Pancreaticogastrostomy puhdas laparoskooppisia pankreatikoduodenektomia-A novel haimaan mahalaukun anastomosis tekniikka -

Pancreaticogastrostomy puhtaassa laparoskooppisia pankreatikoduodenektomia-A novel haimaan mahalaukun anastomosis tekniikka -
Abstract
tausta
Vaikka monet kirurgiset toimenpiteet ovat nyt rutiininomaisesti laparoskooppisesti, puhdas laparoscopic pankreatikoduodenektomia (LPD) ei ole yleisesti suorittaa, koska on teknisesti vaikea haiman resektio ja siihen liittyvä rekonstruktiotoimenpiteitä. Useita haimaan enteerinen anastomosis tekniikoita LPD on raportoitu, mutta useimmat ovat muutokset avoimista menettelyistä. Saavuttaakseen puhdas LPD pidämme tarpeen luoda uusia haimaan enteerisen anastomosis tekniikoita, jotka on kehitetty erityisesti LPD ja ovat turvallisia ja mahdollista suorittaa.
Tulokset
Yksi potilas leikkauksen jälkeisen Haimafistulan (International Study Group of Haimafistulan kriteerit, laatu B) ja myöhemmät postoperatiivinen viivästynyt mahan tyhjenemistä (International Study Group of haiman Surgery kriteerit, luokka C). Ei muita merkittäviä komplikaatioita. Olemme kehittäneet uuden haimaan mahalaukun anastomosis tekniikka, joka meille mahdollisuuden turvallisesti suorittaa puhtaan LPD. Tärkeimmät haimatiehyeeseen oli stenttejä, joissa on 4-Pe polyvinyyli- katetrin haiman resektio. Pieni reikä luotiin takaseinämään mahan ja oli tylysti laajentuneet. 5 cm: n viilto tehtiin anterior mahassa, ja haiman valutusputkella johdettiin mahaan reiän läpi takaseinämään. Jäännöksen haima vedettiin vatsaan, ja oli helppo sijoittaa ja kiinnittää paikalleen vain neljä-kuusi ompeleiden välistä haiman kapselin ja mahalaukun limakalvon. Käytimme tätä tekniikkaa suorittaa puhtaan LPD viidellä potilaalla välillä joulukuu 2012 ja heinäkuun 2013
Johtopäätökset
Uusi tekniikka on teknisesti helppoa ja tarjoaa turvallisen kiinnityksen välissä mahalaukun seinämän ja haima. Tämä tekniikka ei vaadi tärkeimmät haiman kanava laajentuma, ja riski märkäpesäke vatsaontelossa muodostumisen takia postoperatiivisen Haimafistulan voidaan minimoida. Vaikka tämä tekniikka vaatii lisätutkimuksia, koska se voi lisätä riskiä viivästynyt mahalaukun tyhjenemistä, se voi olla käyttökelpoinen menetelmä suorittaa pancreaticogastrostomy puhtaan LPD. Trial rekisteröinti
ISRCTN16761283. Rekisteröity 16 tammikuu 2015.
