Pancreatico-gastrostomia in pancreaticoduodenectomia-Una nuova tecnica di anastomosi puro laparoscopica pancreatico-gastrico -

Pancreatico-gastrostomia in pancreaticoduodenectomia-Una nuova tecnica di anastomosi puro laparoscopica pancreatico-gastrico -
Abstract
sfondo
Anche se molte procedure chirurgiche sono ormai di routine eseguiti in laparoscopia, puro pancreaticoduodenectomia laparoscopica (LPD) non viene comunemente eseguita a causa della difficoltà tecnica della resezione pancreatica e le procedure di ricostruzione associati. Sono stati riportati diversi pancreatiche-enterico tecniche di anastomosi per LPD, ma la maggior parte sono adattamenti di procedure aperte. Per realizzare LPD puro, riteniamo necessaria l'istituzione di nuove tecniche di anastomosi pancreatico-enterico che sono specificamente sviluppati per la DPL e sono sicuri e fattibile per eseguire.
Risultati
Un paziente ha sviluppato una fistola pancreatica post-operatorio (Gruppo Internazionale di Studio di criteri pancreatica fistole, grado B) e la successiva post-operatorio ritardato svuotamento gastrico (Gruppo Internazionale di Studio del pancreas criteri di Chirurgia, di grado C). Non ci sono altre complicazioni maggiori si sono verificate. Abbiamo sviluppato una nuova tecnica anastomosi pancreatico-gastrico che ci ha permesso di eseguire in sicurezza LPD puro. Il dotto pancreatico principale è stato di stent, con un catetere di polivinile 4 Fr durante la resezione pancreatica. Un piccolo foro è stato creato nella parete posteriore dello stomaco ed è stato senza mezzi termini dilatata. A 5-cm incisione è stata fatta nello stomaco anteriore, e il tubo di drenaggio pancreas è stato passato nello stomaco attraverso il foro nella parete posteriore. Il pancreas residuo è stato tirato nello stomaco, ed è stato facilmente posizionato e fissato in posizione con solo quattro a sei punti di sutura tra la capsula pancreatica e la mucosa gastrica. Abbiamo usato questa tecnica per effettuare LPD puri di cinque pazienti tra il dicembre 2012 e il luglio 2013.
Conclusioni
La nostra nuova tecnica è tecnicamente facile e fornisce fissaggio sicuro tra la parete gastrica e il pancreas. Questa tecnica non richiede principale pancreatica dilatazione dotto, e il rischio di formazione di ascessi intra-addominale da postoperatorio fistola pancreatica può essere minimizzato. Sebbene questa tecnica richiede ulteriori indagini in quanto può aumentare il rischio di svuotamento gastrico ritardato, può essere un metodo utile per eseguire pancreatico-gastrostomia in puro LPD.
Registrazione di prova
ISRCTN16761283. Registrato 16 gennaio 2015.
Parole
Laparoscopia Pancreaticoduodenectomia pancreas La chirurgia laparoscopica pancreaticoduodenectomia pancreatico-gastrostomia pancreatico-enterico anastomosi Sfondo
Anche se molte procedure chirurgiche sono ormai di routine eseguiti in laparoscopia, puro pancreaticoduodenectomia laparoscopica (LPD) non è ampiamente eseguita a causa della difficoltà tecnica di resezione pancreatica e la complessità delle procedure di ricostruzione. Come postoperatorio perdite pancreas anastomotica comporta un aumento del rischio di emorragia intra-addominale e un alto tasso di mortalità [1, 2], alcuni chirurghi evitano ricostruzione intracorporea, e utilizzano un approccio ibrido laparoscopico-aperto per aumentare la sicurezza e la fattibilità di anastomosi pancreatica [ ,,,0],3, 4]. Anche se un approccio ibrido può ridurre il rischio operativo, il risultato e anche la perdita dei potenziali vantaggi della chirurgia mini-invasiva. Diversi rapporti hanno descritto le tecniche per pancreatico laparoscopica (PJ), ma la maggior parte sono adattamenti di procedure aperte [5-10]. Proprio come in chirurgia a cielo aperto, la DPL comporta un aumento del rischio di formazione di fistola pancreatica postoperatorio nei pazienti con texture morbida al pancreas o un piccolo dotto pancreatico. Questo rischio può essere attribuito alla difficoltà tecnica di realizzare l'anastomosi tradizionale dotto-to-mucosa nella ricostruzione pancreatica-enterico. Ingrandimento laparoscopia può essere utile per questo anastomosi condotto da mucose, ma la gamma limitata di movimento della pinza laparoscopica a volte rende difficile eseguire l'anastomosi. Ci sono stati un numero crescente di PD robotico che può facilitare l'esecuzione di ricostruzione complessa, ma PD robotico è fattibile solo per pazienti altamente selezionati [11]. Riteniamo pertanto necessario stabilire nuove tecniche anastomosi pancreatico-enterico che sono semplici, fattibili da eseguire, fornire fissaggio sicuro tra la parete intestinale e del pancreas, e sono specificamente sviluppati per LPD. Descriviamo qui la nostra nuova tecnica pancreatico-gastrico anastomosi (PG) in puro LPD.
