Choroby a poškodenia, ktoré môžu simulovať akútne brucho - Diagnóza akútneho brucha

VŠEOBECNÉ KOMENTÁRE

Diagnostické chyby pri rozpoznaní "akútneho brucha" sa stanú pri dvoch pôrodoch:

1. pozorovaný komplex symptómov vedie lekára k odmietnutiu diagnózy „akútneho brucha“ pri platnej existencii zmien súvisiacich s týmto chorobným stavom;
2. komplex symptómov vedie lekára k schváleniu diagnózy "akútne brucho" pri skutočnej absencii tohto ochorenia.

Pri chybách prvého rádu sa operačná liečba oneskorí alebo sa neuskutoční vôbec – zvyšuje sa nebezpečenstvo pre život pacienta; pri chybách druhého rádu sa operácia vykonaná pri nesprávnom rozpoznaní mení na diagnostickú laparotómiu, jasnú, príliš spojenú s ohrozením života pacienta, ale toto nebezpečenstvo je, samozrejme, menšie ako v prvom prípade. Denná skúsenosť chirurgického oddelenia mestskej nemocnice (Leninova nemocnica v Leningrade) ukazuje, že počet diagnostických chýb druhého rádu (prehodnotenie symptómov) je pomerne značný. Takže v roku 1937 z 586 pacientov a ranených privezených na toto chirurgické oddelenie pri 91 diagnózach mimonemocničnej pomoci sa to v dôsledku klinických, rádiologických a laboratórnych výskumov nepotvrdilo. Ukazuje, že v 15 % všetkých prípadov boli príznaky „akútneho brucha“ predražené. Zdá sa, že táto otázka je veľmi dôležitá, a preto si zaslúži osobitnú pozornosť.

