Pancreaticogastrostomy v čisti laparoskopsko pancreaticoduodenectomy-A nove trebušne slinavke, želodca anastomozo tehniko -

Pancreaticogastrostomy v čisti laparoskopsko pancreaticoduodenectomy-A nove trebušne slinavke, želodca anastomozo tehniko -
Abstract
Ozadje
Čeprav so mnogi kirurški posegi zdaj rutinsko opravili laparoskopsko, čisto laparoskopski pancreaticoduodenectomy (LPD) se običajno ne izvaja zaradi tehnične težave raka trebušne slinavke resekcijo in s tem povezanih postopkov obnove. Poročali so o več trebušne slinavke, enteralne anastomozo tehnike LPD, vendar je večina so prilagoditve odprtih postopkov. Za doseganje čistega LPD, menimo, da je treba vzpostaviti nove trebušne slinavke, enteralne tehnike anastomoze, ki so posebej razviti za LPD in so varni in mogoče izvesti.
Rezultati
enem bolniku razvil pooperativne trebušne slinavke fistulo (mednarodne študijske skupine za merila za trebušne kanala, razred B) in kasnejše pooperativno zakasnjeno praznjenje želodca (International Study Group trebušne slinavke merila kirurgije, razred C). ni prišlo do drugih večjih zapletov. Razvili smo nov trebušne slinavke, želodca anastomozo tehnike, ki nam je omogočila varno opravljanje čisto LPD. Glavni trebušne kanal je stented s 4-Fr polivinil kateter med trebušne slinavke resekcijo. Majhna luknja je nastala v zadnje stene želodca in je odkrito razširjene. 5-cm zareza je bil vložen v sprednjem želodcu in trebušne slinavke drenažna cev bil sprejet v želodec skozi luknjo v zadnji steni. Ostanek trebušna slinavka je potegnil v želodec, in se je enostavno namesti in pritrdi z le štiri do šest šivov med trebušne slinavke kapsulo in želodčne sluznice. Uporabili smo to tehniko za opravljanje čisto LPD pri petih bolnikih, od decembra 2012 in julija 2013.
sklepov
Naša nova tehnika je tehnično enostavna in zagotavlja varno pritrditev med želodčno steno in trebušne slinavke. Ta tehnika ne zahteva glavni trebušne slinavke vodov dilatacijo, in tveganje znotraj trebušne nastanek abscesov zaradi pooperativne trebušne slinavke fistulo se lahko zmanjša. Čeprav je ta tehnika zahteva nadaljnje preiskave, saj se lahko poveča tveganje zapoznelega praznjenja želodca je lahko koristen način opravljanja pancreaticogastrostomy v čisti LPD.
Registracija Trial
ISRCTN16761283. Registrirana 16. januar 2015.
Ključne besede
Laparoskopija Pancreaticoduodenectomy trebušne slinavke kirurgija Laparoskopska pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy trebušne slinavke, enteralne anastomoze Ozadje
Čeprav so mnogi kirurški posegi zdaj rutinsko opravili laparoskopsko, čisto laparoskopski pancreaticoduodenectomy (LPD) ni splošno izvesti, ker od tehnična težava pri trebušne slinavke resekcijo in zapletenost postopkov za obnovo. Kot pooperativna uhajanje trebušne anastomozni prinaša povečano tveganje za nastanek znotraj trebušne krvavitve in z visoko stopnjo umrljivosti [1, 2], nekateri kirurgi izognili intracorporeal obnovo in uporabi hibridni laparoskopsko odprt pristop za povečanje varnosti in izvedljivost trebušne slinavke anastomozo [ ,,,0],3, 4]. Čeprav lahko hibridni pristop zmanjšanje operativnega tveganja, to pomeni tudi izgubo potencialnih prednosti minimalno invazivne kirurgije. Več poročila so opisane tehnike za laparoskopsko pancreaticojejunostomy (PJ), vendar je večina so prilagoditve odprtih postopkov [5-10]. Tako kot pri odprti operaciji, LPD prinaša povečano tveganje za pooperativne trebušne slinavke nastanek fistule pri bolnikih z mehko trebušne slinavke tekstura ali majhno trebušne slinavke vodu. To je povečalo tveganje se lahko pripiše tehnične težave opravljanja tradicionalnih kanal-to-sluznice anastomozo pri obnovi trebušne slinavke, enteralne. Povečava laparoskopija lahko koristni za ta anastomozo vod-do-sluznice, vendar je omejen obseg gibanja laparoskopskih klešč včasih otežuje izvedbo anastomozo. Bilo je večje število robotskih PD, ki lahko omogočijo izvajanje kompleksne obnove, vendar robotsko PD je izvedljiva le za zelo izbranih pacientov [11]. Zato menimo, da je treba vzpostaviti nove trebušne slinavke, enteralne anastomozo tehnike, ki so preproste, mogoče izvesti, zagotavlja varno pritrditev med črevesne stene in trebušne slinavke, in so posebej razvita za LPD. Mi tukaj opisujemo našo novo trebušne slinavke, želodca anastomozo tehniko (PG) v čisti LPD.
