Pancreaticogastrostomy i ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy-En roman pancreas-gastrisk anastomose teknik -

Pancreaticogastrostomy i ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy-En roman pancreas-gastrisk anastomose teknik -
Abstract
Baggrund
Selv om mange kirurgiske procedurer er nu rutinemæssigt laparoscopically, ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy (LPD) er ikke almindeligvis udføres på grund af tekniske vanskeligheder af pancreas resektion og de tilhørende genopbygning procedurer. Adskillige pancreas-enterisk anastomose teknikker til LPD er blevet rapporteret, men de fleste er tilpasninger af offentligt udbud. For at opnå ren LPD, vi finder det nødvendigt at etablere nye pancreas-enterisk anastomose teknikker, der er specielt udviklet til LPD og er sikre og muligt at udføre.
Resultater
En patient udviklede en postoperativ pancreas fistel (International Study Group of Pancreas fistula kriterier, klasse B) og efterfølgende postoperative forsinket gastrisk tømning (International Study Group i bugspytskirurgi kriterier, klasse C). Ingen andre større komplikationer forekom. Vi udviklede en ny pancreas-gastrisk anastomose teknik, der gjorde det muligt at sikkert udføre ren LPD. Den vigtigste pancreas kanalen blev stentet med en 4-Fr polyvinyl kateter under pancreas resektion. Et lille hul blev skabt i den bageste væg af maven og blev ligeud udvidede. En 5-cm indsnit blev lavet i den forreste mave og pancreas drænrøret blev ledt ind i maven gennem hullet i den bageste væg. Den rest bugspytkirtel blev trukket ind i maven, og blev let placeret og fastgjort på plads med kun fire til seks suturer mellem bugspytkirtlen kapsel og maveslimhinden. Vi brugte denne teknik til at udføre ren LPD i fem patienter mellem december 2012 og juli 2013.
Konklusioner
Vores nye teknik er teknisk let og giver sikker fiksering mellem mavens væg og bugspytkirtlen. Denne teknik kræver ikke main pancreas kanalen dilatation, og risikoen for intraabdominal absces-dannelse skyldes postoperativ pancreas fistel kan minimeres. Selv om denne teknik kræver yderligere undersøgelser, da det kan øge risikoen for forsinket ventrikeltømning, kan det
være en nyttig metode til at udføre pancreaticogastrostomy i ren LPD. Trial registrering
ISRCTN16761283. Den 16 januar 2015.
Nøgleord
Laparoskopi Pancreaticoduodenectomy pancreas kirurgi laparoskopisk pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy pancreas-enterisk anastomose Baggrund
Selv om mange kirurgiske procedurer er nu rutinemæssigt laparoscopically, ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy (LPD) er ikke almindeligt udføres på grund af tekniske vanskeligheder af pancreas resektion og kompleksiteten af ​​genopbygning procedurer. Som postoperativ pancreas anastomotiske lækage medfører en øget risiko for intraabdominal blødning og en høj dødelighed [1, 2], nogle kirurger undgå intracorporealt genopbygning, og bruge en hybrid laparoskopisk-åben tilgang til at øge sikkerheden og muligheden for pancreas anastomose [ ,,,0],3, 4]. Selv om en blandet tilgang kan reducere operative risiko, det resulterer også i tab af de potentielle fordele ved minimalt invasiv kirurgi. Adskillige rapporter har beskrevet teknikker til laparoskopisk pancreaticojejunostomy (PJ), men de fleste er tilpasninger af offentlige udbud [5-10]. Ligesom i åben kirurgi, LPD medfører en øget risiko for postoperative pancreas fistel dannelse i patienter med bløde pancreas tekstur eller en lille bugspytkirtelkanalen. Denne øgede risiko kan tilskrives den tekniske vanskeligheder at udføre den traditionelle kanal-til-slimhinde anastomose i pancreas-enteriske genopbygning. Forstørrelse laparoskopi kan være nyttige til dette kanal-til-slimhinde anastomose, men det begrænsede bevægelsesområde af laparoskopiske pincet undertiden gør det vanskeligt at udføre anastomosen. Der har været et stigende antal robot PD, der kan lette udførelsen af ​​komplekse genopbygning, men robot PD er muligt kun for højt udvalgte patienter [11]. Vi mener derfor, det er nødvendigt at etablere nye pancreas-enterisk anastomose teknikker, der er enkle, muligt at udføre, give sikker fiksering mellem enteriske væg og bugspytkirtlen, og er specielt udviklet til LPD. Vi beskriver heri vores roman pancreas-gastrisk anastomose teknik (PG) i ren LPD.
