Pancreaticogastrostomy i ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy-A roman bukspyttkjertelen-mage anastomose teknikk -

Pancreaticogastrostomy i ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy-A roman bukspyttkjertelen-mage anastomose teknikk -
Abstract
Bakgrunn
Selv om mange kirurgiske prosedyrer er nå rutinemessig utført laparoskopisk, ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy (LPD) er ikke vanligvis utføres på grunn av tekniske problemer av bukspyttkjertel reseksjon og tilhørende gjenoppbygging prosedyrer. Flere pankreas-ente anastomose teknikker for LPD har blitt rapportert, men de fleste er tilpasninger av åpne prosedyrer. For å oppnå ren LPD, anser vi det nødvendig å etablere nye pankreas-ente anastomose teknikker som er spesielt utviklet for LPD og er trygge og gjennomførbart å utføre.
Resultater
En pasient utviklet en postoperativ bukspyttkjertelen fistel (International Study Group bukspyttkjertelen Fistel kriterier, klasse B) og påfølgende postoperativ forsinket ventrikkeltømming (International Study Group av bukspyttkjertelen kirurgi kriterier, klasse C). Ingen andre store komplikasjoner oppstått. Vi utviklet en ny bukspyttkjertel-mage anastomose teknikk som gjorde oss i stand til å trygt utføre ren LPD. Hoved pankreasgang ble stentet med en 4-Fr polyvinylklorid kateteret under bukspyttkjertelen reseksjon. Et lite hull ble opprettet i bakre veggen i magen og ble rett ut utvidet. En 5 cm innsnitt ble gjort i den fremre magesekken, og bukspyttkjertel dreneringsrør ble ført inn i magen gjennom hullet i den bakre vegg. Den rest bukspyttkjertel ble trukket inn i magen, og er lett å posisjonere og festes på plass med bare fire til seks suturer mellom bukspyttkjertel kapselen og gastrisk mucosa. Vi brukte denne teknikken til å utføre ren LPD i fem pasienter mellom desember 2012 og juli 2013.
Konklusjoner
Vår nye teknikken er teknisk enkelt og gir sikker fiksering mellom mageveggen og bukspyttkjertelen. Denne teknikk krever ikke hovedbukspyttkjertelkanalen dilatasjon, og risikoen for intraabdominale abscesser dannelse på grunn av postoperativ pankreatisk fistel kan minimeres. Selv om denne teknikken krever videre undersøkelser som det kan øke risikoen for forsinket tømming, kan det
være en nyttig metode for å utføre pancreaticogastrostomy i ren LPD. Trial registrering
ISRCTN16761283. Registrert 16 januar 2015.
nøkkelord
Laparoskopi Pancreaticoduodenectomy bukspyttkjertelen kirurgi Laparoskopisk pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy Pankreas-ente anastomose Bakgrunn
Selv om mange kirurgiske prosedyrer er nå rutinemessig utført laparoskopisk, ren laparoskopisk pancreaticoduodenectomy (LPD) er ikke allment utført på grunn av tekniske problemer med bukspyttkjertelen reseksjon og kompleksiteten av gjenoppbygging prosedyrer. Som postoperativ bukspyttkjertelen anastomotic lekkasje innebærer en økt risiko for intra-abdominal blødning og høy dødelighet [1, 2], noen kirurger unngå intrakorporal gjenoppbygging, og bruke en hybrid laparoskopisk-åpen tilnærming for å øke sikkerheten og muligheten for bukspyttkjertel anastomose [ ,,,0],3, 4]. Selv om en hybrid tilnærming kan redusere risikoen operative, resulterer også i tap av de potensielle fordelene med minimal invasiv kirurgi. Flere rapporter har beskrevet teknikker for laparoskopisk pancreaticojejunostomy (PJ), men de fleste er tilpasninger av åpne prosedyrer [5-10]. På samme måte som i åpen kirurgi, bærer LPD en økt risiko for postoperativ bukspyttkjertelen fisteldannelse i pasienter med myk tekstur bukspyttkjertel eller en liten pankreasgang. Denne økte risikoen kan tilskrives tekniske problemer med å utføre den tradisjonelle duct-til-mucosa anastomose i bukspyttkjertelen-ente gjenoppbygging. Forstørrelse laparoskopi kan være nyttig for denne kanal-til-mucosa anastomose, men begrenset bevegelsesområde av laparoskopiske tang noen ganger gjør det vanskelig å utføre den anastomose. Det har vært et økende antall robot PD som kan legge til rette for gjennomføring av komplekse gjenoppbygging, men robot PD er mulig bare for høyt utvalgte pasienter [11]. Vi anser det derfor som nødvendig å etablere nye pankreas-ente anastomose teknikker som er enkle, gjennomførbart å utføre, gir sikker fiksering mellom mageveggen og bukspyttkjertelen, og er spesielt utviklet for LPD. Vi beskriver her vår roman bukspyttkjertelen-mage anastomose teknikk (PG) i ren LPD.
