R-CHOP med dose svekket strålebehandling kan indusere god prognose i mage diffuse store B-celle lymfom

R-CHOP med dose svekket strålebehandling kan indusere god prognose i mage diffuse store B-celle lymfom
Abstract
Bakgrunn
behandlingsstrategi for gastrisk diffust storcellet lymfom (DLBCL) har ikke blitt standardisert på en slik til sykluser av kjemoterapi, strålingsdose, eller nødvendighet for operasjonen. Selv om resultatene fra CHOP eller R-CHOP behandlinger har vist god prognose, har behandlingene vært kontroversielt i mange tilfeller.
Metoder
Vi retrospektivt analysert 40 mage DLBCL pasienter som får kjemoterapi med eller uten strålebehandling i vårt institutt. De i etapper II-IV ble behandlet med seks sykluser av R-CHOP uten stråling; for de som er i stadium I, vi administreres tre sykluser av R-CHOP med stråling.
Resultater
treårige total overlevelse (OS) og progresjonsfri overlevelse (PFS) priser var 95,2 og 91,8%, henholdsvis. De i scenen jeg fikk 100% av OS. Stråledosen foreskrevet var 30,6 Gy for CR saker og 39,6 til 40 Gy for PR etter kjemoterapi. Selv om overlevelse tendens til å korrelere med staging grupper eller aldersjustert IPI klassifikasjoner, gjorde multivariat statistisk analyse ikke viser klare forskjeller. Alle 14 pasienter med initial blødninger ble med hell klart uten kirurgi under behandling.
Konklusjon
R-CHOP terapi var svært effektive for mage DLBCL. Det kan ikke være nødvendig å bruke mer enn 30,6 Gy av strålebehandling i svært chemo-sensitive saker. Mindre giftige behandlinger bør gjøres tilgjengelig for mage DLBCL pasienter.
Nøkkelord
Gastric DLBCL Stråling R-CHOP Bakgrunn
Primær mage diffuse store B-celle lymfom (DLBCL) er en relativt vanlig sykdom i mage lymfom samt gastric marginal sone B-celle lymfom (MALT). I mange tidligere rapporter, ble prognosen for gastrisk lymfom anses som god; Men disse rapportene er involvert MALT, lat lymfom, og DLBCL tilfeller [1, 2]. Behandlinger var variert og inkludert kirurgisk reseksjon, strålebehandling, antibiotika mot helicobacter pyroli, og kjemoterapi [3]. Rapportene fokuserer bare på primær mage DLBCL er svært få, og behandlingsstrategi har ikke blitt stabilisert og individualisert på tvers av institusjoner. Nylig har det vært kjent at rituximab kombinerte CHOP (R-CHOP) har vist seg å være meget effektiv for DLBCL, bemerkelsesverdig forbedring av total overlevelse og progresjon fri-overlevelse [4]. For lokaliserte DLBCL, stråling følgende begrensede sykluser av R-CHOP førte til god prognose [5-7]. I Southwest Oncology Group Study (SWOG) 0014 studie, RCHOP med strålebehandling for tidlig stadium mage DLBCL demonstrert en god prognose [8]. Ferrucci oppsummert i sin anmeldelse bruker tre til fire sykluser av R-CHOP fulgt av involvert felt strålebehandling i tidlig stadium av DLBCL og bruke seks til åtte sykluser av R-CHOP alene avansert stadium pasienter [9].
I vår studien, vi retrospektivt analysert våre pasienter med primær mage DLBCL uten reseksjon og undersøkt muligheten for å bruke mindre giftig behandling.
pasienter og metoder
pasient~~POS=TRUNC valgbarhet og diagnose
Vi retrospektivt analysert 40 pasienter diagnostisert med mage DLBCL i vårt institutt mellom november 2003 og oktober 2008. de vevsprøver ble hentet fra biopsi av mage svulster ved hjelp øvre endoskopi og ble diagnostisert ved hjelp av immunhistokjemisk farging og flowcytometri av ekspert hematologiske patologer. Sykdomsstadier var basert på Lugano klassifiseringen [10], ved hjelp av computertomografi (CT), ultralyd undersøkelse (US), positronemisjonstomografi med eller uten CT (PET /CT), og benmarg aspirasjon og biopsi. I de tilfeller med andre invasjoner i knutepunkter eller ekstra lymfeknuter, hvis de tilfellene hadde dominerende lesjoner i magesekken, diagnostisert vi som primær gastrisk lymfom [11]. Saker med magemasse på over flere 7 cm ble klassifisert som klumpete sykdom.
