Pancreaticogastrostomy i ren laparoscopic pancreaticoduodenectomy-A ny pankreas-gastric anastomos teknik -

Pancreaticogastrostomy i ren laparoscopic pancreaticoduodenectomy-A ny pankreas-gastric anastomos teknik - Bild Sammanfattning
Bakgrund
Även om många kirurgiska ingrepp nu rutinmässigt laparoscopically, ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy (LPD) är inte vanligtvis utförs på grund av tekniska svårigheter av pankreas resektion och tillhörande förfaranden återuppbyggnad. Flera pankreas-enter anastomos tekniker för LPD har rapporterats, men de flesta är anpassningar av öppna förfaranden. För att åstadkomma ren LPD, anser vi det nödvändigt att införa nya pankreas-enter anastomos tekniker som är speciellt utvecklade för LPD och är säkra och möjligt att utföra.
Resultat
En patient utvecklade en postoperativ pankreas fistel (International Study Group of bukspottskörteln Fistula kriterier, betygs B) och efterföljande postoperativ fördröjd magtömning (International Study Group i bukspottskörteln Surgery kriterier, betygs C). Inga andra stora komplikationer inträffade. Vi utvecklade en ny pankreas-gastric anastomos teknik som gjorde det möjligt för oss att på ett säkert sätt utföra ren LPD. Den huvudsakliga pankreaskanalen var stentas med en 4-Fr polyvinyl katetern under pankreas resektion. Ett litet hål skapades i den bakre väggen i magen och var rent ut vidgade. En 5-cm snitt gjordes i den främre magen, och den pankreatiska dräneringsröret fick passera in i magsäcken genom hålet i den bakre väggen. Kvarlevan bukspottkörteln drogs in i magen, och var lätt placeras och fästas på plats med endast fyra till sex suturer mellan pankreas kapseln och magslemhinnan. Vi använde denna teknik för att utföra ren LPD i fem patienter mellan december 2012 och juli 2013.
slutsatser
Vår nya teknik är tekniskt enkelt och ger säker fixering mellan magväggen och bukspottkörteln. Denna teknik kräver inte huvud pancreatic duct utvidgning, och risken för intraabdominell abscessbildning till följd av postoperativ pankreas fistel kan minimeras. Även om denna teknik kräver ytterligare utredning, eftersom det kan öka risken för fördröjd magtömning, kan det vara en användbar metod för att utföra pancreaticogastrostomy i ren LPD.
Trial registrering
ISRCTN16761283. Registrerad 16 januari 2015.
Nyckelord
Laparoskopi pancreaticoduodenectomy bukspottskörteln kirurgi Laparoscopic pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy bukspottskörteln-enter anastomos Bakgrund
Även om många kirurgiska ingrepp nu rutinmässigt laparoscopically, ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy (LPD) är inte allmänt utförs på grund av tekniska svårigheter av pankreas resektion och komplexiteten i återuppbyggnadsförfarandena. Som postoperativ pankreas anastomotic läckage medför en ökad risk för intraabdominell blödning och en hög dödlighet [1, 2], vissa kirurger undvika intrakorporal återuppbyggnad, och använda en hybrid laparoskopisk öppen strategi för att öka säkerheten och genomförbarheten av pankreas anastomos [ ,,,0],3, 4]. Även om en hybrid strategi kan minska operativ risk resulterar det också i förlust av de potentiella fördelarna med minimalt invasiv kirurgi. Flera rapporter har beskrivit tekniker för laparoskopisk pancreaticojejunostomy (PJ), men de flesta är anpassningar av öppna förfaranden [5-10]. Precis som i öppen kirurgi, LPD medför en ökad risk för postoperativ bukspottskörteln fistelbildning hos patienter med mjuk pankreas textur eller en liten pancreatic duct. Denna ökade risk kan tillskrivas de tekniska svårigheterna att utföra den traditionella kanalen till slemhinna anastomos i pankreas-enter rekonstruktion. Förstoring laparoskopi kan vara användbara för detta kanal-slemhinna anastomos, men den begränsade rörelseområdet för laparoskopiska pincett gör det ibland svårt att utföra anastomosen. Det har varit ett ökande antal robot PD som kan underlätta utförandet av komplexa rekonstruktion, men robot PD är möjligt endast för mycket utvalda patienter [11]. Vi anser därför att det är nödvändigt att inrätta nya pankreas-enter anastomos tekniker som är enkla, möjligt att utföra, ger säker fixering mellan den enter väggen och bukspottkörteln, och är speciellt utvecklade för LPD. Vi beskriver häri vår nya pankreas-gastric anastomos teknik (PG) i ren LPD.
