R-CHOP med dosis svækkede stråleterapi kunne fremkalde god prognose i gastrisk diffust storcellet B-celle lymfom

R-CHOP med dosis svækkede stråleterapi kunne fremkalde god prognose i gastrisk diffust storcellet B-celle lymfom
Abstract
Baggrund
Strategien behandling for gastrisk diffus storcellet lymfom (DLBCL) er ikke blevet standardiseret i såsom til cykler af kemoterapi, dosis af stråling, eller nødvendighed for kirurgi. Selv om resultaterne af CHOP eller R-CHOP behandlinger har vist god prognose, har de behandlinger været kontroversiel i mange tilfælde. Salg Metoder
Vi retrospektivt analyseret 40 gastriske DLBCL patienter i kemoterapi med eller uden stråling i vores institut. Dem i etaper II-IV blev behandlet med seks cyklusser af R-CHOP uden stråling; for dem i fase I, vi administreret tre cyklusser af R-CHOP med stråling.
Resultater
treårige samlet overlevelse (OS) og progressionsfri overlevelse (PFS) satser var 95,2 og 91,8%, hhv. De i fase I opnåede 100% af OS. Strålingen ordinerede dosis var 30,6 Gy for CR sager og 39,6-40 Gy for PR efter kemoterapi. Selvom overlevelsesrater tendens til at korrelere med mellemstationer grupper eller aldersbetingede IPI klassifikationer, gjorde multivariat statistisk analyse viser ikke klare forskelle. Alle 14 patienter med initial blødning blev forvaltet med succes uden kirurgi under behandlingen.
Konklusion
R-CHOP behandlingen var meget effektiv til gastrisk DLBCL. Det kan være ikke nødvendigt at bruge mere end 30,6 Gy strålebehandling i de meget kemo-følsomme sager. Mindre giftige behandlinger bør stilles til rådighed for gastrisk DLBCL patienter.
Nøgleord
Gastric DLBCL Stråling R-CHOP Baggrund
Primær gastrisk diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) er en forholdsvis almindelig sygdom i gastrisk lymfom samt gastrisk marginal zone B-celle lymfom (MALT). I mange tidligere rapporter blev prognosen for gastrisk lymfom anses for god; Men disse rapporter involverede MALT, indolent lymfom, og DLBCL tilfælde [1, 2]. Behandlinger blev varieret og inkluderet kirurgisk resektion, strålebehandling, antibiotika mod helicobacter pyroli, og kemoterapi [3]. Rapporter kun fokuserer på primær gastrisk DLBCL er meget få, og behandlingen strategi ikke er blevet stabiliseret og individualiseret på tværs af institutioner. For nylig er det blevet kendt, at rituximab kombineret CHOP (R-CHOP) har vist sig at være meget effektiv til DLBCL, bemærkelsesværdigt forbedring af den samlede overlevelse og progressionsfri overlevelse [4]. For lokaliseret DLBCL, stråling efter begrænsede cyklusser af R-CHOP førte til god prognose [5-7]. I den sydvestlige Oncology Group Study (SWOG) 0014 undersøgelse, RCHOP med strålebehandling for tidlige fase gastrisk DLBCL viste en god prognose [8]. Ferrucci sammenfattet i sin anmeldelse ved hjælp af tre til fire cykler af R-CHOP efterfulgt af involverede felt strålebehandling i den tidlige fase af DLBCL og bruge seks til otte cykler af R-CHOP alene i avanceret-stadie patienter [9].
I vores undersøgelse, vi retrospektivt analyseret vores patienter med primær gastrisk DLBCL uden resektion og undersøgt muligheden for at anvende mindre giftig behandling.
patienter og metoder
Patient berettigelse og diagnosticering
vi retrospektivt analyseret 40 patienter diagnosticeret med gastrisk DLBCL i vores institut mellem november 2003 og oktober 2008. de vævsprøver blev opnået fra biopsier af gastriske tumorer ved hjælp af øvre endoskopi og blev diagnosticeret ved hjælp af immunhistokemisk farvning og flowcytometri af ekspert hæmatologiske patologer. stadier Sygdom var baseret på Lugano klassifikationen [10], ved hjælp af computertomografi (CT), ultralyd undersøgelse (US), positronemissionstomografi med eller uden CT (PET /CT), og knoglemarv aspiration og biopsi. I de tilfælde med andre invasioner i nodal eller ekstra lymfeknudeplaceringer, hvis sager havde fremherskende læsioner hos maven, vi diagnosticeret som primær gastrisk lymfom [11]. Sager med gastrisk masse overstiger flere 7 cm blev klassificeret som udbredt sygdom.