CHOROBY MOZGU

N. Govseev a N. Semenov (1947) uviedli asi 20 prípadov kraniocereberálnych rán, ktoré boli komplikované typickým fenoménom "akútneho brucha". Chirurgovia, ktorí správne spojili tieto javy s poranením mozgu, sa zdržali operácie; podniknuté konzervatívne opatrenia viedli k odstráneniu obrazu „akútneho brucha“.
Nie vo všetkých podobných prípadoch však hneď stanovíme správnu diagnózu. At e to s l e r dáva nasledujúci dohľad.
Chlapec, 10 rokov, spadol a rassek kože na čele. 2 týždne po páde sa pacient začal sťažovať na bolesti brucha. Zvracanie bolo bez ohľadu na jedlo. Teplota vzrástla. V krvi bol definovaný zvýšený počet leukocytov. Na základe týchto príznakov chirurg napriek nedostatočnej tuhosti brušnej steny stanovil diagnózu apendicitídy a odstránil normálny výhonok. Chlapec dobre podstúpil operáciu.
Za 10 dní po tomto zákroku sa rozvinula bolesť hlavy, zvracanie a omráčenie. Röntgenová analýza ukázala existenciu praskliny prednej kosti. Rozlišuje sa subdurálny absces. Trepanácia. Obnova.
Opísaný prípad odstránenia zdravého červovitého výhonku na subdurálnom abscese v prednom laloku mozgu je zrejme veľkou raritou, keďže autor podobný dohľad z literatúry neuvádza. Bolo by však nesprávne domnievať sa, že brušný syndróm (bolesti brušnej dutiny, vracanie, hnačka alebo naopak oneskorenie stoličky) je výnimkou pri rôznych ochoreniach mozgu.
Z experimentálnej patológie je Je známe, že pri podráždení niektorých útvarov mozgu dochádza k ostrým peristaltikám v rôznych útvaroch tráviaceho traktu, alebo naopak k jeho oneskoreniu. Jedna z prác naznačuje túto tému, že pri „stimuláciách faradickým prúdom premotorického priestoru a naň nadväzujúcich útvarov mozgovej kôry dochádza k veľmi prudkým pohybom vo všetkých oddeleniach čriev“ až k invaginácii vrátane.
Podľa literárnych údajov, brušný syndróm sa stretáva pri nádoroch mozgu, pri jeho rane, pri migréne, back to tabes, hystérii a encefalitíde. I. M. L a p e c a V. N. Batkevich opísali 5 prípadov abdominálneho syndrómu pri letargickej encefalitíde. Zároveň, okrem bolestí a blokád, bolo zaznamenané aj svalové napätie prednej brušnej steny.
Uveďme popis jedného z dozorov týchto autorov.
Školáčka 7- ročník školy, 17 rokov, prišiel na terapeutickú kliniku so sťažnosťami na neustále rezné bolesti v antikardiu, ktoré nesúvisia s jedlom, zablokovanie, slabosť a pretrvávajúca nespavosť. Bolesti začali pred 8 mesiacmi. Lekári predpokladali existenciu žalúdočných vredov, naordinovali diétu, je zbytočná. U pacienta začali silné zámky. Posiela sa na kliniku s pravdepodobnou diagnózou apendicitída alebo cholecystitída.
Pacient vyrastal v rodine vidieckeho kováča. Obdobia od 15. Od fenoménu dysmenorey ochorenie. Kvôli chorobe bol nútený opustiť školu.
Pľúca a srdce v rámci normy. Žalúdok je trochu nafúknutý. Brušná stena je namáhaná. Tlakom a perkusiou jednotná, nie ostro vyjadrená bolesť na celom žalúdku. Pri aktívnom napätí brušných svalov sa bolesť trochu zosilní. Pri palpácii je niekedy možné zachytiť spastické zmenšenie hrubého čreva. Pečeň a slezina nie sú sondované a nie sú zvýšené perkutorno. Žalúdočná šťava - kyslosť je znížená, lyugolevsky test negatívny. Kal — patologické odchýlky nie sú prítomné; vajíčka hlísta sa nenachádzajú, reakcia na krv negatívna. Pri röntgenoskopii pľúc, srdca a žalúdka sa aberácie neodhalia.
Krvný tlak 135/80 mm. Morfológia krvi — norma. Wassermannova reakcia — negatívna.
Anemický pacient, pomalý pohyb. Osoba s mastným leskom. Bohatá sialóza. Mierna paréza pravého tvárového nervu. Malá hypertenzia v razgibateli horných a dolných končatín. Mimovoľné pohyby prstov a rúk pri odvádzaní pozornosti pacienta na inú svalovú skupinu. Trhanie šľachy — norma. Citlivosť — norma. Reakcia zreničiek na svetlo dobrá, na konvergenciu pomalá. Ostrá amnézia, intelektuálna únava, zníženie silnej vôle.
Rodina pacientky poznamenáva, že od okamihu choroby (začiatku bolestí) sa výrazne zmenila:stala sa nudnou, nespoločenskou, málokedy sa smiala, "z človeka sa stal iný". Pacient má silný smäd a polyúriu počas 3 mesiacov. Predtým mala niekoľko dní ischúriu.
Diagnóza – latentná forma letargickej encefalitídy.
Z uvedenej kazuistiky vyplýva, že prvotné nesprávne diagnózy boli stanovené v dôsledku neúplnej prehliadky pacienta. I. M. Lipets a V. N. Batkevich, keď hovoríme o stanovisku diagnózy v týchto zložitých prípadoch, spravodlivo venujú pozornosť tomu, že pre správne rozpoznanie „má osobitný význam systematický fyzikálny výskum žalúdka spolu s úplnou kontrolou pacienta“. Ďalej tí istí autori zdôrazňujú, že je nevyhnutné povinné zoznámenie sa s klinikou letargickej encefalitídy nielen neuropatológov, ale aj chirurgov a terapeutov. Treba s tým súhlasiť, pričom k tomu dodali, že správne rozpoznanie „akútneho brucha“ si vyžaduje oboznámenie chirurgov s klinikou mozgových chorôb.
Zrejme sa stále hovorilo o nesprávnom rozpoznaní „akútneho brucha“ alebo jeho samostatných foriem pri rôznych ochoreniach mozgu. Môžu však nastať aj návratové pomery, keď sa k chorobám alebo poraneniam mozgu pridruží skutočný syndróm „akútneho brucha“. Kushing uviedol, že niekoľkokrát pozoroval perforáciu žalúdočných vredov po operáciách na odstránenie nádorov mozgu.
Je známe, že NN Burdenko, BP Mogilnitsky, experimentálne práce AD ​​Speranského atď. z mozgu do žalúdka sa môžu vyvinúť krvácania, erózia a akútne ulcerácie. Na tomto základe bolo možné očakávať vznik alebo zhoršenie peptického vredu po rane alebo pomliaždeniny mozgu. Naozaj, S. B. Geyro a G. N. Chekulayev vykonávajú oddelený dozor, pri ktorom by vznik alebo exacerbácia žalúdočného vredu mohla súvisieť s poranením mozgu. Niekedy bola pozorovaná perforácia žalúdočného vredu alebo helkoménia priamo po rane.
Pri štatistickej analýze sa však ukázalo, že symptómy peptického vredu boli viac ako v polovici prípadov zaznamenané ešte pred ranou akejkoľvek lokalizácie.

