Pancreaticogastrostomy gryno laparoskopinės pancreaticoduodenectomy-romano kasos-skrandžio anastomozės technika -

Pancreaticogastrostomy gryno laparoskopinės pancreaticoduodenectomy-romano kasos-skrandžio anastomozės technika - CR.LT tezės
Background
Nors daugelis chirurginės procedūros metu reguliariai atliekama laparoskopiškai, grynas laparoskopinės pancreaticoduodenectomy (LPD) yra ne paprastai atliekamas dėl techninių sunkumų kasos rezekcijos ir susijusių rekonstrukcijos procedūros. buvo užregistruoti keli kasos ir žarnų Anastomoza būdai LPD, bet dauguma yra adaptacijos Atvirų procedūrų. Norėdami pasiekti tyrą LPD, manome, kad būtina nustatyti naujas kasos ir žarnų Anastomoza metodus, kurie yra specialiai sukurta LPD ir yra saugūs ir įmanoma atlikti.
Rezultatai
vienas pacientas sukūrė pooperacinį kasos fistulė (Tarptautinė tyrimo grupė iš kasos fistulė kriterijai, B klasės) ir vėlesnio pooperacinis atidėtas skrandžio ištuštinimą (Tarptautinė tyrimo grupė kasos chirurgijos kriterijai laipsnio C). Jokie kiti pagrindiniai komplikacijos. Mes sukūrėme naujovišką kasos-skrandžio Anastomoza techniką, kuri leido mums saugiai atlikti tyrą LPD. Pagrindinis kasos latakų buvo Stentuotų su 4-FR polivinilo kateterį per kasos rezekcijos. Mažas skylė buvo sukurta užpakalinėje sienelėje skrandį ir buvo tiesmukai išsiplėtę. Per 5 cm pjūvis buvo pateiktas priekinės skrandžio, ir kasos drenažo vamzdis buvo priimtas į skrandį per užpakalinėje sienoje skylę. Likutis kasos buvo ištrauktas į skrandį, ir buvo lengvai uždedamas ir pritvirtinamas vietoje tik su keturių iki šešių siūlų tarp kasos kapsulės ir skrandžio gleivinę. Mes naudojome šį metodą atlikti tyrą LPD penkiems pacientams nuo 2012 gruodžio ir liepos 2013
išvadose
Mūsų naujas metodas yra techniškai lengva ir suteikia saugų fiksaciją tarp skrandžio sienos ir kasos. Šis metodas nereikalauja pagrindinę kasos latakų išsiplėtimas, ir pilvo abscesas formavimosi rizika dėl pooperacinio kasos fistulė gali būti sumažintas iki minimumo. Nors šis metodas reikalauja tolesnio tyrimo, nes tai gali padidinti uždelstu skrandžio ištuštinimo riziką, jis gali
būti naudingas metodas atlikti pancreaticogastrostomy gryno LPD. Bandomoji registracija
ISRCTN16761283. Registruoti 16 2015 sausis
Raktiniai žodžiai
Laparoskopija Pancreaticoduodenectomy Kasos operacijos Laparoskopinė pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy Kasos ir žarnų Anastomoza faktai
Nors daugelis chirurginės procedūros metu reguliariai atliekama laparoskopiškai, grynas laparoskopinės pancreaticoduodenectomy (LPD) nėra plačiai atliekami dėl to, kad techninių sunkumų kasos rezekcijos ir rekonstrukcijos procedūros sudėtingumo. Kaip pooperacinis kasos anastomozės nuotėkio vykdo didesnę riziką pilvo kraujavimas ir didelis mirtingumas [1, 2], kai chirurgai išvengti intrakorporaliniu remonto ir naudoti hibridinį laparoskopinė atidaryti požiūrį padidinti saugumą ir kasos anastomozės galimybes [ ,,,0],3, 4]. Nors hibridinis požiūris gali sumažinti operacijos riziką, ji taip pat sukelia nuostolių