Zdroje vzniku a spôsob vykonávania bolesti - Diagnóza akútneho brucha

V otázke zdrojov vzniku a spôsoboch, ako sa to robí, bolestiam pri vnútorných chorobách, veľa vecí zostáva nejasných.

Ostré bolesti pri opuchoch čriev boli pozorované aj pri otvorenom žalúdku, keď bol vylúčený tlak jeho slučiek na pristenočnú pobrušnicu. Williamsov pokus vysvetliť črevné kŕče napätím príslušných mezentérií ako silné bolesti je možné pozorovať nielen pri naťahovaní čriev, ale aj pri ich silnom kŕči.
Nepresnosť názoru Lennandera a jeho priaznivcov o patogenéza bolestí pri chorobe vnútorných orgánov sa vysvetľuje nepochopením zákonitostí evolúcie nervového systému nimi.
Evolúcia kožného eksteroretseptoru sa uberala smerom k vnímaniu takých podráždení, ako sú dotyk, tlak, bodnutie, chlad , teplo. Tieto podráždenia sú pre nich primerané. Interoretseptora sa vyvinula v smere vnímania chemických podráždení, mechanických — tlak v dutých telieskach v súvislosti s natiahnutím alebo kŕčom ich stien a v parenchymatóznych — v súvislosti s akútnym natiahnutím ich puzdra.
Tieto dráždidlá sú vhodné napr. interoretseptor.
Lennanderova chyba vo všeobecnosti spočíva v tom, že mechanicky prenáša vzorce týkajúce sa eksteroretseptoru na interoretseptor.
Zásluha na vytvorení skutočnej patogenézy bolestí pri chorobe vnútorných orgánov patrí vo všeobecnosti domácim výskumníkom. I. P. Pavlov ako prvý zistil, že z vnútra do mozgovej kôry prúdi silné ihly podráždenia a poukázal na vedúcu úlohu kôry v činnosti organizmu. K. M. z B y až v roku rozvíjal doktrínu I. P. Pavlova, pomocou metódy podmienených reflexov dokázal existenciu úzkeho spojenia medzi vnútornosťami a mozgovou kôrou,
regulujúcu všetky funkcie týchto tiel. V doktríne o reprezentácii vnútorností v mozgovej kôre veľa vecí priniesol V. M. Bekhterev. Podstatné doplnky k tejto otázke robí aj A. M. Grinstein.
Postoj I. P. Pavlova o toku impulzov z vnútra do kôry možno ilustrovať na elektroencefalogramoch. Napríklad Spiegel, dráždiaci močový mechúr, pozoroval rovnaké kolísanie elektrických potenciálov citlivej zóny kôry ako pri dopade na somatické receptory.
BI Lavrentyev, AA Zavarzin a mnohí ďalší domáci autori ilustrovali úzke prepojenie medzi kôrou a vnútornosti, ktoré majú morfologicky dokázanú existenciu v posledných početných a rôznych retseptorov.1 Pri pokusoch na zvieratách sa dokázalo, že vnútornosti a ich cievy sú zásobované nervami bolestivej citlivosti. Prítomnosť bolestivých vodičov v spojovacích vetvách hraničného sympatického kmeňa je dokázaná aj na verejnosti. V čase úseku spojovacích vetiev a tiež pri dráždení elektrickým prúdom ich časti spojenej s miechou sa spravidla vyskytujú prudké bolesti (AV Väzba a rh at to, I. Ya. R a zd o l s to a y). Chirurgické a farmakologické zákroky na uzloch hraničného kmeňa sympatiku a na nervoch z neho vychádzajúcich do vnútorných orgánov a tiež na prevertebrálnych sympatických uzlinách úplne odstraňujú alebo výrazne tlmia bolesti pri ochoreniach vnútorných orgánov.
Tak je možné považovať za silne preukázané, že bolesti pri chorobách vnútorných orgánov závisia od podráždenia receptorov, ktoré sú napchaté v ich mezentériu a stenách, a v parenchymatóznych telieskach – v puzdre, a primeraným dráždidlom týchto receptorov je tlak vznikajúci v dutých telesách pri akútny kŕč alebo natiahnutie ich stien a v parenchymatóznom — pri natiahnutí puzdra. IK I shch e N to about and Müller predpokladajú, že okrem ischémie v dôsledku vazospazmu môže byť príčinou bolestí kŕmenie vnútorností.
