Pancréato-gastrostomie dans pancreaticoduodenectomy-Une nouvelle technique d'anastomose pur laparoscopique pancréatique-gastrique -

Pancréato-gastrostomie dans pancreaticoduodenectomy-Une nouvelle technique d'anastomose pur laparoscopique pancréatique-gastrique -
Résumé de l'arrière-plan
Bien que de nombreuses interventions chirurgicales sont maintenant couramment effectuées par laparoscopie, pancreaticoduodenectomy laparoscopique pur (LPD) est généralement pas exécutée en raison de la difficulté technique la résection du pancréas et les procédures de reconstruction associés. Plusieurs techniques d'anastomose pancréatiques-entérique pour LPD ont été rapportés, mais la plupart sont des adaptations de procédures ouvertes. Pour accomplir LPD pure, nous considérons qu'il est nécessaire d'établir de nouvelles techniques d'anastomose pancréatiques-entérique qui sont spécifiquement développés pour LPD et sont sûrs et réalisables à effectuer.: Résultats
Un patient a développé une fistule pancréatique postopératoire (Groupe international d'étude du critères fistule pancréatique, de grade B) et post-opératoire ultérieur retardé la vidange gastrique (Groupe d'étude international du pancréas critères de chirurgie, grade C). Aucune autre complication majeure a eu lieu. Nous avons développé une technique d'anastomose pancréatique-gastrique roman qui nous a permis d'effectuer en toute sécurité LPD pure. Le canal pancréatique principal a été stentée avec un cathéter de polyvinyle 4-Fr pendant la résection pancréatique. Un petit trou a été créé dans la paroi postérieure de l'estomac et a été carrément dilaté. Une incision de 5 cm a été faite dans l'estomac antérieur et le tube de drainage du pancréas a été passé dans l'estomac à travers le trou dans la paroi postérieure. Le pancréas reste a été tiré dans l'estomac, et a été facilement positionné et maintenu en place avec seulement quatre à six points de suture entre la capsule pancréatique et la muqueuse gastrique. Nous avons utilisé cette technique pour effectuer LPD pur dans cinq patients entre Décembre 2012 et les conclusions de Juillet 2013.
Notre nouvelle technique est techniquement facile et assure une fixation sûre entre la paroi gastrique et le pancréas. Cette technique ne nécessite pas la dilatation conduit principal du pancréas, et le risque de formation d'un abcès intra-abdominale due à une fistule pancréatique postopératoire peut être réduite au minimum. Bien que cette technique nécessite une enquête plus approfondie car cela peut augmenter le risque de la vidange gastrique, il peut
être une méthode utile d'effectuer pancréato-gastrostomie dans LPD pur. Enregistrement de première instance
ISRCTN16761283. 16 Janvier 2015. Enregistré
chirurgie Mots-clés
laparoscopie Duodénopancréatectomie pancréatique laparoscopique pancreaticoduodenectomy pancréato-gastrostomie pancréatique-entérique anastomose Contexte
Bien que de nombreuses interventions chirurgicales sont maintenant couramment effectuées par laparoscopie, pancreaticoduodenectomy laparoscopique pur (LPD) ne soit pas largement réalisée en raison de la difficulté technique de résection du pancréas et de la complexité des procédures de reconstruction. Comme anastomose pancréatique fuite postopératoire comporte un risque accru d'hémorragie intra-abdominale et un taux élevé de mortalité [1, 2], certains chirurgiens évitent la reconstruction intracorporelle, et utilisent une approche laparoscopique ouverte hybride pour augmenter la sécurité et la faisabilité de l'anastomose pancréatique [ ,,,0],3, 4]. Bien qu'une approche hybride peut réduire le risque opérationnel, il entraîne également la perte des avantages potentiels de la chirurgie mini-invasive. Plusieurs rapports ont décrit des techniques pour pancréaticojéjunale laparoscopique (PJ), mais la plupart sont des adaptations de procédures ouvertes [5-10]. Tout comme dans la chirurgie ouverte, LPD comporte un risque accru de formation de fistule pancréatique postopératoire chez les patients avec une texture douce du pancréas ou d'un petit canal pancréatique. Ce risque accru peut être attribuée à la difficulté technique de réaliser l'anastomose traditionnelle conduit à une muqueuse dans la reconstruction du pancréas entérique. Grossissement laparoscopie peut être utile pour cette anastomose conduit à la muqueuse, mais la gamme restreinte de mouvement de pince laparoscopique rend parfois difficile l'exécution de l'anastomose. Il y a eu un nombre croissant de PD robotique qui peut faciliter l'exécution de la reconstruction complexe, mais PD robotique est possible que pour les patients très sélectionnés [11]. Nous estimons donc qu'il est nécessaire d'établir de nouvelles techniques d'anastomose pancréatiques-entérique qui sont simples, réalisables pour effectuer, fournir une fixation sûre entre la paroi entérique et le pancréas, et sont spécifiquement développés pour LPD. Nous décrivons ici notre nouvelle technique d'anastomose pancréatique-gastrique (PG) dans LPD pure.
