R-CHOP con radioterapia dose attenuata potrebbe indurre buona prognosi in gastrica linfoma diffuso a grandi cellule B

R-CHOP con radioterapia dose attenuata potrebbe indurre buona prognosi in gastrica linfoma diffuso a grandi cellule B
Abstract
sfondo
La strategia di trattamento per gastrica Linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) non è stato standardizzato in quali ai cicli di chemioterapia, la dose di radiazioni, o la necessità per la chirurgia. Anche se i risultati dei trattamenti CHOP o R-CHOP hanno dimostrato la buona prognosi, i trattamenti sono stati controversi in molti casi.
Metodi
Abbiamo analizzato retrospettivamente 40 pazienti DLBCL gastrico sottoposti a chemioterapia con o senza radiazioni nel nostro istituto. Quelli nelle fasi II-IV sono stati trattati con sei cicli di R-CHOP senza radiazioni; per quelli in stadio I, abbiamo somministrato tre cicli di R-CHOP con radiazioni.
Risultati
I tre anni la sopravvivenza globale (OS) e tassi di sopravvivenza libera da progressione (PFS) erano 95,2 e 91,8%, rispettivamente. Quelli in fase ho ottenuto il 100% del sistema operativo. La dose di radiazioni prescritta era 30,6 Gy per CR casi e 39,6-40 Gy per PR dopo la chemioterapia. Anche se i tassi di sopravvivenza tendevano a mettere in relazione con i gruppi di gestione temporanea o classificazioni IPI aggiustata per età, analisi statistica multivariata non ha evidenziato differenze evidenti. Tutti i 14 pazienti con sanguinamento iniziale sono stati gestiti con successo senza intervento chirurgico durante il trattamento.
Conclusione
terapia R-CHOP è stato molto efficace per gastrica DLBCL. Può non essere necessario utilizzare più di 30,6 Gy di radioterapia nei casi altamente chemio-sensibili. Meno trattamenti tossici dovrebbero essere messi a disposizione dei pazienti DLBCL gastrici.
Parole
gastrico DLBCL radiazione R-CHOP Sfondo
gastrica primaria linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) è una malattia relativamente comune nel linfoma gastrico, così come gastrica linfoma a cellule B della zona marginale (MALT). In molti rapporti precedenti, la prognosi per il linfoma gastrico è stato considerato buono; tuttavia, questi rapporti coinvolti MALT, linfoma indolente, e casi DLBCL [1, 2]. I trattamenti sono state varie e comprendono la resezione chirurgica, la radioterapia, antibiotici contro Helicobacter Pyroli, e la chemioterapia [3]. Rapporti concentrandosi solo sul primario gastrica DLBCL sono molto pochi, e la strategia di trattamento non è stata stabilizzata e individuati attraverso le istituzioni. Recentemente, è stato noto che Rituximab CHOP combinato (R-CHOP) ha dimostrato di essere molto efficace per DLBCL, migliorando notevolmente la sopravvivenza globale e la progressione sopravvivenza libera [4]. Per localizzato DLBCL, radiazioni a seguito cicli limitate di R-CHOP ha portato a buona prognosi [5-7]. Nella Southwest Oncology Group Study (SWOG) 0014 studio, RCHOP con radioterapia per stadio precoce gastrica DLBCL ha dimostrato una buona prognosi [8]. Ferrucci riassunto nella sua recensione con tre o quattro cicli di R-CHOP seguita da campo coinvolta la radioterapia in fase iniziale di DLBCL e l'utilizzo di sei-otto cicli di R-CHOP da solo in stadio avanzato pazienti [9]. Nel nostro
studio, abbiamo analizzato retrospettivamente i nostri pazienti con DLBCL primaria gastrica senza resezione e esaminato la possibilità di utilizzare un trattamento meno tossico.
pazienti e metodi
ammissibilità del paziente e la diagnosi
abbiamo analizzato retrospettivamente 40 pazienti con diagnosi di gastrica DLBCL in il nostro istituto tra il novembre 2003 e l'ottobre 2008. i campioni di tessuto sono stati ottenuti da biopsie di tumori gastrici con endoscopia superiore e sono stati diagnosticati con colorazione immunoistochimica e citometria a flusso dai patologi ematologiche esperti. stadi della malattia si sono basate sulla classificazione di Lugano [10], utilizzando la tomografia computerizzata (CT), l'esame ultrasuoni (US), tomografia ad emissione di positroni con o senza TC (PET /CT), e l'aspirazione del midollo osseo e la biopsia. Nei casi con altre invasioni in siti nodali nodali o più, se i casi avevano lesioni predominanti nello stomaco, abbiamo diagnosticato il linfoma gastrico come primario [11]. I casi con massa superiore a gastrico altre 7 cm sono stati classificati come malattia ingombranti.