Metode
je od decembra 2012 do julija 2013, smo uporabili našo tehniko, pri petih bolnikih. Bolniki so bili primerni za ta postopek, če bi bili brez debelih, brez predhodnega zgornje operaciji v trebuhu. Trije bolniki so imeli intraductal papilarni mucinozni neoplazme, je bila ena karcinom papilo za Vateri, in eden je imel trdno pseudopapillary neoplazme. Pred operacijo so bili tumorji v celoti ovrednotiti z abdominalno računalniško tomografijo, magnetno resonanco in endoskopsko ultrazvokom. Vsi tumorji so bile omejene na pankreatične glave ali periampullary regiji. Bolniki so bili trije moški in dve ženske s srednjo starostjo 64 let (razpon, 47-76 let) in srednjo indeks telesne mase 22,2 kg /m 2 (razpon, 17.4-25.5 kg /m 2). Bolniki so bili v vseh vzhodnoazijskih in je živel v vzhodnem delu Japonske. Prednosti, slabosti in potencialnih nevarnosti kirurškega postopka je bilo pojasnjeno, da bolnikom privolitev je bila pridobljena. beleženje in vrednotenje podatkov, ki ga je odobrila etiko bolnišnice Toranomon in je bil v skladu s Helsinško deklaracijo.
tehniko
Operacija je bila izvedena v splošni anesteziji z bolnikom v ležeč položaj z nogami narazen. Prvi 12-mm popkovna trokar bila vstavljena za electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokio, Japonska) z uporabo mini-laparotomijo tehniko, in pneumoperitoneum je bila ustanovljena s CO 2 tlaku 10 mmHg. Trije 12-mm Trocars (levo subcostal in dvostransko supraumbilical pararectal) in eno 5-mm trokar (desno subcostal) damo v trebušno steno. Kirurg stala na desni strani bolnika med obnovo. Po uporabi glavo trebušne slinavke, je predor tvorjen med zadnjo vidik vratu trebušne slinavke in vrhunsko mezenterićne in portalnih ven. Če je le mogoče, je bil tunel podaljša 2-3 cm v smeri telesa trebušne slinavke pri pripravah za enostavno obnovo. Telo trebušne slinavke je nato počasi in nežno razkosanih uporabo laparoskopsko strjevanjem škarje (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). je bilo ugotovljeno glavni trebušne slinavke kanal, in se je znižal čez polovico širine s škarjami in nato stented s 4-Fr polivinil kateter (MD-41513 trebušne slinavke kanalski cevi, 65 cm, Sumitomo bakelita, Tokio, Japonska). Cev je trdno pritrjena na distalnih trebušne slinavke na dveh mestih z 3-0 absorbirajo šivi (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Obnovo
Po izrezu proksimalnega dela trebušne slinavke, je osebek odstranjen preko popkovna trokar stran, ki je bila podaljšana do 3 cm. Distalni del ostankov trebušne slinavke je seciramo iz vranice arterije, vranice veno in povezovalnih tkiv s laparoskopskih koagulacijskih škarje, za do 3 cm izven prečkanje ravnini, v pripravah na invagination v želodcu. Dva sidranje šivi (Ti-Cron ™ 3-0, Covidienu) damo v ostanek trebušni slinavki, 2 cm distalno od prečkanje ravnini (sl. 1 in dodatni datoteka 1). Po odločitvi mesto za anastomozo (običajno zadnji del stene spodnjega telesa želodec), je majhna luknja v želodčni korena na načrtovani anastomozni mestu, ki ga elektrokavterizacijo in luknja je odkrito razširjene s pinceto (Sl. 2 in dodatna datoteka 2). 5-cm vertikalni rez je bil nato vložen v sprednjo steno želodca samo trebušne načrtovanemu anastomozni mestu s laparoskopskih koagulacijskih škarjami (sl. 3 in dodatna datotek 3). Ti dve sidrni šivi in ​​vstavitvijo žilne opornice cevi so skozi luknjo na mestu anastomozni in potegnil v želodcu s pomočjo klešč, uvedenih z želodčno rez. Ostanek trebušna slinavka je nato potegnil v želodec skozi luknjo na mestu anastomozni in se pritrdi s sidrnimi šivanje, pri čemer pazimo, da ne poškoduje trebušne slinavke (sl. 4 in dodatno datoteko 4). Po vleče ostanek trebušne slinavke 2-3 