galimų privalumų minimaliai invazinė chirurgija. Keletas pranešimai aprašyti metodus laparoskopinės pancreaticojejunostomy (PJ), tačiau dauguma jų yra adaptacijos Atvirų procedūrų [5-10]. Lygiai taip pat kaip atvira operacija, LPD vykdo didesnę riziką pooperacinės kasos fistulės formavimo pacientams, sergantiems minkštųjų kasos tekstūra arba nedidelį kasos latako. Ši padidėjusi rizika gali būti priskirtas prie techninių sunkumų atliekant tradicinį latakų-į-gleivinės anastomozė į kasos ir žarnų rekonstrukcijai. Didinimas laparoskopija gali būti naudinga šio latako-to-gleivinės anastomozės, tačiau ribojamas judesių amplitudė laparoskopinės žnyplės kartais sunku atlikti anastomozė. Būta vis daugiau robotų PD, kuri gali padėti vykdyti kompleksinės rekonstrukcijos, tačiau robotų PD įmanoma tik labai atrinktiems pacientams [11]. Todėl manome, kad būtina nustatyti naujus kasos ir žarnų Anastomoza metodus, kurie yra paprasta, įmanoma atlikti, užtikrina saugią fiksaciją tarp žarnų sienelės ir kasos, ir yra specialiai sukurta LPD. Mes apibūdinti čia mūsų romano kasos-skrandžio Anastomoza technika (PG) į gryno LPD.
Metodai
Nuo 2012 gruodžio iki liepos 2013, mes panaudojome mūsų techniką penkiems pacientams. Pacientai buvo tinkamas šiai procedūrai, jei jie buvo ne nutukę be ankstesnio viršutinės pilvo operacijos. Trys pacientai turėjo intraductal spenelių mucinous navikas, vienas turėjo karcinoma apie Vater spenelių, ir vienas turėjo tvirtą pseudopapillary navikas. Prieš operaciją, augliai buvo visiškai įvertintas pilvo kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso ir endoskopinės ultragarsu. Visi navikai buvo tik kasos vadovo ar periampullary regione. Pacientai buvo trys vyrai ir dvi moterys, kurių vidutinis amžius 64 metų (nuotolio, 47-76 metų amžiaus) ir mediana kūno masės indeksą 22,2 kg /m 2 (diapazonas, 17.4-25.5 kg /m 2). Pacientai buvo visą Rytų Azijos ir gyveno rytinėje Japonijoje. Privalumus, trūkumus, ir galimą riziką ir chirurginės procedūros buvo paaiškinta pacientams ir buvo gautas sutikimas. Duomenų registravimas ir vertinimas buvo patvirtintas etikos komiteto Toranomon ligoninėje ir buvo pagal Helsinkio deklaraciją.
Technika
chirurgijos buvo atliekama taikant bendrąją nejautrą su į gulint su kojų vienas nuo kito paciento. Pirmasis 12 mm bambos Trocar buvo įterptas už electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokijas, Japonija), naudojant mini-laparotomija techniką, ir pneumoperitoneum buvo įkurta su CO 2 spaudimas 10 mmHg. Trys 12-mm troakarų (kairysis subcostal ir dvišalį supraumbilical pararectal) ir vienas 5 mm Trocar (dešinėje subcostal) buvo dedamas į pilvo sieną. Chirurgas stovėjo ant dešinėje pusėje pacientui rekonstrukcijos metu. Po mobilizacijos kasos galvos, tunelis susiformavo tarp užpakalinės aspektu kasos kaklo ir viršutinės pasaito ir portalo venose. Jei įmanoma, tunelis buvo pratęstas 2-3 cm link kasos kūno rengiantis lengvai atkurti. Kasos kūnas buvo tada lėtai ir švelniai išpjaustytų naudojant laparoskopinį krešėjimo žirklės (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Pagrindinis kasos latakų buvo nustatyta, ir buvo sumažintas per pusę jos plotį su žirklėmis ir tada Stentuotų su 4-Pn polivinilo kateterio (MD-41513 kasos latakų vamzdis, 65 cm; "Sumitomo Bakelito, Tokijas, Japonija). Vamzdelis buvo tvirtai pritvirtintas prie distalinio kasos dviejose vietose su 3-0 netirpstantys siūlai (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Rekonstrukcija
