Pancreaticogastrostomy v čistom laparoskopickej pancreaticoduodenectomy-román pankreasu, žalúdka anastomózy technikou -

Pancreaticogastrostomy v čistom laparoskopickej pancreaticoduodenectomy-román pankreasu, žalúdka anastomózy technikou -
abstraktné
pozadia
Hoci mnoho chirurgické zákroky sú dnes bežne vykonáva laparoskopicky, čistý laparoskopická pancreaticoduodenectomy (LPD) nie je bežne vykonáva z dôvodu technickej obtiažnosti pankreatické resekcii a súvisiacich rekonštrukčných postupov. Niekoľko pankreasu a črevnom anastomózy techniky LPD boli hlásené, ale väčšina z nich adaptácie otvorených konaniach. Na dosiahnutie čistého LPD, považujeme za potrebné zaviesť nové techniky anastomózy pankreasu a črevným, ktoré sú špeciálne vyvinuté pre LPD a sú bezpečné a uskutočniteľné vykonať.
Výsledky
jedného pacienta vyvinula pooperačné pankreatické fistuly (International Study Group of kritériá pankreatické fistuly, trieda B) a následné pooperačné oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (International Study Group pankreatické chirurgia kritériá, stupeň C). Žiadne ďalšie veľké komplikácie. Vyvinuli sme nový pankreasu, žalúdka anastomózou techniku, ktorá nám umožnila bezpečne vykonať čistú LPD. Hlavné pankreatický vývod bol podopretých s polyvinyl katétra 4-Fr počas pankreatické resekcii. Malý otvor bol vytvorený v zadnej stene žalúdka a bol bez obalu rozšírené. 5 cm bol vykonaný rez v prednej žalúdku a pankreasu drenážnej trubice bol odovzdaný do žalúdka cez otvor v zadnej stene. Ostatok pankreas bol vtiahnutý do žalúdka, a bol ľahko umiestnený a zaistený na mieste s iba štyrmi až šiestimi stehmi medzi pankreatické kapsúl a žalúdočnej sliznice. Použili sme túto techniku ​​vykonať čistú LPD u piatich pacientov v období od decembra 2012 do júla 2013.
závery
Naša nová technika je technicky jednoduché a zaisťuje bezpečnú fixáciu medzi steny žalúdka a pankreasu. Táto technika nevyžaduje hlavného pankreatického vývodu dilatácie, a riziko vzniku vnútrobrušného abscesu v dôsledku pooperačnej pankreatickej fistuly, môže byť minimalizované. Aj keď táto technika vyžaduje ďalšie skúmanie, ako sa môže zvýšiť riziko oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, môže byť užitočná metóda vykonávanie pancreaticogastrostomy v čistej LPD.
Registrácia skúšobná
ISRCTN16761283. Registrovaná 16.januára 2015.
Kľúčové
laparoskopia Pancreaticoduodenectomy pankreasu chirurgia laparoskopickej pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy pankreasu a črevnom anastomóza Pozadie
Hoci mnoho chirurgické zákroky sú dnes bežne vykonáva laparoskopicky, čistý laparoskopická pancreaticoduodenectomy (LPD) nie je široko vykonaná, pretože z technická obtiažnosť pankreatické resekciu a zložitosti rekonštrukčných postupov. Ako pooperačné únik pankreasu anastomotická so sebou nesie zvýšené riziko vzniku vnútrobrušného krvácania a vysokú mieru úmrtnosti [1, 2], niektorí chirurgovia sa vyhnú intrakorporální rekonštrukcie a používať hybridné laparoskopické otvorenie prístupu k zvýšeniu bezpečnosti a uskutočniteľnosť pankreatickej anastomózy [ ,,,0],3, 4]. Aj keď hybridný prístup môže znížiť operačné riziko, ale tiež za následok stratu potenciálnych výhod minimálne invazívnej chirurgii. Niekoľko správ boli popísané techniky pre laparoskopickú pancreaticojejunostomy (PJ), ale väčšina z nich adaptácia otvorených konaniach [5-10]. Rovnako ako v otvorenej operácie, LPD prináša zvýšené riziko pooperačného slinivky vzniku fistuly u pacientov s jemnou textúrou pankreasu alebo malú pankreatického vývodu. Toto zvýšené riziko môže byť pripísané k technickej obtiažnosti výkonu tradičné potrubné-to-sliznicu anastomózy pri rekonštrukcii pankreasu a črevným. Zväčšenie laparoskopia môže byť užitočné pre tento anastomózy kanálu-k-sliznice, ale obmedzený rozsah pohybu laparoskopických klieští býva často ťažké vykonať anastomózy. Tam boli rastúci počet robotické PD, ktoré môžu uľahčiť realizáciu komplexnej rekonštrukcie, ale robotický PD je uskutočniteľné iba pre vysoko vybraných pacientov [11]. Domnievame sa preto, že je potrebné zaviesť nové pankreasu a črevným anastomózy techník, ktoré sú jednoduché, uskutočniteľné vykonať, zabezpečiť bezpečnú fixáciu medzi črevným stenou a slinivky brušnej, a sú špeciálne vyvinuté pre LPD. Máme tu popísať náš nový pankreasu, žalúdočné anastomózou techniku ​​(PG) v čistej LPD.