Metodi
Dal dicembre 2012 al luglio 2013, abbiamo utilizzato la nostra tecnica in cinque pazienti. I pazienti erano eleggibili per questa procedura se fossero non obesi senza precedente chirurgia addominale superiore. Tre pazienti avevano neoplasia mucinosa papillare intraduttale, uno aveva un carcinoma della papilla di Vater, e uno aveva neoplasia pseudopapillare solido. Prima dell'intervento, i tumori sono stati pienamente valutati da addominale tomografia computerizzata, risonanza magnetica e l'ecografia endoscopica. Tutti i tumori sono stati limitati alla testa del pancreas o la regione periampollare. I pazienti sono stati tre maschi e due femmine, con un'età media di 64 anni (range: 47-76 anni) e un indice di massa corporea medio di 22,2 kg /m 2 (range 17.4-25.5 kg /m 2). I pazienti erano tutti orientale e vivevano nella parte orientale del Giappone. I vantaggi, svantaggi e potenziali rischi della procedura chirurgica sono state spiegate ai pazienti e il consenso informato è stato ottenuto. La registrazione dei dati e la valutazione è stato approvato dal Comitato Etico di Toranomon Hospital ed era in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.
Tecnica
intervento è stato eseguito in anestesia generale con il paziente in posizione supina, con le gambe divaricate. Il primo trocar ombelicale da 12 mm è stato inserito per un electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokyo, Giappone) utilizzando una tecnica mini-laparotomia e un pneumoperitoneo è stato istituito con un CO 2 pressione di 10 mmHg. Tre trocar da 12 mm (sinistra sottocostale e bilaterale pararettale sopraombelicale) e una di 5 mm trequarti (sottocostale a destra) sono stati collocati nella parete addominale. Il chirurgo si trovava sul lato destro del paziente durante la ricostruzione. Dopo mobilizzazione della testa del pancreas, un tunnel è formata tra la faccia posteriore del collo del pancreas e mesenterica superiore e vena porta. Se possibile, il tunnel è stato esteso 2-3 cm verso il corpo del pancreas in preparazione per una facile ricostruzione. Il corpo del pancreas è stato poi lentamente e delicatamente sezionato usando cesoie coagulazione laparoscopica (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Il dotto pancreatico principale è stato identificato, ed è stato tagliato in tutta metà della sua larghezza con le forbici e poi stent con un 4-Fr polivinile catetere (MD-41513 tubo dotto pancreatico, 65 cm; Sumitomo Bakelite, Tokyo, Giappone). Il tubo è stato saldamente al pancreas distali in due punti con 3-0 punti di sutura riassorbibili (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Ricostruzione
dopo l'asportazione della porzione prossimale del pancreas, il campione è stato rimosso tramite il sito trocar ombelicale, che è stato esteso a 3 cm. La porzione distale del pancreas residuo è stato dissezionato dalla arteria splenica, vena splenica, e tessuti di collegamento con le cesoie di coagulazione laparoscopica, per un massimo di 3 cm oltre il piano di resezione, in preparazione per invaginazione nello stomaco. Due punti di sutura di ancoraggio (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) sono stati collocati nel pancreas residuo, a 2 cm distalmente al piano di resezione (Fig. 1 e sui file 1). Dopo aver deciso il sito della anastomosi (di solito la parete posteriore della parte inferiore del corpo dello stomaco), un piccolo foro è stato fatto nella sierosa gastrica presso il sito anastomotico progettato da elettrocauterizzazione, e il buco è stato senza mezzi termini dilatato con una pinza (Fig. 2 e sui file 2). Una incisione verticale 5 cm è stato poi fatto nella parete anteriore dello stomaco solo ventrale al sito anastomotico pianificata con cesoie coagulazione laparoscopica (Fig. 3 e aggiuntive di file 3). I due punti di sutura di ancoraggio e il tubo di stent sono stati passati attraverso il foro nel sito anastomotico e tirato nello stomaco con pinze introdotte attraverso l'incisione gastrica. Il pancreas residuo è stato poi tirato nello stomaco attraverso il foro nel sito anastomotico e fissato in posizione con le suture di ancoraggio, facendo attenzione a non danneggiare il pancreas (Fig. 4 e sui file 4). Dopo aver tirato il pancreas