Behandling og evaluering
behandlingsstrategi ble klassifisert avhengig av scenen. Pasienter med stadium I, men ikke klumpete sykdom ble behandlet med tre sykluser av R-CHOP; åtte doser rituximab (375 mg /m 2 ukentlig) og tre sykluser med CHOP (Cyclophosphamide 750 mg /m 2, dag 1, vinkristin 1,4 mg /m 2, dag 1, doksorubicin 50 mg /m 2, dag 1, og Prednisolone 60 mg /m 2, dag 1-5, tri-ukentlig) etterfulgt av involvert felt strålebehandling. Pasienter med stadium II-IV ble behandlet med seks sykluser av R-CHOP (åtte sykluser av ukentlig rituximab og seks sykluser CHOP) uten strålebehandling. Pasienter med voluminøse sykdom i enten fasen ble behandlet med seks sykluser av R-CHOP, etterfulgt av radioterapi. CHOP doser ble redusert til 80 prosent hos pasienter eldre enn 75 år, og i de pasientene med grad 4-hematologisk toksisitet, og /eller grad 3 eller mer karakter av ikke-hematologisk toksisitet. G-CSF-bærere ble administrert til pasienter eldre enn 70 og til pasienter som hadde FN i tidligere sykluser. I utgangspunktet fikk alle pasienter en endoskopi etter den første syklusen av kjemoterapi og etter endt behandling. PET skanner ble utført etter 3 sykluser med kjemoterapi i begrenset scenen. Respons på total behandlingen ble evaluert ved hjelp av CT skanner fire uker etter og bruk av PET /CT-skanner og endoskopi seks uker etter siste behandling.
Strålebehandling
Tredimensjonal konforme strålebehandling planlegging (Eclipse, Varian Medical Systems, Palo Alto , CA.) basert på CT med /uten luft gating var nødvendig for alle pasienter som strålebehandling ble indikert. Den kliniske målvolum ved strålebehandling omfattet hele magen og involvert perigastric eller magelymfeknute regioner dersom nodal lesjoner var til stede. Vi har også lagt en passende margin til klinisk målvolum tar hensyn til luftveis mage bevegelser. Den foreskrevne dose strålebehandling var 30,6 Gy i 17 fraksjoner over 3,5 uker for CR saker og 39,6 Gy i 23 fraksjoner over 4,5 uker eller 40 Gy i PR tilfellet (figur 1). Strålebehandling ble levert med en 10 eller 15 MV fotonstråle lineær acceralator (CL2100, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA.). Figur 1 Skjemaet for behandling av mage DLBCL i vår studie.
Etikk behandling design
Vår behandling utforming var basert på NCCN retningslinjer for diffuse store lymfom [12]. Stråledoser ble valgt i henhold til NCCN retningslinjene der anbefalte dosen var 30 Gy i CR tilfeller og 40 Gy i PR-tilfeller. Vedtak om første behandling for alle pasienter med mageblødning eller har risiko for perforering ble diskutert av et lymfom kreft bord sammenligne Hematologer, kirurger, radiologer, og stråling onkologer.