HYPER TYROIDIZMUS

O akútnych bolestiach v dutine brušnej v období priebehu ťažkej tyreotoxikózy sa v literatúre uvádzalo viackrát. V roku 1937 K. Robertson, Wal a X. Robyortson informovali o prípade excízie normálneho červovitého výhonku pri tejto chorobe.
„Pacient, 19-ročný, bol prijatý do nemocnice kvôli nádoru na krk, serdtsebiyeniye, potenie, precitlivenosť na teplo a rýchla únava.
V dôsledku dohľadu a výskumov je stanovená diagnóza koloidnej kraba a liečba je menovaná liekmi štítnej žľazy. Pri tejto liečbe sa štandardný metabolizmus prudko zosilnil. Dávky tyreoidínu sú znížené. Súčasne sa objavili bolesti v pravom dolnom kvadrante brušnej dutiny. Bolesť brucha pokračovala spolu s bolesťami hlavy a krku. Za 12 hodín sa vyvinuli kŕče v pupku a zvracanie. Na konci dňa sa bolesti rozšírili na celú dolnú polovicu žalúdka, ale hlavne boli vyjadrené vpravo. Tu bola zaznamenaná chorobnosť a rigidita.
Štandardný metabolizmus — 57. A leukocytóza — 20 200.
Polinuklearov — 67 %. A lymfocytóza — 33 %.
Pozvaný chirurg rozpoznal akútnu apendicitídu, ale pôvodne sa rozhodol liečiť pacientku konzervatívne pre jej "nervozitu a vysokú výmenu". Hypodermické injekcie. Za deň bolesti ustúpili. V pravom dolnom kvadrante žalúdka bola citlivosť a stuhnutosť. Pacient je nepokojný. Existuje podozrenie na perforáciu výhonku a ponúka sa operácia.
Výhonok bol vyrezaný, ale pri mikroskopickom vyšetrení sa v ňom nenašiel akútny zápalový proces.
Ďalší silný prúd pri fenoméne tyreotoxikózy. Medzisúčet strumektómie. Obnova".
Patogenéza bolestí v dutine brušnej pri toxických strumách a bazedovej chorobe je stále presne neznáma. Predpokladá sa, že narušenie aktivity sympatickej inervácie je základným kameňom tohto javu.