Metódy
Od decembra 2012 do júla 2013, sme použili našu techniku ​​u piatich pacientov. Pacienti prichádzali vhodnými pre tento postup by sa jednalo o non-obéznych bez predchádzajúceho hornej brušnej chirurgii. Traja pacienti mali Intraduktální papilárna mucinózní nádor, jeden mal karcinóm Vaterskej papily, a jeden mal solídne pseudopapilární novotvar. Pred operáciou, nádory boli plne hodnotené brušnej počítačovej tomografie, magnetická rezonancia, a endoskopické ultrasonografia. Všetky nádory boli obmedzené na hlave pankreasu alebo periampullary oblasti. Pacienti boli traja muži a dve ženy s priemerným vekom 64 rokov (rozmedzie 47-76 rokov) a medián indexu telesnej hmotnosti 22,2 kg /m 2 (rozmedzie 17.4-25.5 kg /m 2). Pacienti boli všetci východ Ázijci a žil vo východnej časti Japonska. Tieto výhody, nevýhody a potenciálne riziká chirurgického zákroku boli vysvetlené pacientom a bol získaný informovaný súhlas. zaznamenávanie a vyhodnocovanie dát bola schválená etickou komisiou Toranomon nemocnice a bol v súlade s Helsinskej deklarácie.
Technika
Operácia bola vykonaná v celkovej anestézii s pacientkou v polohe na chrbte s nohami od seba. Prvý 12 mm pupočnej trokar bol vložený za electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japonsko) za použitia mini-laparotomie techniku ​​a pneumoperitoneum bola založená s CO 2 tlaku 10 mm Hg. Tri 12-mm trokar (ľavý subcostal a bilaterálnu supraumbilical pararektální) a jeden 5-mm trokar (vpravo subcostal) boli umiestnené do brušnej steny. Chirurg stál na pravej strane pacienta pri rekonštrukcii. Po uvoľnení prostriedkov z hlavy pankreasu, tunel bol vytvorený medzi dorzálnej krčku pankreasu a nadradené mezenterické a portálnej žily. Ak je to možné, tunel bol rozšírený 2-3 cm smerom k telu pankreasu v rámci prípravy pre jednoduchú rekonštrukciu. Telo pankreasu sa potom pomaly a opatrne vyreže pomocou laparoskopickej koagulačných nožníc (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). bol identifikovaný hlavný pankreatický vývod, a bol rez cez polovicu šírky s nožnicami a podopretých s 4-Fr polyvinyl katétra (MD-41513 pankreatického vývodu trubice, 65 cm; Sumitomo Bakelite, Tokio, Japonsko). Trubica bola pevne pripojená k distálnej pankreasu na dvoch miestach s 3-0 vstrebateľné stehy (Vicril ™ 3-0 Ethicon).