Metoder
Fra desember 2012 til juli 2013, brukte vi vår teknikk i fem pasienter. Pasientene var kvalifisert for denne prosedyren hvis de var ikke-overvektige uten tidligere øvre abdominal kirurgi. Tre pasienter hadde intraductal papillær mucinous svulst, en hadde karsinom i papilla av Vater, og man hadde solid pseudopapillary svulst. Før operasjonen ble svulstene fullstendig evaluert av abdominal CT, MR, og endoskopisk ultralyd. Alle tumorer ble begrenset til bukspyttkjertelen hodet eller periampullary region. Pasientene var tre menn og to kvinner med en median alder på 64 år (fra 47-76 år) og en median kroppsmasseindeks på 22,2 kg /m 2 (range, 17.4-25.5 kg /m 2). Pasientene var alle østasiatiske og levde i den østlige delen av Japan. De fordeler, ulemper, og mulig risiko ved den kirurgiske prosedyren ble forklart for pasientene og informert samtykke ble innhentet. Dataregistrering og evaluering ble godkjent av etisk komité av Akasaka sykehus og var i samsvar med Helsinkideklarasjonen.
Technique
Kirurgi ble utført under generell anestesi med pasienten i ryggleie med bena fra hverandre. Den første 12-mm navle troakarnål ble satt inn for en electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan) med en mini-laparotomi teknikk, og en pneumoperitoneum ble etablert med en CO 2 trykk på 10 mmHg. Tre 12-mm trokarer (venstre subcostal og bilateral supraumbilical pararectal) og en 5-mm troakarnål (høyre subcostal) ble plassert i bukveggen. Kirurgen stod på høyre side av pasienten under rekonstruksjonen. Etter mobilisering av hodet i bukspyttkjertelen, ble en tunnel som er dannet mellom den bakre del av halsen i bukspyttkjertelen og den store mesenteriske og portal årer. Hvis det er mulig, ble tunnelen utvidet 2-3 cm mot kroppen av bukspyttkjertelen i forberedelse for enkel ombygging. Liket av bukspyttkjertelen ble deretter sakte og forsiktig dissekert hjelp laparoskopisk koagulasjon saks (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Hoved pankreasgang ble identifisert, og ble kuttet over halvparten av sin bredde med saks og deretter stentet med en 4-Fr polyvinyl kateter (MD-41513 pankreasgang tube, 65 cm, Sumitomo Bakelite, Tokyo, Japan). Røret ble godt festet til de fjerne bukspyttkjertelen på to steder med 3-0 absorberbare suturer (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Rekonstruksjon
Etter fjerning av den proksimale del av bukspyttkjertelen, ble prøven fjernet via navle troakar nettstedet, som ble utvidet til 3 cm. Den distale del av det som er igjen bukspyttkjertelen ble dissekert fra miltarterien, miltvenen, og kobler vev med laparoskopiske koagulasjon saks, for opptil 3 cm utenfor tranplanet, i forberedelse til invagination i magen. To forankring suturer (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) ble plassert i rest bukspyttkjertelen, 2 cm distalt for tranplanet (Fig. 1 og tilleggsfiler 1). Etter å ha bestemt det området av anastomosen (vanligvis den bakre vegg av det nedre hus i magen), ble et lite hull laget i den gastriske serosa ved den planlagte anastomosestedet av elektrokirurgi, og hullet ble rett ut dilatert med tang (Fig. 2 og tilleggsfiler 2). En 5-cm vertikalt snitt ble deretter gjort i fremre veggen i magen bare ventral til den planlagte anastomotic nettsted med laparoskopiske koagulasjon saks (Fig. 3 og tilleggsfiler 3). De to forankrings suturer og stenting rør ble ført gjennom hullet ved anastomosestedet og trukket inn i magen ved hjelp av pinsett innført gjennom den gastriske innsnitt. The rest bukspyttkjertelen ble deretter trukket inn i magen gjennom hullet på anastomotic stedet og festes med forankrings sting, tar seg ikke å skade bukspyttkjertelen (Fig. 4 og tilleggsfiler 4). Etter å ha tatt det som er igjen bukspyttkjertelen 2-3 cm inn i magen, ble fire til