Pancreaticogastrostomy u čistom laparoskopske pancreaticoduodenectomy-roman anastomoze tehnike gušterače želudac -

Pancreaticogastrostomy u čistom laparoskopske pancreaticoduodenectomy-roman anastomoze tehnike gušterače želudac - pregled apstraktne pregled Pozadina pregled, iako mnogi kirurški zahvati su sada rutinski izvodi laparoskopski, čista laparoskopska pancreaticoduodenectomy (LPD) nije uobičajeno obavljaju zbog tehničkih poteškoća pankreasa resekcije i povezanih postupaka obnove. Nekoliko anastomoze tehnika gušterače-gastroinertnom za LPD su izvijestili, ali većina su adaptacije otvorenih postupaka. Da bi ostvarili čistu LPD, smatramo da je potrebno uspostaviti nove tehnike anastomoza pankreasa-gastroinertnom koji su posebno razvijeni za LPD i koji su sigurno i izvedivo izvesti. Pregled Rezultati
jedan pacijent razvio postoperativni gušterače fistulu (International Study Group of gušterače fistula kriteriji, razred B) i naknadno postoperativna usporeno pražnjenje želuca (International Study Group gušterače kriterije operacije, stupanj C). Nema drugih velikih komplikacija dogodila. Razvili smo novi gušterače-želučani anastomoze tehniku ​​koja bi nam omogućila da sigurno obavljaju čisti LPD. Glavni pankreasa kanala je stented sa 4-fra polivinil katetera tijekom gušterače resekcije. Mali otvor nastao je u stražnjem zidu želuca te je otvoreno proširene. Na 5 cm rez je napravljen u prednjem želucu, a sifon gušterače je prošao u želudac kroz rupu u stražnjem zidu. Ostatak Gušterača je uvučena u trbuh, te je lako postaviti i učvrstiti u mjestu sa samo četiri do šest šavova između gušterače kapsulu i sluznicu želuca. Koristili smo ovu tehniku ​​za izvođenje čisti LPD u pet pacijenata u razdoblju od prosinca 2012. do srpnja 2013. godine pregled zaključaka pregled Naša nova tehnika je tehnički jednostavan i omogućava sigurno fiksiranje između stijenku želuca i gušterače. Ova tehnika ne zahtijeva glavni gušterače kanal dilatacija, a rizik od intra-abdominalnog formiranja apscesa zbog postoperativne pankreasa fistule mogu se svesti na minimum. Iako je ova tehnika zahtijeva daljnju istragu jer može povećati rizik od zadržanog pražnjenja želuca, može pregled biti koristan način obavljanja pancreaticogastrostomy u čistoj LPD. Registracija Suđenje pregled ISRCTN16761283. Registrirani 16. siječnja 2015. godine pregled Ključne riječi pregled Laparoskopija Pancreaticoduodenectomy gušterače operacije Laparoskopska pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy gušterače-gastroinertnom anastomoze Pozadina pregled, iako mnogi kirurški zahvati su sada rutinski izvodi laparoskopski, čista laparoskopska pancreaticoduodenectomy (LPD) nije široko izvodi jer je od tehničke poteškoće gušterače resekcije i složenost postupaka obnove. Kao postoperativna curenje gušterače anastomoza nosi povećani rizik od intra-abdominalnog krvarenja i visoku stopu smrtnosti [1, 2], neki kirurzi izbjegli intrakorporalnog rekonstrukciju i koristiti hibridni laparoscopic-otvoren pristup povećati sigurnost i izvedivost gušterače anastomoze [ ,,,0],3, 4]. Iako je hibridni pristup može smanjiti operativni rizik, to također rezultira gubitkom potencijalnih prednosti minimalno invazivne kirurgije. Nekoliko izvješća opisali tehnike za laparoskopske pancreaticojejunostomy (PJ), ali većina su adaptacije otvorenih postupaka [5-10]. Baš kao u otvorene operacije, LPD nosi povećan rizik od postoperativne formiranja gušterače fistule u bolesnika s mekom gušterače teksture ili malo gušterače kanala. Ovaj povećani rizik može se pripisati tehničkih teškoća obavljanja tradicionalni kanala-na-sluznici anastomoza u obnovi gušterače-gastroinertnom. Povećanje laparoskopija može biti korisno za ovaj kanal-to-sluznicu anastomoze, ali je ograničen raspon gibanja laparoskopske pincetom ponekad otežava obavljanje anastomoza. Bilo je sve veći broj robotskog PD koji može olakšati izvršenje kompleksne obnove, ali robotski PD je moguće samo za visoko selekcioniranih bolesnika [11]. Stoga smatramo da je potrebno uspostaviti nove anastomoze tehnike gušterače-gastroinertnom koji su jednostavni, izvedivo izvesti, osigurati sigurnu fiksaciju između gastroinertne zida i gušterače, te su posebno razvijene za LPD. Mi ovdje opisuju našu novu anastomoze tehniku ​​gušterače u želudac (PG) u čistom LPD.