avainsanat
Laparoskopia pankreatikoduodenektomia Haimaleikkauksen Laparoskooppinen pankreatikoduodenektomia Pancreaticogastrostomy Haiman-enteerisen anastomosis Tausta
Vaikka monet kirurgiset toimenpiteet ovat nyt rutiininomaisesti laparoskooppisesti, puhdas laparoskooppisten pankreatikoduodenektomia (LPD) ei ole laajalti suoritettu, koska teknisiä vaikeuksia haiman resektio ja monimutkaisuus rekonstruktiotoimenpiteitä. Kuten leikkauksen jälkeinen haiman anastomoottisia vuoto liittyy lisääntynyt vatsaontelonsisäisestä verenvuotoa ja korkea kuolleisuus [1, 2], jotkut kirurgit välttää intrakorporeaaliseen jälleenrakentamiseen, ja käyttää hybridi laparoscopic-avoin lähestymistapa lisätä turvallisuutta ja toteutettavuutta haiman anastomosis [ ,,,0],3, 4]. Vaikka hybridi lähestymistapa voi vähentää operatiivisia riskejä, se johtaa myös menetys mahdollisia etuja minimaalisesti invasiivisen kirurgian. Useat raportit ovat kuvanneet menetelmiä laparoscopic pancreaticojejunostomy (PJ), mutta useimmat ovat muutokset on avoin menettely [5-10]. Aivan kuten avoimessa leikkauksessa LPD liittyy lisääntynyt riski postoperatiivisten Haimafistulan muodostumista potilailla, joilla on pehmeä haiman rakenne tai pieni haimatiehyeeseen. Tämä lisääntynyt riski voi johtua teknisiä vaikeuksia suorittaa perinteisen kanava-to-limakalvolle anastomosis haiman-enteerisen jälleenrakentamiseen. Suurennus laparoscopy voi olla hyötyä tämän kanavan-to-limakalvolle anastomosis, mutta rajoitettu liikerataa laparoskooppisia pihdit joskus vaikea suorittaa anastomosis. On ollut kasvava määrä robotti PD jotka voivat helpottaa toteuttamisen monimutkaisten jälleenrakennuksen, mutta robotti PD on mahdollista ainoastaan ​​erittäin valitut potilaat [11]. Siksi pidä tarpeellisena perustaa uusia haimaan enteerisen anastomosis tekniikoita, jotka ovat yksinkertaisia, mahdollista suorittaa, antaa pitävän kiinnityksen välillä enteerisen seinän ja haima, ja on kehitetty erityisesti LPD. Kuvaamme tässä meidän uusi haimaan mahalaukun anastomosis tekniikka (PG) puhtaassa LPD. Tool Menetelmät
Joulukuusta 2012 heinäkuuta 2013 käytimme tekniikka viidellä potilaalla. Potilaat olivat oikeutettuja tähän menettelyyn, jos ne eivät olleet lihavia joilla ei ole aikaisempaa ylävatsan leikkausta. Kolme potilasta oli intraduktaalisissa papillien mucinous kasvain, yksi oli syöpä papilla Vater, ja yksi oli hyvä pseudopapillary kasvain. Ennen leikkausta, kasvaimet täysin arvioitiin vatsan tietokonetomografia, magneettikuvaus, ja endoskooppinen ultraääni. Kaikki kasvaimet rajoitettu haiman pään tai periampullary alueella. Potilaat olivat kolme urosta ja kaksi naarasta, ja iän mediaani 64 vuotta (vaihteluväli, 47-76 vuotta) ja mediaani painoindeksi 22,2 kg /m 2 (vaihteluväli 17,4-25,5 kg /m 2). Potilaat olivat kaikki Itä-Aasian ja asuivat itäosissa Japanissa. Etuja, haittoja, ja mahdolliset riskit kirurgisen selitettiin potilaille ja tietoon perustuva suostumus saatiin. Tietojen tallennus ja arviointi hyväksyi eettisen komitean Toranomon sairaalan ja oli mukaisesti Helsingin julistuksen.