seks avbrutt sting (Vicril ™ 3-0, Ethicon) plassert mellom bukspyttkjertelen kapsel og mageslimhinnen (Fig. 5 og tilleggsfiler 5). Den stenting Røret ble ført gjennom snitt i den fremre veggen i magesekken, og snittet ble lukket med en kontinuerlig absorberbar sutur (PDS ™ 4-0, Ethicon). Den stenting Røret ble deretter ført gjennom bukveggen (vanligvis venstre subcostal) for å danne en gastrostomi (fig. 6). Fibrinlim ble plassert rundt PG området for beskyttelse. En profylaktisk drenering tube (Multi-Channel ™ Drenering Set 6,5 mm, Covidien) ble plassert på bukspyttkjertelen anastomose. Fig. 1 To forankrings sting ble plassert i rest bukspyttkjertelen, 2 cm distalt for tranplanet. Den viktigste pankreasgang allerede stentet med en 4-Fr polyvinyl kateter. A: bilde, B: illustrasjon
Fig. 2 Et lite hull ble laget i den gastriske serosa på det planlagte anastomosestedet, og er rett ut utvidet med pinsett. A: bilde, B: illustrasjon
Fig. 3 En 5 cm vertikal snitt ble gjort i fremre veggen i magen bare ventral til den planlagte anastomotic stedet, ved hjelp laparoskopisk koagulasjon sakser. A: bilde, B: illustrasjon
Fig. 4 De to forankrings sting og stenting rør ble ført gjennom hullet, og det som er igjen bukspyttkjertelen ble deretter trukket inn i magen og festes på plass. A: bilde, B: illustrasjon
Fig. 5 Etter å ha tatt det som er igjen bukspyttkjertelen 2-3 cm inn i magen, ble fire til seks avbrutt sting plassert mellom bukspyttkjertelen kapsel og mageslimhinnen. A: bilde, B: illustrasjon
Fig. 6 stenting Røret ble ført gjennom bukveggen for å danne en gastrostomi. A: bilde, B: illustrasjon
Resultater
Alle prosedyrer ble utført av den samme kirurgen (tabell 1). Bukspyttkjertelen tekstur var myk i alle pasienter. Median estimert blodtap var 100 ml (variasjon, 0-400 ml) og median operasjonstid var 492 min (range, 435-739 min). Median liggetid var 35 dager (range, 19-57 dager). Den eksterne dreneringsrøret ble igjen på plass for en median på 20 dager etter operasjonen (område, 18-22 dager), og dreneringsrøret på anastomotic området ble igjen på plass for en median på 24 dager etter operasjonen (område, 17- 41 dager). En pasient utviklet en postoperativ bukspyttkjertelen fistel i International Study Group of bukspyttkjertelen Fistel (ISGPF) karakter B [12] på postoperativ dag 7, og senere utviklet postoperativ forsinket gastrisk tømming av International Study Group of bukspyttkjertelen Surgery (ISGPS) karakter C [13]. Begge disse komplikasjonene løst med konservativ ledelse. Ingen store komplikasjoner skjedde i de andre pasientene, og den postoperative oppfølgingsperioden var begivenhetsløs (range, 7.7-15.5 måneder). Alle reseksjonskanten var svulst fritt på frosne delen examination.Table 1 pasienter demografi og kirurgiske resultater
sak
Diagnose
ope (min)
blodtap ( ml)
stenting tube
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
lengden på oppholdet (dager)
en
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary ca
karsinom ampulla av Vater,
IPMN intraductal papillær mucinos svulst,
SPN solid pseudo-papillær svulst, PF
pacreatic fistel, DGE
forsinket tømming
diskusjon
forekomsten av postoperative bukspyttkjertelen fistel varierer fra to til mer enn 20% etter åpen pancreaticoduodenectomy [13], og 1,8 til 20% etter LPD [6, 7, 9, 10]. Det er viktig å oppnå en god pankreas-enteriske anastomose, fordi en postoperativ pankreatisk fistel kan føre til alvorlige komplikasjoner, lengre sykehusopphold, og dødelighet [1, 2]. Minilaparotomy har blitt rådet til å sikre trygg anastomose. Selv om en hybrid laparoskopisk-åpen teknikk kan redusere risikoen operative, resulterer også i tap av de potensielle fordelene med minimal invasiv kirurgi. Vi har utviklet en ny PG teknikk for å muliggjøre sikker rekonstruksjon i ren LPD.
