Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот - Диагностика острого живота

ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ

Диагностические ошибки при распознавании "острого живота" бывают двух родов:

1. наблюдаемый симптомокомплекс приводит врача к отрицанию диагноза «острый живот» при действительном наличии изменений, свойственных этому патологическому состоянию;
2. симптомокомплекс приводит врача к утверждению диагноза «острый живот» при фактическом отсутствии этого заболевания.

При ошибках первого порядка оперативное лечение запаздывает или вообще не производится — возрастает опасность для жизни больного; при ошибках второго порядка операция, произведенная при неправильном распознавании, превращается в диагностическую лапаротомию, понятную, тоже связанную с опасностью для жизни больного, но, очевидно, эта опасность меньше, чем в первом случае. Повседневный опыт хирургического отделения городской больницы (больницы им. Ленина в Ленинграде) показывает, что количество диагностических ошибок второго порядка (переоценка симптомов) довольно велико. Так, за 1937 г. из 586 больных и раненых, доставленных в это хирургическое отделение, у 91 диагноз внебольничной помощи не подтвердился в результате клинических, рентгенологических и лабораторных исследований. Это показывает, что в 15% случаев симптомы «острого живота» были завышены. По-видимому, этот вопрос весьма существенен, а потому заслуживает особого рассмотрения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГА

Н. Говсеев и Н. Семенов (1947) сообщили о 20 случаях черепно-мозговых ранений, осложнившихся типичными явлениями «острого живота». Хирурги, правильно связав эти явления с повреждением головного мозга, воздержались от операции; предпринятые консервативные мероприятия привели к устранению картины «острого живота».
Однако не во всех подобных случаях сразу устанавливают правильный диагноз. У е к с л е р дает следующее наблюдение.
У мальчика, 10 лет, выпал и рассек кожу лба. Через 2 недели после падения больная стала жаловаться на боли в животе. Рвота была независимо от приема пищи. Температура поднялась. В крови определялись повышенные лейкоциты. На основании этих симптомов хирург, несмотря на отсутствие ригидности брюшной стенки, поставил диагноз аппендицита и удалил нормальный отросток. Мальчик хорошо перенес операцию.
Через 10 дней после вмешательства появились головная боль, рвота, помрачение сознания. Рентгенография показала наличие трещины лобной кости. Выделяют субдуральный абсцесс. Трепанация. Восстановление.
Описанный случай удаления здорового червеобразного отростка при субдуральном абсцессе в лобной доле головного мозга является, по-видимому, большой редкостью, так как автор не приводит подобных наблюдений из литературы. Однако было бы неправильно считать, что абдоминальный синдром (боли в брюшной полости, рвота, понос или, наоборот, задержка стула) является исключением при различных заболеваниях головного мозга.
Из экспериментальной патологии это известно, что при раздражении некоторых отделов головного мозга наступает резкая перистальтика на протяжении различных отделов желудочно-кишечного тракта, или, наоборот, ее замедление. Одна из работ указывает на этот предмет, что при «раздражениях фарадеевским током премоторного пространства и прилегающих к нему отделов коры головного мозга получаются очень энергичные движения во всех отделах кишечника» до инвагинации включительно.
По литературным данным, абдоминальный синдром встречается при опухолях головного мозга, при его ранении, при мигрени, спинной сухотке, истерии и энцефалите. И. М. Л и п е ц и В. Н. Баткевич описали 5 случаев абдоминального синдрома при летаргическом энцефалите. При этом, кроме болей и запоров, отмечалось даже напряжение мышц передней брюшной стенки.
Приведем описание одного из наблюдений этих авторов.
Школьница 7- 17 лет, обратился в терапевтическую клинику с жалобами на постоянные режущие боли в подложечной области, не связанные с приемом пищи, запоры, слабость и упорную бессонницу. Боли начались 8 месяцев назад. Врачи предполагали наличие язвы желудка, назначали диету, на бесполезно. У больной начались сильные запоры. Направлен в клинику с предположительным диагнозом аппендицит или холецистит.
Больной вырос в семье сельского кузнеца. Месячные с 15 лет. С явлениями дисменореи заболевание. Из-за болезни был вынужден бросить школу.
Легкие и сердце в норме. Живот немного вздут. Брюшная стенка напряжена. При надавливании и перкуссии равномерная, нерезко выраженная боль по всему животу. При активном напряжении брюшных мышц боли несколько усиливаются. При пальпации иногда можно уловить спастические сокращения толстой кишки. Печень и селезенка не прощупываются и не увеличены перкуторно. Желудочный сок — кислотность снижена, люголевская проба отрицательная. Kal — патологических отклонений нет; яйца глистов не обнаружены, реакция на кровь отрицательная. При рентгеноскопии легких, сердца и желудка отклонений от нормы не выявлено.
Артериальное давление 135/80 мм. Морфология крови — норма. Реакция Вассермана — отрицательная.
Больной анемичен, малоподвижен. Лицо с жирным блеском. Обильный сиалоз. Небольшой парез правого лицевого нерва. Небольшая гипертония в разгибателях верхних и нижних конечностей. Непроизвольные движения пальцев и рук при отвлечении внимания больного на другую мышечную группу. Сухожильные рефлексы — норма. Чувствительность — норма. Реакция зрачков на свет хорошая, на сведение вялая. Резкая амнезия, умственная утомляемость, снижение волевых реакций.
Семья больной отмечает, что с момента заболевания (начала болей) она сильно изменилась:стала скучной, нелюдимой, редко смеялась, «человек стал другим». У больного сильная жажда и полиурия в течение 3 мес. До этого у него была задержка мочи в течение нескольких дней.
Диагноз — латентная форма летаргического энцефалита.
Из приведенной истории болезни следует, что первоначальные ошибочные диагнозы были поставлены в результате неполного обследования больного. И. М. Липец и В. Н. Баткевич, говоря о постановке диагноза в этих сложных случаях, справедливо обращают внимание на то, что для правильного распознавания «особое значение имеет систематическое физикальное исследование желудка, наряду с полным обследованием больного». Далее те же авторы подчеркивают, что «необходимо» обязательное знакомство с клиникой летаргического энцефалита не только невропатологов, но и хирургов и терапевтов. С этим следует согласиться, добавив к этому, что для правильного распознавания «острого живота» необходимо знакомство хирургов с клиникой заболеваний головного мозга.
По-видимому, еще речь шла о неправильном распознавании «острого живота». брюшной полости» или отдельных ее форм при различных заболеваниях головного мозга. Однако могут быть и обратные соотношения, когда к истинному синдрому «острого живота» присоединяется заболевание или травма головного мозга. Кушинг сообщил, что несколько раз наблюдал прободение язв желудка после операций по удалению опухолей головного мозга.
Известно, что экспериментальными работами Н. Н. Бурденко, Б. П. Могильницкого, А. Д. Сперанского и др. доказано, что после травм мозга в желудок могут развиться кровоизлияния, эрозии и острые изъязвления. На этом основании можно было ожидать возникновения или обострения язвенной болезни после ранения или ушиба головного мозга. Действительно, С. Б. Гейро и Г. Н. Чекулаев приводят отдельные наблюдения, в которых возникновение или обострение язвенной болезни могло быть связано с повреждением головного мозга. Наблюдались иногда прободение язвы желудка или язва желудка непосредственно после ранения.
Однако при статистическом анализе оказалось, что симптомы язвенной болезни более чем в половине случаев отмечались еще до ранения любой локализации.