Strategia di trattamento e valutazione
Il trattamento è stato classificato dipendente sul palco. I pazienti con stadio I, ma non la malattia ingombranti sono stati trattati con tre cicli di R-CHOP; otto dosi di Rituximab (375 mg /m 2 alla settimana) e tre cicli di CHOP (ciclofosfamide 750 mg /m 2, il giorno 1; vincristina 1,4 mg /m 2, giorno 1; doxorubicina 50 mg /m 2, il giorno 1, e Prednisolone 60 mg /m 2, giorni 1-5; tri-settimanale), seguita da campo coinvolti radioterapia. I pazienti con stadio II-IV sono stati trattati con sei cicli di R-CHOP (otto cicli di rituximab settimanale e sei cicli di CHOP) senza radioterapia. I pazienti con malattia ingombranti sia in fase sono stati trattati con sei cicli di R-CHOP seguita da radioterapia. dosi CHOP erano diminuite al 80 per cento nei pazienti di età superiore a 75 anni, e nei pazienti con esperienza di grado 4-ematologiche di tossicità, e /o di grado 3 o più grado di tossicità non-ematologica. supporti G-CSF sono stati somministrati a pazienti di età superiore ai 70 e ai pazienti che avevano FN nei cicli precedenti. Fondamentalmente, tutti i pazienti hanno ricevuto un'endoscopia dopo il primo ciclo di chemioterapia e dopo aver completato il trattamento. scansioni PET sono stati eseguiti dopo 3 cicli di chemioterapia in fase limitata. La risposta al trattamento totale è stata valutata utilizzando CT scansioni quattro settimane dopo e l'utilizzo di scansioni PET /TC e endoscopia sei settimane dopo gli ultimi trattamenti.
Radioterapia
tridimensionale pianificazione radioterapia conformazionale (Eclipse, Varian Medical Systems, Palo Alto , CA.) sulla base di CT con /senza gating respiratorio è stato richiesto per tutti i pazienti per i quali è stata indicata la radioterapia. Il volume bersaglio clinico della radioterapia comprendeva l'intero stomaco e ha coinvolto le regioni linfonodali perigastrici o addominali se le lesioni linfonodali erano presenti. Abbiamo anche aggiunto un margine adeguato al volume bersaglio clinico tenendo conto dei movimenti gastrici respiratori. La dose prescritta di radioterapia era 30,6 Gy in 17 frazionamenti oltre 3,5 settimane per i casi CR e 39,6 Gy in 23 frazionamenti oltre 4,5 settimane o 40 Gy in caso PR (Figura 1). La radioterapia è stato consegnato con una MV acceralator 10 o 15 di fotoni lineare (CL2100, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA.). Figura 1 Lo schema di trattamento di gastrico DLBCL nel nostro studio.
etica del design trattamento
Il nostro design trattamento era basato sulle linee guida NCCN per linfoma a grandi diffuso [12]. dosi di radiazioni sono stati selezionati secondo le linee guida NCCN in cui dose raccomandata erano 30 Gy in casi CR e 40 Gy in casi di PR. Le decisioni sul trattamento iniziale per tutti i pazienti con sanguinamento gastrico o con rischio di perforazione sono stati discussi da una commissione di cancro linfoma confrontando ematologi, chirurghi, radiologi e oncologi.