Behandling og evaluering
behandling strategi blev klassificeret afhængig af scenen. Patienter med stadium I, men ikke udbredt sygdom blev behandlet med tre cyklusser af R-CHOP; otte doser af rituximab (375 mg /m 2 om ugen) og tre cykler CHOP (cyclophosphamid 750 mg /m 2, dag 1, vincristin 1,4 mg /m 2, dag 1, doxorubicin 50 mg /m 2, dag 1, og Prednisolon 60 mg /m 2, dag 1-5; tri-ugentligt) efterfulgt af involverede felt strålebehandling. Patienter med stadie II-IV blev behandlet med seks cyklusser af R-CHOP (otte cykler af ugentlige rituximab og seks cyklusser af CHOP) uden strålebehandling. Patienter med udbredt sygdom i enten fase blev behandlet med seks cyklusser af R-CHOP efterfulgt af strålebehandling. CHOP doser blev reduceret til 80 procent hos patienter ældre end 75 år, og i de patienter oplevede med grad 4-hæmatologisk toksicitet, og /eller grad 3 eller flere klasse af ikke-hæmatologisk toksicitet. G-CSF-bærere blev administreret til patienter over 70 og til patienter, som havde FN i tidligere cyklusser. Dybest set alle patienter fik en endoskopi efter den første cyklus af kemoterapi og efter endt behandling. PET scanninger blev udført efter 3 cyklusser af kemoterapi i den begrænsede fase. Reaktion på samlede behandling blev vurderet ved hjælp af CT-scanninger fire uger efter og brug af PET /CT-scanninger og endoskopi seks uger efter de sidste behandlinger.
Strålebehandling
Tre-dimensionel konform stråling planlægning (Eclipse, Varian Medical Systems, Palo Alto , CA.) baseret på CT med /uden respiratorisk gating var påkrævet for alle patienter, for hvem strålebehandling blev angivet. Den kliniske target volumen strålebehandling omfattede hele maven og involverede perigastric eller abdominal lymfeknude regioner, hvis nodal læsioner var til stede. Vi har også tilføjet en passende margen til målet volumen kliniske under hensyntagen respiratoriske mavens bevægelser. Den foreskrevne dosis af strålebehandling var 30,6 Gy i 17 fraktioneringer over 3,5 uger for CR sager og 39,6 Gy i 23 fraktioneringer løbet 4,5 uger eller 40 Gy i PR tilfælde (figur 1). Strålebehandling blev leveret med en 10 eller 15 MV fotonstråler lineær acceralator (CL2100, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA.). Figur 1 skemaet for behandling af gastrisk DLBCL i vores undersøgelse.
Etik behandling design
Vores behandling design var baseret på NCCN retningslinjer for diffust storcellet lymfom [12]. Strålingsdoser blev udvalgt efter NCCN retningslinjer, som anbefalede dosis var 30 Gy i CR tilfælde og 40 Gy i PR tilfælde. Beslutninger om initial behandling af alle patienter med gastrisk blødning eller har risiko for perforering blev drøftet af en lymfom kræft bord sammenligne hæmatologer, kirurger, radiologer og stråling onkologer.
