Pancreaticogastrostomy em pancreaticoduodenectomy-A novela pura técnica laparoscópica de pâncreas-gástrica anastomose -

Pancreaticogastrostomy em A pancreaticoduodenectomy-nova técnica laparoscópica pura pancreático-gástrica anastomose - da arte abstracta
Fundo
Embora muitos procedimentos cirúrgicos são agora rotineiramente realizada por laparoscopia, pura pancreaticoduodenectomy laparoscópica (LPD) não é comumente realizada por causa da dificuldade técnica de ressecção pancreática e os procedimentos de reconstrução associados. Várias técnicas de anastomose pancreáticas entérico para LPD têm sido relatados, mas a maioria são adaptações de processos abertos. Para realizar LPD pura, consideramos que é necessário estabelecer novas técnicas de anastomose pancreáticas entérico que são desenvolvidos especificamente para LPD e são segura e viável para executar.
Resultados
Um paciente desenvolveu uma fístula pancreática pós-operatório (Grupo Internacional de Estudo da critérios pâncreas fístula de grau B) e pós-operatório posterior esvaziamento gástrico retardado (critérios Grupo Internacional de Estudo de pâncreas Cirurgia, grau C). Não há outros grandes complicações ocorreu. Nós desenvolvemos uma técnica de anastomose pancreática-gástrica romance que nos permitiu executar com segurança LPD puro. O ducto pancreático principal foi stent com um cateter de polivinil 4-Fr durante a ressecção pancreática. Um pequeno furo foi criado na parede posterior do estômago e foi bruscamente dilatada. A 5 cm Foi feita uma incisão no estômago anterior, e o tubo de drenagem de pâncreas foi passado para dentro do estômago através do orifício na parede posterior. O pâncreas remanescente foi puxado para dentro do estômago, e foi facilmente posicionado e fixado no seu lugar com apenas quatro a seis suturas entre a cápsula do pâncreas e da mucosa gástrica. Nós usamos esta técnica para executar LPD pura em cinco pacientes entre dezembro de 2012 e julho de 2013.
Conclusões
Nossa nova técnica é tecnicamente fácil e proporciona uma fixação segura entre a parede gástrica e do pâncreas. Esta técnica não exige principal dilatação do ducto pancreático, e o risco de formação de abcesso intra-abdominal devido a fístula pancreática pós-operatória pode ser minimizada. Embora esta técnica requer mais investigação, uma vez que pode aumentar o risco de esvaziamento gástrico retardado, isto pode ser um método útil para a realização pancreaticogastrostomy em LPD puro.
Registo Ensaio
ISRCTN16761283. Registrado 16 de janeiro de 2015.
Palavras-chave
Laparoscopia duodenopancreatectomia pâncreas A cirurgia laparoscópica pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy pâncreas entérico fundo anastomose
Embora muitos procedimentos cirúrgicos são agora rotineiramente realizada por laparoscopia, puro pancreaticoduodenectomy laparoscópica (LPD) não é amplamente realizada devido à dificuldade técnica de ressecção pancreática e a complexidade dos procedimentos de reconstrução. Como pós-operatória deiscência de anastomose pancreática acarreta um risco aumentado de hemorragia intra-abdominal e uma alta taxa de mortalidade [1, 2], alguns cirurgiões evitar reconstrução intracorporeal, e usar uma abordagem híbrida laparoscópica-aberta para aumentar a segurança e a viabilidade de anastomose pancreática [ ,,,0],3, 4]. Embora uma abordagem de híbrido pode reduzir o risco operatório, que também resulta na perda das vantagens potenciais de cirurgia minimamente invasiva. Vários relatórios descreveram técnicas para Pancreaticojejunostomia laparoscópica (PJ), mas a maioria são adaptações de processos abertos [5-10]. Assim como na cirurgia aberta, LPD aumenta o risco de formação de fístula pancreática pós-operatória em pacientes com textura pancreática macio ou um pequeno ducto pancreático. Este aumento pode ser atribuída à dificuldade técnica de realizar a anastomose tradicional ducto-mucosa na reconstrução do pâncreas entérico. Ampliação laparoscopia pode ser útil para este anastomose ducto-mucosa, mas a gama restrita de movimento da pinça laparoscópica torna por vezes difícil executar a anastomose. Tem havido um número crescente de PD robótico que pode facilitar a execução de reconstrução complexa, mas PD robótico só é possível para pacientes altamente seleccionados [11]. Consideramos portanto que é necessário estabelecer novas técnicas de anastomose pancreáticas entérico que são simples, viável para executar, proporcionar uma fixação segura entre a parede intestinal e pâncreas, e são desenvolvidos especificamente para LPD. Descrevemos aqui a nossa nova técnica de anastomose pancreática-gástrica (PG) em LPD puro.
