.
Figur 4 Överlevnad (A) och progressionsfri överlevnad (B) i sekretessbelagda med aa-IPI 1-3 och 4.
Univariat statistisk analys av IL-2, vara-ta 2 mikroglobulin, CRP, GC eller icke-GC subtyp visade inte signifikanta skillnader i överlevnad. Men det var marginellt signifikanta skillnader mellan steg I-II och IV (OS; p
= 0,0328, PFS; p
= 0,0273) (Figur 3) och mellan aa-IPI 1-3 och 4 (OS; p
= 0,004, PFS; p
= 0,0238) (Figur 4), Dessa överlevnads skillnader var inte signifikanta i multivariat analys (data visas ej) katalog Behandling toxicitet
Biverkningar större än grade3 är. visas i tabell 2. De viktigaste biverkningarna var grad 4 neutropeni 40,0% och febril neutropeni 17,5%. De som föll ut från dessa regimer gjorde det på grund av psykos, kolit, myelosuppression, intestitial lunginflammation, och leverskador, ett fall för var och en av dessa. Båda fallen med psykos och kolit var 79 år gammal, båda var stegen IV, och de hade svår allmänstatus diagnosen. Det fanns ingen CNS invasion eller tarm invasion. Fallet med grade3 levertoxicitet framkallades i den första cykeln av R-CHOP och hade ingen leverinvasion. Fallet med svår Myelosuppression hade ingen benmärgs invasion men var steg IV. En patient med stadium IIE hade interstitiell pneumoni orsakad av Pneumocystis carinii efter 5 cykler av R-CHOP. Inga akuta och fördröjda strålningsrelaterade toxiciteter, såsom kronisk magsår, leverdysfunktion, och njurinsufficiens, graderad 3 eller högre, dokumenterades under observations period.Table två behandlingsresultat och biverkningar
behandlingsresultat

Nej. av patienterna (totala antalet patienter = 40)
fullständig behandling
35
CR
35 (87,5%) katalog PD 1
återfall
1
död 2
biverkningar
hematologisk toxicitet (grade4) Review neutropeni
12 (40%) Review icke-Hematologisk toxicitet (grade3 och 4) katalog febril neutropeni
7 (17,5%) Review levertoxicitet (GOT /GPT höjd) 1
kolit 1
psycosis 1
SIADH 1
interstitiell pneumoni 2
Abbrebiations; CR
; fullständig remission, PD
; progredierande sjukdom.
Diskussion
R-CHOP har erkänts som standardbehandling av DLBCL. I Wöhrer rapport R-CHOP för tidigt skede av gastric DLBCL resulterade i 87% CR, med 12 av 15 patienter vid liv vid 15 månader efter kemoterapi [13]. Även om vår studie var liten provstorlek, alla steg I patienter erhållna CR, med både OS och PFS vid 100%, och även steg II-IV patienter erhållits lång överlevnad. Vi bör överväga fall med blödning och /eller potentiell blödning från djupa sårskador, alltid uppmärksamma möjligheten att upprepas blödning eller perforering av magen efter kemoterapi. Även om sådana fall ingick i denna studie kunde vi slutföra R-CHOP säkert.
Dosen av strålbehandling bör diskuteras. I SWOG0014 studie dosen inblandade fält strålning var 40-46 Gy [6]. En japansk multicenter fas II-studie rapporteras med 40,5 Gy av strålning [14]. I en annan fas II-studien var fyra cykler av CHOP med IFRT av 40 Gy anpassas till tidigt skede av primär gastric DLBCL [15]. Den IELSG4 studien jämfördes kemoterapi bara utan rituximab behandling kontra kemoterapi med inblandade fält strålbehandling. I denna studie fanns fall begränsad till steg I till stageIIE, och de utvärderas efter fyra cykler av CHOP-liknande behandlingsregimer. Sen om de fall erhållna CR, var de randomiserades till ytterligare två cykler av kemoterapi och 30 Gy inblandade fält RT. Det fanns inga signifikanta skillnader i OS mellan de båda armarna, men DFS var betydligt bättre än strålbehandlings grupper, och fyra fall (18%) återfall i kemoterapi-alone grupp [16]. I vår studie, planerade vi stråldos som 30,6 Gy i CR fall och 39,6-40 Gy i PR fall på NCCN riktlinjer för DLBCL [12] och det fanns inga återfall. Detta samförstånd baserades på expertutlåtande att volymen och dosen av strålterapi bör vara så minimimal som möjligt eftersom gastric DLBCL omges med utsatta organ såsom lever, njurar och hjärta. Strålningsinducerade akuta toxicitet såsom illamående och aptitlöshet och fördröjda toxiciteter såsom magsår och njur- eller leverfunktion kan minskas genom lägre stråldos. Risken för sekundär malignitet bör utvärderas efter 10 år efter denna behandling. Det är en mycket viktig punkt för behandling av gastrisk DLBCL, även om det är svårt att genomföra en randomiserad studie med särskild inriktning på de doser strålterapi, främst på grund av patientens periodisering.
Dessutom vi administrerade åtta doser av rituximab vid behandling , jämfört med fyra doser i SWOG0014 undersökning [6]. För att slutföra infusion av åtta cykler av rituximab under kemoterapi, beslutade vi på vecko administrering av rituximab. De åtta doser av rituximab kan ha bidragit till våra goda resultat.
I vår nuvarande rapport de flesta patienter släppa kemoterapi var steg IV och rekord aa-IPI, och deras fall komplicerades av svår allmäntillstånd vid diagnos. Alla patienter som fullföljde R-CHOP med eller utan strålbehandling kunde få långa PFS och OS. Vi rekommenderar därför R-CHOP-behandling som en lovande behandling för gastric lymfom, noggrant val av dos av strålbehandling beroende kemo-känslighet.
Författare bidrag
MIN, TY, YY, SY, NN, KU, YK, KN , KS, SV och HK uppsamlades och granskas data för att kompilera in i papperet. TN och TK över och rådde patologiska data. OM över och rådde radiologiska data. Alla författare granskat och godkänt den slutliga versionen av denna rapport.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 40164_2012_27_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 40164_2012_27_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 40164_2012_27_MOESM3_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 3 40164_2012_27_MOESM4_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.

• Jämföra de kortsiktiga resultaten av intrakorporeal esophagojejunostomy med extrakorporeal esophagojejunostomy efter laparoskopisk total gastrektomi för gastric cancer
• Den funktionella samspel av Helicobacter pylori-faktorer med gastriska epitelceller inducerar en process i flera steg i patogenesen