Metoder
Från december 2012 till juli 2013 använde vi vår teknik i fem patienter. Patienterna var berättigade till detta förfarande om de var icke-feta utan tidigare övre bukkirurgi. Tre patienter hade intraduktal papillär mucinous tumör, en hade cancer i papilla Vateri och en enastående pseudopapillary tumör. Före operationen, var tumörerna helt utvärderas av buken datortomografi, magnetisk resonanstomografi, och endoskopisk ultraljud. Alla tumörer begränsade till pankreas huvudet eller periampullary region. Patienterna var tre män och två kvinnor med en medianålder på 64 år (intervall 47-76 år) och en median BMI på 22,2 kg /m 2 (intervall, 17.4-25.5 kg /m 2). Patienterna var alla östasiatisk och bodde i östra delen av Japan. De fördelar, nackdelar och potentiella riskerna med det kirurgiska ingreppet har förklarat för patienter och informerat samtycke erhölls. Datainsamling och utvärdering godkändes av den etiska kommittén i Toranomon sjukhus och var i enlighet med Helsingforsdeklarationen.
Teknik
Kirurgi utfördes under narkos med patienten i ryggläge med benen isär. Den första 12-mm navel trokar infördes för en electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan) med en mini-laparotomi teknik, och en pneumoperitoneum ades med en CO 2 tryck av 10 mm Hg. Tre 12-mm trokarer (vänster subcostal och bilateral supraumbilical pararectal) och en 5-mm trokar (höger subcostal) placerades i bukväggen. Kirurgen stod på den högra sidan av patienten under återuppbyggnad. Efter mobilisering av huvudet i bukspottkörteln, var en tunnel bildas mellan bakre delen av halsen i bukspottkörteln och överlägsna mesenterica och portal ådror. Om det är möjligt, var tunneln förlängdes 2-3 cm mot kroppen i bukspottkörteln som förberedelse för enkel rekonstruktion. Kroppen av bukspottkörteln var sedan långsamt och försiktigt dissekeras med hjälp laparoscopic koagulation sax (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Den huvudsakliga pancreatic duct identifierades och skars över halva sin bredd med sax och sedan stentas med en 4-Fr polyvinyl kateter (MD-41513 pancreatic duct rör, 65 cm, Sumitomo Bakelite, Tokyo, Japan). Röret var fast fäst till den bortre bukspottkörteln på två ställen med 3-0 absorberbara suturer (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Återuppbyggnad
Efter excision av den proximala delen av bukspottkörteln, var provet avlägsnas via navel trokar platsen, som förlängdes till 3 cm. Den distala delen av kvarlevan bukspottkörteln dissekerades från mjälten artär, mjälten ven, och anslutande vävnader med laparoskopisk koagulation saxar, för upp till 3 cm bortom transection planet, som förberedelse för invagination i magen. Två förankrings suturer (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) placerades i kvarlevan bukspottkörteln, 2 cm distalt om transection planet (fig. 1 och ytterligare en fil 1). Efter att ha beslutat platsen för anastomosen (vanligtvis den bakre väggen av den nedre delen av kroppen i magen), var ett litet hål görs i det gastriska serosa på planerad anastomistället genom diatermi, och hålet var rent ut dilateras med pincett (Fig. 2 och ytterligare en fil 2). En 5-cm vertikal incision gjordes sedan i den främre väggen av magsäcken bara ventrala till den planerade anastomistället med laparoskopiska koagulations- saxar (fig. 3 och ytterligare en fil 3). De två förankrings suturer och stentröret fördes genom hålet på anastomistället och dras in i magen med hjälp av pincett infördes genom aspirations snittet. Kvarlevan bukspottkörteln drogs sedan in i magsäcken genom hålet på anastomistället och fixeras på plats med förankrings suturer, noga med att inte skada bukspottkörteln (Fig. 4 och övriga fil 4). Efter att dra återstoden bukspottkörteln 2-3 cm in i magen, var fyra till