Méthodes
De Décembre 2012 à Juillet 2013, nous avons utilisé notre technique chez cinq patients. Les patients étaient admissibles à cette procédure si elles étaient non-obèses sans chirurgie supérieure précédente abdominale. Trois patients avaient intracanalaire Tumeur mucineuse papillaire, on avait un cancer de la papille de Vater, et on avait pseudopapillaire solide néoplasme. Avant la chirurgie, les tumeurs ont été entièrement évalués par tomographie abdominale calculée, imagerie par résonance magnétique et l'échographie endoscopique. Toutes les tumeurs ont été limitées à la tête du pancréas ou de la région périampullaire. Les patients étaient trois hommes et deux femmes avec un âge médian de 64 ans (extrêmes, 47-76 ans) et un indice de masse corporelle moyen de 22,2 kg /m 2 (plage, 17.4-25.5 kg /m 2). Les patients étaient tous Asie de l'Est et vivaient dans la partie orientale du Japon. Les avantages, les inconvénients et les risques potentiels de l'intervention chirurgicale ont été expliqués aux patients et le consentement éclairé a été obtenu. l'enregistrement et l'évaluation des données a été approuvé par le comité d'éthique de l'hôpital Toranomon et était en conformité avec la Déclaration d'Helsinki.
Technique
chirurgie a été réalisée sous anesthésie générale avec le patient en position couchée avec les jambes écartées. La première 12 mm trocart ombilical a été inséré pour une electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japon) en utilisant une technique de mini-laparotomie et un pneumopéritoine a été établi avec un groupe CO 2 pression de 10 mmHg. Trois trocarts de 12 mm (de gauche pararectal sus-ombilicale subcostal et bilatérale) et un trocart de 5 mm (subcostal à droite) ont été placés dans la paroi abdominale. Le chirurgien se tenait sur le côté droit du patient lors de la reconstruction. Après la mobilisation de la tête du pancréas, un tunnel a été formé entre la face postérieure du cou du pancréas et de la mésentérique supérieure et veines portes. Si possible, le tunnel a été prolongé de 2-3 cm vers le corps du pancréas en préparation pour la reconstruction facile. Le corps du pancréas est alors lentement et doucement disséquée en utilisant laparoscopiques cisaille de coagulation (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Le canal pancréatique principal a été identifié, et a été coupé à travers la moitié de sa largeur avec des ciseaux, puis stentée avec un 4-Fr polyvinyle cathéter (MD-41513 tube de canal pancréatique, 65 cm; Sumitomo Bakelite, Tokyo, Japon). Le tube est fixé solidement au pancréas distal en deux endroits avec des sutures absorbables (3-0 Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Reconstruction
Après excision de la partie proximale du pancréas, l'échantillon a été retiré par le site de trocart ombilical, qui a été étendue à 3 cm. La partie distale du pancréas reste a été disséquée à partir de l'artère splénique, la veine splénique, et les tissus de connexion avec des cisailles de coagulation laparoscopique, pour un maximum de 3 cm au-delà du plan de transection, en préparation pour invagination dans l'estomac. Deux sutures d'ancrage (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) ont été placés dans le pancréas restantes, 2 cm en aval au plan de transection (Fig. 1 et fichiers supplémentaires 1). Après avoir décidé le site de l'anastomose (généralement la paroi postérieure du bas du corps de l'estomac), un petit trou a été fait dans la séreuse gastrique sur le site anastomotique prévu par électrocoagulation, et le trou a été carrément dilatée avec une pince (Fig. 2 et fichiers supplémentaires 2). Une incision verticale de 5 cm a ensuite été fait dans la paroi antérieure de l'estomac juste ventral sur le site anastomotique prévue avec laparoscopiques cisaille de coagulation (3 Fig. Et supplémentaire fichier 3). Les deux fils de suture d'ancrage et le tube de pose d'endoprothèse sont passés à travers le trou au niveau du site anastomotique et tiré dans l'estomac en utilisant des pinces introduites par l'incision gastrique. Le pancréas reste a ensuite été tiré dans l'estomac à travers le trou au niveau du site d'anastomose et fixé en place avec les sutures d'ancrage, en prenant soin de ne pas blesser le pancréas (Fig. 4 et fichiers supplémentaires 4). Après