Métodos
De dezembro de 2012 a julho de 2013, usamos a nossa técnica em cinco pacientes. Os pacientes eram elegíveis para este procedimento se fossem não-obesos sem cirurgia abdominal alta anterior. Três pacientes tiveram neoplasia mucinosa papilar intraductal, um tinha carcinoma da papila de Vater, e um tinha neoplasia pseudopapilar sólida. Antes da cirurgia, os tumores foram completamente avaliadas por tomografia abdominal computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia endoscópica. Todos os tumores foram restritos à cabeça do pâncreas ou região periampolar. Os pacientes eram três homens e duas mulheres, com uma idade mediana de 64 anos (variação, 47-76 anos) e um índice de massa corporal médio de 22,2 kg /m 2 (escala, 17.4-25.5 kg /m 2). Os pacientes eram todos do Leste Asiático e viveu na parte oriental do Japão. As vantagens, desvantagens e riscos potenciais do procedimento cirúrgico foram explicados aos pacientes e foi obtido consentimento informado. registo e avaliação de dados foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Toranomon e estava em conformidade com a Declaração de Helsinki.
Técnica
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral com o paciente em decúbito dorsal, com as pernas afastadas. O primeiro 12 mm trocarte umbilical foi inserido para um electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tóquio, Japão) usando uma técnica mini-laparotomia, e um pneumoperitoneu foi estabelecido com um co 2 pressão de 10 mmHg. Três trocartes de 12 mm (da esquerda pararretal supraumbilical subcostal e bilateral) e um trocarte de 5 mm (subcostal direita), foram colocados na parede abdominal. O cirurgião estava no lado direito do paciente durante a reconstrução. Após a mobilização da cabeça do pâncreas, um túnel foi formado entre a face posterior do pescoço do pâncreas e do mesentérica superior e veias porta. Se possível, o túnel foi estendido de 2-3 cm em direcção ao corpo do pâncreas, em preparação para a reconstrução fácil. O corpo do pâncreas foi então lenta e cuidadosamente dissecado usando tesouras de coagulação laparoscópicas (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). O ducto pancreático principal foi identificado, e foi cortada em metade da sua largura com uma tesoura e em seguida com um stent 4-Pe de polivinilo cateter (MD-41513 tubo ducto pancreático, 65 cm; Sumitomo Bakelite, Tóquio, Japão). O tubo foi firmemente ligado ao pâncreas distais em dois lugares com 3-0 suturas absorvíveis (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Reconstrução
Após a excisão da porção proximal do pâncreas, o espécime foi removido através site trocar umbilical, que foi alargada a 3 cm. A porção distal do pâncreas remanescente foi dissecado da artéria esplênica, veia do baço e tecidos de ligação com tesouras de coagulação laparoscópicas, para até 3 cm além do plano de transecção, em preparação para invaginação para o estômago. Duas suturas de ancoragem (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) foram colocados no pâncreas remanescente, 2 cm distais ao plano transecção (Fig. 1 e arquivo adicionais 1). Após decidir o local da anastomose (normalmente a parede posterior da parte inferior do corpo do estômago), um pequeno buraco foi feito na serosa gástrica no local da anastomose planeada por electrocauterização, e o furo foi bruscamente dilatada com uma pinça (Fig. 2 e de arquivo adicionais 2). Uma incisão vertical de 5 cm foi depois feita na parede anterior do estômago apenas ventral ao local da anastomose planeado com tesouras laparoscópicas de coagulação (Fig. 3 e adicionais de arquivo 3). As duas suturas de ancoragem e o tubo de implante de stent foram passados ​​através do orifício no local da anastomose e puxado para dentro do estômago usando uma pinça introduzida através da incisão gástrica. O pâncreas remanescente foi então removido para o estômago através do orifício no local da anastomose e fixada no lugar com as suturas de ancoragem, tomando cuidado para não ferir o pâncreas (Fig. 4 e arquivo adicionais 4). Depois de puxar o pâncreas remanescente 2-3 cm no