Maladies et lésions pouvant simuler un abdomen aigu - Diagnostic d'abdomen aigu

COMMENTAIRES GÉNÉRAUX

Les erreurs diagnostiques à la reconnaissance de "l'abdomen aigu" arrivent deux couches :

1. le complexe symptomatique observé conduit le médecin à nier le diagnostic d'"abdomen aigu" à l'existence valable des changements inhérents à cet état morbide ;
2. le complexe de symptômes conduit le médecin à approuver le diagnostic d'"abdomen aigu" en l'absence réelle de cette maladie.

Aux erreurs du premier ordre le traitement rapide tarde ou n'est pas produit du tout — le danger pour la vie du malade augmente; aux erreurs du deuxième ordre l'opération produite à la reconnaissance erronée se transforme en laparotomie diagnostique, claire, trop liée au danger pour la vie du malade, mais, évidemment, ce danger est moindre, que dans le premier cas. L'expérience quotidienne du département chirurgical de l'hôpital municipal (l'hôpital de Lénine à Leningrad) montre que le nombre des erreurs diagnostiques du deuxième ordre (réévaluation des symptômes) est assez considérable. Ainsi, pour 1937 de 586 malades et blessés amenés à cette branche chirurgicale à 91 diagnostics de l'aide supplémentaire hospitalière n'était pas confirmé à la suite des études cliniques, radiologiques et de laboratoire. Il montre que dans 15% de tous les cas, les symptômes de "l'abdomen aigu" étaient trop chers. Apparemment, cette question est très essentielle et mérite donc une attention particulière.

