R-CHOP s rádioterapiou dávke oslabený by mohlo vyvolať dobrú prognóza v žalúdku difúzny velkobuněčný B lymfóm

R-CHOP s rádioterapiou dávke oslabený by mohlo vyvolať dobrú prognóza v žalúdku difúzny velkobuněčný B lymfóm
abstraktné
pozadia
liečbe žalúdočných stratégie pre difúznu velkobuněčný lymfóm (DLBCL) nebola štandardizovaná, ako je s chemoterapiou, radiačná dávka, alebo nutnosti operáciu. Aj keď výsledky Chop alebo R-CHOP ošetrenie preukázali dobrú prognózu, ošetrenie boli sporné v mnohých prípadoch.
Metódy
sme retrospektívne analyzovanej 40 žalúdočných pacientov, ktorí podstupujú chemoterapiu DLBCL s alebo bez žiarenia v našom ústave. Tí, ktorí v niekoľkých fázach II-IV boli liečení šiestich cyklov R-CHOP bez žiarenia; pre tých, ktorí v stupni Aj my podávané tri cykly R-CHOP s rádioterapiou.
Výsledky
trojročného celkového prežívania (OS) a prežívanie bez progresie (PFS), ceny boli 95,2 a 91,8%, resp. Tí v štádiu I získa 100% OS. Dávka žiarenia je predpísané 30,6 Gy pre ČR prípadov a 39,6 až 40 Gy pre PR po chemoterapii. Aj keď miera prežitia tendenciu korelovať s zastávok skupinami alebo IPI klasifikáciou upravenom podľa veku, viacrozmerné štatistická analýza neukázala jasné rozdiely. Všetkých 14 pacientov s počiatočným krvácaním boli úspešne zvládol bez chirurgického zákroku počas liečby.
Záver
terapiu R-CHOP bol veľmi účinný pre žalúdočné DLBCL. To môže byť nie je nutné použiť viac ako 30,6 Gy rádioterapie vo vysoko chemo-citlivých prípadoch. Menej by mali byť toxické liečby k dispozícii pre pacientov žalúdočných DLBCL.
Kľúčové
Žalúdočné DLBCL žiarenia R-CHOP pozadia
Primárne žalúdočné difúzny velkobuněčný B lymfóm (DLBCL) je pomerne časté ochorenie v žalúdku lymfómu, rovnako ako žalúdočné marginálne zóny B lymfóm (MALT). V mnohých predchádzajúcich správach, prognóza žalúdočného lymfómu bol považovaný za dobrý; Avšak, tieto správy zapojený slad, indolentní lymfóm, a prípady DLBCL [1, 2]. Ošetrenie boli rôzne a sú zahrnuté chirurgickú resekciu, rádioterapiu, antibiotiká proti Helicobacter pyroli, a chemoterapia [3]. Správy sa zameriavajú iba na primárnom žalúdočné DLBCL je veľmi málo, a stratégie liečby nebol stabilizovaný a individualizované medzi inštitúciami. V poslednej dobe bolo známe, že rituximab kombinovaná CHOP (R-CHOP), bolo preukázané, že je veľmi efektívna pre DLBCL, výrazne zlepšuje celkové prežitie a progresie voľný prežitia [4]. Pre lokalizované DLBCL, radiácia po obmedzenej cyklov R-CHOP viedlo k dobrou prognózou [5-7]. V Southwest Oncology Group Study (SWOG) 0014 štúdiu, RCHOP s rádioterapiou pri včasnom štádiu žalúdočnej DLBCL preukázal dobrú prognózu [8]. Ferrucci zhrnul vo svojom posudku s použitím troch až štyroch cyklov R-CHOP s následným zúčastnení poľa rádioterapie v ranom štádiu-DLBCL a pomocou šesť až osem cyklov R-CHOP sám v pokročilom štádiu pacientom [9]. V našom
štúdie sme retrospektívne analyzovali našich pacientov s primárnym žalúdka DLBCL bez resekcie a skúmala možnosti využitia menej toxické liečby.
pacienti a metódy
spôsobilosti pacienta a diagnózu
retrospektívne sme analyzovali 40 pacientov s diagnózou žalúdočnej DLBCL v náš ústav v období od novembra 2003 do októbra 2008. vzorky tkaniva boli získané z biopsiou nádorov žalúdka s využitím hornej endoskopie a bolo diagnostikovaných pomocou imunohistochemického farbenia a prietoková cytometria odbornými hematologických patológov. štádia choroby boli založené na klasifikácii Lugano [10], pomocou počítačovej tomografie (CT), ultra-zvukové vyšetrenie (USA), pozitrónovej emisnej tomografie s alebo bez CT (PET /CT) a ašpirácie kostnej drene a biopsia. V prípadoch s ďalšími invázie v uzlových alebo extra uzlových miestach, v prípade, že prípady mali prevládajúci lézie v žalúdku bola zistená ako primárne žalúdočné lymfóm [11]. Prípady s žalúdočné hmotnosťou presahujúcou viac 7 cm bolo klasifikované ako hrčky disease.