V prípade zapojenia do patologického procesu pristenochného listu bolesti pobrušnice ako napr. dôsledok podráždenia receptorov bolesti miechových nervov, ktoré sú upchaté v pobrušnici, sa spája s bolesťou vychádzajúcou z vnútorných častí.
1 Obaja výskumníci sa domnievajú, že sú to zakončenia nie sympatických, ale somatických nervových fibríl, do ktorých sú vložené bunky v medzistavcových uzlinách.

Podľa prevládajúceho hľadiska sú zmyslové bunky, inervujúce vnútornosti, umiestnené v medzistavcových uzlinách (bunka Dogel II'S typu); periférne vlákno
smeruje do vnútorného tela a centrálne aj miecha ako súčasť zadných koreňov vstupuje a končí v bočnom rohu šedej hmoty.
V poslednej dobe množstvo autorov považuje - za možné existencia v chrbte - mozog zvláštnych sympatických bolestivých vodičov, ktoré sa chýlia ku koncu, ako aj somatický nervový provodpik, v kôre temenného laloku veľkých hemisfér. Tento bod feniye má nepochybne nejaký základ, pretože evolúcia nervového systému šla cestou formovania špeciálnych nervových dráh na vykonávanie samostatných typov nervových impulzov (napríklad hmatové, bolestivé, teplotné, hlboká citlivosť) na kôru a cesty z kôry, z striatálneho systému do miechy atď.

Tiež ťažkosti, ktoré pociťuje pacient aj lekár v súvislosti s viscerálnymi bolesťami toho či onoho vnútorného tela, sa vysvetľujú znakmi inervácie útrob. stránke lokalizácie zdroja ich vzniku.
Keďže rôzne vnútornosti dostávajú čiastočne alebo úplne inerváciu z tých istých segmentov, napr. obličiek, tenkého čreva, maternice a jej príveskov a bolesti vznikajúce pri vážnom ochorení majú nielen difúzny charakter, ale sú lokalizované približne v rovnakých oblastiach. Aj táto okolnosť spôsobuje lekárovi pomerne často veľké ťažkosti pri riešení otázky, čo z týchto teliesok je zdrojom bolesti.
Vznik hyperalgézie kože a svalov, ako aj svalového napätia v útvaroch tela inervovaný rovnakými segmentmi miechy ako choré telo je charakteristické pre vnútorné ochorenie. Je akceptovaný názor, že rozvoj hyperalgézie kože a svalov sa pozoruje iba pri vnútorných ochoreniach. Ale je to nesprávne. Môžu vzniknúť pri chorobe a iných hlbokých tkanivách. Napríklad P. I. Stradyn zistil ostrú hyperalgéziu kože v postihnutých kĺboch.
Na základe výsledkov početných experimentov našich vedcov sa objavuje myšlienka adaptácie a trofickej funkcie sympatického nervového systému. Podľa tejto teórie sympatický nervový systém ovplyvňuje excitabilitu receptorov a efektorov vrátane somatických efektorov a receptorov bolesti. Tento vplyv sa uskutočňuje prostredníctvom vetví odchádzajúcich zo sympatických vlákien smerujúcich do vnútorných častí. Pri vnútorných chorobách z nich vychádzajúce impulzy na sympatikových vláknach prechádzajú na ich vetvy smerujúce k receptorom bolesti, ktoré sú vypchaté v koži a na svalové efektory vložené do priečne pruhovaných svalov. Vplyv na receptory bolesti je výsledkom hyperalgézie kože a svalov, na hybné efektory - tonické svalové napätie. Je dokázané, že adaptačný a trofický vplyv spôsobujú tenké sympatické amyelínové vlákna (Timofeevove vlákna) opletajúce zakončenia citlivých a hybných somatických vlákien.
Vplyv sympatického nervového systému na excitabilitu veľkých somatických receptorov dokazuje aj hronaksimetriya metóda.
Niekedy eliminácia patologického centra vo vnútornom tele nevedie k odstráneniu syndrómu bolesti. Jeho bezpečnosť sa zvyčajne považovala za prejav hystérie, ako si predstavovali, ale nie za skutočnú bolesť. Niekedy boli pacienti obviňovaní zo zhoršenia pocitov a dokonca aj zo simulácie. Medzitým prípady tohto druhu nachádzajú vysvetlenie vo svetle doktríny I. P. Pavlova.