residuo di 2-3 cm nello stomaco, da quattro a sei punti staccati (Vicril ™ 3-0, Ethicon) sono stati collocati tra la capsula pancreatica e la mucosa gastrica (Fig. 5 e sui file 5). Il tubo stenting è stato passato attraverso l'incisione nella parete anteriore dello stomaco, e l'incisione è stata chiusa con una sutura assorbibile continuo (PDS ™ 4-0, Ethicon). Il tubo stenting è stata quindi fatta passare attraverso la parete addominale (subcostale solito a sinistra) per formare una gastrostomia (Fig. 6). colla di fibrina è stata posta intorno al sito PG per la protezione. Un tubo di drenaggio profilattico (Multi-Channel ™ Drenaggio Set 6,5 millimetri, Covidien) è stato messo a anastomosi del pancreas. Figura. 1 Due suture di ancoraggio sono stati collocati nel pancreas residui 2 cm distalmente al piano transezione. Il dotto pancreatico principale è stato già di stent, con un catetere di polivinile 4-Fr. A: foto, B: illustrazione
Fig. 2 Un piccolo foro è stato fatto nella sierosa gastrica presso il sito anastomotico previsto, ed è stato senza mezzi termini dilatata con una pinza. A: foto, B: illustrazione
Fig. 3 A incisione verticale 5 cm è stata fatta nella parete anteriore dello stomaco solo ventrale al sito anastomotico previsto, utilizzando cesoie coagulazione laparoscopica. A: foto, B: illustrazione
Fig. 4 Le due suture di ancoraggio e il tubo stent sono stati fatti passare attraverso il foro, e il pancreas residuo è stato quindi tirato nello stomaco e fissati in posizione. A: foto, B: illustrazione
Fig. 5 Dopo aver tirato pancreas rimanenti 2-3 cm nello stomaco, quattro a sei punti staccati sono stati collocati tra la capsula pancreatica e la mucosa gastrica. A: foto, B: illustrazione
Fig. 6 Il tubo stenting è stato passato attraverso la parete addominale per formare una gastrostomia. A: foto, B: illustrazione
Risultati
Tutte le procedure sono state eseguite dallo stesso chirurgo (Tabella 1). La consistenza del pancreas era morbida in tutti i pazienti. La perdita di sangue stimata media era di 100 ml (range, 0-400 ml) e il tempo mediano operatorio è stato 492 minuti (range, 435-739 min). La degenza media è stata di 35 giorni (range 19-57 giorni). Il tubo di drenaggio esterno è stato lasciato sul posto per una mediana di 20 giorni dopo l'intervento (range 18-22 giorni), e il tubo di drenaggio al sito anastomotico è stato lasciato in sede per una mediana di 24 giorni dopo l'intervento (range, 17- 41 giorni). Un paziente ha sviluppato una fistola pancreatica post-operatorio del Gruppo internazionale di studio del pancreas fistola (ISGPF) di grado B [12] il post-operatorio giorno 7, e post-operatorio in seguito sviluppato ritardato svuotamento gastrico del gruppo internazionale di studio di chirurgia pancreatica (ISGPS) di grado C [13]. Entrambe queste complicazioni risolti con un trattamento conservativo. Non si sono verificate complicanze maggiori negli altri pazienti, e il periodo di follow-up post-operatorio è stato regolare (range 7.7-15.5 mesi). Tutti i margini di resezione sono stati 1 Pazienti demografici su examination.Table sezione congelata senza tumore e risultati chirurgici
caso
Diagnosi
OPE (min)
perdita di sangue ( ml)
tubo stenting
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
Durata del soggiorno (giorni)
1
ampollare ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampollare ca
carcinoma di Vater, IPMN
intraduttale mucinos papillari neoplasia, SPN
solido neoplasia pseudo-papillare, PF
fistola pacreatic, DGE
ritardato svuotamento gastrico
discussione
L'incidenza di postoperatorie gamme fistola pancreatica da 2 a più del 20% dopo duodenocefalopancreasectomia aperta [13], e dal 1.8 al 20% dopo LPD [6, 7, 9, 10]. E 'importante per ottenere un buon anastomosi pancreatico-enterica, perché una fistola pancreatica post-operatorio può portare a gravi complicazioni, degenza prolungata, e la mortalità [1, 2]. Minilaparotomica è stato avvisato per garantire anastomosi sicura. Anche se una tecnica laparoscopica aperto ibrido può ridurre il rischio operativo, il risultato e anche la perdita dei potenziali vantaggi della chirurgia mini-invasiva. Abbiamo sviluppato una nuova tecnica PG per consentire la ricostruzione di sicurezza in puro LPD.