Liečebné stratégie a vyhodnotenie
Liečba bola klasifikovaná závislá na javisku. Pacienti s stupňa I, ale nie objemná chorobu boli liečení troma cyklami R-CHOP; Osem dávky rituximabu (375 mg /m 2 týždenné) a tri cykly CHOP (cyklofosfamid 750 mg /m 2, deň 1; vinkristín 1,4 mg /m 2, deň 1; doxorubicín 50 mg /m 2, deň 1; a prednizolón 60 mg /m 2, dni 1-5, tri-týždenné) nasledovaný zúčastneného poľa rádioterapiou. Pacienti s etapou II-IV liečilo šesť cyklov R-CHOP (osem cyklov týždenné rituximabu a šesť cyklov CHOP) bez rádioterapie. Pacienti s objemným ochorením buď v etape bolo liečených šesť cyklov R-CHOP s následnou rádioterapiou. OJ dávky boli znížené na 80 percent u pacientov nad 75 rokov, a u pacientov so skúsenosťami s stupňa 4-hematologická toxicita a /alebo stupeň 3 alebo viac stupeň non-hematologickej toxicity. G-CSF podporuje boli podávané pacientov starších ako 70 rokov a pacientov, ktorí mali FN v predchádzajúcich cykloch. V podstate všetci pacienti dostali endoskopia po prvom cykle chemoterapie a po ukončení liečby. PET vyšetrenie bola vykonaná po 3 cykloch chemoterapie v obmedzenom stupni. Reakcia na celkovú liečbu bola hodnotená pomocou CT skeny štyri týždne po tomto dátume a pomocou PET /CT vyšetrenie a endoskopia šesť týždňov po poslednej liečbe.
Radiačná liečba
Trojrozmerná konformný radiačnej plánovanie (Eclipse, Varian Medical Systems, Palo Alto , CA) na základe CT s /bez dýchacieho clonenie bola vyžadovaná u všetkých pacientov, u ktorých bol uvedený rádioterapiu. Klinický cieľový objem rádioterapie zahŕňala celý žalúdok a podieľa sa na perigastric alebo brušných lymfatických uzlín regióny, ak uzlové lézie boli prítomné. Pridali sme aj vhodnú rezervu ku klinickému cieľového objemu s prihliadnutím na respiračných žalúdočnej pohyby. Predpísaná dávka rádioterapie bola 30,6 Gy v 17 frakcionácie viac ako 3,5 týždňov pre prípady ČR a 39,6 Gy v 23 frakcionácie viac ako 4,5 týždňov alebo 40 Gy v prípade PR (obrázok 1). Radiačná terapia bola dodaná s 10 alebo 15 MV fotónové zväzky lineárne acceralator (CL2100, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA.). Obrázok 1 Schéma liečby žalúdočnej DLBCL v našej štúdii.
etika dizajnu liečby
Náš návrh bola liečba založená na NCCN pokynoch pre difúzneho velkobuněčného lymfómu [12]. Radiačná dávky boli vybrané v súlade s pokynmi NCCN, v ktorom je odporúčaná dávka bola 30 Gy v prípade ČR a 40 Gy v prípadoch PR. Rozhodnutie o počiatočnej liečby pre všetkých pacientov s žalúdočné krvácanie alebo majú riziko perforácie boli prerokované s rakovinou doske lymfómom porovnávajúcej hematológie, chirurgovia, radiológom a radiačnej onkológovia.
Follow-up a štatistické analýzy
Všetci pacienti boli sledovaní pomocou onkológmi a radiáciou onkológov každé tri mesiace po dobu dvoch rokov, potom každých šesť mesiacov pre obdobie najbližších troch rokov, s opakovanými CT a /alebo endoskopie.