sex avbrutna suturer (Vicril ™ 3-0, Ethicon) placerad mellan pankreas kapseln och magslemhinnan (Fig. 5 och övriga fil 5). Den stentröret fick passera genom snittet i den främre väggen av magsäcken, och snittet tillslöts med en kontinuerlig absorberbar sutur (PDS ™ 4-0, Ethicon). Den stentröret fördes därefter genom den abdominala väggen (vanligtvis kvar subcostal) för att bilda en gastrostomi (Fig. 6). Fibrinlim placerades runt PG plats för skydd. Profylaktisk dräneringsrör (Multi-Channel ™ Dränering Set 6,5 mm, Covidien) placerades i bukspottskörteln anastomos. Fikon. 1 Två förankrings suturer placerades i kvarlevan bukspottkörteln, 2 cm distalt till transection planet. Den huvudsakliga pankreaskanalen redan stentas med en 4-Fr polyvinyl kateter. A: foto, B: illustration
Fig. 2 Ett litet hål gjordes i den gastriska serosa vid den planerade anastomistället, och var rent ut dilateras med pincett. A: foto, B: illustration
Fig. 3 En 5-cm vertikal incision gjordes i den främre väggen av magsäcken bara ventrala till den planerade anastomistället, med användning av laparoskopisk coagulation saxar. A: foto, B: illustration
Fig. 4 De två förankrings suturer och stentröret fick passera genom hålet och kvarleva bukspottkörtel drogs sedan in i magen och fixeras på plats. A: foto, B: illustration
Fig. 5 Efter att dra återstoden bukspottkörteln 2-3 cm in i magen, var fyra till sex avbrutna suturer placeras mellan pankreas kapseln och magslemhinnan. A: foto, B: illustration
Fig. 6 Den stentröret fick passera genom bukväggen för att bilda en gastrostomi. A: foto, B: illustration
Resultat
Samtliga förfaranden genomfördes av samma kirurg (tabell 1). Pankreas textur var mjuk i alla patienter. Median uppskattade blodförlusten var 100 ml (intervall, 0-400 ml) och medianen operationstid var 492 min (intervall 435-739 min). Mediansjukhusvistelse var 35 dagar (intervall, 19-57 dagar). Röret dränering yttre lämnades på plats under en median av 20 dagar efter operationen (intervall, 18-22 dagar), och dräneringsröret på anastomistället lämnades på plats under en mediantid på 24 dagar efter operationen (intervall, 17- 41 dagar). En patient utvecklade en postoperativ pankreas fistel av International Study Group i bukspottskörteln fistel (ISGPF) klass B [12] på postoperativ dag 7 och därefter utvecklat postoperativ fördröjd magtömning av International Study Group i bukspottskörteln Surgery (ISGPS) klass C [13]. Båda dessa komplikationer lösas med konservativ behandling. Inga större komplikationer inträffade i de andra patienterna, och den postoperativa uppföljningsperioden var händelselös (intervall, 7.7-15.5 månader). Alla resektion marginaler var tumörfria på fryst avsnitt examination.Table 1 Patienter demografi och kirurgiska utfall Bild Case
Diagnos
ope tid (min)
blodförlust ( ml)
stentröret
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
Längd vistelse (dagar)
en
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary ca
cancer i ampull av Vater, IPMN
intraduktal papillära mucinos tumör, SPN
fast pseudo-papillär tumör, PF
pacreatic fistel, DGE
fördröjd magsäckstömning
Diskussion
förekomsten av postoperativa pankreatiska fistula varierar från 2 till mer än 20% efter öppen pancreaticoduodenectomy [13], och från 1,8 till 20% efter LPD [6, 7, 9, 10]. Det är viktigt att uppnå en god pankreas-enter anastomos, eftersom en postoperativ pankreas fistel kan leda till allvarliga komplikationer, långvarig sjukhusvistelse, och dödlighet [1, 2]. Minilaparotomy har fått rådet att garantera säker anastomos. Även om en hybrid laparoskopisk öppen teknik kan minska operativ risk resulterar det också i förlust av de potentiella fördelarna med minimalt invasiv kirurgi. Vi utvecklade en ny PG teknik för att möjliggöra en säker återuppbyggnaden i ren LPD.