Sebbene PG è stato considerato un metodo accettabile di ricostruzione dopo duodenocefalopancreasectomia nel corso degli ultimi 50 anni, c'è ancora polemica per quanto riguarda la relativa superiorità del PG contro PJ in termini di risultati. Wellner et al. ha riferito che PG è stato superiore a PJ in termini di post-operatorio formazione fistola pancreatica giudicati in base ai criteri ISGPF [14]. Anche la recente meta-analisi fatta su PJ vs PG dopo PD ha rivelato che PG sembra essere superiore a PJ nel ridurre l'incidenza di formazione di fistola pancreatica e la raccolta del fluido intra-addominale [15-17].
Lo standard del pancreas-enterica anastomosi eseguita durante LPD è PJ. Solo un caso riportato pubblicato ha descritto la ricostruzione con PG in LPD [18]. In tal caso, il pancreas residuo è stato invaginato nello stomaco ed è stato fissato in posizione con due punti di sutura continua a borsa di tutto il incisione nella parete gastrica utilizzando auto-mantenendo suture monofilamento (V-Loc 180 3-0, Covidien). La nostra tecnica è relativamente semplice da eseguire. Abbiamo creato un piccolo foro nella parete posteriore dello stomaco e dilatato senza mezzi termini. Il pancreas residuo è stato poi tirato nello stomaco, e facilmente posizionati in modo che sono stati necessari solo un paio di punti di sutura tra la capsula pancreatica e della mucosa gastrica per tenerlo in posizione.
In LPD, la ricostruzione è di solito eseguita da end-to-side PJ con dotto-to-mucosa anastomosi [5-7]. Proprio come in chirurgia a cielo aperto, la DPL comporta un aumento del rischio di formazione di fistola pancreatica nei pazienti con un piccolo dotto pancreatico. Questo rischio può essere attribuito alla difficoltà tecnica di eseguire porzione anastomotica dotto-to-mucosa della ricostruzione pancreatica-enterico. In questi pazienti, l'ingrandimento laparoscopia può essere utile per l'esecuzione di anastomosi condotto da mucose, ma la gamma limitata di movimento della pinza laparoscopica a volte rende questa anastomosi difficile. La nostra tecnica non richiede condotto da mucosa anastomosi, e può essere facilmente utilizzato in pazienti con un piccolo dotto pancreatico.
Nostra tecnica può anche ridurre il rischio di formazione di ascessi intra-addominale causa minore fuoriuscita del succo pancreatico da la capsula pancreatica feriti, perché le suture tra il pancreas e la parete gastrica sono collocati all'interno dello stomaco. Come danni alla capsula pancreatica al di fuori dello stomaco può essere evitato, questa tecnica può essere sicuro nei pazienti con una consistenza morbida al pancreas.
Un paziente nella nostra serie ha sviluppato una fistola pancreatica post-operatoria (ISGPF grado B). In questo paziente, solo due suture sono stati collocati tra la capsula pancreatica e la mucosa gastrica, che probabilmente era insufficiente e può aver contribuito alla formazione di fistole. Per ridurre il rischio di postoperatorio fistola pancreatica dopo PG, si consiglia il posizionamento di un numero sufficiente di punti di sutura tra la capsula pancreatica e la mucosa gastrica.