ГИПЕРТИРЕОЗ

Об острых болях в брюшной полости в период течения тяжелого тиреотоксикоза в литературе сообщалось не раз. В 1937 г. К. Робертсон, Валь и X. Робёртсон сообщили о случае удаления нормального червеобразного отростка при этом заболевании.
"Больной, 19 лет, поступил в больницу по поводу опухоли на шеи, сердцебиение, потливость, повышенная чувствительность к жаре и быстрая утомляемость.
В результате наблюдения и исследований поставлен диагноз коллоидного зоба и назначено лечение препаратами щитовидной железы. От этого лечения резко усилился стандартный обмен веществ. Дозы тиреоидина уменьшены. Одновременно появились боли в правом нижнем квадранте брюшной полости. Боли в животе сопровождались головными болями и болями в шее. Через 12 часов появились судороги в области пупка и рвота. К концу дня боли распространились на всю нижнюю половину живота, но, преимущественно, они были выражены справа. Здесь отмечались болезненность и ригидность.
Обычный обмен веществ — 57. Лейкоцитоз — 20 200.
Полинуклеаров — 67%. Лимфоцитоз — 33%.
Приглашенный хирург диагностировал острый аппендицит, но изначально было решено лечить пациентку консервативно из-за ее «нервозности и высокого обмена». Подкожные инъекции. Через день боли стихли. Появилась чувствительность и ригидность в правом нижнем квадранте живота. Больной беспокойный. Подозревается перфорация отростка и предлагается операция.
Отросток иссечен, но при микроскопическом исследовании острого воспалительного процесса в нем не обнаружено.
В дальнейшем тяжелое течение при явлениях тиреотоксикоза. Субтотальная струмэктомия. Восстановление".
Патогенез болей в брюшной полости при токсических зобах и базедовой болезни до сих пор точно неизвестен. Предполагается, что в основе этого явления лежит нарушение деятельности симпатической иннервации.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ПОГРАНИЧНЫХ СТВОЛОВ