Metoder
Fra december 2012 til juli 2013 vi brugt vores teknik i fem patienter. Patienterne var berettiget til denne procedure, hvis de var ikke-overvægtige uden tidligere øvre abdominal kirurgi. Tre patienter havde intraduktal papillære mucinous neoplasma, en havde carcinom i papilla Vateri, og en havde solid pseudopapillary neoplasme. Før operationen blev tumorer fuldt evalueret af abdominal computertomografi, magnetisk resonans, og endoskopisk ultralydsundersøgelse. Alle tumorer blev begrænset til den pankreatiske hoved eller periampullary region. Patienterne var tre mænd og to kvinder med en gennemsnitsalder på 64 år (interval, 47-76 år) og en median body mass index på 22,2 kg /m 2 (interval, 17.4-25.5 kg /m 2). Patienterne var alle østasiatiske og boede i den østlige del af Japan. De fordele, ulemper og potentielle risici ved den kirurgiske procedure blev forklaret til patienter og blev opnået informeret samtykke. Dataregistrering og evaluering blev godkendt af den etiske komité af Toranomon Hospital og var i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen.
Teknik
Kirurgi blev udført under generel anæstesi med patienten i liggende stilling med spredte ben. Den første 12-mm umbilical trokar blev indsat for en electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan) under anvendelse af en mini-laparotomi teknik, og en pneumoperitoneum blev etableret med en CO 2 tryk på 10 mmHg. Tre 12-mm trokarer (venstre subcostal og bilateral supraumbilical pararectal) og en 5-mm trokar (højre subcostal) blev anbragt i bugvæggen. Kirurgen stod på højre side af patienten under genopbygning. Efter mobilisering af hovedet i bugspytkirtlen, blev en tunnel dannet mellem den bageste del af halsen i bugspytkirtlen og den overlegne mesenteriallymfeknuderne og portal vener. Hvis det er muligt, blev tunnelen forlænget 2-3 cm mod kroppen i bugspytkirtlen som forberedelse til nem genopbygning. Liget af bugspytkirtlen blev derefter langsomt og forsigtigt dissekeret hjælp laparoskopisk koagulations saks (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Den vigtigste pancreas kanalen blev identificeret, og blev skåret på tværs halvdelen af ​​sin bredde med en saks og derefter stentet med en 4-Fr polyvinyl kateter (MD-41513 pancreas kanalen rør, 65 cm; Sumitomo Bakelit, Tokyo, Japan). Røret blev solidt fastgjort til de distale pancreas to steder med 3-0 absorberbare suturer (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Genopbygning
Efter udskæring af den proximale del af bugspytkirtlen, blev prøven fjernet via navlestrengen trocar site, som blev udvidet til 3 cm. Den distale del af rest pancreas blev dissekeret fra milten arterie, milt vene, og forbinder væv med laparoskopisk koagulations saks, for op til 3 cm uden for transection flyet, som forberedelse til invagination i maven. To forankringsorganer suturer (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) blev anbragt i de resterende bugspytkirtlen, 2 cm distalt for overskæring plan (fig. 1 og Supplerende fil 1). Efter at have besluttet stedet for anastomosen (sædvanligvis den bageste væg af det nedre legeme i maven) blev en lille hul i den gastriske serosa ved den planlagte anastomotiske sted ved elektrokauterisation, og hullet blev stumpt dilateret med pincet (fig. 2 og Ekstra fil 2). En 5-cm lodret snit blev derefter foretaget i den forreste væg i maven bare ventrale til den planlagte anastomotiske site med laparoskopisk koagulations saks (fig. 3 og ekstra fil 3). De to forankringspunkter suturer og stenting røret blev ført gennem hullet i det anastomotiske sted og trukket ind i maven med pincet indført gennem den gastriske snit. Den rest bugspytkirtel blev derefter trukket ind i maven gennem hullet på anastomotiske stedet og fastgøres med de forankring suturer, pas på ikke at skade bugspytkirtlen (fig. 4 og Ekstra fil 4). Efter at trække i rest bugspytkirtlen 2-3 cm ind i maven, blev fire til seks afbrudt suturer (Vicril ™ 3-0, Ethicon) placeret mellem bugspytkirtlen kapsel og maveslimhinden (fig. 5 og Ekstra fil 5). Den stenting rør blev ledt gennem snittet i den forreste væg af maven, og incisionen blev lukket med en kontinuerlig resorberbar sutur (PDS ™ 4-0, Ethicon). Den stenting rør blev derefter ført gennem bugvæggen (normalt venstre subcostal) til dannelse gastrostomi (fig. 6). Fibrinlim blev anbragt rundt PG site for beskyttelse. En profylaktisk dræn (Multi-Channel ™ Dræning Set 6,5 mm, Covidien) blev anbragt i bugspytkirtlen anastomose. Fig. 1 To forankring suturer blev placeret i de resterende bugspytkirtlen, 2 cm distalt for overskæring plan. Den vigtigste pancreas kanalen allerede stentet med en 4-Fr polyvinyl kateter. A: foto, B: illustration
fig. 2 Et lille hul blev lavet i den gastriske serosa på det planlagte anastomotiske sted, og blev rent ud dilateret med pincet. A: foto, B: illustration
fig. 3 En 5-cm lodret snit blev lavet i den forreste væg i maven bare ventrale til den planlagte anastomotiske sted, ved hjælp af laparoskopisk koagulation saks. A: foto, B: illustration
fig. 4 De to forankringsorganer suturer og stenting røret blev ført gennem hullet, og den rest pancreas blev derefter trukket ind i maven og fikseres på plads. A: foto, B: illustration
fig. 5 Når trække rest bugspytkirtlen 2-3 cm ind i maven, blev fire til seks afbrudte suturer placeres mellem bugspytkirtlen kapsel og maveslimhinden. A: foto, B: illustration
fig. 6 stenting rør blev ført gennem bugvæggen for at danne en gastrostomi. A: foto, B: illustration
Resultater
Alle procedurer blev udført af den samme kirurg (tabel 1). Pancreas tekstur var blød hos alle patienter. Medianen skønnede blodtab var 100 ml (interval, 0-400 ml) og median operative tid var 492 min (interval, 435-739 min). Den mediane indlæggelsestid var 35 dage (interval, 19-57 dage). Den eksterne dræn blev efterladt på plads i en median på 20 dage efter operationen (interval, 18-22 dage), og dræn på anastomotiske site blev siddende i en median på 24 dage efter operationen (interval, 17- 41 dage). En patient udviklede et postoperativt pancreas fistel af International Study Group of pancreas Fistula (ISGPF) klasse B [12] om postoperative dag 7, og efterfølgende udviklede postoperativ forsinket gastrisk tømning af International Study Group of bugspytskirurgi (ISGPS) lønklasse C [13]. Begge disse komplikationer løses med konservativ ledelse. Ingen større komplikationer forekom i de andre patienter, og den postoperative opfølgning periode var begivenhedsløs (interval, 7.7-15.5 måneder). Alle resektionsrandene var tumor-fri på frosne sektion examination.Table 1 Patienter demografi og kirurgiske resultater
sag
Diagnose
ope tid (min)
blodtab ( ml)
stent rør
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
længde af ophold (dage)
1
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary ca
karcinom i ampulla af Vater, IPMN
intraduktal papillære mucinos neoplasma, SPN
solid pseudo-papillær neoplasme, PF
pacreatic fistel, DGE
forsinket gastrisk tømning
Diskussion
forekomsten af ​​postoperative pancreas fistel varierer fra 2 til mere end 20% efter åben pancreaticoduodenectomy [13], og fra 1.8 til 20% efter LPD [6, 7, 9, 10]. Det er vigtigt at opnå en god pancreas-enterisk anastomose, fordi en postoperativ pancreas fistel kan føre til store komplikationer, forlænget hospitalsophold og dødelighed [1, 2]. Minilaparotomy er blevet rådet til at sikre sikker anastomose. Selv om en hybrid laparoskopisk-åben teknik kan reducere operativ risiko, det resulterer også i tab af de potentielle fordele ved minimalt invasiv kirurgi. Vi har udviklet en ny PG teknik til at muliggøre sikker genopbygning i ren LPD.