Questo paziente ha ricevuto solo un breve stent di plastica interno attraverso il sito PG. Una meta-analisi di studi clinici randomizzati ha rilevato che il posizionamento di uno stent nel dotto pancreatico non ha ridotto l'incidenza di postoperatorio fistola pancreatica. Tuttavia, analisi di sottogruppo trovato che l'uso di uno stent esterna significativamente ridotto l'incidenza di fistola pancreatica postoperatoria [19]. Altri studi clinici randomizzati hanno trovato che condotto esterno stenting dopo duodenocefalopancreasectomia ha ridotto il rischio di formazione di rilevanza clinica post-operatoria pancreatica fistole [20, 21]. La maggior parte dei pazienti selezionati di questi studi utilizzato PJ per la ricostruzione, e l'analisi dei sottogruppi per stenting condotto esterno in PG non è stata riportata. Il posizionamento di uno stent esterna attraverso l'anastomosi PG non è necessariamente una parte essenziale di PG, ma potrebbe essere utilizzato in aggiunta per ridurre il rischio di formazione di fistola pancreatica.
Uno degli svantaggi di nostra tecnica è che può risultare in ritardo gastrica svuotamento, che è una delle complicanze postoperatorie più comuni dopo chirurgia pancreatica, che si verificano nel 19-57% dei pazienti [13]. In pazienti con PG, la peristalsi gastrica è disturbato perché la parete posteriore dello stomaco è tenuto in posizione dal anastomosi PG. Inoltre, incisione della parete anteriore dello stomaco aumenta il rischio di ritardato svuotamento gastrico [22]. Nella nostra tecnica, la parete anteriore dello stomaco è incisa, suturata, e attaccato alla parete addominale dal gastrostomia, che può provocare nel tempo di svuotamento gastrico.
I risultati oncologici e chirurgici a lungo termine dopo l'uso della nostra procedura dovrebbe essere indagato, e la ricerca futura dovrebbe verificare se LPD fornisce eventuali vantaggi significativi rispetto ad altri metodi di esecuzione pancreaticoduodenectomia. E 'difficile trarre conclusioni sonori circa la sicurezza o le limitazioni della nostra tecnica con così poche informazioni sulla selezione dei pazienti, ma consideriamo la nostra tecnica di un metodo relativamente semplice per la ricostruzione in puro LPD. La nostra tecnica può anche fornire un metodo di ricostruzione alternativa a uso in una procedura ibrida. Come la ricostruzione con PG in LPD è ancora una tecnica nuova, ulteriore valutazione clinica per confrontare i risultati tra l'uso di PG e PJ in LPD è garantito.
Conclusioni
Presentiamo una tecnica di anastomosi pancreatico-gastrico romanzo appositamente sviluppato per LPD . La nostra nuova tecnica è tecnicamente facile e fornisce un eccellente fissaggio tra la parete gastrica e pancreas. Principale dilatazione dotto pancreatico non è richiesto, e il rischio di formazione di ascessi intra-addominale è ridotto al minimo. Anche se è necessario un ulteriore valutazione clinica, questa tecnica è immediatamente applicabile a livello clinico e può servire come base per ulteriori ricerche
Abbreviazioni
LPD:.
Pancreaticoduodenectomia laparoscopica
PJ:
pancreatico
PG:
pancreatico-gastrostomia
ISGPF:
Gruppo internazionale di studio del pancreas fistola

ISGPS:
Gruppo internazionale di studio di chirurgia pancreatica
Dichiarazioni
file aggiuntivi
sui file 1: Due punti di sutura di ancoraggio sono stati collocati in pancreas residuo 2 cm distalmente al piano transezione. Il dotto pancreatico principale è stato già di stent, con un catetere di polivinile 4-Fr. file aggiuntivo 2: Un piccolo foro è stato fatto nella sierosa gastrica presso il sito anastomotico previsto, ed è stato senza mezzi termini dilatata con una pinza. file aggiuntivo 3: A incisione verticale di 5 cm è stato fatto nella parete anteriore dello stomaco solo ventrale al sito anastomotico previsto, utilizzando cesoie coagulazione laparoscopica. file aggiuntivo 4: Le due suture di ancoraggio e il tubo di stent sono stati passati attraverso il foro, e il pancreas residuo è stato poi tirato nello stomaco e fissati in posizione. file aggiuntive 5: Dopo aver estratto il pancreas residuo 2-3 cm nello stomaco, quattro a sei punti staccati sono stati collocati tra la capsula pancreatica e la mucosa gastrica. Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
MM, SH, HS e KS eseguito le procedure chirurgiche. MM e KS raccolti i dati, preparato il manoscritto, e contribuito alla analisi e l'interpretazione dei risultati. GW ha contribuito all'analisi e interpretazione dei risultati. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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