estômago, de quatro a seis suturas interrompidas (Vicril ™ 3-0, Ethicon) foram colocados entre a cápsula pancreática e da mucosa gástrica (Fig. 5 e arquivo adicionais 5). O tubo de stent foi passada através da incisão na parede anterior do estômago, e a incisão foi fechada com uma sutura absorvível contínua (PDS ™ 4-0, Ethicon). O tubo de stent foi então feita passar através da parede abdominal (subcostal esquerda geralmente) de modo a formar uma gastrostomia (Fig. 6). A cola de fibrina foi colocado em torno do local de protecção PG. Um tubo de drenagem profilática (Multi-Canal ™ Drainage Set 6,5 milímetros, Covidien) foi colocado na anastomose pancreática. FIG. 1 duas suturas de ancoragem foram colocados no pâncreas remanescente de 2 cm distai em relação ao plano transecção. O ducto pancreático principal já estava com stent com um cateter de polivinil 4-Fr. A: foto, B: Ilustração
Fig. 2 Um pequeno furo foi feito na serosa gástrica no local da anastomose planeada, e foi bruscamente dilatada com uma pinça. A: foto, B: Ilustração
Fig. 3 uma incisão vertical de 5 cm foi feita na parede anterior do estômago apenas ventral ao local da anastomose prevista, utilizando tesouras de coagulação laparoscópicas. A: foto, B: Ilustração
Fig. 4 As duas suturas de ancoragem e o tubo de implante de stent foram passados ​​através do buraco, e do pâncreas remanescente foi então removido para o estômago e fixa no lugar. A: foto, B: Ilustração
Fig. 5 Depois de puxar o pâncreas remanescente 2-3 cm para dentro do estômago, de quatro a seis pontos separados foram colocados entre a cápsula do pâncreas e da mucosa gástrica. A: foto, B: Ilustração
Fig. 6 O tubo de stent foi passada através da parede abdominal para formar uma gastrostomia. A: foto, B: ilustração

Resultados Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião (Tabela 1). A textura do pâncreas foi suave em todos os pacientes. A perda de sangue estimada mediana foi de 100 ml (variação de 0-400 ml) e o tempo médio da operação foi de 492 minutos (gama de 435-739 minutos). A permanência hospitalar média foi de 35 dias (intervalo de 19-57 dias). O tubo de drenagem externa foi deixado no local por um período médio de 20 dias após a cirurgia (intervalo de 18-22 dias), e o tubo de drenagem no local da anastomose foi deixado no local por um período médio de 24 dias após a cirurgia (intervalo, 17- 41 dias). Um paciente desenvolveu uma fístula pancreática pós-operatório de Grupo Internacional de Estudo do pâncreas grau B Fístula (ISGPF) [12] no dia pós-operatório 7, e pós-operatório posteriormente desenvolvido retardo no esvaziamento gástrico do Grupo de Estudo Internacional de Cirurgia pâncreas (ISGPS) grau C [13]. Ambas as complicações resolvidas com tratamento conservador. Não houve complicações maiores ocorreram em outros pacientes, eo período de acompanhamento pós-operatório foi sem intercorrências (variação, 7.7-15.5 meses). Todas as margens de ressecção estavam na seção examination.Table congelada 1 doentes demografia resultados cirúrgicos livre de tumor e
caso
Diagnóstico
ope tempo (min)
perda de sangue ( ml)
tubo de stent
PF (ISGPF)
DGE (ISGPS)
tempo de internação (dias)
1
ampolar ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampular ca
carcinoma da ampola de Vater, IPMN
intraductal mucinos papilares neoplasia, SPN
neoplasia pseudo-papilar sólido, PF
fístula pacreatic, DGE
atrasou o esvaziamento gástrico
Discussão
a incidência de gamas fístula pancreática pós-operatórias a partir de 2 a mais de 20% após pancreaticoduodenectomia aberto [13], e 1,8-20% após LPD [6, 7, 9, 10]. É importante conseguir uma boa anastomose pancreática entérico, porque uma fístula pancreática pós-operatória pode levar a complicações graves, hospitalização prolongada e mortalidade [1, 2]. Minilaparotomia tenha sido avisada para garantir anastomose segura. Embora a técnica laparoscópica-aberto híbrido pode reduzir o risco operatório, ele também resulta em perda das potenciais vantagens da cirurgia minimamente invasiva. Nós desenvolvemos uma nova técnica de PG para permitir a reconstrução seguro em LPD puro.