avoir tiré le pancréas restantes 2-3 cm dans l'estomac, quatre à six sutures interrompues (Vicril ™ 3-0, Ethicon) ont été placés entre la capsule pancréatique et la muqueuse gastrique (Fig. 5 et fichiers supplémentaires 5). Le tube de stenting a été passé à travers l'incision dans la paroi antérieure de l'estomac, et l'incision a été fermée avec une suture absorbable continue (PDS ™ 4-0, Ethicon). Le tube de stenting a ensuite été passée à travers la paroi abdominale (subcostal habituellement de gauche) pour former une gastrostomie (Fig. 6). La colle de fibrine a été placée autour du site de protection PG. Un tube de drainage prophylactique (Multi-Channel ™ Drainage Set 6.5 mm, Covidien) a été placé à l'anastomose pancréatique. Figue. 1 Deux points de suture d'ancrage sont placés dans le pancréas reste, 2 cm en aval du plan de transection. Le canal pancréatique principal a déjà été stentée avec un vinyle cathéter 4 de Fr. A: photo, B: illustration
Fig. 2 Un petit trou a été fait dans la séreuse gastrique sur le site anastomotique prévu, et a été carrément dilatée avec une pince. A: photo, B: illustration
Fig. 3 Une incision verticale de 5 cm a été faite dans la paroi antérieure de l'estomac juste ventral sur le site anastomotique prévu, avec des cisailles de coagulation laparoscopique. A: photo, B: illustration
Fig. 4 Les deux sutures d'ancrage et le tube de stenting ont été passés à travers le trou, et le pancréas reste a ensuite été tiré dans l'estomac et fixés en place. A: photo, B: illustration
Fig. 5 Après avoir tiré le pancréas restantes de 2-3 cm dans l'estomac, quatre à six sutures interrompues sont placées entre la capsule du pancréas et la muqueuse gastrique. A: photo, B: illustration
Fig. 6 Le tube de pose d'un stent est passé à travers la paroi abdominale pour former une gastrostomie. A: photo, B: illustration: Résultats
Toutes les procédures ont été réalisées par le même chirurgien (tableau 1). La texture du pancréas était douce chez tous les patients. La perte médiane de sang estimée était de 100 ml (gamme, 0-400 ml) et le temps opératoire médian était de 492 min (plage, 435-739 min). La durée médiane d'hospitalisation était de 35 jours (plage, 19-57 jours). Le tube de drainage externe a été laissé en place pendant une période médiane de 20 jours après la chirurgie (plage, 18-22 jours), et le tube de drainage sur le site de l'anastomose a été laissé en place pendant une période médiane de 24 jours après la chirurgie (plage, 17- 41 jours). Un patient a développé une fistule pancréatique postopératoire du Groupe international d'étude de fistule pancréatique (ISGPF) grade B [12] le jour post-opératoire 7, et postopératoire développée ensuite retardé la vidange gastrique du Groupe international d'étude de la chirurgie pancréatique (ISGPS) grade C [13]. Ces deux complications résolues avec la direction conservatrice. Aucune complication majeure ont eu lieu dans les autres patients, et la période de suivi post-opératoire a été sans incident (plage, 7.7-15.5 mois). Toutes les marges de résection étaient congelés section examination.Table sans tumeur 1 Patients de la démographie et les résultats chirurgicaux
cas
Diagnostic
ope temps (min)
de perte de sang ( ml)
tube de stenting
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
Durée du séjour (jours)
1
ampullaire ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Le carcinome de ampullaire ca de l'ampoule de Vater, IPMN
intracanalaire mucinos papillaires néoplasme, SPN
solide Tumeur pseudo-papillaire, la fistule pacreatic PF, DGE
retardé la vidange gastrique
Discussion
L'incidence de post-opératoire varie de la fistule du pancréas de 2 à plus de 20% après pancréatectomie ouvert [13] et 1,8 à 20% après DPL [6, 7, 9, 10]. Il est important de réaliser une bonne anastomose pancréatique-entérique, car une fistule pancréatique postopératoire peut conduire à des complications majeures, séjour prolongé à l'hôpital, et la mortalité [1, 2]. Minilaparotomie a été conseillé de veiller à anastomose sûr. Bien que la technique laparoscopique ouverte hybride peut réduire le risque opérationnel, il entraîne également la perte des avantages potentiels de la chirurgie mini-invasive. Nous avons développé une nouvelle technique PG pour permettre la reconstruction en sécurité dans LPD pure.