Neprítomnosť bolesti je výnimkou zo všeobecného pravidla. Nie vždy sa sťažujú na bolesti brucha pri prederavení črevných vredov týroidní pacienti, ktorí sú vo vážnom stave pacienti, ranení a pomliaždení, v bezvedomí, malé deti, schátralí starci nemôžu hlásiť začiatok bolestí; pokusy získať správne údaje o začiatku bolesti u slabomyseľných sú neúčinné. Po vylúčení tohto všetkého je vo všeobecnosti potrebné uznať, že symptóm bolesti v brušnej dutine má veľkú hodnotu. Analýzou sťažností pacientov na bolesti v žalúdku je niekedy možné okamžite správne nasmerovať charakter choroby. Bolo by však nesprávne stratiť zo zreteľa sťažnosti „pacienta na iné bolesti, ktoré pociťuje mimo brušnej dutiny (bolesť vyžarujúca do krku, ramena a lopatky) a znepokojujúce pacienta spolu s bolesťami vo vnútri brucha. Urodýnie a bolesti semenníkov pomáhajú pri stanovení diferenciálnej diagnózy medzi niektorými akútnymi urologickými ochoreniami a jednotlivými formami „akútneho brucha“.
Symptómom podľa frekvencie, na ktorý pacienti poukazujú na ochorenie „akútneho brucha“ je zvracanie. Zvracanie sa môže objaviť buď na samom začiatku ochorenia, alebo počas najťažšieho ochorenia, a to v období difúznej purulentnej peritonitídy; v posledných prípadoch má zvracanie niekedy fekálny charakter.
Donedávna sa uvažovalo, že v štádiu difúznej purulentnej peritonitídy prichádza zvracanie v dôsledku podráždenia emetických centier zodpovedajúcimi toxínmi. V prácach niektorých autorov je však vznik zvracania v dôsledku intoxikácie spochybňovaný. Týmto autorom sa podarilo preukázať, že pri experimentálnej peritonitíde u vagotomirovaných a simpataktomirovaných zvierat zvracanie napriek intoxikácii neprichádza.
Zdá sa pochybný prístup zvracania v dôsledku stagnácie obsahu tráviaceho traktu pri obturačnej nepriechodnosti tráviaceho traktu. U niektorých zvierat, napríklad u králikov, ani pri najvyššej nepriechodnosti tenkého čreva nikdy nepríde zvracanie, aj napriek nadmernému prelievaniu a naťahovaniu žalúdka.
Z posledného dohľadu sa nám zdá, že treba vykresliť záver, že na priblíženie sa k zvracaniu je potrebný zodpovedajúci reflex a že vo všetkých prípadoch „akútneho brucha“ dochádza vždy k reflexnému zvracaniu. Mechanizmus tohto reflexu však nie je vždy rovnaký. Na začiatku chorôb a poškodení môže zvracanie pochádzať z mechanického alebo chemického podráždenia zodpovedajúcich receptorov a aferentných vodičov nervového systému; pri difúznych zápaloch pobrušnice sú pôvodcom,
pôsobiacim dráždivým obrazom na tých istých vodičoch, samozrejme bakteriálne toxíny. Z mechanických dráždení aferentných vodičov môže byť zvracanie príkladom zvracania pri torziách tiel alebo pri porušení; zvracanie z chemického podráždenia tých istých vodičov môže byť .pr perforácia dutých teliesok a vyliatie ich obsahu do pobrušnice; príkladom zvracania z dráždenia interoretseptorových toxínov je samozrejme zvracanie pri zápaloch pobrušnice, lokálnych aj poliatych, progredujúcich.
Vracanie pri difúznej purulentnej peritonitíde má fekálny charakter, je takmer nepretržité, najčastejšie ako už býva. bol spomenutý symptóm presný, ale neskoro.
Sťažnosti pacienta na vracanie na začiatku ochorenia alebo poškodenie brušných orgánov bez existencie iných charakteristických symptómov sú pre diferenciálnu diagnostiku zbavené podstatného významu, pretože vracanie v nástup ochorenia pozorujeme pri najrôznejších ochoreniach, ktoré s „akútnym bruchom“ nemajú takmer nič spoločné.
Je potrebné vziať do úvahy, že zvracanie pri „akútnom bruchu“ vzniká vždy po začiatku bolestí v dutine brušnej, a pri iných ochoreniach to nemôže byť.