Po iškirpimo proksimalinės dalies kasos egzempliorius buvo pašalinta per bambos Trocar svetainė, kuri buvo pratęstas iki 3 cm. Distalinio dalis, likutis kasos buvo išpjaustytų iš blužnies arterijos, blužnies venos ir prijungti audinių su laparoskopinių krešėjimo žirklės, iki 3 cm, nepriklausančių Sankryþos plokštumoje, rengiantis Invagination į skrandį. Du inkaravimo siūlai (Ti-cron ™ 3-0, Covidien) buvo pateikti likučiui kasoje, 2 cm, distalinio į Sankryþos plokštumoje (1 pav. Ir papildomų failų 1). Nusprendęs, kad anastomozės (paprastai užpakalinė sienelė apatinę kūno skrandžio) svetainę, maža skylė buvo padaryta skrandžio serosa ne planuojamą anastomozių svetainėje iki Electrocautery ir skylė buvo tiesmukai išsiplėtę su žnyplėmis (2 pav. ir papildomų failų 2). tai A 5 cm vertikalus įpjovų buvo pateiktas priekinės sienos skrandžio tiesiog pilvo planuojamo anastomozių svetainėje laparoskopinių krešėjimo žirklės (3 ir Papildoma pav. rinkmenų 3). Du inkaravimo siūlai ir stentavimas vamzdis buvo pabuvoję prie anastomozių svetainėje skylę ir ištraukė į skrandį, naudojant žnyples pristatė per skrandžio pjūvį. Tada likutis kasos buvo ištrauktas į skrandį per tuo anastomozių svetainėje skylę ir pritvirtintos su inkarų siūlų, pasirūpinant, kad nebūtų sužeisti kasos (4 pav. ir papildomų failų 4). Po traukiant 2-3 cm likutis kasos į skrandį, keturių iki šešių pertraukti siūlai (Vicril ™ 3-0, Ethicon) buvo dedamas tarp kasos kapsulės ir skrandžio gleivinės (5 pav. Ir papildomų failų 5). Stentavimas vamzdis buvo priimtas pro priekinės sienos skrandžio pjūvį, o pjūvis buvo uždarytas su nepertraukiamu absorbuotis siuvimo (PDS ™ 4-0, Ethicon). tada stentavimas vamzdis buvo priimtas per pilvo sieną (paprastai į kairę subcostal), kad susidarytų gastrostominį (pav. 6). Fibrino klijai buvo dedamas aplink PG svetainėje apsauga. Profilaktinis drenažo vamzdis ( "Multi-Channel ™ Drenažo rinkinys 6,5 mm Covidien) buvo padėtas kasos anastomozės. Pav. 1 Du inkaravimo siūlai buvo pateikti likučiui kasoje, 2 cm, distalinio į Sankryþos plokštumoje. Pagrindinis kasos latakų jau buvo Stentuotų su 4-FR polivinilo kateterį. A: nuotrauka, B iliustracija
pav. 2 mažą skylę buvo padaryta skrandžio serosa prie planuojamo anastomozių svetainę, ir buvo be užuolankų išsiplėtę su žnyplėmis. A: nuotrauka, B iliustracija
pav. 3 A 5 cm vertikalus įpjovų buvo pateiktas priekinės sienos skrandžio tiesiog pilvo planuojamo anastomozių svetainėje, naudojant laparoskopinį krešėjimo žirklės. A: nuotrauka, B iliustracija
pav. 4 Du inkaravimo siūlai ir stentavimas vamzdis buvo praėjo per skylę, ir tada likutis kasos buvo ištrauktas į skrandį ir pritvirtintos. A: nuotrauka, B iliustracija