Bien que PG a été considérée comme une méthode acceptable de reconstruction après duodénopancréatectomie au cours des 50 dernières années, il y a encore des controverses au sujet de la supériorité relative des PG par rapport PJ en termes de résultats. Wellner et al. a rapporté que PG était supérieur à PJ en termes de formation de fistule pancréatique postopératoire jugées selon les critères de ISGPF [14]. Aussi la récente méta-analyse effectuée sur PJ vs PG après PD a révélé que PG semble être supérieure à PJ pour réduire l'incidence de la formation de la fistule pancréatique et collecte de liquide intra-abdominale [15-17].
La norme pancréatique-entérique anastomose réalisée pendant LPD est PJ. Un seul cas publié a décrit la reconstruction avec PG dans LPD [18]. Dans ce cas, le pancréas reste a été invaginée dans l'estomac et a été fixé en place avec deux sutures sac cordes continues autour de l'incision dans la paroi gastrique en utilisant des sutures monofilament auto-retenue (V-Loc 180 3-0, Covidien). Notre technique est relativement simple à réaliser. Nous avons créé un petit trou dans la paroi postérieure de l'estomac et dilaté carrément. Le pancréas reste a ensuite été tiré dans l'estomac, et facilement positionnées de telle sorte que seuls quelques points de suture ont été nécessaires entre la capsule pancréatique et de la muqueuse gastrique pour le maintenir en place. Dans
LPD, la reconstruction est généralement effectuée par bout à l'autre PJ avec anastomose conduit à la muqueuse [5-7]. Tout comme dans la chirurgie ouverte, LPD comporte un risque accru de formation de fistule pancréatique chez les patients avec un petit canal pancréatique. Ce risque accru peut être attribuée à la difficulté technique de réaliser la partie de la reconstruction du pancréas entérique conduit à la muqueuse anastomose. Chez ces patients, le grossissement laparoscopie peut être utile pour réaliser l'anastomose conduit à la muqueuse, mais la gamme restreinte de mouvement de pince laparoscopique rend parfois ce Anastomose difficile. Notre technique ne nécessite pas conduit à la muqueuse anastomose, et il peut facilement être utilisé chez les patients avec un petit canal pancréatique.
Notre technique peut également réduire le risque de formation d'abcès intra-abdominale due à une fuite mineure du suc pancréatique la capsule pancréatique blessée, parce que les sutures entre le pancréas et la paroi gastrique sont placés à l'intérieur de l'estomac. Comme les dommages à la capsule pancréatique en dehors de l'estomac peut être évitée, cette technique peut être en sécurité chez les patients présentant une texture douce du pancréas.
Un patient de notre série a développé une fistule pancréatique postopératoire (ISGPF grade B). Chez ce patient, seulement deux points de suture ont été placés entre la capsule pancréatique et la muqueuse gastrique, ce qui était probablement insuffisante et peut avoir contribué à la formation de fistules. Pour réduire le risque de fistule pancréatique postopératoire après PG, nous suggérons le placement d'un nombre suffisant de sutures entre la capsule pancréatique et la muqueuse gastrique.