Selvom PG efter pancreaticoduodenectomy er blevet betragtet som en acceptabel metode til genopbygning i de sidste 50 år, er der stadig uenighed om den relative overlegenhed PG versus PJ i form af resultater. WELLNER et al. rapporterede, at PG var bedre PJ i form af postoperativ pancreas fisteldannelse dømt efter de ISGPF kriterier [14]. Også den nylige meta-analyser udført på PJ vs PG efter PD afslørede, at PG synes at være bedre end PJ i at reducere forekomsten af ​​pancreas fisteldannelse og væskeansamling [15-17] intraabdominalt.
Standard pancreas-enteriske anastomose udført i LPD er PJ. Kun en publiceret kasuistik har beskrevet rekonstruktion med PG i LPD [18]. I dette tilfælde blev den rest bugspytkirtlen sammentrækningsorgan ind i maven og blev fastsat på plads med to kontinuerte pung-string suturer omkring snit i mavens væg med selvstændige fastholde monofilament suturer (V-Loc 180 3-0, Covidien). Vor teknik er relativt enkel at udføre. Vi skabte et lille hul i den bageste væg af maven og dilaterede det ligeud. Den rest pancreas blev derefter trukket ind i maven, og nemt kan placeres således, at kun et par suturer var påkrævet mellem pancreas kapsel og maveslimhinden at holde det på plads. Salg In LPD, er genopbygningen normalt udføres ved ende-til-side PJ med kanal-til-slimhinde anastomose [5-7]. Ligesom i åben kirurgi, LPD medfører en øget risiko for pancreas fistel dannelse i patienter med en lille pancreas-kanalen. Denne øgede risiko kan tilskrives den tekniske vanskeligheder at udføre kanalen-til-slimhinde anastomotiske del af pancreas-enteriske genopbygning. Hos disse patienter kan forstørrelse laparoskopi være nyttige til udførelse af kanal-til-slimhinde anastomose, men det begrænsede bevægelsesområde af laparoskopiske pincet undertiden gør denne anastomose vanskelig. Vor teknik kræver ikke kanal-til-slimhinde anastomose, og det kan nemt anvendes til patienter med en lille pancreas kanalen.
Vor teknik kan også reducere risikoen for intraabdominal absces-dannelse skyldes mindre udsivning af bugspyt fra den tilskadekomne pancreas kapsel, fordi suturerne mellem bugspytkirtlen og mavevæggen er placeret inde i maven. Som det kan undgås beskadigelse af pancreas kapsel uden for maven, kan denne teknik være sikkert for patienter med en blød pancreas tekstur.
En patient i vores serie udviklet en postoperativ pancreas fistel (ISGPF grad B). I denne patient, blev kun to suturer placeres mellem pancreas kapsel og maveslimhinden, hvilket sandsynligvis utilstrækkelige og kan have bidraget til fisteldannelse. For at reducere risikoen for postoperativ pancreas fistel efter PG, foreslår vi anbringelse af et tilstrækkeligt antal suturer mellem pancreas kapsel og maveslimhinden.
Denne patient modtog også kun en kort indre plast stent tværs PG site. En meta-analyse af randomiserede kliniske forsøg vist sig, at placering af en stent i pankreasgangen ikke reducere forekomsten af ​​postoperativ pancreas fistel. undergruppe analyse fandt imidlertid, at brugen af ​​en ekstern stent reducerede forekomsten af ​​postoperativ pancreas fistel [19]. Andre randomiserede kliniske forsøg viste, at ekstern kanal stent efter pancreaticoduodenectomy reducerede risikoen for klinisk relevant postoperativ pancreas fistel dannelse [20, 21]. De fleste af de udvalgte patienter af disse undersøgelser brugte PJ til genopbygning, og undergruppe analyse for ekstern kanal stent i PG blev ikke rapporteret. Anbringelse af en ydre stent tværs PG anastomose er ikke nødvendigvis en væsentlig del af PG, men kunne anvendes supplement til at reducere risikoen for pancreas fisteldannelse.