Selv PG har vært ansett som en akseptabel metode for rekonstruksjon etter pancreaticoduodenectomy i løpet av de siste 50 årene, er det fortsatt uenighet om den relative overlegenhet PG versus PJ i form av utfall. Wellner et al. rapportert at PG var overlegen til PJ i form av postoperativ bukspyttkjertelen fisteldannelse dømt i henhold til ISGPF kriterier [14]. Også den siste meta-analyse gjort på PJ vs PG etter PD avdekket at PG ser ut til å være bedre enn PJ i å redusere forekomsten av bukspyttkjertelfisteldannelse og intra-abdominal væskeansamling [15-17].
Standard bukspyttkjertelen-ente anastomose utført i løpet av LPD er PJ. Bare én publisert rapport har beskrevet rekonstruksjon med PG i LPD [18]. I så fall ble den rest bukspyttkjertelen invaginated i magen og ble løst på plass med to kontinuerlige pung-string sting rundt snittet i mage veggen med selvbevarmonofilament suturer (V-Loc 180 3-0, Covidien). Vår teknikk er forholdsvis enklere å utføre. Vi skapte et lite hull i den bakre veggen i magen og utvidet det rett ut. Den rest Bukspyttkjertelen ble deretter trukket inn i magen, og lett plassert slik at bare noen få sting var nødvendig mellom pankreas kapselen og gastrisk mucosa for å holde den på plass.
I LPD blir rekonstruksjon utføres vanligvis ved ende-til-side- PJ med duct-til-slimhinnen anastomose [5-7]. Akkurat som i åpen kirurgi, bærer LPD en økt risiko for bukspyttkjertelfisteldannelse hos pasienter med en liten pankreasgang. Denne økede risiko kan tilskrives den tekniske vanskelighet med å utføre kanal-til-mucosa anastomotisk parti av pankreas-enteriske gjenoppbygging. Hos slike pasienter, kan forstørrelse laparoskopi være nyttig for å utføre kanal-til-mucosa anastomose, men begrenset bevegelsesområde av laparoskopiske tang og til gjør dette anastomose vanskelig. Vår teknikk krever ikke duct-til-slimhinner anastomose, og det kan lett brukes hos pasienter med et lite bukspyttkjertelen duct.
Vår teknikk kan også redusere risikoen for intra-abdominal abscess dannelse på grunn av mindre lekkasje av bukspyttkjertelen juice fra den skadde bukspyttkjertelen kapselen, fordi suturene mellom pankreas og den gastriske vegg er plassert inne i magen. Som skader på bukspyttkjertelen kapselen utenfor magen kan unngås, kan denne teknikken være trygg hos pasienter med en myk bukspyttkjertelen tekstur.
En pasient i vår serie utviklet en postoperativ bukspyttkjertelen fistel (ISGPF klasse B). I denne pasienten, ble bare to sting plassert mellom bukspyttkjertelen kapsel og mageslimhinnen, som trolig var utilstrekkelig og kan ha bidratt til fisteldannelse. For å redusere risikoen for postoperativ bukspyttkjertelen fistel etter PG, foreslår vi plassering av et tilstrekkelig antall sting mellom bukspyttkjertelen kapselen og mageslimhinnen.
Denne pasienten fikk også bare en kort intern plast stent over PG nettstedet. En meta-analyse av randomiserte kliniske studier funnet at plassering av en stent i bukspyttkjertelen duct ikke redusere forekomsten av postoperativ bukspyttkjertelen fistel. Men subgruppeanalyse fant at bruk av en ekstern stent betydelig redusert forekomsten av postoperativ bukspyttkjertelen fistel [19]. Andre randomiserte kliniske studier fant at ekstern kanalstenting etter pancreaticoduodenectomy reduserte risikoen for klinisk relevante postoperativ bukspyttkjertelfisteldannelse [20, 21]. De fleste av de utvalgte pasienter i disse studiene ble det brukt PJ for gjenoppbygging, og undergruppeanalyse for ekstern kanal stenting i PG ble ikke rapportert. Plassering av et eksternt stent på tvers av PG anastomosen er ikke nødvendigvis er en essensiell del av PG, men kan brukes medhjelper for å redusere risikoen for pankreatisk fisteldannelse.