Ce patient a également reçu une courte stent en plastique interne à l'échelle du site PG. Une méta-analyse des essais cliniques randomisés a révélé que le placement d'un stent dans le canal pancréatique n'a pas réduit l'incidence de la fistule pancréatique postopératoire. Cependant, l'analyse du sous-groupe a constaté que l'utilisation d'un stent externe réduit significativement l'incidence de la fistule pancréatique postopératoire [19]. D'autres essais cliniques randomisés ont constaté que stenting externe conduit après duodénopancréatectomie réduit le risque de formation cliniquement pertinente postopératoire du pancréas de la fistule [20, 21]. La majorité des patients sélectionnés de ces études ont utilisé PJ pour la reconstruction, et l'analyse de sous-groupe de stenting conduit externe PG n'a pas été rapportée. Placement d'un stent externe à travers l'anastomose PG est pas nécessairement un élément essentiel du PG, mais pourrait être utilisé complément à réduire le risque de formation d'une fistule pancréatique.
Un des inconvénients de notre technique est qu'elle peut entraîner gastrique retardée la vidange, ce qui est l'une des complications post-opératoires les plus courants après la chirurgie du pancréas, survenant chez 19-57% des patients [13]. Chez les patients avec PG, le péristaltisme gastrique est perturbé parce que la paroi postérieure de l'estomac est maintenu en place par l'anastomose PG. En outre, l'incision de la paroi antérieure de l'estomac augmente le risque de retard de vidange gastrique [22]. Dans notre technique, la paroi antérieure de l'estomac est incisé, suturée, et fixé à la paroi abdominale par la gastrostomie, ce qui peut provoquer la vidange gastrique.
Les résultats à long terme oncologiques et chirurgicales après l'utilisation de notre procédure devrait être enquête et les recherches futures devraient déterminer si LPD offre des avantages significatifs par rapport à d'autres méthodes d'exécution pancreaticoduodenectomy. Il est difficile de tirer des conclusions solides sur la sécurité ou les limites de notre technique avec si peu d'informations sur la sélection des patients, mais nous considérons notre technique une méthode relativement facile pour la reconstruction dans LPD pure. Notre technique peut également fournir une méthode de reconstruction alternative pour une utilisation dans un procédé hybride. Comme la reconstruction avec PG dans LPD est encore une nouvelle technique, une nouvelle évaluation clinique pour comparer les résultats entre l'utilisation de PG et PJ en LPD est justifié
. Conclusions
Nous présentons une nouvelle technique d'anastomose pancréatique-gastrique développé spécifiquement pour LPD . Notre nouvelle technique est techniquement facile et offre une excellente fixation entre la paroi gastrique et le pancréas. Une dilatation du canal pancréatique principal ne soit pas nécessaire, et le risque de formation d'un abcès intra-abdominal est minimisé. Bien que d'autres l'évaluation clinique est nécessaire, cette technique est immédiatement applicable cliniquement et peut servir de base pour la recherche supplémentaire
abréviations
LPD:.
Pancreaticoduodenectomy laparoscopique
PJ:
pancréaticojéjunale
PG:
pancréato-gastrostomie
ISGPF:
Groupe international d'étude du fistule pancréatique

ISGPS:
Groupe international d'étude de la chirurgie pancréatique
fichiers supplémentaires de déclarations
fichiers supplémentaires 1: Deux sutures d'ancrage ont été placés dans le pancréas restant, 2 cm en aval du plan de transection. Le canal pancréatique principal a déjà été stentée avec un vinyle cathéter 4 de Fr. Fichier supplémentaire 2: Un petit trou a été fait dans la séreuse gastrique sur le site anastomotique prévu, et a été carrément dilatée avec une pince. Fichier supplémentaire 3: Une incision verticale de 5 cm a été faite dans la paroi antérieure de l'estomac juste ventral sur le site anastomotique prévu, avec des cisailles de coagulation laparoscopique. fichier complémentaire 4: Les deux sutures d'ancrage et le tube de stenting ont été passés à travers le trou, et le pancréas reste a ensuite été tiré dans l'estomac et fixés en place. Fichier supplémentaire 5: Après avoir tiré le pancréas reste 2-3 cm dans l'estomac, quatre à six sutures interrompues ont été placés entre la capsule pancréatique et la muqueuse gastrique. Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. Les contributions de
Auteurs
MM, SH, HS, et KS effectué les interventions chirurgicales. MM et KS ont recueilli les données, ont préparé le manuscrit, et a contribué à l'analyse et l'interprétation des résultats. GW a contribué à l'analyse et l'interprétation des résultats. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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