Oppfølging og statistisk analyse
Alle pasientene ble fulgt av medisinske onkologer og ved stråling onkologer hver tredje måned i to år, deretter hvert halvår for de neste tre årene, med gjentatte CT og /eller endoskopi.
statistiske analyser av progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS ) ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier estimatorene. Kategorier ble sammenlignet ved hjelp av en log-rank test. Som risikofaktorer, inkludert vi aldersjusterte (aa) IPI, sykdom stadium, GC vs ikke-GC subtype, hemoglobinnivå (Hb < 12,0 g /dl), scene, blødning, CRP nivå, være-ta 2 mikroglobulin, og IL-2 som risikofaktorer. Tar scenen risiko i IPI skår i betraktning, beregnet vi Lugano-stadium IV som høy risiko og I, II som lav risiko. Ved hjelp av Cox regresjonsanalyse, univariat og multivariat analyse ble utført på disse risikofaktorene.
Resultater
Pasient egenskaper og prognostiske faktorer
Pasient egenskaper er vist i tabell 1. I alt ble 40 pasienter analysert i denne studere. Median alder var 65,5 år (30-79 år), og 21 pasienter (52,5%) var menn. For aa IPI, lav var 23, lav mellom 8 var høy middels var tre, og høy var 6 tilfeller. Pasientene med Stage IV involvert omfattende lesjoner som lunge, lever, og mediastitial lymfe nikker. GC og GC ikke-typene var 23 (75%) og 10 (25%), henholdsvis. For nivået av hemoglobin (Hb), lavere enn 12 g /dl var 11, og blødning eller dype sår tilfeller ved diagnose var fjorten. Trettifem av 40 pasienter fullførte den planlagte treatment.Table 1 Pasientkarakteristika
Pasient egenskaper
No. av pasientene
median alder
65,5 (30-79 år)
M /F
21/19
aa-IPI
L
23 (57,5%)
LI
8 (20%)
HI
3 (7,5%)
H
6 (15%)
iscenesette
I (Ix)
15 (2) (37,5%)
II II1
8 (20,0%)
II2
3 (7,5%)
IIE
2 (5,0%)
IV
12 (30%) *
GC /non-GC
GC
23 (57,5%)
ikke-GC
10 (25,0%)
Uklassifisert
7
Hb
< 12
12 (30%)
> 12
28 (70%)
behandling
3 sykluser R-CHOP + RT (30 Gy)
11 (27,5%)
6 sykluser R-CHOP
21 (52,5%)
6 sykluser R-CHOP + RT (30 Gy)
3 (7,5%)
dråpe ut
5 (12,5%) product: * involvert nettstedet; leveren (4) lunge, pleuravæske (5) mediastitial LNS (3)
Abbrebiations.; GC
; germinalsenter type RT
; strålebehandling.
Behandling mulighets
Femten pasienter stadium I (27,5%), inkludert to med klumpete sykdom, og 11 pasienter fikk tre sykluser av R-CHOP (rituximab var 8 sykluser, ukentlig), etterfulgt av stråling. De to med store sykdoms mottatt 6 sykluser av R-CHOP og stråling. To pasienter fikk bare tre sykluser av RCHOP alene på grunn av deres komplikasjoner og ledsagende lidelser.
Enogtyve pasienter (72,5%) var stadium II og IV (trinn II var 13, IV var 12), og alle ble behandlet med 6 sykluser RCHOP (rituximab var 8 sykluser, ukentlig). Ett tilfelle av stadium II med klumpete sykdom mottatt 6 sykluser av R-CHOP med consolidative strålebehandling.
Av de pasienter som får strålebehandling, ni pasienter med CR etter kjemoterapi fikk 30,6 Gy, og fem pasienter med PR fikk 39,6 Gy eller 40 Gy .
i fjorten pasienter med innledende presentasjon av blødning fra ulcerøs lymfom lesjoner, var det ingen med gjentatte mage blødning eller perforasjon etter kjemoterapi.