Technique
Leikkaus suoritettiin yleisanestesiassa potilaan kanssa selälleen kanssa jalat toisistaan. Ensimmäiset 12 mm navan troakaarin lisättiin varten electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokio, Japani) käyttämällä mini-laparotomy tekniikka ja pneumoperitoneum- luotiin CO 2 paineessa 10 mmHg. Kolme 12-mm troakaareja (vasen subcostal ja kahden- supraumbilical pararectal) ja yksi 5-mm troakaarin (oikealla subcostal) sijoitettiin vatsan. Kirurgi seisoi oikealla puolella potilaan aikana jälleenrakentamiseen. Sen jälkeen liikkeelle pään haima, tunnelin muodostettiin väliin taka näkökohta kaulan haima ja superior suoliliepeen ja portaali laskimot. Jos mahdollista, tunneli jatkettiin 2-3 cm kohti rungon haima valmisteltaessa helposti jälleenrakentamiseen. Elin haima oli sitten hitaasti ja varovasti leikellään käyttämällä laparoscopic hyytyminen leikkurit (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Tärkeimmät haiman kanava tunnistettiin, ja leikattiin poikki puolet sen leveydestä saksilla ja sitten stenttejä, joissa on 4-Pe polyvinyyli- katetrin (MD-41513 haiman kanava putki, 65 cm; Sumitomo Bakelite, Tokio, Japani). Putki oli tukevasti kiinni distaalisen haima kahdessa paikassa 3-0 absorboituvat ompeleet (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Reconstruction
poistoleikkauksen jälkeen proksimaaliosan haima, näyte poistettiin kautta navan troakaarin sivusto, joka laajeni 3 cm. Distaaliosuudesta jäännöksen haiman leikattiin pernan valtimo, pernan suoneen, ja yhdistää kudosten laparoskooppisten hyytymistä leikkurit, jopa 3 cm yli transection kone, valmisteltaessa invagination vatsaan. Kaksi ankkurointi ompeleet (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) asetettiin jäännöksen haima, 2 cm distaalisesti transection tasoon (Fig. 1 ja Additional tiedosto 1). Päätettyään paikalle anastomosis (yleensä takaseinämään alavartalon mahan), pieni reikä tehtiin mahan herakalvojen suunnitellulla anastomoottisia sivuston electrocautery, ja reikä tylysti laajentuneet pihdeillä (Fig. 2 ja Additional tiedosto 2). Vain 5 cm pystysuora viilto jälkeen tehtiin etuseinämä mahassa juuri ventral suunniteltuun anastomoottisia sivuston laparoskooppisten hyytymisen leikkurit (Fig. 3 ja Muita tiedosto 3). Kaksi ankkurointi ompeleita ja stentti putki johdettiin läpi reiän anastomoottisia päällä ja veti mahalaukkuun pinseteillä ujutetaan mahalaukun viillon. Jäännöksen haima vedettiin sitten vatsaan läpi reiän anastomoottisia päällä ja kiinnitetty paikalleen ankkurointi ompeleita, varotaan vahingoittaa haima (Fig. 4 ja Additional tiedosto 4). Sen jälkeen vetämällä jäännöksen haima 2-3 cm mahalaukkuun neljästä kuuteen keskeytynyt ompeleita (Vicril ™ 3-0, Ethicon) pantiin väliin haiman kapselin ja mahalaukun limakalvon (Fig. 5 ja Muita tiedosto 5). Stenttausta Putki läpi viillon etuseinämä mahassa, ja viilto suljettiin jatkuvalla absorboituva (PDS ™ 4-0, Ethicon). Stentti putki vietiin sitten vatsanpeitteiden läpi (yleensä vasen subcostal) muodostamaan mahalaukkuavanneputken (Fig. 6). Fibriiniliimaa ympärille asetettiin PG sivuston suojaa. Profylaktinen salaojitus putki (Multi-Channel ™ Viemäröinti Set 6,5 mm, Covidien) asetettiin haiman anastomosis. Kuva. 1 Kaksi ankkurointi ompeleita sijoitettiin jäännöksen haima, 2 cm distaalisesti transection tasoon. Tärkeimmät haimatiehyeeseen oli jo stenttejä, joissa on 4-Pe polyvinyyli- katetri. V: kuva, B: kuva