V niektorých zriedkavých prípadoch sa pacienti s „akútnym bruchom“ sťažujú na záchvaty bolestivého štikútania, ktoré tvrdo postupuje a naznačuje podráždenie ap. hrenný nerv.
Tretím príznakom, ktorému pacienti venujú pozornosť alebo ktorý sa zistí po príslušných lekárskych vyšetreniach, je príznak frustrácie normálneho otkhozhdeniye črevných plynov a kaly. Je známe, že odchýlka od normálneho otkhozhdeniye a kala a plynov môže spočívať v náraste exkrementov alebo ich oneskorení. Z týchto dvoch porúch motorickej aktivity čriev pri „akútnom bruchu“ sa najčastejšie pozoruje druhá a oneskorenie otkhozhdeniye kaly a plynov.
Ukončenie otkhozhdeniye črevného obsahu pri „akútnom bruchu “ sa deje buď z mechanického alebo paralytického Ilhea. Pri každej peritonitíde to oddelenie čriev, ktoré je v zápale pobrušnice, určite upadne do stavu paralytickej nepriechodnosti vplyvom bakteriálnych jedov ako priamo na svaly čriev a na jeho nervové uzliny (Duyerbachova textúra). Úroveň nepriechodnosti čriev ako pri vysokej črevnej nepriechodnosti má často aj naďalej funkciu dolných častí čriev.
V ojedinelých prípadoch urgentné chirurgické ochorenia brušnej dutiny (akutná apendicitída u detí, pneumokoková peritonitída) už od začiatku pokračujte v zrýchlenom tekutom kresle, ktoré vedie k nesprávnej diagnóze. Niekedy sa ponosa pozoruje pri ťažkých difúznych peritonitídach v neskorých štádiách ochorenia. Pôvod týchto ponosov nie je stále úplne jasný.
Pri mechanickej nepriechodnosti, ako aj v prípadoch „akútneho brucha“ pri fenoméne paralytickej nepriechodnosti čriev s nízkou lokalizáciou, sťažnosti pacientov na ukončenie otkhozhdeniye črevného obsahu spolu s ďalšími príznakmi získavajú veľkú hodnotu, ale počas prvých hodín po objavení sa „akútneho brucha“ nemožno považovať prechod plynatosti a kalu za patologické.
Pacienti niekedy poukazujú na charakter kresla, tmavé sfarbenie kaly, nečistoty sú čerstvejšie ako krv atď. Takéto druhy údajov sú mimoriadne cenné a majú veľký význam pre rozpoznanie.
Iné sťažnosti pacientov (strata chuti do jedla, sen, eruktácia, nevoľnosť, komplikované dych, celková slabosť, ochabnutosť atď.) nie sú v žiadnom prípade špecifické pre „akútne brucho“, a preto nie sú predmetom tohto špeciálneho manažmentu.
Pri odbere anamnézy je n potrebné na získanie údajov o liečbe aplikovanej počas choroby. Veľkú praktickú hodnotu má príjem rôznych vnútorných prostriedkov, hlavne laxatív a upokojujúcich. Posledné, ako vieme, komplikujú diagnostiku, zmierňujú sťažnosti až bolesti, zmierňujú niektoré objektívne príznaky. Použitie laxatív je veľmi nebezpečné, a preto identifikácia takejto skutočnosti v niektorých prípadoch mení následnú terapiu.
Bauer a Clark zistili, že medzi mŕtvymi akútnou apendicitídou bolo 92,3 % pacientov liečených na komplikácie počas útoky týchto alebo tých laxatív. I. D. Anikin a N. N. Samarin na materiáloch chirurgického oddelenia nemocnice Mečnikov tiež zaznamenali veľkú frekvenciu silnej perforácie červovitého výhonku u pacientov užívajúcich preháňadlo. Neprípustnosť takéhoto druhu terapie nespochybňuje. Je potrebné poznamenať, že vďaka sanitárnoprosvetiteľnej práci medzi obyvateľstvom a dostupnosti bezplatnej lekárskej pomoci v ZSSR je počet pacientov, ktorí sa snažia liečiť domácimi prostriedkami, veľmi malý, prečo tiež vítať preháňadlo bez objednania lekára v prípade „ akútne brucho“ sa vyskytuje menej často.

• Diagnostika akútneho brucha
• Objektívny výskum – Diagnóza akútneho brucha