Metode
od prosinca 2012. do srpnja 2013. godine, koristili smo naše tehnike u pet pacijenata. Bolesnici su bili prikladni za ovaj postupak, ako su ne-debeli bez prethodnog gornje trbušne operacije. Tri su bolesnici imali intraduktalni papilarni mucinozni neoplazme, jedan je imao karcinom papile od Vater, a jedan je imao solidnu pseudopapillary neoplazme. Prije operacije, tumori su se u potpunosti ocijenjeni od strane trbušne kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija, te endoskopski ultrazvuk. Svi tumori su bili ograničeni na gušterače glave i periampullary regiji. Pacijenti su tri muška i dva ženska s medijanom dobi od 64 godina (raspon 47-76 godina) i medijan indeks tjelesne mase od 22,2 kg /m 2 (raspon 17.4-25.5 kg /m 2). Pacijenti su sve istočnoazijske i živio u istočnom dijelu Japana. Prednosti, nedostaci i potencijalni rizici kirurškog zahvata su objasnili bolesnika i dobije informirani pristanak. snimanje podataka i procjena je odobren od strane etičkog povjerenstva Toranomon bolnici i bio je u skladu s Deklaracijom Helsinkija.
Tehnika pregled Kirurgija je izvodi u općoj anesteziji s pacijentima u ležećem položaju s nogama razmaknutim. Prvi 12-mm pupčana trokar je umetnut za electrolaparoscope (Ltf-VH, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan), koristeći tehniku ​​mini-laparotomija, a pneumoperitoneuma osnovana je s CO 2 tlakom od 10 mmHg. Tri 12-mm trocars (lijevo supkostalna i bilateralnu supraumbilical pararectal) i jedan 5-mm trokar (desno supkostalna) su smješteni u trbušnu stijenku. Kirurg je stajao na desnoj strani pacijenta tijekom obnove. Nakon mobilizacije glave gušterače, tunel se formira između stražnjeg aspekta vrata gušterače i mezenterijskoj i portal vene. Ako je moguće, tunel je proširena 2-3 cm prema tijelu gušterače u pripremi za jednostavnu obnovu. Tijelo gušterače je zatim polagano i nježno secirao pomoću laparoskopske koagulacije škare (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Glavni gušterače kanala je identificiran, a smanjena je preko pola po širini sa škarama, a zatim stented s četiri-pet polivinil katetera I (MD-41513 kanala cijevi gušterače, 65 cm, Sumitomo bakelit, Tokyo, Japan). Cijev je čvrsto pričvršćena na distalne gušterače na dva mjesta s 3-0 apsorbirati šavovima (Vicril ™ 3-0, Ethicon). Pregled Rekonstrukcija pregled Poslije isjecanja proksimalnog dijela gušterače, uzorak se ukloni pupčana trokar stranice, koji je produžen do 3 cm. Distalni dio Ostatka gušterače izrezana je iz slezene arterije, slezene vene i vezivnih tkiva s laparoskopske zgrušavanja škare, za do 3 cm preko presijecanja avionu, u pripremi za invaginacije u želudac. Dva sidrenje šavovima (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) stavljeni su u preostalih gušterače, 2 cm distalno od presijecanja ravnini (sl. 1 i dodatne datotečne 1). Nakon odlučivanja mjesto na kojem se anastomoza (obično stražnji zida od donjeg dijela tijela želuca), mala rupa je napravljen u želučanoj seroze na planiranom anastomoza stranicama od strane elektrokoagulacije, a rupa tupo proširene s pincetom (Sl. 2 i dodatno datoteka 2). Na 5 cm vertikalni rez tada je napravljen u prednjem zidu želuca samo ventralno prema planiranom anastomoza stranice s laparoskopske zgrušavanja škare (Sl. 3 i dodatne datotečne 3). U dva sidrena šavovima i stenting cjevčica su prošli kroz otvor na anastomoza stranice i povukao u želucu pomoću kliješta uvedene kroz želučanu rez. Ostatak Gušterača je potom povukao u želudac kroz otvor na anastomoza stranice i fiksne u mjestu sa stožernim šavova, pazeći da ne ošteti gušteraču (sl. 4 i dodatne datoteke 4). Nakon vuče Ostatka gušterače 2-3 cm u trbuhu, četiri do šest prekinuli šavovima (Vicril ™ 3-0, Ethicon) su smješteni između