Opfølgning og statistisk analyse
Alle patienter blev fulgt op af medicinske onkologer og ved stråling onkologer hver tredje måned i to år, derefter hver sjette måned i de næste tre år, med gentagne CT-scanninger og /eller endoskopi.
statistiske analyser af progressionsfri overlevelse (PFS) og samlet overlevelse (OS ) blev beregnet ved anvendelse Kaplan-Meier estimatorer. Kategorier blev sammenlignet ved hjælp af en log-rank test. Som risikofaktorer, vi medtaget alder-justeret (aa) IPI, sygdom fase, GC vs ikke-GC undertype, hæmoglobinniveau (Hb < 12,0 g /dl), scene, blødning, CRP-niveau, være-ta 2 mikroglobulin, og IL-2 som risikofaktorer. Tager etape-risiko i IPI score i betragtning, vi skønnede Lugano-stadie IV som høj risiko og I, II som lav risiko. Brug Cox proportionel risiko regressions analyse blev udført univariate og multivariate analyse på disse risikofaktorer.
Resultater
Patient karakteristika og prognostiske faktorer
Patient egenskaber er vist i tabel 1. I alt blev 40 patienter analyseret i dette studere. Den mediane alder var 65,5 år (30-79 år), og 21 patienter (52,5%) var mænd. For aa IPI, lav var 23, lav mellemliggende var 8, høj mellemliggende var 3, og høj var 6 tilfælde. Patienterne med Stage IV involveret omfattende læsioner såsom lunge, lever, og mediastitial lymfeknuder nikker. GC og ikke-GC typer var 23 (75%) og 10 (25%), henholdsvis. For niveauet af hæmoglobin (Hb), er lavere end 12 g /dl var 11, og blødning eller dybe sår sager på diagnosen var fjorten. Tredive-fem af 40 patienter gennemførte de planlagte treatment.Table 1 patient karakteristika
Patient karakteristika
No. af patienterne
median alder
65,5 (30-79 år)
M /F
21/19
aa-IPI
L
23 (57,5%)
LI
8 (20%)
HI
3 (7,5%)
H
6 (15%)
iscenesætte
I (Ix)
15 (2) (37,5%)
II II1
8 (20,0%)
II2
3 (7,5%)
IIE
2 (5,0%)
IV
12 (30%) *
GC /ikke-GC
GC
23 (57,5%)
ikke-GC
10 (25,0%)
uklassificerede
7
Hb
< 12
12 (30%)
> 12
28 (70%)
behandling
3 cyklusser R-CHOP + RT (30 Gy)
11 (27,5%)
6 cykler R-CHOP
21 (52,5%)
6 cykler R-CHOP + RT (30 Gy)
3 (7,5%)
dråbe ud
5 (12,5%)
* involveret sted; leveren (4) lunge, pleural effusion (5) mediastitial LN (3)
Abbrebiations.; GC
; germinale center typen, RT
; strålebehandling.
behandling gennemførlighed
Femten patienter var stadium I (27,5%), herunder to med udbredt sygdom, og 11 patienter fik tre cykler af R-CHOP (rituximab var 8 cykler, ugentlige), efterfulgt af stråling. De to med udbredt sygdom modtaget 6 cykler af R-CHOP og stråling. To patienter fik kun 3 cykler af RCHOP alene på grund af deres komplikationer og samtidige sygdomme.
Enogtyve patienter (72,5%) var stadie II og IV (fase II var 13, IV var 12) og alle af dem blev behandlet med 6 serier af RCHOP (rituximab var 8 cykler, ugentlige). Et tilfælde af etape II med udbredt sygdom modtaget 6 cykler af R-CHOP med consolidative strålebehandling.
Af de patienter, der fik strålebehandling, ni patienter med CR efter kemoterapi modtog 30,6 Gy, og fem patienter med PR modtog 39,6 Gy eller 40 Gy .
i de fjorten patienter med initial præsentation af blødning fra ulcerøse lymfom læsioner, var der ingen med gentagen gastrisk blødning eller perforation efter kemoterapi.