Rekonštrukcia
Po jeho excízii proximálnej časti slinivky brušnej, vzorka sa odstráni pupočnej trokar miesta, ktoré bolo predĺžené na 3 cm. Distálnej časť zvyškov pankreasu bol členitý zo sleziny tepny, žily sleziny a spojovacích tkanív s laparoskopických koagulačné nožnice po dobu až 3 cm nad rámec transection rovine, v rámci prípravy na invagináciu do žalúdka. Dva kotevné stehy (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) boli umiestnené do zvyšných slinivky brušnej, 2 cm distálne k preťatie rovine (obr. 1 a ďalší súbor 1). Po rozhodovaní o miesta anastomózy (zvyčajne zadnej steny dolnej časti tela žalúdka), malý otvor bola podaná v žalúdku blany na plánovanom anastomózy stránkou podľa elektrokauterizáciu, a otvor bol bez obalu dilatovaný kliešťami (obr. 2 a ďalší súbor 2). 5 cm vertikálne rez Potom bol urobený v prednej stene žalúdka práve ventrálnej k plánovanému anastomózy stránky s laparoskopických zrážanlivosti nožnicami (obr. 3 a ďalší súbor 3). Dva kotevné stehy a zavedenie stentu trubice boli odovzdané do otvoru v mieste anastomózy a vytiahol do žalúdka pomocou klieští boli predstavené cez žalúdočnú rezom. Ostatok pankreas bol potom vytiahol do žalúdka otvorom v mieste anastomózy a pevne na svojom mieste s kotviacimi stehy tak, aby nedošlo k zraneniu pankreasu (Obr. 4 a ďalší súbor 4). Po vytiahnutí ostatku pankreasu 2-3 cm do žalúdka, štyri až šesť prerušené stehy (Vicril ™ 3-0, Ethicon) boli umiestnené medzi slinivky kapsúl a žalúdočnej sliznice (obr. 5 a ďalší súbor 5). Stentu rúrka sa nechá prechádzať rezom v prednej stene žalúdka, a rez bol uzavretý kontinuálnym vstrebateľný materiál (PDS ™, 4-0 Ethicon). Stentu skúmavka sa potom vedie cez brušnú stenu (obvykle vľavo subkostální) pre vytvorenie gastrostomy (obr. 6). Fibrínové lepidlo bolo umiestnené okolo miesta PG pre ochranu. Profylaktický drenážnej trubice (Multi-Channel ™ Drenážne Set 6,5 mm, Covidien) bol umiestnený na pankreatické anastomózy. Obr. 1 dva kotevné stehy boli umiestnené do zvyšných pankreasu, 2 cm distálne od preťatie rovine. Hlavné pankreatický vývod už podopretých s 4-Fr polyvinyl katétra. A: foto, B: ilustračné
Obr. 2 Malá diera bola podaná v žalúdku blany na plánovanom mieste anastomózy mieste, a bol otvorene dilatovaný pinzetou. A: foto, B: ilustračné
Obr. 3 A 5 cm vertikálny rez bol vykonaný v prednej stene žalúdka práve ventrálnej k plánovanému anastomózy mieste, pomocou laparoskopickej koagulačné nožnice. A: foto, B: ilustračné
Obr. 4. Dva kotevné stehy a zavedenie stentu trubice boli pretlačená cez otvor, a zvyšok pankreas bol potom vtiahnutá do žalúdka a pevne na svojom mieste. A: foto, B: ilustračné
Obr. 5 Po vytiahnutí ostatku slinivku 2-3 cm do žalúdka, štyri až šesť prerušené stehy boli umiestnené medzi slinivky kapsúl a žalúdočnej sliznice. A: foto, B: ilustračné
Obr. 6 stentu rúrka sa vedie cez brušnú stenu pre vytvorenie gastrostomy. A: fotografie, B: Ilustrácie
Výsledky
Všetky postupy boli vykonané rovnakým chirurgom (tabuľka 1). Pankreatické štruktúra bola mäkká u všetkých pacientov. Medián odhadovaná strata krvi bola 100 ml (v rozmedzí od 0-400 ml) a stredná doba operácia bola 492 min (v rozmedzí od 435 do 739 min). Medián hospitalizácie bola 35 dní (rozmedzie 19-57 dní). Vonkajšie drenážna rúrka bola ponechaná na mieste po dobu priemerne 20 dní po operácii (rozmedzie 18-22 dní) a drenážne rúrky v mieste anastomózy bol ponechaný na mieste po dobu priemerne 24 dní po operácii (v rozmedzí 17- 41 dní). Jeden pacient vyvinul pooperačné pankreatické fistuly Medzinárodnej študijnej skupiny pre pankreatické fistuly (ISGPF) platovej triedy B [12] na pooperačný deň 7 a následne vyvinula pooperačné oneskorené vyprázdňovanie žalúdka Medzinárodnej študijnej skupiny pre pankreatické chirurgia (ISGPS) stupeň C [13]. Obe tieto komplikácie riešiť s konzervatívnej liečby. Neboli zistené žiadne závažné komplikácie u ostatných pacientov a pooperačné follow-up perióda bola bez komplikácií (rozmedzie 7.7-15.5 mesiacov). Všetky resekcia marža bez nádoru na zamrznutej sekcie examination.Table 1 Pacienti demografia a chirurgické výsledky
Case
Diagnóza
ope čas (min)
stratou krvi ( ml)
stentu trubice
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
Dĺžka pobytu (dni)
1
ampulární ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampulární Ca
karcinóm Vaterskej Vater, IPMN
Intraduktální papilárna mucinos novotvar, SPN
solídne pseudo-papilárna nádor, PF
pacreatic fistula, DGE
oneskorené vyprázdňovanie žalúdka
Diskusia
výskyt pooperačných pankreatické fistuly sa pohybuje od 2 do viac ako 20% po otvorenej pancreaticoduodenectomy [13], a od 1,8 do 20% po LPD [6, 7, 9, 10]. Je dôležité, aby sa dosiahlo dobrého pankreasu a črevným anastomózy, pretože pooperačné slinivky fistuly môže viesť k veľkým komplikáciám, dlhší pobyt v nemocnici a úmrtnosti [1, 2]. Minilaparotomie bolo odporučené, aby bol zaistený bezpečný anastomózy. Hoci hybridný laparoskopická otvorená metóda môže znížiť operačné riziko, ale tiež za následok stratu potenciálnych výhod minimálne invazívnej chirurgie. Vyvinuli sme nový PG techniku ​​umožňujúce bezpečné rekonštrukcii v čistej LPD.