gušterače kapsule i želučane sluznice (Sl. 5 i dodatne datotečne 5). Stenting cijev je propušten kroz rez na prednjem zidu želuca i rez je zatvoren sa šavom kontinuiranog apsorbira (PDS ™ 4-0, Ethicon). Stenting cijev se zatim propusti kroz trbušnu stijenku (obično ostavi supkostalna) da se stvori gastrostomy (Sl. 6). Fibrinskog ljepila je postavljena oko PG mjestu za zaštitu. Profilaktičko sifon (Multi-Channel ™ Odvodnja Set 6,5 mm, Covidien) je postavljena na gušterače anastomoza. Sl. 1 dva sidrena šavovi su bili smješteni u Ostatka gušterače, 2 cm distalno od presijecanja ravnini. Glavni pankreasa cijev već stented sa 4-fra polivinil katetera. A: fotografija, B: ilustracija pregled slici. 2 mala rupica napravljena u želučanoj seroze uz planiranu anastomoza mjestu, te je otvoreno proširene s pincetom. A: fotografija, B: ilustracija pregled slici. 3 od 5 cm vertikalni rez je napravljen u prednjem zidu želuca samo ventralno prema planiranom anastomoza stranice, koristite laparoskopske zgrušavanja škare. A: fotografija, B: ilustracija pregled slici. 4 Dva sidrenje šavovima i stenting cjevčica su prošli kroz rupu, a ostatak gušterača je zatim povukao u želucu i fiksiran u mjestu. A: fotografija, B: ilustracija pregled slici. 5. Nakon izvlačenja preostalih gušterače 2-3 cm u želucu, četiri do šest prekinuta šavovi su smješteni između gušterače kapsule i sluznicu želuca. A: fotografija, B: ilustracija pregled slici. 6 stenting cijev je propušten kroz trbušnu stijenku da nastane gastrostomy. A: slika, B: ilustracija pregled Rezultati
Svi postupci provedeni su od strane istog kirurga (Tablica 1). Tekstura gušterače je bio blag u svih bolesnika. Medijan procjenjuje gubitak krvi je 100 ml (raspon, 0-400 ml), a medijan operativno vrijeme bilo 492 min (raspon od 435 do 739 min). Medijan boravka u bolnici bio je 35 dana (raspon od 19-57 dana). Odvodnja cijev vanjski je ostaviti na mjestu medijanom od 20 dana nakon operacije (raspon, 18-22 dana), a sifon na anastomoza mjestu je ostaviti na mjestu medijanom od 24 dana nakon operacije (raspon od 17- 41 dana). Jedan pacijent razvio postoperativni gušterače fistulu Međunarodnog Study Group gušterače Fistula (ISGPF) razred B [12] na postoperativni dan 7, a kasnije razvio postoperativnom usporeno pražnjenje želuca Međunarodnog Study Group gušterače kirurgiju (ISGPS) razreda C [13]. Obje ove komplikacije riješen s konzervativnom liječenju. Nema većih komplikacija dogodila u drugim pacijentima i postoperativnog perioda praćenja bio je uredan (raspon od 7.7-15.5 mjeseci). Svi resekcija margine bile bez tumora na smrznutom rubrici examination.Table 1 bolesnika demografija i kirurške ishoda pregled Case
Dijagnoza
ope vrijeme (min)
gubitka krvi ( ml)
stenta cijev
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
Dužina boravka (dana)
1
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary Ca pregled, karcinom vaterova ampula, IPMN
intraduktalni papilarnih mucinos neoplazme, SPN
solidnu pseudo-papilarni neoplazme, PF pregled pacreatic fistule, DGE pregled usporeno pražnjenje želuca pregled diskusija
učestalost postoperativne fistule rasponima gušterače od 2 do više od 20% nakon otvorenog pancreaticoduodenectomy [13] i od 1.8 do 20% nakon LPD [6, 7, 9, 10]. Važno je postići dobar anastomoza pankreasa-crijevnim, jer postoperativna gušterače fistula može dovesti do većih komplikacija, produženog boravka u bolnici, a smrtnost [1, 2]. Minilaparotomy je savjetovao da bi se osiguralo sigurno anastomoza. Iako je hibridni laparoskopska otvorena tehnika može smanjiti operativni rizik, to također rezultira gubitkom potencijalnih prednosti minimalno invazivne kirurgije. Mi smo razvili novu PG tehniku ​​kako bi se omogućilo sigurno rekonstrukciju u čistom LPD.