Fig. 2 pieni reikä tehtiin mahan herakalvojen suunnitellulla anastomoottisia sivuston, ja oli suorasukaisesti laajentuneet pihdeillä. V: kuva, B: kuva
Fig. 3 5 cm pystysuora viilto tehtiin etuseinämä mahassa juuri ventral suunnitellun anastomoottisia tontin laparoskooppisten hyytymisen sakset. V: kuva, B: kuva
Fig. 4 Kaksi ankkurointi ompeleita ja stentti putki johdettiin reiän läpi, ja jäännös haima vedettiin sitten vatsaan ja kiinnittää paikalleen. V: kuva, B: kuva
Fig. 5 Kun vetää jäännöksen haima 2-3 cm mahalaukkuun neljästä kuuteen keskeytynyt ompeleita pantiin väliin haiman kapselin ja mahalaukun limakalvon. V: kuva, B: kuva
Fig. 6 stenttausta putki johdettiin vatsan muodostaa gastrostomian. V: kuva, B: kuva
Tulokset
Kaikki menetelmät suoritettiin samalla kirurgi (taulukko 1). Haiman tekstuuri oli pehmeä kaikilla potilailla. Mediaani arvioitu verenhukka oli 100 ml (vaihteluväli 0-400 ml) ja mediaani operatiivinen aika oli 492 min (vaihteluväli 435-739 min). Mediaani sairaalassa oli 35 vuorokautta (vaihteluväli 19-57 päivää). Ulkoinen salaojitus putki jätettiin paikoilleen mediaani 20 päivää leikkauksen jälkeen (vaihteluväli 18-22 päivää), ja salaojitus putki on anastomoottisia sivuston jätettiin paikoilleen mediaani 24 päivää leikkauksen jälkeen (vaihteluväli, 17- 41 päivää). Yksi potilas leikkauksen jälkeisen Haimafistulan International Study Group of Haimafistulan (ISGPF) luokka B [12] päivänä leikkauksen jälkeen 7, ja myöhemmin kehittyi postoperatiivisesti viivästynyt mahan tyhjeneminen International Study Group of Haiman Surgery (ISGPS) luokka C [13]. Molemmat komplikaatioita ratkaista konservatiivista hoitoa. Ei suuria komplikaatioita tapahtunut muilla potilailla, ja leikkauksen jälkeisen seurannan aikana oli tapahtumaköyhä (alue, 7,7-15,5kuukautta). Kaikki resektio marginaalit olivat kasvaimettomina jäädytetyn jakso examination.Table 1 Potilaat demografiset ja kirurgiset tuloksia
Case
Diagnoosi
ope aikaa (min)
verenhukan ( ml)
stenttausta putki
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
oleskelun kesto (päivää)
1
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary ca
syöpä ampulla ja Vater, IPMN
intraduktaalisissa papillien mucinos kasvain, SPN
solid pseudo-papillien kasvain, PF
pacreatic fisteli, DG
hidastunut mahalaukun tyhjeneminen
Keskustelu
ilmaantuvuus postoperatiivisen Haimafistulan vaihtelee 2 yli 20% jälkeen auki pankreatikoduodenektomia [13], ja 1,8-20%, kun LPD [6, 7, 9, 10]. On tärkeää saavuttaa hyvä haimaan enteerisen anastomosis, koska leikkauksen jälkeisen Haimafistulan voivat johtaa merkittäviin sivuvaikutuksiin, pitkäaikainen sairaalassa, ja kuolleisuus [1, 2]. Minilaparotomy on neuvottu varmistaa turvallinen anastomosis. Vaikka hybridi laparoscopic auki tekniikka voi vähentää operatiivisia riskejä, se johtaa myös menetys mahdollisia etuja minimaalisesti invasiivisen kirurgian. Olemme kehittäneet uuden PG tekniikka mahdollistaa turvallisen jälleenrakennusta LPD.
Vaikka PG on pidetty hyväksyttävänä menetelmän jälkeistä jälleenrakennusta pankreatikoduodenektomia viimeisten 50 vuoden aikana, on vielä kiistaa koskien suhteellinen paremmuus PG vs. PJ kannalta tuloksia. WELLNER et ai. raportoitu, että PG oli ylivoimainen PJ kannalta postoperatiivisen Haimafistulan muodostumisen arvioidaan mukaan ISGPF kriteerien [14]. Myös viime meta-analyysi tehdään PJ vs PG jälkeen PD paljasti, että PG näyttää olevan parempi kuin PJ vuonna vähentämiseen Haimafistulan muodostumisen ja vatsaontelossa nesteenkeräys- [15-17].