En af ulemperne ved vores teknik er, at det kan resultere i forsinket gastrisk tømning, som er en af ​​de mest almindelige postoperative komplikationer efter bugspytskirurgi, forekommer hos 19-57% af patienterne [13]. Hos patienter med PG, er gastrisk peristaltik forstyrret, fordi den bageste væg af maven holdes på plads af PG anastomose. Derudover indsnit i den forreste væg af maven øger risikoen for forsinket gastrisk tømning [22]. I vores teknik, er den forreste væg i maven indsnit, sutureres, og fastgjort til bugvæggen ved gastrostomi, som kan forårsage forsinket gastrisk tømning.
Den langsigtede onkologiske og kirurgiske resultater efter anvendelse af vores procedure bør være undersøgt, og fremtidig forskning bør undersøge, om LPD giver nogen væsentlige fordele i forhold til andre metoder til udførelse pancreaticoduodenectomy. Det er vanskeligt at drage nogen fornuftige konklusioner om sikkerheden eller begrænsninger af vores teknik med så lidt information om patient udvælgelse, men vi betragter vores teknik en forholdsvis let metode til genopbygning i ren LPD. Vor teknik kan også tilvejebringe en alternativ genopbygning fremgangsmåde til anvendelse i et hybrid procedure. Som genopbygning med PG i LPD er stadig en ny teknik, yderligere klinisk evaluering for at sammenligne resultater mellem brugen af ​​PG og PJ i LPD er berettiget.
Konklusioner
Vi præsenterer en ny pancreas-gastrisk anastomose teknik udviklet specielt til LPD . Vores nye teknik er teknisk let og giver fremragende fiksering mellem mavevæggen og bugspytkirtel. Main pancreas kanalen dilatation er ikke påkrævet, og risikoen for intraabdominal absces-dannelse minimeres. Selvom der kræves yderligere klinisk evaluering, denne teknik er umiddelbart klinisk relevant og kan tjene som grundlag for yderligere forskning
Forkortelser
LPD:.
Laparoskopisk pancreaticoduodenectomy
PJ:
Pancreaticojejunostomy
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF:
International Study Group of pancreas Fistula

ISGPS:
International Study Group of bugspytskirurgi
erklæringer
Ekstra filer
Yderligere fil 1: To forankring suturer blev placeret i rest pancreas, 2 cm distalt for overskæring plan. Den vigtigste pancreas kanalen allerede stentet med en 4-Fr polyvinyl kateter. Yderligere fil 2: Et lille hul blev lavet i den gastriske serosa på det planlagte anastomotiske sted, og blev rent ud dilateret med pincet. Yderligere fil 3: En 5-cm lodret snit blev lavet i den forreste væg i maven bare ventrale til den planlagte anastomotiske sted, ved hjælp af laparoskopisk koagulation saks. Yderligere fil 4: De to forankringselementer suturer og stenting røret blev ført gennem hullet, og den rest pancreas blev derefter trukket ind i maven og fikseres på plads. Yderligere fil 5: Efter at trække rest bugspytkirtlen 2-3 cm ind i maven, blev fire til seks afbrudte suturer placeres mellem bugspytkirtlen kapsel og maveslimhinden. Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
MM, SH, HS, og KS udførte de kirurgiske procedurer. MM og KS indsamlet dataene, udarbejdet manuskriptet, og bidrog til analyse og fortolkning af resultaterne. GW bidraget til analyse og fortolkning af resultaterne. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• En ny fleksibel plug and play ordning for modellering, simulering og forudsigelse gastrisk emptying
• Curcumin forbedrer ekspression af SCF /c-kit gennem svækkende oxidativ stress og NF-KB-aktivering i gastriske væv af diabetisk gastroparese rats