pav. 5 Po traukiant likutis kasos 2-3 cm į skrandį, keturių iki šešių pertraukti siūlai buvo dedamas tarp kasos kapsulės ir skrandžio gleivinę. A: nuotrauka, B iliustracija
pav. 6 stentavimas vamzdis buvo priimtas per pilvo sieną, kad susidarytų gastrostominį. A: nuotrauka, B: iliustracijos
rezultatai
Visi procedūros buvo atlikti tas pats chirurgas (1 lentelė). Kasos tekstūra buvo minkštas visiems pacientams. Vidutinė numatoma kraujo netekimas buvo 100 ml (diapazonas, 0-400 ml) ir mediana Rezoliucinė laikas buvo 492 minutės (diapazonas, 435-739 min.) Vidutinė gulėjimo 35 dienų (diapazonas, 19-57 dienų). Išorinis drenažas vamzdis liko vietoje 20 dienų, vidutiniškai po operacijos (nuotolio, 18-22 dienų), o drenažo vamzdis tuo anastomozių svetainėje buvo paliktas 24 dienų, vidutiniškai po operacijos (diapazonas, 17- 41 dienų). Vienas pacientas sukūrė pooperacinį kasos fistulė Tarptautinio tyrimo grupės kasos Fistulė (ISGPF) klasės B [12] dėl pooperacinės dienos 7, o vėliau sukūrė pooperacinis atidėtas skrandžio ištuštinimą Tarptautinio tyrimo grupės kasos chirurgijos (ISGPS) klasės C [13]. Abi šios komplikacijos išspręsta konservatorių valdymą. Nėra didelių komplikacijų pasireiškė kitų pacientų, o pooperacinis tolesnių laikotarpis buvo sklandus (diapazonas, 7.7-15.5 mėnesių). Visi rezekcijos skirtumai buvo navikų nemokamai šaldytų skyriaus examination.Table 1 pacientų demografiniai ir chirurginiai rezultatai
byloje
diagnostika
OPE laikas (min) pervežimas pervežimas kraujo netekimo ( ml),
stentavimas vamzdis
fronto (ISGPF)
DGE (ISGPS)
apsistojimo trukmę (dienų)
1
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary Ca
karcinoma iš Vater Ampulė, IPMN
intraductal pirštų pagalvėlių mucinos navikas, SPN
tvirtą pseudo-spenelių navikas, Pf
pacreatic fistulė, DGE
atidėtas skrandžio ištuštinimą
Diskusijos
pooperacinių kasos fistulės svyruoja nuo 2 dažnis daugiau kaip 20% po to, kai atviros pancreaticoduodenectomy [13], ir nuo 1,8 iki 20% po to, kai LPD [6, 7, 9, 10]. Svarbu pasiekti gerą kasos ir žarnų anastomozė, nes pooperacinis kasos fistulė gali sukelti didelių komplikacijų, ilgai ligoninėje ir mirtingumo [1, 2]. Minilaparotomy buvo patariama užtikrinti saugų anastomozė. Nors hibridinis laparoskopinės atidaryti technika gali sumažinti operacijos riziką, ji taip pat sukelia nuostolių galimų privalumų minimaliai invazinė chirurgija. Mes sukūrėme naują PG techniką būtų galima saugiai atstatymo gryno LPD.
Nors SG buvo laikomas priimtinas metodas rekonstrukcijos po pancreaticoduodenectomy per pastaruosius 50 metų, vis dar yra prieštaringai dėl santykinio pranašumo PG, palyginti su PJ požiūriu rezultatai. WELLNER ir kt. Pranešama, kad PG buvo pranašesnis už PJ atžvilgiu pooperaciniu kasos fistulės formavimo vertinamas pagal ISGPF kriterijus [14]. Taip pat neseniai metaanalizė padaryta dėl PJ vs PG po PD parodė, kad SG atrodo pranašesnis PJ mažinant kasos fistulės formavimo ir pilvo skysčio surinkimo [15-17] tikimybę.