initial behandling respons og overlevelse
gennemsnitlige varighed af observation varighed var 42,5 måneder . Den komplette remission (CR) sats samlet var 87,5% (35/40), og i kun én patient gjorde sygdommen fremskridt (PD) i R-CHOP behandlingen. En patient tilbagefald efter at have indhentet CR. Tilbagefald sites var para-aorta og peritoneale lymfeknuder. Der var ingen gastrisk invasion. Tre-årige OS og PFS satser undersøgelsespopulationen var 95,2% og 91,8%, henholdsvis (figur 2). Ifølge de prognostiske faktorer, var treårige OS 100% og 83,3% i trin I-II og IV, hhv. Og det af PFS var 100%, 92,3% og 79,5% i trin I, II og IV, henholdsvis (figur 3). Ellers treårige OS afhængig aa-IPI var 100% og 68,6% i 1-3 og 4, hhv. Det af PFS var 87,5% og 53,3% i aa-IPI 1-3 og 4, henholdsvis (figur 4). Ifølge behandlingsregime, treårige OS og PFS var 100% og 100% i alle tre cyklusser R-CHOP med stråling, 91,3% og 87,0% i seks cyklusser R-CHOP, 100% og 100% i seks cyklusser R -CHOP med stråling, henholdsvis. Figur 2 Kaplan-Meier-kurve af den samlede overlevelse (A) og progressionsfri overlevelse (B) for alle patienter.
Figur 3 Samlet overlevelse (A) og progressionsfri overlevelse (B) i klassificeret med fase I, II og IV.
Figur 4 Samlet overlevelse (A) og progressionsfri overlevelse (B) i klassificeret med aa-IPI 1-3 og 4.
univariat statistisk analyse af IL-2, være-ta 2 mikroglobulin, CRP, GC eller ikke-GC undertype viste ikke signifikante forskelle i overlevelse. Men der var marginalt signifikante forskelle mellem trin I-II og IV (OS; p
= 0,0328, PFS; p
= 0,0273) (figur 3) og mellem aa-IPI 1-3 og 4 (OS; p
= 0,004, PFS; p
= 0,0238) (Figur 4), Disse overlevelse forskelle ikke var signifikant i multivariat analyse (data ikke vist)
Behandling toksicitet
Utilsigtede hændelser større end grade3 er. vist i tabel 2. De vigtigste bivirkninger var grad 4 neutropeni 40,0% og febril neutropeni 17,5%. De, der droppede ud fra disse regimer gjorde det på grund af psykose, colitis, myelosuppression, intestitial lungebetændelse, og leverskader, ét tilfælde for hver af disse. Begge sager med psykose og colitis var 79 år, begge var stadier IV, og de havde alvorlige status ydeevne på diagnosen. Der var ingen CNS invasion eller intestinal invasion. Sagen med grade3 levertoksicitet blev induceret i den første cyklus af R-CHOP og havde ingen liver invasion. Tilfældet med svær Myelosuppression havde ingen knoglemarven invasion men var trin IV. En patient med stadie IIE havde interstitiel pneumoni grundet Pneumocystis jiroveci efter 5 cyklusser af R-CHOP. Ingen akutte og forsinkede stråling-relaterede toksiciteter, såsom kronisk mavesår, nedsat leverfunktion, og nyreinsufficiens, sorteres 3 eller højere, blev dokumenteret under observation period.Table 2 Behandling resultat og bivirkninger
Behandling resultat

Ingen. af patienterne (samlede antal patienter = 40)
komplet behandling
35
CR
35 (87,5%)
PD
1
tilbagefald
1
død
2
bivirkninger
hæmatologiske toksicitet (grade4)
neutropeni
12 (40%)
Non-Hæmatologisk toksicitet (grade3 og 4)
febril neutropeni
7 (17,5%)
levertoksicitet (GOT /GPT elevation)
1
colitis
1
psycosis
1
SIADH
1
interstitiel pneumoni
2
Abbrebiations; CR
; komplet remission, PD
; progressiv sygdom.
Diskussion
R-CHOP er blevet anerkendt som standard terapi af DLBCL. I Wöhrer rapport, R-CHOP for den tidlige fase af gastrisk DLBCL resulterede i 87% CR, med 12 af 15 patienter i live ved 15 måneder efter kemoterapi [13]. Selvom vores undersøgelse var lille stikprøvestørrelse, opnås al fase I-patienter CR, med både OS og PFS på 100%, og også stadie II-IV patienter opnåede lang overlevelse. Vi bør overveje tilfælde med blødning og /eller potentielle blødning fra dybe ulcerøs læsioner, altid at være opmærksom på muligheden for gentagen blødning eller perforering af maven efter kemoterapi. Selv om sådanne tilfælde blev inkluderet i denne undersøgelse, var vi i stand til at fuldføre R-CHOP sikkert.