MALADIES DU CERVEAU

N. Govseev et N. Semenov (1947) ont rapporté près de 20 cas des blessures cranio-cérébrales compliquées par les phénomènes typiques de «l'abdomen aigu». Les chirurgiens, ayant correctement lié ces phénomènes à l'endommagement du cerveau, se sont abstenus de l'opération; les actions entreprises conservatrices amenaient à l'élimination du tableau "de l'abdomen aigu".
Cependant pas dans tous les cas semblables établissent à la fois le diagnostic juste. At e to with l e r donne la surveillance suivante.
Le garçon, 10 ans, est tombé et rassek la peau du front. Dans 2 semaines après la chute du malade a commencé à se plaindre des douleurs dans le ventre. Il y avait des vomissements quel que soit le repas. La température a augmenté. Dans le sang on définissait les leucocytes augmentés. Sur la base de ces symptômes, le chirurgien, malgré le manque de rigidité d'un mur abdominal, a posé le diagnostic d'appendicite et a retiré une pousse normale. Le garçon a bien subi une opération.
Dans les 10 jours suivant cette intervention, les maux de tête, les vomissements et la stupéfaction se sont développés. La radiographie a montré la présence de la fissure de l'os frontal. L'abcès sous-dural est distingué. Trépanation. Récupération.
Le cas décrit de l'éloignement de l'appendice sain vermiforme à l'abcès sous-dural dans la part frontale du cerveau est, apparemment, une grande rareté, puisque l'auteur ne cite pas les observations similaires de la littérature. Cependant il serait erroné de trouver que le syndrome abdominal (les douleurs dans la cavité abdominale, le vomissement, la diarrhée ou, au contraire, le retard de la chaise) est l'exception à de diverses maladies de l'encéphale.
De la pathologie expérimentale il On sait qu'à l'irritation de certains services du cerveau arrive le péristaltisme aigu à la longueur de divers services de l'appareil digestif, ou, au contraire, son retard. L'un des travaux indique à ce sujet qu'aux "stimulations par le courant faradique de l'espace prémoteur et les services de l'écorce cérébrale adhérant à lui produisent des mouvements très vigoureux dans tous les services de l'intestin" jusqu'à l'invagination inclus.
Selon les données littéraires, le syndrome abdominal se rencontre aux tumeurs cérébrales, à sa plaie, à la migraine, au dos au tabès, à l'hystérie et à l'encéphalite. I.M.L et p e c et V. N. Batkevich ont décrit 5 cas du syndrome abdominal à l'encéphalite léthargique. De plus, à l'exception des douleurs et les fermetures, s'enregistrait même l'effort musculaire du mur de devant abdominal.
Donnons la description d'une des observations de ces auteurs.
L'écolière de 7- L'année scolaire, 17 ans, est entrée à la clinique thérapeutique avec les plaintes contre les douleurs constantes coupant dans l'anticocarde non liées aux repas, les fermetures, la faiblesse et l'insomnie persistante. Les douleurs ont commencé il y a 8 mois. Les médecins ont supposé l'existence d'un ulcère de l'estomac, ont nommé un régime, inutile. Chez le malade ont commencé de fortes fermetures. Il est envoyé à la clinique avec le diagnostic présumé d'appendicite ou de cholécystite.
Le patient a grandi dans une famille de forgerons ruraux. Périodes depuis 15. Depuis une maladie de phénomène de dysménorrhée. En raison d'une maladie, il a été contraint de quitter l'école.
Poumons et cœur dans la norme. Le ventre est un peu gonflé. La paroi abdominale est tendue. Avec la pression et la percussion la douleur uniforme, non rudement exprimée sur tout le ventre. À l'effort actif des muscles abdominaux de la douleur se renforcent un peu. À la palpation parfois on peut saisir les réductions spastiques du gros intestin. Le foie et la rate ne sont pas sondés et ne sont pas augmentés perkutorno. Le suc gastrique — l'acidité est baissée, l'essai ljugolevsky négatif. Kal — les rejets pathologiques est absent; oeufs un ver ne sont pas trouvés, réaction au sang négatif. À la radioscopie des poumons, le coeur et l'estomac des aberrations n'est pas révélé.
Tension artérielle de 135/80 mm. La morphologie du sang — la norme. Réaction de Wassermann — négative.
Patient anémique, se déplaçant lentement. La personne avec de la graisse brillante. Sialose abondante. Légère parésie du nerf facial droit. Une petite hypertension dans le razgibatel des membres supérieurs et inférieurs. Les mouvements involontaires des doigts et les mains à la dérivation de l'attention du malade vers un autre groupe musculaire. Secousses tendineuses — norme. Sensibilité — norme. Réaction des pupilles à la lumière bonne, sur la convergence lente. Amnésie aiguë, fatigue intellectuelle, diminution des réactions volontaires.
La famille de la malade marque que dès le moment de la maladie (le début des douleurs) elle a fortement changé :est devenue ennuyeuse, insociable, riait rarement, "la personne est devenue une autre". Le patient a une forte soif et une polyurie depuis 3 mois. Avant cela, il avait une ischurie pendant des jours.
Le diagnostic — une forme latente d'encéphalite léthargique.
Il découle de l'histoire de cas donnée que des diagnostics erronés initiaux ont été posés à la suite d'une inspection incomplète du patient. I.M. Lipets et V.N. Batkevich, en parlant de l'énoncé du diagnostic dans ces cas difficiles, font assez attention à ce que pour la reconnaissance juste "l'étude physique systématique de l'estomac, à côté de l'inspection complète du patient revêt une importance particulière". Par la suite les mêmes auteurs soulignent que la connaissance obligatoire à la clinique de l'encéphalite léthargique non seulement les neuropathologistes, mais aussi les chirurgiens et les thérapeutes" est nécessaire ". Il faut être d'accord avec cela, ayant ajouté à cela que la reconnaissance juste de "l'abdomen aigu" demande la connaissance des chirurgiens à la clinique des maladies du cerveau.
Apparemment, on parlait encore de la reconnaissance erronée de "l'abdomen aigu" l'abdomen" ou ses formes séparées à de diverses maladies du cerveau. Cependant il peut y avoir aussi des rapports de retour, quand le véritable syndrome de "l'abdomen aigu" se joint aux maladies ou les traumas de l'encéphale. Kushing a communiqué qu'il observait plusieurs fois la perforation des ulcères de l'estomac après les opérations de l'éloignement des tumeurs du cerveau.
On sait que par les travaux expérimentaux de NN Burdenko, BP Mogilnitsky, AD Speransky etc. il est prouvé qu'après les traumas du cerveau à l'estomac peuvent se développer les hémorragies, l'érosion et les ulcérations aiguës. À cette base on pouvait attendre l'apparition ou l'aggravation de l'ulcère peptique après la blessure ou la contusion du cerveau. En effet, S. B. Geyro et G. N. Chekulayev donnent les observations séparées, à qui l'apparition ou l'aggravation de l'ulcère de l'estomac pourrait être liée à l'endommagement de l'encéphale. On observait parfois la perforation de l'ulcère de l'estomac ou l'helcoménie directement après la blessure.
Cependant, dans l'analyse statistique, il s'est avéré que les symptômes de l'ulcère peptique plus de la moitié des cas s'enregistraient même avant la blessure de n'importe quelle localisation.