Även PG har ansetts en godtagbar metod för återuppbyggnaden efter pancreaticoduodenectomy under de senaste 50 åren, finns det fortfarande kontroverser om den relativa överlägsenhet PG kontra PJ när det gäller utfall. Wellner et al. rapporterade att PG var överlägsen PJ i form av postoperativ bukspottskörteln fistelbildning bedöms enligt de kriterier ISGPF [14]. Även den senaste tidens meta-analys som gjordes på PJ vs PG efter PD visade att PG verkar vara överlägsen PJ för att minska förekomsten av pancreatic fistelbildning och buken vätskeansamling [15-17].
Standard pankreas-enter anastomos utförs under LPD är PJ. publiceras endast en fallrapport har beskrivit rekonstruktion med PG i LPD [18]. I det fallet var det kvarleva bukspottkörteln invaginated i magen och fixerades på plats med två kontinuerliga handväska sträng suturer runt snittet i magväggen med självhållande monofilamentsuturer (V-Loc 180 3-0, Covidien). Vår teknik är relativt enklare att utföra. Vi skapade ett litet hål i den bakre väggen i magen och vidgade det rakt på sak. Kvarlevan bukspottkörteln drogs sedan in i magen, och enkelt placerade så att endast ett fåtal suturer krävdes mellan pankreas kapseln och magslemhinnan för att hålla den på plats.
I LPD är rekonstruktion vanligtvis utförs av end-to-side PJ med kanal-slemhinna anastomos [5-7]. Precis som i öppen kirurgi, LPD medför en ökad risk för pankreas fistelbildning hos patienter med en liten pancreatic duct. Denna ökade risk kan tillskrivas de tekniska svårigheterna att utföra anastomos delen av bukspottskörteln-enter rekonstruktion kanal-slemhinna. Hos dessa patienter kan förstorings laparoskopi vara användbar för att utföra kanal-slemhinna anastomos, men det begränsade utbudet av rörelse av laparoskopiska tång gör ibland anastomos svårt. Vår teknik kräver inte kanal-slemhinna anastomos, och det kan lätt användas till patienter med en liten pancreatic duct.
Vår teknik kan också minska risken för intraabdominell abscess bildning på grund av mindre läckage av bukspott från den skadade pankreas kapsel, eftersom suturer mellan bukspottkörteln och magväggen är placerade inuti magen. Som skador på bukspottskörteln kapseln utanför magen kan undvikas, kan denna teknik vara säker i patienter med en mjuk pancreatic konsistens.
En patient i vår serie utvecklat en postoperativ pankreas fistel (ISGPF klass B). I denna patient hade endast två suturer placeras mellan pankreas kapseln och magslemhinnan, vilket förmodligen var otillräcklig och kan ha bidragit till fistelbildning. För att minska risken för postoperativa bukspottskörteln fistel efter PG, föreslår vi placering av ett tillräckligt stort antal suturer mellan pankreas kapseln och magslemhinnan.
Denna patient fick också bara en kort inre plast stent över PG platsen. En metaanalys av randomiserade kliniska prövningar fann att placeringen av en stent i bukspottkörtelgången inte minska förekomsten av postoperativa bukspottskörteln fistel. Däremot fann subgruppsanalys att använda en extern stent minskade signifikant incidensen av postoperativa bukspottskörteln fistel [19]. Andra randomiserade kliniska prövningar fann att yttre kanalstent efter pancreaticoduodenectomy minskade risken för kliniskt relevant postoperativ pankreas fistelbildning [20, 21]. Majoriteten av de utvalda patienter i dessa studier använde PJ för återuppbyggnad, och subgruppsanalys för extern kanal stent i PG rapporterades inte. Placering av en extern stent över PG anastomos är inte nödvändigtvis en väsentlig del av PG, men kunde användas adjunct för att minska risken av pancreatic fistelbildning.