Standartinė kasos ir žarnų Anastomoza atliekami per LPD yra PJ. Tik vienas paskelbtas atvejis buvo aprašytas rekonstrukcija su PG ir LPD [18]. Tokiu atveju likutis kasos buvo invaginated į skrandį ir buvo pritvirtintos dvi nuolatinių piniginė-string siūlus aplink skrandžio sienelės pjūvį, naudojant Savistabdos vienagijai siūlai siūlai (V-Loc 180 3-0, Covidien). Mūsų metodas yra santykinai paprastesni atlikti. Mes sukūrėme mažą skylę užpakalinės sienos skrandžio ir išsiplėtę be užuolankų. Tada likutis kasos buvo ištrauktas į skrandį, ir lengvai pastatomas taip, kad tik keli siūlai buvo reikalaujama tarp kasos kapsulės ir skrandžio gleivinės laikyti jį vietoje.
LPD, rekonstrukcija paprastai atliekamas end-to-side PJ su latako-to-gleivinės anastomozės [5-7]. Lygiai taip pat kaip atvira operacija, LPD vykdo didesnę riziką kasos fistulės formavimo pacientams su nedideliu kasos latako. Ši padidėjusi rizika gali būti priskirtas prie techninių sunkumų atliekant ortakių-į-gleivinės anastomozių dalį kasos ir žarnų rekonstrukcijai. Tokių pacientų, priartinimas laparoskopija gali būti naudinga atlikti latakų-į-gleivinės anastomozė, tačiau ribojamas judesių amplitudė laparoskopinės žnyplės kartais daro tai Anastomoza sunku. Mūsų technika nereikalauja lataką-į-gleivinės anastomozės, ir ji gali būti lengvai naudojamas pacientams su nedideliu kasos latako.
Mūsų technika taip pat gali sumažinti pilvo abscesas formavimosi riziką dėl nepilnamečio nutekėjimo kasos sulčių nukentėjusioji kasos kapsulė, nes tarp kasos ir skrandžio sienos siūlai yra įdedamas į skrandį. Kaip galima išvengti žalos kasos kapsulę už skrandį, šis metodas gali būti saugus pacientams, sergantiems minkštu kasos tekstūros.
Vienas pacientas mūsų serijos sukūrė pooperacinį kasos fistulė (ISGPF klasė B). Be šio paciento, tik du siūlai buvo dedamas tarp kasos kapsulės ir skrandžio gleivinės, kuris tikriausiai buvo nepakankamas ir galėjo prisidėti prie fistulės formavimas. Siekiant sumažinti pooperacinį kasos fistulė po PG riziką, siūlome platinti pakankamo skaičiaus siūlų tarp kasos kapsulės ir skrandžio gleivinę.
Šis pacientas taip pat gavo tik trumpą vidaus plastiko stentą visoje PG svetainėje. Meta-analizė randomizuotų klinikinių tyrimų nustatė, kad A kasos latako stento vietą nesumažino pooperacinės kasos fistulės tikimybę. Tačiau pogrupių analizė parodė, kad naudojimasis išorės stento žymiai sumažino pooperaciniu kasos fistulės [19] tikimybę. Kitos randomizuotų klinikinių tyrimų nustatė, kad išorinis latako stentavimas po pancreaticoduodenectomy sumažino kliniškai reikšmingai pooperaciniu kasos fistulės formavimo [20, 21] riziką. Atrinktų šių tyrimų dauguma pacientų naudojamas PJ rekonstrukcijai ir pogrupių analizė išoriniam latakų stentavimas pg nebuvo pranešta. Vieta kurių išorinis stento visoje PG anastomozės nebūtinai yra esminė PG, bet gali būti naudojami, kai prie sumažinti kasos fistulės susiformavimo rizika.
Vienas iš mūsų technika trūkumų yra tai, kad ji gali sukelti uždelsto skrandžio ištuštinti, kuris yra vienas iš labiausiai paplitusių pooperacinių komplikacijų po kasos operacijos, atsiranda 19-57% pacientų [13]. Pacientams, sergantiems PG, skrandžio peristaltika yra sutrikdyta, nes užpakalinės sienos skrandžio prilaikomas PG anastomozės. Be to, pjūvis priekinės sienelės skrandžio padidina uždelsto skrandžio ištuštinimo riziką [22]. Mūsų technika, priekinė sienelė skrandžio įpjauti, susiūtas, o prie pilvo sienos su gastrostomą, kuris gali sukelti uždelsto skrandžio ištuštinimą.