štatistické analýzy prežívania bez progresie (PFS) a celkové prežívanie (OS ) boli vypočítané s použitím Kaplan-Meierovej odhady. Kategórie boli porovnané pomocou log-rank testu. Ako rizikové faktory, sme zaradili upravenom podľa veku (AA) IPP, štádium ochorenia, GC vs non-GC subtypu, hladiny hemoglobínu (Hb < 12,0 g /dl), štádium, krvácanie, hladina CRP, be-ta 2 mikroglobulínu, a IL-2 ako rizikové faktory. Užívanie pódia riziko v IPI skóre do úvahy, sme odhadli Lugano-Etapa IV za vysoko rizikové a I, II, ako s nízkym rizikom. Za použitia Cox regresnej analýzy pomerného rizika, jednorozmerné a multivariačný analýzy boli vykonané na týchto rizikových faktorov.
Výsledky
Charakteristiky pacientov a prognostické faktory
skupiny pacientov sú uvedené v tabuľke 1. Celkom 40 pacientov bolo analyzovaných v tomto študovať. Stredný vek bol 65,5 rokov (30-79 rokov) a 21 pacientov (52,5%) bolo mužského pohlavia. Pre aa IPI, minimum bolo 23, nízka medziprodukt bol 8, vysoká medziprodukt bol 3, a s vysokým bolo 6 prípadov. Pacienti s štádiu IV zapojený rozsiahle lézie, ako sú pľúca, pečeň, a mediastitial lymfatických uzlov. GC a GC non-typy boli 23 (75%) a 10 (25%), v danom poradí. Pre úroveň hemoglobínu (Hb), nižšia ako 12 g /dl bola 11, a krvácanie alebo hlboké prípadov vredov pri diagnóze bolo štrnásť. Tridsať päť zo 40 pacientov dokončenie plánovanej treatment.Table 1 Charakteristiky pacientov
charakteristiky pacienta
No. Z pacientov
medián veku
65,5 (30-79 rokov)
M /F
21/19
aa-IPI
L
23 (57,5%)
LI
8 (20%)
HI Sims 3 (7,5%)
H
6 (15%)
fáze
I (IX)
15 (2) (37,5%)
II II1
8 (20,0%)
II2 Sims 3 (7,5%)
IIE
2 (5,0%)
IV
12 (30%) *
GC /non-GC
GC
23 (57,5%)
non-GC
10 (25,0%)
nezaradená
7
Hb Hotel < 12
12 (30%), Hotel > 12
28 (70%)
ošetrenie Sims 3 cykly R-CHOP + RT (30 Gy)
11 (27,5%)
6 cyklov R-CHOP
21 (52,5%)
6 cyklov R-CHOP + RT (30 Gy) Sims 3 (7,5%)
kvapku out
5 (12,5%)
* zapojené stránkam; Pečeň (4) pľúc, pleurálna efúzia (5) mediastitial LNS (3)
Abbrebiations .; GC
; zárodočného typu centrum, RT
; rádioterapia.
Liečba uskutočniteľnosti
Pätnásť pacientov bolo etapa I (27,5%), vrátane dvoch s objemným ochorením a 11 pacientov dostalo tri cykly R-CHOP (rituximab bolo 8 cyklov, týždenný), nasledovaný žiarením. Obaja s objemným ochorením dostala 6 cyklov R-CHOP a žiarenia. Dvaja pacienti dostávali len 3 cykly RCHOP sám, pretože ich komplikácií a sprievodných porúch.
Dvadsaťjeden pacientov (72,5%) bolo štádium II a IV (fáza II bolo 13, IV bolo 12), a všetky z nich bolo liečených 6 cykly RCHOP (rituximab bolo 8 cyklov, týždenný). Jeden prípad etapy II s hrčky disease dostala 6 cyklov R-CHOP s consolidative rádioterapiu.
Pacientov užívajúcich rádioterapii, deväť pacientov s CR po chemoterapii získal 30,6 Gy, a päť pacientov s PR dostal 39,6 Gy alebo 40 Gy .
V štrnástich pacientov s počiatočným predstavenie krvácanie z ulcerózna lézií lymfómu, tam nebol nikto pri opakovanom žalúdočného krvácania alebo perforácia po chemoterapii.