initial behandlingsrespons og overlevelse
gjennomsnittlig varighet av observasjon varighet var 42,5 måneder . Den komplette remisjon (CR) rate totalt var 87,5% (35/40), og i bare én pasient fikk sykdommen fremgang (PD) i løpet av R-CHOP behandling. En pasient fikk tilbakefall etter å ha innhentet CR. De tilbakefall nettstedene var para-aorta og peritoneal lymfeknuter. Det var ingen gastrisk invasjon. Treårig OS og PFS priser av studiepopulasjonen var 95,2% og 91,8%, henholdsvis (figur 2). Ifølge prognostiske faktorer, treårig-OS var 100% og 83,3% i trinn I-II og IV, henholdsvis. Og det av PFS var 100%, 92,3% og 79,5% i trinn I, II og IV, respektivt (figur 3). Ellers tre år OS avhengig av aa-IPI var 100% og 68,6% i 1-3 og 4, henholdsvis. Det PFS 87,5% og 53,3% i aa-IPI 1-3 og 4, henholdsvis (figur 4). Ifølge behandlingsregimet, treårig-OS og PFS var 100% og 100% i alle tre sykluser R-CHOP med stråling, 91,3% og 87,0% i seks sykluser R-CHOP, 100% og 100% i seks sykluser R -CHOP med stråling, respektivt. Figur 2 Kaplan-Meier-kurve for total overlevelse (A) og progresjon overlevelse (B) for alle pasienter.
Figur 3 Total overlevelse (A) og progresjonsfri overlevelse (B) i klassifisert med stadium I, II og IV.
Figur 4 Generell overlevelse (A) og progresjonsfri overlevelse (B) i klassifisert med aa-IPI 1-3 og 4.
Univariat statistisk analyse av IL-2, være-ta to microglobulin, CRP, GC eller non-GC subtype viste ikke signifikante forskjeller i overlevelse. Men det var marginalt signifikante forskjeller mellom stadium I-II og IV (OS; p
= 0,0328, PFS; p
= 0,0273) (figur 3) og mellom aa-IPI 1-3 og 4 (OS; p
= 0,004, PFS; p
= 0,0238) (figur 4), Disse overlevelses forskjellene var ikke signifikante i multivariat analyse (data ikke vist)
Behandlings toksisitet
Bivirkninger større enn grade3 er. vist i tabell 2. De viktigste bivirkningene var grad 4 nøytropeni 40,0% og febril nøytropeni 17,5%. De som droppet ut fra disse regimene gjorde det på grunn av psykose, kolitt, myelosuppresjon, intestitial lungebetennelse, og leverskader, ett tilfelle for hver av disse. Begge tilfeller med psykose og kolitt var 79 år gammel, var begge etapper IV, og de hadde alvorlig funksjonsstatus på diagnosen. Det var ingen CNS invasjon eller intestinal invasjon. Saken med grade3 levertoksisitet ble indusert i den første syklus av R-CHOP og hadde ingen leveren invasjon. Saken med alvorlig Myelosuppresjon hadde ingen beinmarg invasjon, men var stadium IV. En pasient med stadium IIE hadde interstitiell lungebetennelse skyldes Pneumocystis jiroveci etter 5 sykluser av R-CHOP. Ingen akutte og forsinkede strålingsrelatert toksisitet, som kronisk magesår, leverdysfunksjon, og nyresvikt, gradert 3 eller høyere, ble dokumentert i observasjons period.Table 2 Behandling resultat og bivirkninger
Behandling resultat

Nei. av pasientene (totalt antall pasienter = 40)
komplett behandling
35
CR
35 (87,5%)
PD
1 tilbakefall
1
død
2
bivirkninger
hematologisk toksisitet (grade4)
nøytropeni
12 (40%)
ikke-hematologisk toksisitet (grade3 og 4)
febril nøytropeni
7 (17,5%)
levertoksisitet (GOT /GPT høyde)
1 kolitt
1 psycosis
1 SIADH
1 interstitiell lungebetennelse
2
Abbrebiations; CR
; komplett remisjon, PD
; progressiv sykdom.
Diskusjon
R-CHOP har blitt anerkjent som standardbehandling av DLBCL. I Wöhrer rapport R-CHOP for den tidlige fasen av mage DLBCL resulterte i 87% CR, med 12 av 15 pasienter i live ved 15 måneder etter kjemoterapi [13]. Selv om vår studie var liten utvalgsstørrelse, all den fasen jeg pasientene oppnådde CR, med både OS og PFS på 100%, og også stadium II-IV pasienter fått lang overlevelse. Vi bør vurdere tilfeller med blødning og /eller potensielle blødning fra dype ulcerøs lesjoner, alltid betale oppmerksomhet til muligheten for gjentatt blødning eller perforasjon av mage etter kjemoterapi. Selv om slike saker ble inkludert i denne studien, var vi i stand til å fullføre R-CHOP trygt.