En av nackdelarna med vår teknik är att den kan resultera i fördröjd magsäcks tömning, vilket är en av de vanligaste postoperativa komplikationer efter pankreaskirurgi, som förekommer i 19-57% av patienterna [13]. Hos patienter med PG är gastric peristaltiken störd eftersom den bakre väggen i magen hålls på plats av PG anastomos. Dessutom ökar snitt i den främre väggen av magsäcken risken för fördröjd gastrisk tömning [22]. I vår teknik är den främre väggen i magen snittas, sys, och fäst vid bukväggen av gastrostomi, vilket kan orsaka fördröjd magtömning.
De långsiktiga onkologiska och kirurgiska resultat efter användning av vårt förfarande bör vara undersökts, och framtida forskning bör undersöka huruvida LPD ger några betydande fördelar jämfört med andra metoder för att utföra pancreaticoduodenectomy. Det är svårt att dra några tillförlitliga slutsatser om säkerhet eller begränsningar av vår teknik med så lite information om patientens val, men vi anser att vår teknik en relativt enkel metod för återuppbyggnad i ren LPD. Vår teknik kan också utgöra ett alternativ rekonstruktionsmetoden för användning i en hybrid förfarande. Som rekonstruktion med PG i LPD är fortfarande en ny teknik, ytterligare klinisk utvärdering att jämföra resultaten mellan användningen av PG och PJ i LPD är motiverat.
Slutsatser
Vi presenterar en ny pankreas-gastric anastomos teknik utvecklats speciellt för LPD . Vår nya teknik är tekniskt enkelt och ger utmärkt fixering mellan magväggen och bukspottkörteln. Huvud pancreatic duct dilatation krävs inte, och risken för intraabdominell abscessbildning minimeras. Även ytterligare klinisk utvärdering krävs, är denna teknik omedelbart kliniskt tillämplig och kan ligga till grund för ytterligare forskning
Förkortningar
LPD.
Laparoskopisk pancreaticoduodenectomy
PJ:
Pancreaticojejunostomy
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF: Homelink International Study Group i bukspottskörteln Fistula

ISGPS: Homelink International Study Group i bukspottskörteln kirurgi
förklaringar
Ytterligare filer
Ytterligare fil 1: Två förankrings suturer placerades i kvarlevan bukspottkörteln, 2 cm distalt till transection planet. Den huvudsakliga pankreaskanalen redan stentas med en 4-Fr polyvinyl kateter. Ytterligare fil 2: Ett litet hål gjordes i den gastriska serosa vid den planerade anastomistället, och rakt på sak vidgade med pincett. Ytterligare fil 3: En 5 cm vertikal snitt gjordes i den främre väggen i magen bara ventrala till den planerade anastomistället, med hjälp av laparoskopisk koagulation sax. Ytterligare fil 4: De två förankrings suturer och stentröret fick passera genom hålet och kvarleva bukspottkörtel drogs sedan in i magen och fixeras på plats. Ytterligare fil 5: Efter att dra återstoden bukspottkörteln 2-3 cm in i magen, var fyra till sex avbrutna suturer placeras mellan pankreas kapseln och magslemhinnan. Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
MM, SH, HS, och KS utförde kirurgiska ingrepp. MM och KS samlat in uppgifterna utarbetade manuskriptet, och bidragit till analys och tolkning av resultaten. GW bidragit till analys och tolkning av resultaten. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• En ny flexibel plug and play system för modellering, simulering, och förutsäga magtömning
• Curcumin förbättrar uttryck av SCF /c-kit genom att dämpa oxidativ stress och NF-KB-aktivering i mag vävnader diabetesrelaterad gastro rats