Follow-up e l'analisi statistica
Tutti i pazienti sono stati seguiti da oncologi medici e dalle radiazioni oncologi ogni tre mesi per due anni, poi ogni sei mesi per i prossimi tre anni, con scansioni ripetute CT e /o l'endoscopia analisi
. statistica di sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza globale (OS ) sono stati calcolati usando stimatori di Kaplan-Meier. Categorie sono stati confrontati per mezzo di un log-rank test. Come fattori di rischio, abbiamo incluso aggiustata per età (aa) IPI, stadio della malattia, GC vs sottotipo non-GC, livello di emoglobina (Hb < 12,0 g /dl), lo stadio, il sanguinamento, il livello di CRP, be-ta 2 microglobulina, e IL-2 come fattori di rischio. Prendendo fase-rischio in IPI punteggio in considerazione, abbiamo stimato Lugano-stadio IV ad alto rischio e I, II come a basso rischio. Utilizzando rischi proporzionali di Cox analisi di regressione, analisi univariata e multivariata sono stati eseguiti su questi fattori di rischio.
Risultati
caratteristiche del paziente e fattori prognostici
Le caratteristiche dei pazienti sono riportate nella tabella 1. In totale, 40 pazienti sono stati analizzati in questo studio. L'età media era di 65,5 anni (30-79 anni), e 21 pazienti (52,5%) erano di sesso maschile. Per aa IPI, basso era 23, a basso intermedio è stato di 8, alta intermedio era 3, e l'alta era di 6 casi. I pazienti con stadio IV coinvolti lesioni estese come il polmone, del fegato, e annuisce linfatici mediastitial. tipi GC e GC non erano 23 (75%) e 10 (25%), rispettivamente. Per il livello di emoglobina (Hb), inferiore a 12 g /dl era 11, e sanguinamento o casi di ulcera profonde al momento della diagnosi erano quattordici. Trentacinque dei 40 pazienti hanno completato lo previsti treatment.Table 1 Le caratteristiche dei pazienti
Le caratteristiche dei pazienti
No. dei pazienti
età mediana
65,5 (30-79 anni)
M /F
21/19
aa-IPI
L
23 (57,5%)
LI Pagina 8 (20%)
HI
3 (7,5%)
H
6 (15%)
inscenano
I (Ix)
15 (2) (37,5%)
II II1 Pagina 8 (20,0%)
II2 Sims 3 (7,5%)
IIE
2 (5,0%)
IV
12 (30%) *
GC /non-GC
GC
23 (57,5%)
non GC
10 (25,0%)
non classificati
7
Hb
< 12
12 (30%)
> 12
28 (70%)
trattamento
3 cicli di R-CHOP + RT (30 Gy)
11 (27,5%)
6 cicli di R-CHOP
21 (52,5%)
6 cicli di R-CHOP + RT (30 Gy)
3 (7,5%)
goccia out
5 (12,5%)
* sito coinvolti; fegato (4) polmonari, effusione pleurica (5) LNs mediastitial (3)
Abbrebiations.; GC
; Tipo centro germinale, RT
; radioterapia.
Trattamento di fattibilità
Quindici pazienti erano in stadio I (27,5%), di cui due con la malattia ingombranti, e 11 pazienti hanno ricevuto tre cicli di R-CHOP (rituximab è stato di 8 cicli, settimanale), seguita da radiazioni. I due con la malattia ingombranti ricevuto 6 cicli di R-CHOP e le radiazioni. Due pazienti hanno ricevuto solo 3 cicli di RCHOP solo a causa delle loro complicazioni e disturbi concomitanti.
Ventuno pazienti (72,5%) erano allo stadio II e IV (fase II è stata del 13, IV aveva 12 anni), e tutti loro sono stati trattati con 6 cicli di RCHOP (rituximab era 8 cicli, settimanale). Un caso di fase II con la malattia ingombranti ricevuto 6 cicli di R-CHOP con radioterapia consolidative.
Dei pazienti trattati con radioterapia, nove pazienti con CR dopo la chemioterapia ha ricevuto 30,6 Gy, e cinque pazienti con PR ricevuto 39,6 Gy o 40 Gy .
in quattordici pazienti con presentazione iniziale di sanguinamento da lesioni ulcerative linfoma, non c'era nessuno con sanguinamento gastrico ripetuta o la perforazione dopo la chemioterapia.