POŠKODENIA A CHOROBY CHRBTICE, MIKROVY A HRANICOVÝCH TRUPOV

Klinika a patogenéza zmien v dutine brušnej vznikajúcich neskoršími poraneniami chrbtice a miechy sa začala podrobne rozvíjať v rokoch 1914 — 17. Hlavná práca na túto tému vyšla v roku 1916.
Správa o tejto veci z roku 1827 Ollivye z Angers prešla takmer bez povšimnutia, hoci súvislosť porúch činnosti čriev bola už týmto autorom preukázaná s poruchou funkcie sympatickej inervácie.
Podľa literatúry zmien v dutine brušnej môže dôjsť pri najrôznejších poraneniach miechy (pri otrasoch, predkoleniach, ranách, plných rezoch, pomliaždeniach) vznikajúcich na najrôznejších úrovniach miechy, vrátane jej krčnej časti. Zmeny v dutine brušnej sa prejavili:1) pri akútnych myelitoch, 2) po rôznych zásahoch na mieche, 3) po lumbálnej ramisekcii, 4) v dôsledku poškodenia hraničných kmeňov.
Pri dohľade nad pacientmi s poruchou činnosti tráviaceho traktu pri rôznych poraneniach chrbtice a miechy je diskutabilný názor, že zmeny v brušnej dutine na nich treba radiť k stavom simulujúcim „akútne brucho“. O charaktere symptómov a priebehu ochorenia možno a treba hovoriť skôr o skutočnej dynamickej nepriechodnosti, nie len o „pseudoakútnom bruchu“.
Vidno z nasledujúceho dohľadu.
Pacient, 32 rokov, je privezený sanitkou na kliniku o 14 hodinách 28/X 1935 g s diagnózou "telesné modriny". Pred niekoľkými hodinami ťažké vrecia náhodou spadli na chrbát zraneného. O niekoľko minút na to pocítil ostrú bolesť chrbta a samostatne sa už nemohol hýbať. Neomdleli.
Objektívne. Pulz 68, uspokojivé plnenie. Svaly žalúdka sú napäté. Pri palpácii dutiny brušnej je pociťovaná chorobnosť v pravom hypochondriu a v antikardiu. Pečeň a slezina sa netestujú. Pri spine v bedrovej oblasti sú kožné odreniny a opuch na úrovni D11-12. Palpácia opuchu je prudko bolestivá. Pri hlbokom nádychu sa objaví bolesť chrbta. V moči nie je krv.
Na druhý deň sa stav pacienta zhoršil, sťažuje sa na ostré bolesti celého žalúdka. Žalúdok je nafúknutý, má tvar suda. Všade sú tympanity. Plyny neodchádzajú, nie je tam stolička. Chloridy v krvi — 348 mg %. Pacient sa odoberie na operačnú sálu a intravenózne sa mu zavedie 200 ml 10% roztoku chloridu sodného. Minúty až 3 po takejto injekcii odišli plyny a kcal. Žalúdok spadol. Stav pacienta sa okamžite výrazne zlepšil. Ďalej prišiel postupný návrat k zdraviu.
Röntgenogram chrbtice urobený počas zotavovania ukázal zmenu kompresie na úrovni dolných hrudných stavcov.
Chloridy v krvi v rôznych pojmoch ochorenia:29/X po 14 hodinách 30 minútach — 348 mg % (29/X 200 ml 10 % roztoku chloridu sodného sa podáva intravenózne o 15 hodinách 35 minút), 29/X o 17. hodine – 374 mg %, 29/X o 19. hodine – 365 mg %, 31/x – 471 mg %, 1/XI – 427 mg %, 2 /XI — 465 mg %.
Súdiac podľa klinického obrazu, hladiny chloridov v krvi, výsledkov vnútrožilovej injekcie a ďalšieho priebehu ochorenia, pacient mal nepochybnú obrnu čriev, zrejme na otras mozgu miechy, keďže u obete neboli ďalej pozorované žiadne príznaky prelum alebo poranenia čriev.
Pri štúdiu tejto kazuistiky je zrejmé, že pri konštatovaní diagnózy ochorenia brušnej dutiny dochádzalo k výkyvom medzi paralytická nepriechodnosť a poškodenie brušných orgánov. Všetky choroby nasvedčujú tomu, že došlo k paralytickej nepriechodnosti čreva, ale nie k jej simulácii alebo inej forme „akútneho brucha“ akýmkoľvek spôsobom. Je to veľmi dôležitá okolnosť.
Termíny vzniku zmien v dutine brušnej po úraze chrbtice a miechy sú mimoriadne rôznorodé:do húštiny — niekoľko hodín, popisujú sa však prípady vzniku brušného syndrómu v niekoľko dní a dokonca aj 4 mesiace po poranení chrbtice.
Zvyčajne sa pozoruje nevoľnosť, čkanie, štípanie, natiahnutie brucha, otkhozhdeniye oneskorenie a plyny. Niektorí autori uvádzajú, že v niektorých výnimočných prípadoch nedochádza k oneskoreniu stoličky a plynov, a naopak - hnačke a okrem toho krvavé. Zistite zvýšené množstvo dusíka a chloridov v moči. Pomerne často sa pozoruje hamatúria. Teplota je extrémne rôznorodá. Pulz je vo väčšine prípadov zrýchlený.
Klinický obraz zjavne zodpovedá paralytickej forme nepriechodnosti čriev. Výnimkou sú niekedy pozorované krvavé stoličky a objavenie sa v krvnom moči, ktoré sa zjavne vysvetľuje značným rozšírením krvných ciev vznikajúcich v závislosti od n. paralýza sympatika. Patológovia pri otváraní zistia v takýchto prípadoch hyperemiu pobrušnice a brušných orgánov.
Rovnaký typ pseudoperitoneálneho syndrómu bol pozorovaný pri osteomyelitíde a spinálnej tuberkulóze.

• Torzia intraperitoneálneho malého vajíčka - Diagnóza akútneho brucha
• Poškodenia a ochorenia hrudnej steny, bránice a akútneho brucha - Diagnóza akútneho brucha