Iako PG je razmatran prihvatljive metode rekonstrukcije nakon pancreaticoduodenectomy u proteklih 50 godina, još uvijek postoji kontroverza glede relativne superiornosti PG odnosu PJ u smislu rezultati. Wellner et al. izvijestio da je PG bio nadređen PJ u smislu postoperativnog formiranja pankreasa fistule sudili prema kriterijima ISGPF [14]. Također, nedavna metaanaliza učinjeno na PJ vs PG nakon PD otkrila je da PG čini se da je bolja od PJ u smanjenju pojave formiranja gušterače fistule i intra-abdominalnog zbirke tekućine [15-17].
Standardna gušterače-gastroinertnom anastomoze izvodi tijekom LPD je PJ. Samo jedan objavljeni izvještaj slučaj je opisan rekonstrukcija s PG u LPD [18]. U tom slučaju, ostatak gušterača je invaginated u želucu i bio je fiksiran na mjestu sa dva kontinuirana torbicu-string šavova oko rez na želučanu stijenku pomoću self-zadržavanje monofilament šavovima (V-Loc 180 3-0, Covidien). Naša tehnika je relativno jednostavnije izvesti. Mi smo stvorili mali otvor u stražnjem zidu želuca i proširene ga otvoreno. Ostatak Gušterača je potom povukao u želucu, i jednostavno postavljena tako da je samo nekoliko šavova su potrebni između gušterače kapsulu i želučane sluznice ga drže na mjestu.
U LPD, rekonstrukcija obavlja se obično end-to-side PJ sa kanala-na-sluznicu anastomoze [5-7]. Baš kao u otvorene operacije, LPD nosi povećan rizik od nastajanja pankreasa fistule u bolesnika s malom gušterače kanala. Ovaj povećani rizik može se pripisati tehničkih teškoća vršenja kanala-na-sluznici anastomoza dio obnovi gušterače-gastroinertnom. Kod takvih pacijenata, povećanje laparoskopija može biti korisno za obavljanje kanala-na-sluznici anastomoza, ali je ograničen raspon gibanja laparoskopske pincetom ponekad čini ovaj anastomoze teško. Naša tehnika ne zahtijeva cijev-u-sluzi anastomoze, a to se može lako koristiti u bolesnika s malom gušterače kanala.
Naša tehnika također može smanjiti rizik od intra-abdominalnog formiranja apscesa zbog manjeg curenja soka gušterače od ozlijeđenih gušterače kapsula, jer su šavovi između gušterače i želuca zid postavljen u želucu. Kao oštećenje gušterače kapsuli izvan želuca može se izbjeći, ova tehnika može biti siguran u bolesnika s mekom gušterače teksture.
Jedan pacijent u našoj seriji razvili postoperativni gušterače fistulu (ISGPF razred B). U tom pacijentu, samo dva šavovima bili postavljeni između gušterače kapsulu i želučane sluznice, što je vjerojatno neadekvatna i možda su doprinijeli formiranju fistule. Kako bi se smanjio rizik od postoperativne pankreasa fistule nakon PG, predlažemo postavljanje dovoljnog broja šavova između gušterače kapsule i želučane sluznice.
Ovaj pacijent je također dobio samo kratko unutarnji plastični stenta preko PG mjestu. Meta-analiza randomiziranih kliničkih studija je pokazala da je postavljanje stenta u gušterače kanala nije smanjila učestalost postoperativnih gušterače fistule. Međutim, podskupina analiza pokazala da uporaba vanjskog stenta značajno smanjio incidenciju postoperativne gušterače fistule [19]. Ostale kliničke studije su otkrili da vanjska cijev stenting nakon pancreaticoduodenectomy smanjuje rizik od klinički relevantnih postoperativne formiranja pankreasa fistule [20, 21]. Većina odabranih pacijenata tih studija koristi PJ za obnovu i podskupina analiza za vanjsku kanala postavljanja stenta u PG nije bio prijavljen. Plasman vanjskog stenta preko PG anastomoze nije nužno bitan dio PG, ali može se koristiti dodatak za smanjenje rizika od nastajanja pankreasa fistule.