Ilgalaikį onkologinių ir chirurginiai rezultatus panaudojus mūsų procedūros turėtų būti tiriami ir ateityje tyrimai turėtų ištirti, ar LPD teikia bet daug privalumų, palyginti su kitais metodais atlikti pancreaticoduodenectomy. Sunku daryti jokių patikimų išvadų apie saugumo ar apribojimus mūsų technika su tiek mažai informacijos apie paciento pasirinkimą, bet mes manome, mūsų metodas gana paprastas metodas rekonstrukcijos gryno LPD. Mūsų technika taip pat gali numatyti alternatyvų atstatymo metodą naudoti hibridinių tvarka. Kaip rekonstrukcijos su PG į LPD yra dar nauja technika, taip pat klinikinis įvertinimas palyginti rezultatus tarp PG ir PJ LPD naudojimo yra pagrįstas.
Išvados
Pristatome romaną kasos-skrandžio Anastomoza techniką specialiai sukurtą LPD , Mūsų nauja technika yra techniškai lengva ir suteikia puikią fiksaciją tarp skrandžio sienelės ir kasos. Pagrindinė kasos latakų išsiplėtimas nereikia, ir pilvo abscesas formavimosi rizika yra nedidelė. Nors dar klinikinis įvertinimas yra būtinas, šis metodas iš karto kliniškai taikoma ir gali tarnauti kaip papildomos mokslinių tyrimų pagrindu
Santrumpos
LPD.
Laparoskopinė pancreaticoduodenectomy
PJ: Rīga, Pancreaticojejunostomy
PG: Rīga, Pancreaticogastrostomy
ISGPF: Rīga, Tarptautinė tyrimo grupė kasos fistulė

ISGPS: Rīga, Tarptautinė tyrimo grupė kasos chirurgijos
deklaracijų
papildomų failų
Papildoma failą 1: du inkaravimo siūlai buvo dedamas likutis kasos, 2 cm distalinio į Sankryþos plokštumoje. Pagrindinis kasos latakų jau buvo Stentuotų su 4-FR polivinilo kateterį. Papildoma failą 2: mažas skylė buvo padaryta skrandžio serosa prie planuojamo anastomozių svetainę, ir buvo be užuolankų išsiplėtę su žnyplėmis. Papildoma failą 3: 5 cm vertikalus įpjovų buvo pateiktas priekinės sienos skrandžio tiesiog pilvo planuojamo anastomozių svetainėje, naudojant laparoskopinį krešėjimo žirklės. Papildomas failas 4: Du inkaravimo siūlai ir stentavimas vamzdis buvo praėjo per skylę, ir tada likutis kasos buvo ištrauktas į skrandį ir pritvirtintos. Papildoma failą 5: Po traukiant likutis kasos 2-3 cm į skrandį, keturių iki šešių pertraukti siūlai buvo dedamas tarp kasos kapsulės ir skrandžio gleivinę. Konkuruojančių interesų Viesbutis The autoriai deklaruoja, kad jie neturi jokių konkuruojančių interesų.
Autorių indėlį
mm, SH, SS ir KS atliekamų chirurginių procedūrų. MM KS surinkti duomenis, parengė rankraštį, ir prisidėjo prie analizės ir aiškinimo rezultatais. GW prisidėjo prie analizės ir aiškinimo rezultatais. Visi autoriai skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį.

• Naujas lankstus plug and play sistemą modeliuoti, imituoti, ir prognozuoja, skrandžio ištuštinimą
• Kurkuminas pagerina išraišką SCF /c-KIT per lengvinančių oksidacinį stresą ir NF-κB aktyvacijos skrandžio audinių diabetinės gastroparezę rats