Hoci PG bol považovaný za prijateľný spôsob rekonštrukcie po pancreaticoduodenectomy za posledných 50 rokov, stále existuje spor, pokiaľ ide o relatívnu nadradenosti PG proti PJ, pokiaľ ide o výstupy. Wellner et al. hlásil, že PG bolo lepšie ako PJ, pokiaľ ide o pooperačné pankreasu vzniku fistuly posudzovať podľa kritérií ISGPF [14]. Tiež nedávne meta-analýzy vykonáva na PJ vs PG po PD odhalila, že PG sa zdá byť lepší ako PJ pri znižovaní výskytu pankreatické vzniku fistuly a vnútrobrušného kolekcie tekutín [15-17].
Štandardná pankreasu a črevným anastomóza vykonávané počas LPD je PJ. Iba jedna publikovaná kazuistika opísal rekonštrukcii s PG v LPD [18]. V tomto prípade sa zvyšok pankreas bol invaginated do žalúdka a bola stanovená na mieste dvoch priebežných kabelku-reťazec stehy po celom reze v žalúdočnej stene pomocou Trvalý monofilné šijací materiál (V-180 Loc 3-0, Covidien). Naša technika je relatívne jednoduchšie vykonať. Vytvorili sme malý otvor v zadnej stene žalúdka a rozšírili ju bez obalu. Ostatok Pankreas sa potom vošiel do žalúdka a ľahko umiestniť tak, aby bolo vyžadované len niekoľko stehov medzi slinivky kapsúl a žalúdočnej sliznice, aby sa udržala na mieste.
V LPD, rekonštrukcie sa zvyčajne vykonáva pomocou end-to-side PJ s kanálom-to-sliznicu anastomózy [5-7]. Rovnako ako v otvorenej operácie, LPD prináša zvýšené riziko vzniku pankreatické fistuly u pacientov s malým pankreatického vývodu. Toto zvýšené riziko môže byť pripísané k technickej náročnosti realizovania anastomózy časť rekonštrukcie pankreasu a črevnom kanálu-k-sliznice. U týchto pacientov, zväčšenie laparoskopia môže byť užitočné pre vykonanie potrubné-to-sliznice anastomózy, ale obmedzený rozsah pohybu laparoskopických kliešťami niekedy robí tento anastomózy ťažké. Naša technika nevyžaduje kanála-k-sliznice anastomózy, a to môže byť ľahko použitý u pacientov s malým pankreatického vývodu.
Nášho technika môže tiež znížiť riziko vzniku vnútrobrušného abscesu v dôsledku menšieho úniku z pankreatickej šťavy zranené slinivky kapsule, pretože stehy medzi slinivky brušnej a žalúdočnej steny sú umiestnené vo vnútri žalúdka. Ako poškodenie slinivky kapsule mimo žalúdka sa dá vyhnúť, táto technika môže byť bezpečná u pacientov s jemnou textúrou pankreasu.
Jeden pacient v našom seriáli vytvoril pooperačné pankreatické fistuly (ISGPF trieda B). U tohto pacienta, len dva stehy boli umiestnené medzi pankreatické kapsúl a žalúdočnej sliznice, čo bolo pravdepodobne nedostatočná a mohlo prispieť k vzniku fistuly. Aby sa znížilo riziko pooperačného pankreatické fistuly po PG, navrhujeme umiestnenie dostatočného počtu stehov medzi pankreatické kapsúl a žalúdočnej sliznice.