Embora PG tem sido considerada um método aceitável de reconstrução após pancreaticoduodenectomy ao longo dos últimos 50 anos, ainda há controvérsia sobre a superioridade relativa do PG contra PJ em termos de resultados. Wellner et ai. informou que PG foi superior a PJ, em termos de formação de fístula pancreática pós-operatória julgados de acordo com os critérios ISGPF [14]. Além disso, a meta-análise recente feita na PJ vs PG após PD revelou que PG parece ser superior a PJ na redução da incidência de formação de fístula pancreática e recolha de fluidos intra-abdominal [15-17].
O padrão de pâncreas entérico anastomose realizada durante a LPD é PJ. Apenas um relato de caso publicado descreveu reconstrução com PG na LPD [18]. Nesse caso, o pâncreas remanescente foi invaginado para o estômago e foi fixada no lugar com duas suturas em bolsa de contínuo em torno da incisão na parede gástrica utilizando suturas de monofilamento de auto-retenção (V-Loc 180 3-0, Covidien). A nossa técnica é relativamente simples de realizar. Nós criamos um pequeno buraco na parede posterior do estômago e dilatados-lo sem rodeios. O pâncreas remanescente foi então removido para o estômago, e facilmente posicionado de modo que foram necessárias apenas algumas suturas entre a cápsula pancreática e mucosa gástrica para segurá-la no lugar.
Em LPD, a reconstrução é geralmente realizada por end-to-side PJ com anastomose do ducto-mucosa [5-7]. Assim como na cirurgia aberta, LPD aumenta o risco de formação de fístula pancreática em pacientes com um pequeno ducto pancreático. Este aumento pode ser atribuída à dificuldade técnica de realização a porção da anastomose ducto-mucosa do pâncreas reconstrução entérico. Em tais pacientes, ampliação laparoscopia pode ser útil para realizar a anastomose do ducto-mucosa, mas a gama restrita de movimento do fórceps laparoscópicos por vezes torna difícil desta anastomose. A técnica não requer duto-a-mucosa da anastomose, e pode ser facilmente usado em pacientes com uma pequena ducto pancreático.
Nossa técnica pode também reduzir o risco de formação de abcesso intra-abdominal devido a uma fuga menor do suco pancreático de a cápsula pancreática feridas, porque as suturas entre o pâncreas e da parede gástrica são colocados no interior do estômago. Como danos à cápsula pancreática fora do estômago pode ser evitado, esta técnica pode ser segura em pacientes com uma textura pancreática macio.
Um paciente em nossa série desenvolveu uma fístula pancreática pós-operatória (ISGPF grau B). Neste paciente, apenas duas suturas foram colocados entre a cápsula do pâncreas e a mucosa gástrica, que foi provavelmente insuficiente e pode ter contribuído para a formação de fístulas. Para reduzir o risco de fístula pancreática no pós-operatório depois PG, sugerimos a colocação de um número suficiente de pontos de sutura entre a cápsula do pâncreas e da mucosa gástrica.