Jedan od nedostataka našeg tehnike je u tome što može rezultirati odgođenim želuca pražnjenje, koji je jedan od najčešćih postoperativnih komplikacija nakon gušterače operacije, javlja se u 19-57% bolesnika [13]. U bolesnika s PG, želuca peristalsis je poremećen jer je stražnji zid želuca je na mjestu drži PG anastomoza. Osim toga, incizija prednjeg zida želuca povećava rizik od zadržanog pražnjenja želuca [22]. U našoj tehnici, prednji zid želuca je uklesan, sašivena, i priključen na trbušni zid od strane gastrostomy, što može uzrokovati usporeno pražnjenje želuca.
Dugoročnim onkoloških i kirurške ishoda nakon upotrebe našeg postupka treba biti istražuju, a buduća istraživanja trebala istražiti da li LPD pruža značajne prednosti u odnosu na druge načine obavljanja pancreaticoduodenectomy. To je teško izvući bilo kojeg zvučnog zaključke o sigurnosti, odnosno ograničenja našeg tehnikom s tako malo informacija o odabiru bolesnika, ali smatramo naša tehnika relativno jednostavna metoda za rekonstrukciju u čistoj LPD. Naša tehnika može također pružiti alternativni postupak za obnovu uporabu u hibridnom postupku. Kao obnovi s PG LPD je još uvijek nova tehnika, klinička procjena za usporedbu rezultata između uporabe PG i PJ u LPD je zajamčen. Pregled Zaključci pregled predstavljamo novu tehniku ​​anastomoza pankreasa želudac posebno razvijen za LPD , Naša nova tehnika je tehnički jednostavan i pruža odličnu fiksaciju između stijenku želuca i gušterače. Glavni gušterače kanala dilatacija nije potrebna, a rizik od intra-abdominalnog apscesa je svedena na minimum. Iako je potrebno daljnje klinička procjena, ova tehnika je odmah klinički primjenjive i mogu poslužiti kao osnova za dodatno istraživanje pregled Kratice pregled LPD.
Laparoskopska pancreaticoduodenectomy
PJ: pregled Pancreaticojejunostomy
PG: pregled Pancreaticogastrostomy
ISGPF: pregled Međunarodna Study Group of gušterače fistule

ISGPS: pregled Međunarodna Study Group of gušterače kirurgiju
deklaracijama
Dodatne datoteke
Dodatne datoteke 1: dva sidrena šavovi su bili smješteni u ostatak gušterače, 2 cm distalno od presijecanja ravnini. Glavni pankreasa cijev već stented sa 4-fra polivinil katetera. Dodatni datoteka 2: mala rupica napravljena u želučanoj seroze uz planiranu anastomoza mjestu, te je otvoreno proširene s pincetom. Dodatni file 3: 5 cm vertikalni rez je napravljen u prednjem zidu želuca samo ventralno prema planiranom anastomoza stranice, koristite laparoskopske zgrušavanja škare. Dodatne datoteke 4: Dva sidreni šavovima i stenting cjevčica su prošli kroz rupu, a ostatak gušterača je zatim povukao u želucu i fiksiran u mjestu. Dodatni file 5: Nakon što je povlačenjem Ostatka gušteraču 2-3 cm u trbuhu, četiri do šest prekinuli šavovi su bili smješteni između gušterače kapsulu i sluznicu želuca. Suprotstavljenih interesa
Autori izjavljuju da nemaju konkurentne interese. Doprinose
autorovih pregled MM, SH, HS, KS izveo kirurške zahvate. MM i KS prikupljaju podatke, pripremiti rukopis, te doprinijeli analizi i interpretaciji rezultata. GW doprinijeli analizi i interpretaciji rezultata. Svi autori pročitali i odobrili konačnu rukopis. Pregled

• Novi fleksibilni plug and play shemu za modeliranje, simuliranje, a predviđanje želučane emptying
• Kurkumin poboljšava izraz SCF /c-kit kroz prigušenje oksidativnim stresom i aktivacijom NF-kB u želučanom tkivu dijabetične gastropareze rats