cm v želodec, so bili postavljeni štiri do šest prekinjen šivi (Vicril ™ 3-0, Ethicon) med trebušne slinavke kapsulo in želodčne sluznice (sl. 5 in dodatni datoteki 5). Opornice Cev smo spustili skozi zareze v sprednjo steno želodca in rez je zaprt z neprekinjenim absorbira šiva (PDS ™ 4-0, Ethicon). Opornice Cev smo potem spustili skozi trebušno steno (navadno slabo subcostal), da se tvori gastrostoma (sl. 6). Fibrin lepilo je bil okrog PS mestu za zaščito. Profilaktično drenažna cev (Multi-Channel ™ drenažni Set 6,5 mm, Covidienu) je bila dana na trebušne slinavke anastomoze. Fig. 1 Dve sidrni šivi so bili dani v ostanek trebušni slinavki, 2 cm distalno od prečkanje ravnini. Glavni trebušne vod že stented s 4-Fr polivinil katetra. A: foto, B: ilustracija
Sl. 2 majhna luknja je bila narejena v želodčni korena na načrtovano anastomozni mestu, in je odkrito razširjene s pinceto. A: foto, B: ilustracija
Sl. 3 5-cm vertikalni rez je bil vložen v sprednjo steno želodca samo trebušne načrtovanim anastomozni strani, z uporabo laparoskopsko koagulacije škarje. A: foto, B: ilustracija
Sl. 4 Oba sidranje šivi in ​​opornice cev smo spustili skozi luknjo in ostanek pankreas smo nato potegne v želodcu in pritrjen na svojem mestu. A: foto, B: ilustracija
Sl. 5 Ko vleče ostanek trebušno slinavko 2-3 cm v želodec, so bile štiri do šest prekinjen šivi nameščena med trebušne slinavke kapsulo in želodčne sluznice. A: foto, B: ilustracija
Sl. 6 opornice Cev smo spustili skozi trebušno steno, da se tvori gastrostoma. A: foto, B: Prikaz
Rezultati
Vsi postopki so bili izvedeni z istim kirurg (tabela 1). Trebušne slinavke tekstura je mehka pri vseh bolnikih. Mediana ocenjena izguba krvi je bila 100 ml (razpon, 0-400 ml) in mediana operativni čas je bil 492 min (razpon 435-739 min). Mediana bivanje v bolnišnici je bil 35 dni (razpon 19-57 dni). Zunanje odvodnjavanje cev je ostalo v mestu, z mediano 20 dni po operaciji (razpon, 18-22 dni), in je ostal drenažo cev na mestu anastomozni v mestu z mediano 24 dni po operaciji (razpon, 17- 41 dni). En bolnik je razvil po operaciji trebušne slinavke fistulo za mednarodne študijske skupine trebušne slinavke fistulo (ISGPF) razreda B [12] na dan po operaciji 7, nato razvila pooperativna zakasnjeno praznjenje želodca za mednarodne študijske skupine trebušne slinavke kirurgijo (ISGPS) razred C [13]. Oba zapleti rešujejo s konservativno. Brez večjih zapletov je prišlo pri drugih bolnikih in pooperativno spremljanje obdobje je bilo mirno (razpon, 7.7-15.5 mesecev). Vse stopnje resekcijske so tumor-brezplačno na zamrznjene rezine examination.Table 1 Bolniki demografske in kirurški rezultati
zadevi
Diagnoza
ope čas (min)
izgube krvi ( ml)
vstavitvijo žilne opornice tube
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
Dolžina bivanja (dni)
1
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary Ca
karcinom Ampula z Vateri, IPMN
intraductal kapilarne mucinos neoplazme, SPN
trdno psevdo-papilarni neoplazme, PF
pacreatic fistula, DGE
zakasnelo praznjenje želodca
debato
incidenca pooperacijske trebušne slinavke fistule giblje od 2 do več kot 20% po odprtem pancreaticoduodenectomy [13], in od 1,8 do 20% po LPD [6, 7, 9, 10]. Pomembno je, da se doseže dober trebušne slinavke-enterični anastomozo, saj lahko postoperativni trebušne fistulo vodi do večjih zapletov, podaljšanega hospitalizacije in umrljivosti [1, 2]. Minilaparotomy je priporočljivo, da se zagotovi varno anastomozo. Čeprav se lahko hibridni laparoskopski odprt tehnika zmanjšanje operativnega tveganja, to pomeni tudi izgubo potencialnih prednosti minimalno invazivne kirurgije. Razvili smo nov PG tehniko, da se omogoči varno rekonstrukcijo v čisti LPD.