Клиника и патогенез изменений в брюшной полости, возникающих после травм позвоночника и спинного мозга, стали детально разрабатываться в период 1914—17 гг. Основная работа по этой теме опубликована в 1916 г.
Сообщение по этому поводу, сделанное в 1827 г. Оливье Анже, прошло почти незамеченным, хотя связь нарушений в деятельности кишечника с расстройством функции симпатической иннервации уже была установлена ​​этим автором.
По данным литературы изменения в брюшную полость могут возникать при самых различных повреждениях спинного мозга (при сотрясениях, сдавлениях, ранениях, полных разрезах, размозжениях), возникающих на самых различных уровнях спинного мозга, включая и его шейный отдел. Изменения в брюшной полости встречались:1) при острых миелитах, 2) после различных вмешательств на спинном мозге, 3) после поясничной рамисекции, 4) в результате повреждения пограничных стволов.
При наблюдении больных с нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта при различных повреждениях позвоночника и спинного мозга спорным представляется мнение, что изменения в брюшной полости при них должны быть причислены к состояниям, симулирующим «острый живот». По характеру симптомов и течению заболевания можно и должно говорить скорее об истинной динамической непроходимости, а не только о «псевдоостром животе».
Это видно из следующего наблюдения.
> Больной, 32 лет, доставлен машиной скорой помощи в клинику в 14 часов 28/Х 1935 г. с диагнозом "ушибы тела". Несколько часов назад на раненую спину случайно упали тяжелые сумки. Через несколько минут после этого он почувствовал резкую боль в спине и уже не мог самостоятельно передвигаться. Не упал в обморок.
Объективно. Пульс 68, удовлетворительного наполнения. Мышцы живота напряжены. При пальпации брюшной полости ощущается болезненность в правом подреберье и в подложечной области. Печень и селезенка не прощупываются. На спине в поясничной области кожные ссадины и припухлость на уровне D11-12. Пальпация припухлости резко болезненна. При глубоких вдохах появляется боль в спине. В моче крови нет.
На следующий день состояние больного ухудшилось, он жалуется на резкие боли по всему животу. Живот вздут, бочкообразной формы. Везде тимпанит. Газы не отходят, стула нет. Хлориды крови — 348 мг%. Больного доставляют в операционную и внутривенно ему вводят 200 мл 10% раствора хлорида натрия. Минуты через 3 после такого вливания ушли газы и кал. Желудок опустился. Состояние больного сразу значительно улучшилось. Далее наступило постепенное возвращение здоровья.
Рентгенограмма позвоночника, сделанная в период выздоровления, показала компрессионное изменение на уровне нижних грудных позвонков.
Хлориды крови в различные сроки заболевания:29/Х в 14 часов 30 минут — 348 мг% (29/Х Внутривенно введено 200 мл 10% раствора хлорида натрия в 15 часов 35 мин.), 29/Х в 17 часов — 374 мг%, 29/Х в 19 часов — 365 мг%, 31/х — 471 мг%, 1/XI — 427 мг%, 2 /XI — 465 мг%.
Судя по клинической картине, по уровню содержания хлоридов в крови, по результатам внутривенной инъекции и по дальнейшему течению заболевания, у больного возник несомненный паралич кишок, по-видимому, вследствие сотрясения мозга. спинного мозга, так как признаков сдавления или повреждения кишечника у пострадавшего в дальнейшем не наблюдалось.
При изучении данной истории болезни видно, что при постановке диагноза заболевания брюшной полости имелись колебания между паралитическая непроходимость и поражение органов брюшной полости. Все заболевание подсказывает, что имела место паралитическая кишечная непроходимость, но никак не ее симуляция или какая-либо другая форма «острого живота». Это очень важное обстоятельство.
Сроки возникновения изменений в брюшной полости после травмы позвоночника и спинного мозга чрезвычайно разнообразны:чаще — несколько часов, однако описаны случаи возникновения абдоминального синдрома в через несколько дней и даже через 4 месяца после травмы позвоночника.
Обычно наблюдаются тошнота, икота, отрыжка, вздутие живота, отхождение задержки кала и газов. Некоторые авторы упоминают, что в ряде редких случаев бывает не задержка стула и газов, а наоборот — понос, причем кровавый. Найдите повышенное количество азота и хлоридов в моче. Нередко наблюдается гематурия. Температура чрезвычайно разнообразна. Пульс в большинстве случаев учащен.
Клиническая картина, по-видимому, соответствует паралитической форме кишечной непроходимости. Исключением являются иногда наблюдаемый кровянистый стул и появление в крови мочи, что, по-видимому, объясняется значительным расширением кровеносных сосудов, возникающим в зависимости от n. симпатический паралич. Патологи при вскрытии обнаруживают в таких случаях гиперемированные брюшину и органы брюшной полости.
Такого же рода псевдоперитонеальный синдром наблюдался при остеомиелите и при туберкулезе позвоночника.

• Перекрут внутрибрюшинного яичка - Диагностика острого живота
• Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острого живота - Диагностика острого живота