Bør diskuteres Dosen av strålebehandling. I SWOG0014 studien var dosen av involverte feltstråle var 40-46 Gy [6]. En japansk multisenter fase II-studie rapportert ved bruk av 40,5 Gy stråle [14]. I en annen fase II studien ble fire sykluser CHOP med IFRT på 40 Gy justert til tidlig stadium av primær mage DLBCL [15]. Den IELSG4 Studien sammenlignet kjemoterapi bare uten rituximab behandling versus kjemoterapi med involverte feltet strålebehandling. I denne studien tilfellene var begrenset til scenen jeg til stageIIE, og de evalueres etter fire sykluser CHOP-liknende regimer. Så hvis tilfellene innhentet CR, ble de randomisert til ytterligere to sykluser med kjemoterapi og 30 Gy involvert feltet RT. Det var ingen signifikante forskjeller i OS mellom de to armene, selv om DFS var betydelig bedre enn strålebehandling grupper, og fire tilfeller (18%) tilbakefall i kjemoterapi stående gruppe [16]. I vår studie har vi planlagt den stråledose som 30,6 Gy i CR tilfeller og 39,6 til 40 Gy i PR tilfeller basert på NCCN retningslinjer for DLBCL [12] og det var ingen tilbakefall. Denne konsensus var basert på ekspertuttalelser at volumet og dose strålebehandling bør være så minimimal som mulig fordi mage DLBCL er omgitt med utsatte organer som lever, nyrer og hjerte. Stråling-indusert akutt toksisitet som kvalme og tap av appetitt og forsinkede toksisitet som magesår og nedsatt nyre- eller leverfunksjon kan reduseres ved lavere dose av stråling. Risikoen for sekundær malignitet bør evalueres etter 10 år etter denne behandlingen. Det er et meget viktig punkt for behandling av gastrisk DLBCL, selv om det er vanskelig å gjennomføre en randomisert studie med særlig fokus på dosene av strålebehandling, hovedsakelig på grunn av pasientens avsetning.
Videre har vi administrert åtte doser av rituximab ved behandling , sammenlignet med fire doser i SWOG0014 studien [6]. For å fullføre infusjon av åtte sykluser av rituximab under kjemoterapi, bestemte vi oss for ukentlig administrasjon av rituksimab. De åtte doser rituximab kan ha bidratt til de gode resultatene.
I denne vår rapporten, de fleste pasienter slippe kjemoterapi var stadium IV og høy score på aa-IPI, og deres sak ble komplisert av alvorlig allmenntilstand ved diagnose. Alle pasientene som fullførte R-CHOP med eller uten strålebehandling var i stand til å få lang PFS og OS. Vi anbefaler derfor R-CHOP terapi som en lovende behandling for mage lymfom, nøye med å velge dosen av strålebehandling avhengig av cellegift-følsomhet.
Kunstner bidrag
MY, TY, YY, SY, NN, KU, YK, KN , KS, eN og HK samlet inn og gjennom data til kompilere inn i papiret. TN og TK anmeldt og rådet patologiske data. OM anmeldt og rådet radiologiske data. Alle forfatterne gjennomgått og godkjent den endelige versjonen av denne rapporten.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 40164_2012_27_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 40164_2012_27_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 40164_2012_27_MOESM3_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 3 40164_2012_27_MOESM4_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser.

• Sammenligning av kortsiktige resultater av intrakorporal esophagojejunostomy med ekstra esophagojejunostomy etter laparoskopisk total gastrektomi for mage cancer
• Den funksjonelle Samspillet mellom Helicobacter pylori forhold med gastriske epitel-celler induserer en flertrinnsprosess i patogenesen