Esta paciente também recebeu apenas um stent de plástico interna curta entre o local de PG. Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados constatou que a colocação de um stent no ducto pancreático não reduziu a incidência de fístula pancreática pós-operatória. No entanto, a análise de subgrupos descobriu que o uso de um stent externo reduziu significativamente a incidência de fístula pancreática pós-operatório [19]. Outros ensaios clínicos randomizados descobriram que stent conduta externa após pancreaticoduodenectomia reduzido o risco de formação de pós-operatório clinicamente relevante fístula pancreática [20, 21]. A maioria dos pacientes selecionados destes estudos utilizaram PJ para a reconstrução e análise de subgrupo para implante de stent conduta externa em PG não foi relatada. Colocação de um stent externo através da anastomose PG não é necessariamente uma parte essencial de PG, mas poderia ser utilizado adjuvante para reduzir o risco de formação de fístula pancreática.
Uma das desvantagens da nossa técnica é que pode resultar na gástrico retardado o esvaziamento, o que é uma das complicações pós-operatórias mais comuns após a cirurgia do pâncreas, que ocorre em 19-57% dos pacientes [13]. Em pacientes com PG, peristaltismo gástrico é perturbada devido a parede posterior do estômago é mantido no lugar pela anastomose PG. Além disso, a incisão da parede anterior do estômago aumenta o risco de esvaziamento gástrico retardado [22]. Na nossa técnica, a parede anterior do estômago é incisado, suturados, e ligado à parede abdominal pela gastrotomia, que pode provocar o esvaziamento gástrico retardado.
Os resultados oncológicos e cirúrgicas a longo prazo após a utilização do nosso processo deve ser investigada e pesquisas futuras devem investigar se LPD fornece quaisquer vantagens significativas sobre outros métodos de realização pancreaticoduodenectomy. É difícil tirar conclusões sólidas sobre a segurança ou a limitações da nossa técnica com tão pouca informação sobre a seleção dos pacientes, mas consideramos a nossa técnica de um método relativamente fácil para a reconstrução da LPD puro. A nossa técnica também pode proporcionar um método alternativo para a reconstrução utilização num procedimento híbrida. Como reconstrução com PG no LPD é ainda uma nova técnica, uma avaliação clínica para comparar os resultados entre o uso de PG e PJ no LPD é justificada.
Conclusões
apresentamos uma nova técnica de anastomose pancreática-gástrica desenvolvido especificamente para LPD . Nossa nova técnica é tecnicamente fácil e fornece excelente fixação entre a parede gástrica e pâncreas. Principal dilatação do ducto pancreático não é necessário, e o risco de formação de abcesso intra-abdominal é minimizado. Embora uma avaliação clínica adicional é necessária, esta técnica é imediatamente aplicáveis ​​clinicamente e pode servir como base para pesquisa adicional
abreviações
LPD:.
Pancreaticoduodenectomy laparoscópica
PJ:
Pancreaticojejunostomia
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF:
Grupo Internacional de Estudo da Fístula pancreática

ISGPS:
Grupo Internacional de Estudo de Cirurgia pâncreas
Declarações
arquivos adicionais
arquivo adicionais 1: Duas suturas de ancoragem foram colocados em o pâncreas remanescente, 2 cm distais ao plano transecção. O ducto pancreático principal já estava com stent com um cateter de polivinil 4-Fr. arquivo adicional 2: Um pequeno buraco foi feito na serosa gástrica no local da anastomose planejado, e foi sem rodeios dilatada com uma pinça. arquivo adicional 3: Uma incisão vertical de 5 cm foi feito na parede anterior do estômago apenas ventral ao local da anastomose planejada, usando tesouras de coagulação laparoscópicas. arquivo adicional 4: As duas suturas de ancoragem e o tubo de implante de stent foram passados ​​através do buraco, e do pâncreas remanescente foi então removido para o estômago e fixa no lugar. arquivo adicional 5: Depois de puxar o pâncreas remanescente 2-3 cm para dentro do estômago, de quatro a seis pontos separados foram colocados entre a cápsula do pâncreas e da mucosa gástrica. interesses concorrentes
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
MM, SH, HS e KS realizados os procedimentos cirúrgicos. MM e KS recolhidos os dados, preparou o manuscrito, e contribuiu para a análise e interpretação dos resultados. GW contribuiu para a análise e interpretação dos resultados. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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