Standardi haimaan enteerisen anastomosis aikana suoritetaan LPD on PJ. Vain yksi julkaistu tapausselostus on kuvattu jälleenrakennukseen PG LPD [18]. Siinä tapauksessa, jäännöksen haima oli riippuvaiseksi vatsaan ja kiinnitettiin paikoilleen kahdella jatkuvalla kukkaro merkkijono ompeleiden ympärillä viilto mahalaukun seinään Itsepitotilassa monofilamenttiompeleita (V-Loc 180 3-0, Covidien). Meidän tekniikka on suhteellisen yksinkertaisempi suorittaa. Loimme pieni reikä posterior seinän mahassa ja laajentuneet sen suoraan. Jäännöksen haima vedettiin sitten vatsaan, ja helposti sijoitettava siten, että vain muutamia ompeleita vaadittaisiin välillä haiman kapselin ja mahalaukun limakalvon pitämään sitä paikallaan.
LPD, rekonstruktio suoritetaan yleensä päästä puolelle PJ jossa kanava-to-limakalvolle anastomosis [5-7]. Aivan kuten avoimessa leikkauksessa LPD liittyy lisääntynyt riski Haimafistulan muodostumista potilailla, joilla on pieni haimatiehyeeseen. Tämä lisääntynyt riski voi johtua teknisiä vaikeuksia suorittaa kanavan-to-limakalvolle anastomoottisia osa haiman-enteerisen jälleenrakentamiseen. Näillä potilailla suurennus laparoscopy voi olla hyödyllisiä suorittaa kanava-to-limakalvolle anastomosis, mutta rajoitettu liikerataa laparoskooppisia pihdit joskus tekee tästä anastomosis vaikeaksi. Meidän tekniikka ei vaadi kanava-to-limakalvolle anastomosis, ja se voidaan helposti käyttää potilailla, joilla on pieni haimatiehyeeseen.
Meidän tekniikka voi myös vähentää riskiä märkäpesäke vatsaontelossa muodostumisen vähäisen vuodon haiman mehua loukkaantunut haiman kapselin, koska ompeleet välillä haima ja mahalaukun seinämän sisään on sijoitettu vatsaan. Koska vahinkoa haiman kapselin ulkopuolelle vatsaan voidaan välttää, tämä tekniikka voi olla turvassa potilailla pehmeällä haiman koostumus.
Yksi potilas meidän sarjassa kehitetty leikkauksen jälkeinen haiman fisteli (ISGPF luokka B). Tässä potilasryhmässä vain kaksi ompeleita pantiin väliin haiman kapselin ja mahalaukun limakalvon, joka oli luultavasti riittämätön ja on voinut osaltaan fisteli muodostumiseen. Riskin vähentämiseksi leikkauksen jälkeisen Haimafistulan jälkeen PG, suosittelemme sijoittaminen riittävän määrän ompeleiden välillä haiman kapselin ja mahalaukun limakalvon.
Potilas sai myös vain lyhyen sisäinen muovinen stentti poikki PG sivustolla. Meta-analyysi satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että sijoittaminen stentti haiman kanava ei vähentämään leikkauksen jälkeisiä Haimafistulan. Kuitenkin alaryhmä analyysissä havaittiin, että käytössä on ulkoinen stentti vähensi merkitsevästi leikkauksen jälkeisen Haimafistulan [19]. Muut satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa havaittiin, että ulkoinen kanava stenttausta jälkeen pankreatikoduodenektomia vähensi kliinisesti merkityksellisiä leikkauksen jälkeinen Haimafistulan muodostumisen [20, 21]. Suurin osa valikoiduilla potilailla näistä tutkimuksista käytettiin PJ jälleenrakentamiseen, ja Alaryhmäanalyysissa ulkoisen kanava stenttausta PG ei ilmoiteta. Sijoittaminen ulkoisen stentin koko PG anastomosis ei välttämättä ole olennainen osa PG, mutta joita voi käyttää lisänä vähentää Haimafistulan muodostumista.