En av ulempene med vår teknikk er at det kan føre til forsinket gastrisk tømming, som er en av de mest vanlige postoperative komplikasjoner etter pankreatisk kirurgi, forekommer hos 19-57% av pasientene [13]. Hos pasienter med PG er gastrisk motilitet forstyrret fordi den bakre veggen i magesekken holdes på plass av PG anastomosen. I tillegg har innsnitt av den fremre veggen i magesekken, øker risikoen for forsinket gastrisk tømming [22]. I vår teknikk, er fremre vegg av magen radert, sydd og festet til bukveggen ved gastrostomy, noe som kan føre til forsinket tømming.
Den langsiktige onkologiske og kirurgiske resultater etter bruk av vår prosedyre bør være undersøkt, og fremtidig forskning bør undersøke om LPD gir vesentlige fordeler fremfor andre metoder for å utføre pancreaticoduodenectomy. Det er vanskelig å trekke noen gode konklusjoner om sikkerheten eller begrensninger av vår teknikk med så lite informasjon om pasientens valg, men vi anser vår teknikk en relativt enkel metode for rekonstruksjon i ren LPD. Vår teknikk kan også tilveiebringe en alternativ metode for rekonstruksjon anvendelse i en hybrid fremgangsmåte. Som rekonstruksjon med PG i LPD er fortsatt en ny teknikk, ytterligere klinisk evaluering for å sammenligne resultatene mellom bruk av PG og PJ i LPD er berettiget.
Konklusjoner
Vi presenterer en ny bukspyttkjertel-mage anastomose teknikk spesielt utviklet for LPD . Vår nye teknikken er teknisk lett og gir god fiksering mellom mageveggen og bukspyttkjertel. Hoved pankreasgang utvidelse er ikke nødvendig, og risikoen for intra-abdominal abscess dannelse er minimert. Selv om ytterligere klinisk evaluering er nødvendig, er denne teknikken umiddelbart klinisk relevant og kan tjene som grunnlag for ytterligere forskning
Forkortelser
LPD.
Laparoskopisk pancreaticoduodenectomy
PJ:
Pancreaticojejunostomy
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF:
International Study Group of bukspyttkjertelen Fistel

ISGPS:
International Study Group of bukspyttkjertelen kirurgi
Erklæringer
Tilleggsfiler filer~~POS=HEADCOMP
tilleggsfiler 1: To forankring sting ble plassert i levningen bukspyttkjertelen, 2 cm distalt for tranplanet. Den viktigste pankreasgang allerede stentet med en 4-Fr polyvinyl kateter. Tilleggs fil 2: Et lite hull ble gjort i mage serosa på det planlagte anastomotic stedet, og ble rett ut utvidet med pinsett. Tilleggs fil 3: En 5-cm vertikalt snitt ble gjort i fremre veggen i magen bare ventral til den planlagte anastomotic stedet, ved hjelp laparoskopisk koagulasjon sakser. Tilleggs fil 4: De to forankrings sting og stenting rør ble ført gjennom hullet, og det som er igjen bukspyttkjertelen ble deretter trukket inn i magen og festes på plass. Tilleggs fil 5: Etter å trekke den rest bukspyttkjertelen 2-3 cm inn i magen, ble fire til seks avbrutt sting plassert mellom bukspyttkjertelen kapsel og mageslimhinnen. Konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
MM, SH, HS, og KS utførte kirurgiske prosedyrer. MM og KS samlet inn data, utarbeidet manuskriptet og bidratt til analyse og tolkning av resultatene. GW bidratt til analyse og tolkning av resultatene. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• En ny fleksibel plug and play ordning for modellering, simulering og forutsi mage emptying
• Curcumin forbedrer uttrykk for SCF /c-kit gjennom demping oksidativt stress og NF-kB aktivering i mage vev av diabetiske gastroparese rotter