Čeprav je bil PG obravnava kot sprejemljivo metodo rekonstrukcije po pancreaticoduodenectomy v zadnjih 50 letih, še vedno obstaja polemika glede na relativno premoč PG primerjavi PJ v smislu rezultati. Wellner sod. poročali, da je PG boljši od PJ v smislu pooperativnega trebušne slinavke nastanek fistule, ki se zdijo v skladu z merili ISGPF [14]. Tudi nedavna meta-analiza opravljena na PJ vs PG po PD pokazala, da PG zdi, da je boljše, da PJ pri zmanjševanju pojavnosti trebušne slinavke nastanek fistule in znotraj trebušne zbiranje tekočine [15-17].
Standardna trebušne slinavke, enteralne Poškodba, opravljeno v LPD je PJ. Samo en objavljen klinični primer je opisana rekonstrukcija s PG v LPD [18]. V tem primeru je ostanek trebušna slinavka invaginirani v želodec in je pritrjena z dvema kontinuiranih zaporno niz šivanje po rez v želodčni steni s pomočjo samo-ohranitev monofilament šivi (V-Loc 180 3-0 Covidienu). Naša tehnika je relativno enostavnejše za izvedbo. ustvarili smo majhno luknjo v zadnjo steno želodca in razširjene odkrito. Ostanek trebušna slinavka je nato potegnil v želodcu, in enostavno namestiti tako, da je bilo med trebušne slinavke kapsulo in želodčne sluznice, da jo drži na mestu zahteva le nekaj šivi.
V LPD, je rekonstrukcija običajno izvede z end-to-side PJ z vod-to-sluznice anastomozo [5-7]. Tako kot pri odprti operaciji, LPD prinaša povečano tveganje za trebušne slinavke nastanek fistule pri bolnikih z majhno trebušne slinavke vodu. To je povečalo tveganje je mogoče pripisati tehnične težave pri opravljanju anastomozni del na vodu-to-sluznice za rekonstrukcijo trebušne slinavke, enteralne. Pri teh bolnikih lahko povečava laparoskopija koristna za izvedbo vod-do-sluznico anastomozo, vendar je omejen obseg gibanja laparoskopskih klešč včasih naredi to anastomozo depresijo. Naša tehnika ne zahteva kanal-to-sluznice anastomozo, in ga je mogoče brez težav uporabiti pri bolnikih z majhno trebušne slinavke vodu.
Naš tehniko lahko zmanjša tudi tveganje znotraj trebušne nastanek abscesov zaradi manjšega uhajanja trebušne slinavke soka iz ranjenih trebušne slinavke kapsula, saj so šivi med trebušne slinavke in želodca steno nameščeni v želodcu. Kot se je mogoče izogniti poškodbe trebušne slinavke kapsulo zunaj želodcu, lahko ta tehnika je varna pri bolnikih z mehko trebušne slinavke teksturo.
Enega bolnika, ki je naša vrsta razvila po operaciji trebušne slinavke fistulo (ISGPF razred B). V tem bolniku, so le dve šivi nameščena med trebušne slinavke kapsulo in želodčne sluznice, ki je bila verjetno neprimeren in bi lahko prispevalo k nastanku fistule. Da bi zmanjšali tveganje za pooperativne trebušne slinavke fistulo po PG, vam predlagamo postavitev zadostnega števila šivov med trebušne slinavke kapsulo in želodčne sluznice.