Dosis strålebehandling bør drøftes. I SWOG0014 undersøgelsen dosis af involverede felt stråling var 40-46 Gy [6]. En japansk multicenter fase II forsøg rapporteret ved brug 40,5 Gy stråling [14]. I en anden fase II studie, blev fire cyklusser af CHOP med IFRT på 40 Gy tilpasset tidlige fase af primær gastrisk DLBCL [15]. Den IELSG4 undersøgelse sammenlignede kemoterapi alene uden rituximab behandling versus kemoterapi med involverede felt strålebehandling. I denne undersøgelse tilfælde var begrænset til fase I til stageIIE, og de evalueres efter fire cyklusser af CHOP-lignende regimer. Så hvis de tilfælde opnåede CR, blev de randomiseret til yderligere to cyklusser af kemoterapi og 30 Gy involveret felt RT. Der var ingen signifikante forskelle i OS mellem de to arme, selvom DFS var signifikant bedre end strålebehandling grupper, og fire tilfælde (18%) tilbagefald i kemoterapi-alene gruppen [16]. I vores undersøgelse, planlagde vi at dosis af stråling som 30,6 Gy i CR tilfælde og 39,6-40 Gy i PR sager baseret på NCCN retningslinjer for DLBCL [12], og der var ingen tilbagefald. Denne konsensus er baseret på ekspertudtalelser, at omfanget og dosis strålebehandling skal være så minimimal som muligt, fordi den gastriske DLBCL er omgivet med udsatte organer som lever, nyrer og hjerte. Stråling-induceret akutte toksiciteter som kvalme og appetitløshed og forsinkede toksiciteter såsom mavesår og nedsat nyre- eller leverfunktion kunne reduceres med lavere dosis af stråling. Risikoen for sekundær malignitet bør evalueres efter 10 år efter denne behandling. Det er et meget vigtigt punkt i behandling for gastrisk DLBCL, selv om det er vanskeligt at gennemføre en randomiseret undersøgelse med særligt fokus på de doser af strålebehandling, primært på grund af patientens periodisering.
Desuden er vi administreret otte doser af rituximab i behandlingen sammenlignet med fire doser i SWOG0014 undersøgelse [6]. For at fuldføre infusion af otte cyklusser af rituximab under kemoterapi, besluttede vi på ugentlig administration af rituximab. De otte doser af rituximab kan have bidraget til vores gode resultater.
I denne vor nærværende rapport, de fleste patienter slippe kemoterapi var stadie IV og høj score på aa-IPI, og deres sag blev kompliceret af alvorlig generel tilstand på diagnosetidspunktet. Alle patienter, der gennemførte R-CHOP med eller uden strålebehandling var i stand til at opnå lang PFS og OS. Vi anbefaler derfor R-CHOP terapi som en lovende behandling for gastrisk lymfom, omhyggeligt at vælge dosis af strålebehandling afhængig af kemo-følsomhed.
Forfatterens bidrag
MY, TY, YY, SY, NN, KU, YK, KN , KS, DA og HK indsamlet og gennemgået data for at kompilere ind i papiret. TN og TK revideret og rådgivet patologiske data. OM revideret og rådgivet radiologiske data. Alle forfattere og godkendt den endelige version af denne rapport.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 40164_2012_27_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 40164_2012_27_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 40164_2012_27_MOESM3_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 3 40164_2012_27_MOESM4_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.

• Sammenligning af kortsigtede resultater af intracorporealt esophagojejunostomy med ekstrakorporal esophagojejunostomy efter laparoskopisk total gastrektomi for gastrisk cancer
• Den funktionelle samspil af Helicobacter pylori faktorer med gastriske epitelceller inducerer en flertrinsproces i patogenese