počiatočnej liečebnej odpovede a prežitie
priemernej dĺžke trvania pozorovacieho bol 42,5 mesiacov , Kompletné remisie (CR) bola miera celkovo 87,5% (35/40), a len u jedného pacienta urobil priebeh ochorenia (PD) v priebehu liečby R-CHOP. Jeden pacient došlo k relapsu po získaní CR. Relapsu miesta bola para-aortálnej a peritoneálnej lymfatické uzliny. Nebolo žalúdka invázie. Trojročné OS a PFS sadzby študovanej populácii bolo 95,2% a 91,8%, v uvedenom poradí (obrázok 2). Podľa prognostických faktorov, trojročné OS bola 100% a 83,3% v štádiách I-II a IV, v danom poradí. A že PFS bol 100%, 92,3% a 79,5% v štádiu I, II, a IV, v danom poradí (obrázok 3). V opačnom prípade, v závislosti na aa-IPI trojročná OS bola 100% a 68,6% v 1-3 a 4, v uvedenom poradí. Že PFS bola 87,5% a 53,3% v aa-IPI 1-3 a 4, v uvedenom poradí (obrázok 4). Podľa liečebného režimu, trojročné OS a PFS bol 100% a 100% u všetkých troch cyklov R-CHOP s radiáciou, 91,3% a 87,0% v šiestich cykloch R-CHOP, 100% a 100% v šiestich cykloch R -CHOP s žiarenia, resp. Obrázok 2 Kaplan-Meierove krivky celkového prežívania (A) a prežívanie bez progresie (B) pre všetkých pacientov.
Obrázok 3 Celkové prežívanie (A) a prežívanie bez progresie (B) s utajovanými skutočnosťami s štádiu I, II a IV.
Obrázok 4 Celkové prežívanie (A) a prežívanie bez progresie (B) s utajovanými skutočnosťami s AA-IPI 1-3 a 4.
Jednorozmerná štatistickej analýzy IL-2, bude-ta 2 mikroglobulín, CRP, GC alebo non-GC podtypu nevykazovali významné rozdiely v prežitie. Avšak, existujú významné rozdiely medzi okrajovo fázy I-II a IV (OS; p = 0,0328
, PFS; p = 0,0273
) (obrázok 3) a medzi AA-IPI 1-3 a 4 (OS; p = 0,004
, PFS; p
= 0,0238) (Obrázok 4) Tieto rozdiely neboli štatisticky významné prežitie v viacrozmerné analýzy (dáta nie sú uvedené)
liečby toxicita
nežiaducich účinkov väčšia ako grade3 sú. je uvedené v tabuľke 2. Medzi hlavné nežiaduce účinky boli neutropénia stupňa 4 40,0% a 17,5% febrilné neutropénie. Tí, ktorí vypadli z týchto režimov tak urobili kvôli psychózy, kolitídy, myelosupresia, intestitial zápal pľúc a poškodeniu pečene, v jednom prípade pre každú z nich. Oba prípady s psychózou a kolitídou bolo 79 rokov, obaja boli štádia IV, a oni mali ťažkú ​​stavu v diagnóze. Nebolo invázie CNS alebo črevné invázie. Prípad s grade3 pečeňovou toxicitou bola indukovaná v prvom cykle R-CHOP a nemal pečene inváziu. Prípad s ťažkou Myelosupresia nemal inváziu do kostnej drene, ale bol štádium IV. Jeden pacient s pódiom IIE mal intersticiálna zápal pľúc spôsobený Pneumocystis jiroveci po 5 cyklov R-CHOP. Žiadne akútne a oneskorené toxicity žiarenia súvisiace, ako je chronická žalúdočné vredy, dysfunkcia pečene a renálnej insuficiencie, triedené 3 alebo vyššej, boli zdokumentované v priebehu pozorovaní period.Table výsledok 2 liečby a nežiaducich udalostí
Liečba výsledok

Nie. pacientov (celkový počet pacientov = 40)
kompletné čistenie
35
CR
35 (87,5%)
PD
1
relapsu
1
smrť
2
nežiaducich účinkov
hematologickej toxicity (grade4)
neutropénia
12 (40%)
Non-hematologická toxicita (grade3 a 4)
febrilná neutropénia
7 (17,5%)
pečeňové toxicity (GOT /GPT výškový) foto 1
kolitída
1
psycosis
1
SIADH
1
intersticiálna pneumónia
2
Abbrebiations; CR
; kompletné remisie, PD
; progresie ochorenia.
Diskusia
R-CHOP bol uznaný ako štandardnej liečby DLBCL. V správe Wöhrer je, R-CHOP pre ranej fáze žalúdočné DLBCL malo za následok 87% Cr, s 12 z 15 pacientov nažive za 15 mesiacov po chemoterapii [13]. Hoci naša štúdia bola malá veľkosť vzorky, všetko v štádiu Aj pacienti získať CR, ako s OS a PFS na 100%, a tiež etapu II-IV pacienti získať dlhé prežitie. Mali by sme uvažovať o prípady s krvácaním a /alebo potenciálne krvácanie z hlbokých ulcerózna lézií, vždy dávať pozor na možnosť opakovaného krvácania alebo perforácia žalúdka po chemoterapii. Aj keď tieto prípady boli zahrnuté do tejto štúdii sme boli schopní bezpečne dokončiť R-CHOP.