Ta bolnik je dobil tudi le kratek notranjo plastično opornico po mestu PG. Metaanaliza randomiziranih kliničnih raziskavah so ugotovili, da namestitev stenta v trebušni slinavki kanalu ni zmanjšalo pojavnost pooperativne trebušne slinavke fistulo. Vendar pa analiza podskupin je pokazala, da je uporaba zunanjega stenta pomembno zmanjšala pojavnost pooperativne trebušne slinavke fistulo [19]. Drugi randomiziranih kliničnih preskušanj je pokazala, da je zunanja cev vstavitvijo žilne opornice po pancreaticoduodenectomy zmanjšalo tveganje za klinično pomembnih pooperativne nastanka trebušne slinavke fistule [20, 21]. Večina izbranih bolnikov v teh študijah uporablja PJ za obnovo in analiza podskupin za zunanjo kanalski vstavitvijo žilne opornice v PG ni bila prijavljena. Postavitev zunanje stenta preko PS anastomozo ni nujno bistveni del PG, vendar se lahko uporablja dodatek za zmanjšanje tveganja za trebušne slinavke nastanek fistule.
Ena od slabosti naše tehnike je, da lahko povzroči zamudo želodca praznjenje, ki je eden izmed najpogostejših postoperativnih zapletov po pankreasa operaciji, ki se pojavljajo pri 19-57% bolnikov [13]. Pri bolnikih z PG se želodčna peristaltiko motena, saj je zadnji del stene želodca potekala na kraju, ki ga PG anastomozo. Poleg tega zareza sprednjo steno želodcu poveča tveganje zapoznelega praznjenja želodca [22]. V naši tehniki, je sprednja stena želodca zarezati, zašite in pritrjena na trebušno steno s strani gastrostomo, ki lahko povzročijo zapoznelo praznjenje želodca.
Dolgoročne onkoloških kirurški rezultate po uporabi našega postopka je treba preiskati, in prihodnje raziskave je treba preučiti, ali LPD zagotavlja nobene pomembne prednosti pred drugimi metodami opravljajo pancreaticoduodenectomy. To je težko pripraviti zvočnih zaključke o varnosti ali omejitev našega tehniko s tako malo informacij o izboru pacientov, vendar menimo, da je naša tehnologija relativno enostaven način za obnovo v čisti LPD. Naša tehniko lahko tudi alternativno metodo za obnovo za uporabo v hibridnem postopku. Kot obnovo s PG v LPD je še vedno nova tehnika, še dodatno klinično vrednotenje, za primerjavo rezultatov med uporabo PG in PJ v LPD je utemeljena.
Sklepi
Predstavljamo novo trebušne slinavke, želodca anastomozo tehniko, razvito posebej za LPD . Naša nova tehnika je tehnično enostavna in zagotavlja odlično fiksiranje med želodčno steno in trebušne slinavke. Glavna trebušne kanal dilatacija ni potrebna, in tveganje znotraj trebušne abscesov nastanek je zmanjšana na minimum. Čeprav je potrebno nadaljnje klinično vrednotenje, ta tehnika je takoj klinično primerno in lahko služi kot podlaga za dodatne raziskave
Kratice
LPD.
Laparoskopska pancreaticoduodenectomy
PJ:
Pancreaticojejunostomy
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF:
International Study Group iz trebušne slinavke fistule

ISGPS:
International Study Group iz trebušne slinavke kirurgijo
deklaracij
Dodatne datoteke
Dodatne datoteke 1: Dva sidranje šivi so bili dani v ostanek trebušna slinavka, 2 cm distalno na prečkanje ravnino. Glavni trebušne vod že stented s 4-Fr polivinil katetra. Dodatna datoteka 2: majhna luknja je bila narejena v želodčni korena na načrtovano anastomozni mestu, in je odkrito razširjene s pinceto. Dodatna datoteka 3: 5-cm vertikalni rez je bil vložen v sprednjo steno želodca samo trebušne načrtovanim anastomozni strani, z uporabo laparoskopsko koagulacije škarje. Dodatna datoteka 4: dve sidrni šivi in ​​vstavitvijo žilne opornice cevi so skozi luknjo, in ostanek trebušna slinavka je nato potegnil v želodec in se pritrdi. Dodatna datoteka 5: Po vleče ostanek trebušno slinavko 2-3 cm v želodec, so bile štiri do šest prekinjen šivi nameščena med trebušne slinavke kapsulo in želodčne sluznice. Konkurenčni interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov. Prispevkov
avtorjev
MM, SH, HS in KS izvedli kirurških posegov. MM in KS zbirajo podatke, pripravili rokopis, in prispevala k analizi in interpretaciji rezultatov. GW prispevala k analizi in interpretaciji rezultatov. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Nova prilagodljiva plug and play sistem za modeliranje, simulacijo in napovedovanje želodčne emptying
• Kurkumin izboljšuje izražanje SCF /c-kit skozi olajševalnih oksidativni stres in aktivacije NF-κB v želodčnih tkivih diabetične gastropareze rats