risposta al trattamento iniziale e la sopravvivenza
La durata media della durata di osservazione è stato di 42,5 mesi . Il tasso di remissione completa (CR) complessiva è stata 87,5% (35/40), e in un solo paziente ha fatto il progresso della malattia (PD) durante il trattamento con R-CHOP. Un paziente recidivato dopo aver ottenuto CR. I siti di recidiva erano linfonodi peritoneali para-aortica e. Non c'era nessuna invasione gastrica. Tre anni di OS e PFS tassi di popolazione dello studio erano 95,2% e 91,8%, rispettivamente (Figura 2). Secondo i fattori prognostici, di tre anni-OS è stata del 100% e il 83,3% in più fasi, rispettivamente, I-II e IV,. E quella di PFS era 100%, 92,3% e 79,5% in fasi I, II e IV, rispettivamente (Figura 3). Altrimenti, tre anni OS dipende aa-IPI era 100% e 68,6% rispettivamente 1-3 e 4,. Quella di PFS è stata dell'87,5% e del 53,3% in aa-IPI 1-3 e 4, rispettivamente (Figura 4). Secondo il regime di trattamento, di tre anni-OS e PFS era del 100% e del 100% in tutti e tre cicli di R-CHOP con radiazioni, 91,3% e 87,0% in sei cicli di R-CHOP, 100% e 100% in sei cicli di R -CHOP con radiazioni, rispettivamente. Figura 2 Kaplan-Meier curva di sopravvivenza globale (A) e la sopravvivenza libera da progressione (B) per tutti i pazienti.
Figura 3 La sopravvivenza globale (A) e la sopravvivenza libera da progressione (B) in classificate con stadio I, II e IV.
Figura 4 La sopravvivenza globale (A) e la sopravvivenza libera da progressione (B) in classificati con AA-IPI 1-3 e 4.
analisi statistica univariata di IL-2, be-ta 2 microglobulina, CRP, GC o non GC sottotipo non ha mostrato differenze significative in termini di sopravvivenza. Tuttavia, ci sono state differenze significative tra marginalmente stadio I-II e IV (OS; p = 0,0328
, PFS; p = 0,0273
) (Figura 3) e tra aa-IPI 1-3 e 4 (OS; p = 0,004
, PFS; p = 0,0238
) (Figura 4), Queste differenze di sopravvivenza non erano significative in analisi multivariata (dati non riportati)
trattamento di tossicità
Gli eventi avversi più grande di grade3 sono. mostrato nella Tabella 2. I principali eventi avversi sono stati neutropenia di grado 4 40,0% e neutropenia febbrile 17,5%. Coloro che sono usciti da questi regimi lo ha fatto a causa della psicosi, colite, mielosoppressione, polmonite intestitial, e danni al fegato, un caso per ognuno di essi. In entrambi i casi con psicosi e la colite sono stati 79 anni, entrambi erano fasi IV, e avevano una grave performance status alla diagnosi. Non c'era CNS invasione o l'invasione intestinale. Il caso di tossicità epatica grade3 stata indotta nel primo ciclo di R-CHOP e aveva nessuna invasione fegato. Il caso con grave Mielosoppressione aveva nessuna invasione del midollo osseo, ma era in stadio IV. Un paziente con stadio IIE aveva la polmonite interstiziale a causa di polmonite jiroveci dopo 5 cicli di R-CHOP. Nessun tossicità acuti e che ritardati legate alle radiazioni, come ad esempio ulcera gastrica cronica, disfunzione epatica e insufficienza renale, classificato 3 o superiore, sono stati documentati durante l'osservazione period.Table risultato 2 Trattamento e gli eventi avversi
risultato
No. dei pazienti (il numero totale di pazienti = 40)
trattamento completo
35
CR
35 (87,5%)
PD
1 ricaduta
1
morte
2 eventi avversi

tossicità ematologica (grade4)
neutropenia
12 (40%)
tossicità non-ematologica (grade3 e 4)
neutropenia febbrile Pagina 7 (17,5%)
tossicità epatica (GOT /GPT elevazione)
1 colite
1 psicosi
1 SIADH
1 interstiziale polmonite 2
Abbrebiations; CR
; remissione completa, PD
; malattia progressiva.
Discussione
R-CHOP è stato riconosciuto come la terapia standard di DLBCL. Nella relazione di Wöhrer, R-CHOP per la fase iniziale di gastrico DLBCL ha provocato 87% CR, con 12 su 15 pazienti vivi a 15 mesi dopo la chemioterapia [13]. Anche se il nostro studio era piccola dimensione del campione, tutta la fase I pazienti ottenuti CR, sia con sistema operativo e PFS a 100%, e anche in stadio II-IV pazienti ottenuti lunga sopravvivenza. Dovremmo prendere in considerazione i casi con sanguinamento e /o potenziale sanguinamento da lesioni ulcerative profondi, sempre prestando attenzione alla possibilità di ripetute emorragie o perforazione dello stomaco dopo la chemioterapia. Anche se questi casi sono stati inclusi in questo studio, siamo stati in grado di completare R-CHOP in modo sicuro.