By mali byť prerokované Dávka rádioterapie. V štúdii SWOG0014 dávka zúčastneného poľa žiarenia bola 40 až 46 Gy [6]. Japonský pokus multicentrická fázy II vykazujú s použitím 40,5 Gy žiarenia [14]. V inej štúdii fázy II, štyri cykly CHOP s IFRT 40 Gy bolo upravené na ranej fáze primárne žalúdočné DLBCL [15]. Štúdia IELSG4 oproti chemoterapii iba bez liečbu rituximabom v porovnaní s chemoterapiou so zainteresovanými poľa rádioterapiou. V tejto štúdii, prípady boli obmedzené na fázu Aj na stageIIE, a vyhodnotené po štyroch cykloch CHOP-like režimy. Potom, ak prípady získané CR, boli randomizovaní do ďalších dvoch cykloch chemoterapie a 30 Gy zapojiť pole RT. Neboli zistené žiadne významné rozdiely v OS medzi týmito dvoma ramenami, aj keď DFS bol výrazne lepší ako rádioterapia skupín a štyri prípady (18%) relapsom pri chemoterapii samotnej skupine [16]. V našej štúdii sme plánovali dávku radiácie ako 30,6 Gy v prípade ČR a 39.6-40 Gy v prípadoch, PR na základe NCCN pokynoch pre DLBCL [12] a neboli zistené žiadne recidívy. Tento konsenzus bol založený na znalecký posudok, že objem a dávky radiačnej terapia by mala byť čo minimimal ako je to možné, pretože žalúdočné DLBCL je obklopený ohrozených orgánov, ako pečene, obličiek a srdca. Radiačná indukovanej akútnej toxicity, ako je nevoľnosť a strata chuti do jedla a oneskorené toxicity, ako je žalúdočný vred a renálnou alebo pečeňovou dysfunkciou by mohla byť znížená o nižšej dávke žiarenia. Riziko sekundárnych malignít by mala byť vyhodnotená po 10 rokoch po tejto liečbe. Jedná sa o veľmi dôležitý bod liečby v žalúdku DLBCL, aj keď je ťažké vykonať randomizovanej štúdie, ktoré sa zameriavajú na dávkach rádioterapia, najmä preto, že z časového rozlíšenia pacienta.
Ďalej podávané osem dávky rituximabu v liečbe , v porovnaní so štyri dávky v štúdii SWOG0014 [6]. Na dokončenie infúzie osem cyklov rituximabu v priebehu chemoterapie, sme sa rozhodli pre týždenné podávanie rituximab. Osem dávky rituximabu mohli prispieť k našim dobrým výsledkom.
V tejto našej súčasnej správy, väčšina pacientov klesá chemoterapiu boli štádium IV a vysoké skóre aa-IPI, a ich prípad bola komplikovaná ťažkým celkovom zdravotnom stave v čase diagnózy. Všetci pacienti, ktorí dokončili R-CHOP s rádioterapiou alebo bez nej mohli získať dlhšiu PFS a OS. Príspevky Preto odporúčame terapiu R-CHOP ako sľubný liečbe žalúdočných lymfómu, starostlivým výberom dávku rádioterapie závislá na chemo-citlivosti.
Autorské
MY, TY, YY, SY, NN, KU, YK, KN KS, CS a HK zhromaždené a preskúmané údaje o zostavovaní do papiera. TN a TK preskúmané a odporúča patologických dát. OM preskúmané a odporúča rádiologické údaje. Všetci autori preskúmala a schválila konečnú verziu tejto správy.
Vyhlásenia
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 40164_2012_27_MOESM2_ESM.pdf autorského 40164_2012_27_MOESM1_ESM.pdf autorov pôvodného súboru na obrázku 2 40164_2012_27_MOESM3_ESM.pdf autorského pôvodného súboru pre obrázok 3 40164_2012_27_MOESM4_ESM.pdf autorov pôvodný súbor obrázku 4 Konflikt záujmov
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Ak porovnáme krátkodobé výsledky intrakorporální esophagojejunostomy s mimotelovom esophagojejunostomy laparoskopickej totálnej gastrektómii pre žalúdočné cancer
• Funkčné Súhra Helicobacter pylori faktorov s žalúdočnými epitelové bunky vyvoláva viacstupňový proces v pathogenesis