Tento pacient dostal tiež len na krátku vnútorný plastový stent po stránke PG. Metaanalýza randomizovaných klinických štúdií zistili, že stentu v pankreatického vývodu neznížila výskyt pooperačných pankreatické fistuly. Analýza podskupiny zistené, že použitie externého stentu významne znížil výskyt pooperačných pankreatické fistuly [19]. Ďalšie randomizovanej klinickej štúdie zistila, že vonkajšie potrubie stentu po pancreaticoduodenectomy znižuje riziko klinicky významné pooperačné pankreasu vzniku fistuly [20, 21]. Väčšina vybraných pacientov z týchto štúdií používa PJ k rekonštrukcii, a analýza podskupiny pre externé potrubia stentu v PG nebola hlásená. Umiestnenie externého stentu cez PG anastomózy nemusí byť nutne nevyhnutnou súčasťou PG, ale môže byť použitá prísadu pre zníženie rizika tvorby pankreatické fistuly.
Jednou z nevýhod našej techniky je to, že môže mať za následok oneskorené žalúdočných vyprázdňovanie, ktorý je jedným z najčastejších pooperačných komplikácií po operácii pankreasu, vyskytujúce sa u 19-57% pacientov [13]. U pacientov s PG, žalúdočné peristaltika je narušený, pretože zadné steny žalúdka je držaná na mieste pomocou PG anastomózy. Navyše narezaní prednej steny žalúdka zvyšuje nebezpečenstvo oneskoreného vyprázdňovania žalúdka [22]. V našej technike, predná stena žalúdka je zubatý, zošitá, a pripojí sa k brušnej stene pri gastrostomickou, čo môže spôsobiť oneskorené vyprázdňovanie žalúdka.
Dlhodobých onkologických a chirurgické výsledky po použití nášho postupu by malo byť vyšetrené a budúci výskum by mal skúmať, či LPD poskytuje významné výhody oproti iným metódam vykonávania pancreaticoduodenectomy. Je ťažké vyvodzovať akékoľvek zvukové závery týkajúce sa bezpečnosti alebo obmedzení našej techniku ​​s tak málo informácií o výbere pacientov, ale považujeme za našu techniku ​​relatívne jednoduchý spôsob pre rekonštrukciu v čistom LPD. Naša technika môže tiež poskytovať alternatívnu metódu rekonštrukcie pre použitie v hybridnom režime. Ako rekonštrukcii s PG v LPD je stále nová technika, ďalej klinické hodnotenie porovnať výsledky medzi užívaním PG a PJ v LPD je zaručené.
Závery
Predstavujeme novú pankreasu, žalúdočné anastomózou techniku ​​špeciálne vyvinutý pre LPD , Náš nový postup je technicky jednoduché a poskytuje vynikajúcu fixáciu medzi steny žalúdka a pankreasu. Hlavné pankreatický vývod dilatácie nie je nutné, a riziko vnútrobrušného abscesu je minimalizovaný. Hoci je potrebné ďalšie klinické hodnotenie, táto technika je okamžite klinicky použiteľná a môže slúžiť ako základ pre ďalší výskum
Skratky
LPD :.
Laparoskopická pancreaticoduodenectomy
PJ:
Pancreaticojejunostomy
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF:
Medzinárodná študijná skupina pankreatickej fistuly

ISGPS:
Medzinárodná študijná skupina pankreatické chirurgia
deklarácia
Ďalšie súbory
ďalšie súbor 1: Dva kotevné stehy boli umiestnené do ostatok pankreasu, 2 cm distálne od preťatie rovine. Hlavné pankreatický vývod už podopretých s 4-Fr polyvinyl katétra. Dodatočné Súbor 2: Malá diera bola podaná v žalúdku blany na plánovanom mieste anastomózy mieste, a bol otvorene dilatovaný pinzetou. Dodatočné súbor 3: 5 cm vertikálne rez bol vykonaný v prednej stene žalúdka práve ventrálnej k plánovanému anastomózy mieste, pomocou laparoskopickej koagulačné nožnice. Ďalší súbor 4: Dva upevňovacie stehy a stenting trubice boli pretlačená cez otvor, a zvyšok pankreas bol potom vtiahnutá do žalúdka a pevne na svojom mieste. Dodatočné súbor 5: Po vytiahnutí ostatku slinivku 2-3 cm do žalúdka, štyri až šesť prerušené stehy boli umiestnené medzi slinivky kapsúl a žalúdočnej sliznice. Konkurenčné záujmy
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. Príspevky
autorov
MM, SH, HS a KS vykonal chirurgické zákroky. MM a KS zhromažďujú dáta, pripravený rukopis, a prispel k analýze a interpretácii výsledkov. GW prispel k analýze a interpretácii výsledkov. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Nový flexibilný plug and play systém pre modelovanie, simuláciu a predpovedanie žalúdočné emptying
• Kurkumín zlepšuje expresia SCF /c-kit cez tlmiace oxidačný stres a aktiváciu NF-kB v žalúdočných tkanivách diabetickej gastroparézy rats