HYPER THYROÏDIE

Sur les douleurs aiguës dans la cavité abdominale pendant le déroulement de la tireotoxicose lourde dans la littérature se communiquait plus d'une fois. En 1937, K. Robertson, Wal et X. Robyortson ont rapporté un cas d'excision d'une pousse vermiforme normale à cette maladie.
"Le patient, 19 ans, a été admis à l'hôpital concernant une tumeur sur le cou, serdtsebiyeniye, la transpiration, l'hypersensibilité à la chaleur et la fatigue rapide.
À la suite de l'observation et des études on établit le diagnostic du goitre colloïde et on fixe le traitement par les préparations de la glande thyroïde. À partir de ce traitement, le métabolisme standard s'est fortement amplifié. Les doses de Thyreoidinum sont réduites. Apparaissaient de plus les douleurs dans le quadrant inférieur droit de la cavité abdominale. La douleur abdominale s'est accompagnée de maux de tête et de douleurs au cou. Dans 12 heures se sont développés les spasmes dans le nombril et le vomissement. À la fin du jour les douleurs s'étendaient sur toute la moitié inférieure du ventre, mais, principalement, elles s'exprimaient à droite. Ici, la morbidité et la rigidité ont été notées.
Métabolisme standard — 57. La leucocytose — 20 200.
Polinuklearov — 67 %. La lymphocytose — 33 %.
Le chirurgien invité a distingué une appendicite aiguë, mais a initialement décidé de traiter la patiente de manière conservatrice en raison de sa "nervosité et d'un échange élevé". Injections hypodermiques. En un jour les douleurs ont diminué. Il y avait une sensibilité et raideur dans le quadrant inférieur droit de l'estomac. Le patient est mal à l'aise. La perforation d'une pousse est suspectée et une opération est proposée.
La pousse a été excisée, mais à l'examen microscopique du processus inflammatoire aigu, on n'y a pas trouvé.
Ensuite un fort courant aux phénomènes de thyréotoxicose. Strumectomie subtotale. Récupération".
La pathogénie des douleurs dans la cavité abdominale aux strumas toxiques et la maladie de bazedovo encore est encore précisément inconnue. Il est supposé que la violation de l'activité de l'innervation sympathique est la pierre angulaire de ce phénomène.