Yksi haitoista meidän tekniikka on, että se voi aiheuttaa mahan tyhjennys, joka on yksi yleisimmistä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita jälkeen haiman leikkauksen, esiintyy 19-57%: lla potilaista [13]. Potilailla, joilla on PG, mahalaukun peristalsis häiriintyy, koska taka seinän vatsa on pitää paikallaan PG anastomosis. Lisäksi viilto etuosan seinän vatsan riskiä viivästynyt mahalaukun tyhjenemistä [22]. Meidän tekniikka, etuseinämä mahassa on viilletty, ommellut, ja kiinnitetty vatsan jonka gastrostomian, joka voi aiheuttaa mahalaukun viivästynyttä tyhjentymistä.
Pitkäaikainen onkologisesta ja kirurgiset tuloksia käytön jälkeen meidän olisi noudatettava tutkittu, ja tulevaisuuden tutkimusta pitäisi tutkia, LPD tarjoaa merkittäviä etuja verrattuna muihin menetelmiin suorittamiseksi pankreatikoduodenektomia. On vaikea tehdä äänen päätelmät turvallisuudesta tai rajoitukset meidän tekniikka niin vähän tietoa potilaan valinta, mutta pidämme tekniikka suhteellisen helppo tapa jälleenrakentamista LPD. Meidän tekniikka voi myös tarjota vaihtoehtoinen jälleenrakentamiseen Menetelmä käytettäväksi hybridi menettelyssä. Kuten jälleenrakennukseen PG LPD on vielä uusi tekniikka, tarkempi kliininen arviointi verrata tuloksia käytön välillä PG ja PJ LPD on perusteltua.
Johtopäätökset
Esitämme uutta haiman mahalaukun anastomosis tekniikka erityisesti kehitetty LPD . Uusi tekniikka on teknisesti helppoa ja tarjoaa erinomaisen kiinnityksen välissä mahalaukun seinämän ja haiman. Tärkeimmät haimatiehyeeseen laajentuma ei tarvita, ja riski märkäpesäke vatsaontelossa muodostus on minimoitu. Vaikka lisää kliinistä arviointia, tämä tekniikka on välittömästi soveltaa kliinisesti ja voivat toimia pohjana lisätutkimusta.
Lyhenteet
LPD:
Laparoskooppinen pankreatikoduodenektomia
PJ:
Pancreaticojejunostomy
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF:
International Study Group of Haimafistulan

ISGPS:
International Study Group of Haimaleikkauksen
julistukset
Muita tiedostoja
Additional tiedosto 1: Kaksi ankkurointi ompeleita sijoitettiin jäännöksen haima, 2 cm distaalisesti transection tasoon. Tärkeimmät haimatiehyeeseen oli jo stenttejä, joissa on 4-Pe polyvinyyli- katetri. Muita tiedosto 2: pieni reikä tehtiin mahan herakalvojen suunnitellulla anastomoottisia sivuston, ja oli suorasukaisesti laajentuneet pihdeillä. Muita tiedosto 3: 5 cm pystysuora viilto tehtiin etuseinämä mahassa juuri ventral suunnitellun anastomoottisia tontin laparoskooppisten hyytymisen sakset. Muita tiedosto 4: Kaksi ankkurointi ompeleita ja stentti putki johdettiin reiän läpi, ja jäännös haima vedettiin sitten vatsaan ja kiinnittää paikalleen. Muita tiedosto 5: Kun vetää jäännöksen haima 2-3 cm mahalaukkuun neljästä kuuteen keskeytynyt ompeleita pantiin väliin haiman kapselin ja mahalaukun limakalvon. Kilpailevat edut
Kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät maksuosuudet
MM, SH, HS, ja KS suoritti kirurgisten. MM ja KS keräsi tiedot, valmis käsikirjoitus, ja osaltaan analysointiin ja tulosten tulkinta. GW osaltaan analysointiin ja tulosten tulkinta. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Uusi joustava plug and play järjestelmä mallintamiseen, simulointiin, ja ennustamiseen mahalaukun tyhjenemistä
• Curcumin parantaa ilmentymistä SCF /c-kit kautta vaimentava oksidatiivista stressiä ja NF-KB: n aktivaation mahalaukun kudoksissa diabeettisten gastroparesis rottien