La dose di radioterapia dovrebbe essere discusso. Nello studio SWOG0014, la dose di radiazione campo coinvolto era 40-46 Gy [6]. Uno studio giapponese di fase II multicentrico ha riportato con 40,5 Gy di radiazione [14]. In un altro studio di fase II, quattro cicli di CHOP con IFRT di 40 Gy è stata regolata a fase iniziale di primaria gastrica DLBCL [15]. La chemioterapia rispetto studio IELSG4 solo in assenza di trattamento con rituximab rispetto alla chemioterapia con il campo coinvolta la radioterapia. In questo studio, i casi sono stati limitati alla fase I della stageIIE, e hanno valutato dopo quattro cicli di regimi CHOP-like. Poi, se i casi ottenuti CR, sono stati randomizzati a ulteriori due cicli di chemioterapia e 30 Gy campo coinvolti RT. Non ci sono state differenze significative nel sistema operativo tra i due rami, anche se DFS è risultata significativamente migliore rispetto ai gruppi di radioterapia, e quattro casi (18%) recidiva nel gruppo chemioterapia da sola [16]. Nel nostro studio, abbiamo programmato la dose di radiazioni 30,6 Gy in casi CR e 39,6-40 Gy nei casi di pubbliche relazioni sulla base di linee guida NCCN per DLBCL [12] e non c'erano ricadute. Questo consenso è basata su opinioni di esperti che il volume e la dose di radioterapia dovrebbero essere il più possibile, perché minimimal il gastrica DLBCL è circondato con gli organi a rischio, quali fegato, reni e cuore. tossicità acute indotte da radiazioni come nausea e perdita di appetito e tossicità ritardata, come ulcera gastrica e disfunzione renale o epatica potrebbero essere ridotti dose minore di radiazioni. Il rischio di tumore maligno secondario deve essere valutata dopo 10 anni di seguito questo trattamento. Si tratta di un punto molto importante del trattamento per gastrica DLBCL, anche se è difficile condurre uno studio randomizzato con particolare attenzione alle dosi di radioterapia, soprattutto a causa di maturazione paziente.
Inoltre, abbiamo somministrato otto dosi di rituximab nel trattamento , rispetto a quattro dosi nello studio SWOG0014 [6]. Per completare l'infusione di otto cicli di rituximab durante la chemioterapia, abbiamo deciso di somministrazione settimanale di Rituximab. Gli otto dosi di rituximab potrebbero aver contribuito ai nostri buoni risultati.
In questo nostro rapporto attuale, la maggior parte dei pazienti che cadono chemioterapia erano stadio IV e punteggio più alto di aa-IPI, e il loro caso sono state complicate da una grave condizione generale al momento della diagnosi. Tutti i pazienti che hanno completato R-CHOP con o senza radioterapia sono stati in grado di ottenere lungo PFS e OS. contributi Si consiglia pertanto la terapia R-CHOP come trattamento promettente per il linfoma gastrico, scegliendo con cura la dose di radioterapia dipende chemio-sensibilità.
d'autore
MY, TY, YY, SY, NN, KU, YK, KN , KS, EN e HK raccolti ed esaminato i dati per compilare nella carta. TN e TK recensione e consigliato i dati patologici. OM recensione e consigliato i dati radiologici. Tutti gli autori hanno esaminato e approvato la versione definitiva di questa relazione.
Dichiarazioni
Autori 'originali presentate file per le immagini
Di seguito sono riportati i link ai file degli autori originali inviati per le immagini. 'file originale per la figura 1 40164_2012_27_MOESM2_ESM.pdf Autori 40164_2012_27_MOESM1_ESM.pdf autori file originale per la figura 2 40164_2012_27_MOESM3_ESM.pdf Autori file originale per la figura 3 40164_2012_27_MOESM4_ESM.pdf Autori file originale per la figura 4 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di avere interessi in gioco.

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