DOMMAGES ET MALADIES DE LA COLONNE, DE LA MOELLE ÉPINIÈRE ET DES TRONCS LIMITES

La clinique et la pathogénie des changements de la cavité abdominale apparaissant plus tard par les endommagements de l'épine dorsale et la moelle épinière ont commencé à se développer en détail pendant 1914—17. L'ouvrage principal sur ce sujet est publié en 1916.
Le message à ce sujet fait en 1827 par Ollivye d'Angers est passé presque inaperçu, bien que le lien des violations de l'activité de l'intestin ait déjà été établi par cet auteur avec la violation de la fonction de l'innervation sympathique.
Selon la littérature du changement dans la cavité abdominale peuvent se passer les endommagements les plus divers de la moelle épinière (aux commotions, les prelums, les blessures, les coupes complètes, les écrasements) apparaissant aux plus divers niveaux de la moelle épinière, y compris aussi sa partie cervicale. Les changements de la cavité abdominale se rencontraient :1) aux myélites aiguës, 2) après de diverses interventions sur la moelle épinière, 3) après la ramisation lombaire, 4) à la suite de l'endommagement des troncs limitrophes.
À l'observation des malades avec la violation de l'activité du canal alimentaire à de divers traumas de l'Épine dorsale et la moelle épinière contestable l'opinion semble que les changements de la cavité abdominale chez eux doivent être rangés comme les états simulant «l'abdomen aigu». Selon le caractère des symptômes et le courant de la maladie, il est possible et doit parler plutôt de l'impraticabilité véritable dynamique, et non seulement de "l'abdomen pseudo-aigu".
C'est visible des observations suivantes.
Le patient, 32 ans, est amené en ambulance à la clinique à 14 heures 28/X 1935 g avec le diagnostic "ecchymoses". Il y a quelques heures, des sacs lourds sont tombés accidentellement sur un blessé au dos. Quelques minutes plus tard, il a ressenti une vive douleur au dos et ne pouvait plus bouger de manière indépendante. Ne s'est pas évanoui.
Objectivement. Pouls 68, remplissage satisfaisant. Les muscles de l'estomac sont tendus. À la palpation de la cavité abdominale se fait sentir la maladiveté dans l'hypochondre droit et dans l'anticocarde. Le foie et la rate ne sont pas sondés. A l'essorage, en région lombaire, on observe des écorchures cutanées et un gonflement au niveau D11-12. La palpation d'un gonflement est rudement douloureuse. Aux respirations profondes apparaît le mal de dos. Dans l'urine il n'y a pas de sang.
Le lendemain l'état du malade s'est aggravé, il se plaint de douleurs aiguës sur tout le ventre. L'estomac est enflé, la forme en forme de tonneau. Partout il y a des tympanites. Les gaz ne partent pas, il n'y a pas de chaise. Les chlorures du sang — 348 mg du %. Le malade est amené au bloc opératoire, et par voie intraveineuse lui sont introduits 200 ml 10 % de la solution khlorida du sodium. Quelques minutes à 3 après une telle injection ont quitté les gaz et les kcal. L'estomac tomba. L'état du malade s'est considérablement amélioré à la fois. Puis vint le retour progressif à la santé.
La radiographie d'une colonne vertébrale faite pendant la récupération a montré un changement de compression au niveau des vertèbres inférieures de la poitrine.
Les chlorures du sang dans de divers délais de la maladie :29/X à 14 heures 30 minutes — 348 mg du % (29/X 200 ml 10 % de la solution du sodium khlorida sont intraveineux introduits à 15 heures 35 minutes), 29/X à 17 heures — 374 mg de %, 29/X à 19 heures — 365 mg de %, 31/x — 471 mg de %, 1/XI — 427 mg de %, 2 /XI — 465 mg de %.
À en juger par le tableau clinique, selon le niveau du contenu des chlorures dans le sang, selon les résultats de l'injection intraveineuse et selon l'évolution ultérieure de la maladie, le patient a eu une paralysie incontestable kichki, apparemment, à cause d'une commotion cérébrale de la moelle épinière, puisque par la suite aucun symptôme du serrement ou l'endommagement de l'intestin chez la victime n'était observé.
À l'étude de cette histoire de cas, on voit qu'à l'organisation du diagnostic de la maladie de la cavité abdominale il y avait des hésitations entre l'impraticabilité paralytique et la défaite des organes abdominaux. Toute maladie incite à ce qu'il y ait eu une impraticabilité paralytique intertinale, mais non sa simulation ou une autre forme de "l'abdomen aigu" en aucun cas. C'est une très importante circonstance.
Les délais de l'apparition des changements de la cavité abdominale après l'endommagement de l'épine dorsale et la moelle épinière sont extrêmement divers :jusqu'au fourré — quelques heures, cependant sont décrits les cas de l'apparition du syndrome abdominal à quelques jours et même dans 4 mois après l'endommagement de l'épine dorsale.
On observe d'habitude la nausée, le hoquet, l'éructation, la distension abdominale, otkhozhdeniya retarder le calla et les gaz. Certains auteurs mentionnent que dans certains cas exceptionnels il n'y a pas de retard de la chaise et les gaz, et au contraire — la diarrhée, et en plus sanglant. Trouvez la quantité accrue d'azote et de chlorures dans l'urine. L'hématurie est observée assez souvent. La température est extrêmement variée. Le pouls est dans la plupart des cas accéléré.
Le tableau clinique correspond, apparemment, à la forme paralytique de l'impraticabilité intertinale. L'exception sont parfois la chaise sanglante observée et l'apparition dans l'urine de sang que, apparemment, s'exprime par l'élargissement considérable des vaisseaux sanguins apparaissant en fonction de n. paralysie sympathique. Les pathologistes à l'ouverture découvrent dans tels cas hyperémiques le péritoine et les organes abdominaux.
De la même génération on observait le syndrome pseudo-péritonéal à l'ostéomyélite et à la tuberculose spinale.

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