Izvori nastanka i način provođenja bolova - Dijagnoza akutnog abdomena

U pitanju izvora nastanka i načina na koji se to provodi kod bolova kod bolesti unutarnjih organa puno stvari ostaje nejasno.

Oštri bolovi kod oticanja crijeva opaženi su i na otvorenom želucu kada je isključen pritisak njegovih petlji na pristenočni peritoneum. Pobijen je i Williamsov pokušaj da crijevne grčeve objasni napetošću odgovarajućih mezenterija kao jake boli ne samo kod istezanja crijeva, već i kod njihovog snažnog grča.
Netočnost mišljenja Lennandera i njegovih pristaša o Patogeneza boli kod bolesti unutarnjih organa objašnjava se nerazumijevanjem obrazaca evolucije živčanog sustava od strane njih.
Evolucija eksteroreceptora kože išla je u smjeru percepcije takvih iritacija kao što su dodir, pritisak, ubod, hladnoća , toplina. Ove iritacije su za njih adekvatne. Interoretseptora je evoluirala u smjeru percepcije kemijskih iritacija, mehaničkih - tlaka u šupljim tijelima u vezi s rastezanjem ili grčem njihovih stijenki, a u parenhimatoznim - u vezi s akutnim istezanjem njihove kapsule.
Ovi iritansi su prikladni za interoretseptor.
Lennanderova pogreška općenito je u tome što mehanički prenosi obrasce koji se odnose na eksteroreceptor na interoretseptor.
Zasluga uspostavljanja prave patogeneze boli kod bolesti unutarnjih organa uglavnom pripada domaćim istraživačima. I. P. Pavlov je prvi ustanovio da on iz unutarnjih organa u moždanu koru dotječe snažne igle iritacije i ukazao na vodeću ulogu kore u aktivnosti organizma. K. M. iz B y do oko u, razvijajući doktrinu I. P. Pavlova, dokazao je metodom uvjetnih refleksa postojanje bliske veze između unutarnjih organa i moždane kore,
koja regulira sve funkcije ovih tijela. U doktrini o zastupljenosti unutarnjih organa u moždanoj kori mnogo toga je donio V. M. Bekhterev. Bitne dodatke ovom pitanju daje i A. M. Grinstein.
Stav I. P. Pavlova o protoku impulsa od unutarnjih organa do kore može se ilustrirati na elektroencefalogramima. Primjerice, Spiegel je, nadražujući mjehur, uočio iste fluktuacije električnih potencijala osjetljive zone kore, kao i pri utjecaju na somatske receptore.
BI Lavrentyev, AA Zavarzin i mnogi drugi domaći autori ilustrirali su blisku vezu između kore i kore. unutarnjih organa, koji su morfološki dokazali postojanje u posljednjim brojnim i raznim receptorima.1 U pokusima na životinjama dokazano je da su unutarnji organi i njihove žile opskrbljene živcima bolne osjetljivosti. Prisutnost bolnih vodiča u spojnim granama graničnog simpatičkog debla dokazana je i u javnosti. U vrijeme presjeka spojnih grana, kao i kod iritacije električnom strujom dijela koji su spojeni na leđnu moždinu, u pravilu se javljaju oštri bolovi (AV veza i rh na to, I. Ya. R i zd oko l s do i y). Napokon, kirurške i farmakološke intervencije na čvorovima graničnog simpatičkog stabla i na živcima koji odlaze od njega do unutarnjih organa, kao i na prevertebralnim simpatičkim čvorovima, potpuno uklanjaju ili oštro smanjuju bolove kod bolesti unutarnjih organa.
Dakle, moguće je smatrati čvrsto utvrđenim da bolovi kod bolesti unutarnjih organa ovise o iritaciji receptora koji su nabijeni u njihovom mezenteriju i zidovima, au parenhimatoznim tijelima - u kapsuli, a adekvatan iritans tih receptora je pritisak koji nastaje u šupljim tijelima pri akutni grč ili istezanje njihovih zidova, au parenhimatoznom - kod istezanja kapsule. IK I shch e N to about and Müller pretpostavljaju da, osim toga, ishemija zbog vazospazma, hranjenje unutarnjih organa može biti razlog bolova.
U slučaju uključivanja u patološki proces pristenočnog lista peritoneuma bol kao rezultat iritacije receptora boli spinalnih živaca koji su nabijeni u peritoneum pridružuje se boli koja dolazi iz unutarnjih organa.
1 Oba istraživača smatraju da su oni završeci ne simpatičkih, već somatskih živčanih vlakana kojima se postavljaju stanice. u intervertebralnim čvorovima.

Prema dominantnoj točki gledišta, senzorne stanice, inervirajuće unutarnje dijelove, smještene su u intervertebralne čvorove (Dogel II'S stanica tipa); periferno vlakno
odlaze do unutarnjeg tijela, a centralno i leđna moždina kao dio stražnjih korijena ulazi i završava se u bočnom rogu sive tvari.
Nedavno niz autora smatra - mogućim postojanje u leđima - mozak posebnih simpatičkih bolnih vodiča koji se završavaju, kao i somatski živčani provodpik, u kori parijetalnog režnja velikih hemisfera. Ova točka fenije nedvojbeno ima neku osnovu jer je evolucija živčanog sustava išla putem formiranja posebnih živčanih puteva za provođenje pojedinih vrsta živčanih impulsa (primjerice taktilnih, bolnih, temperaturnih, dubokih osjetljivosti) na lajanje i putovi od kore, od striatnog sustava do leđne moždine, itd.

Također poteškoće koje doživljavaju i pacijent i liječnik pri upućivanju visceralnih bolova na ovo ili ono unutarnje tijelo, objašnjava se značajkama inervacije unutarnjih organa. stranica lokalizacije izvora njihovog nastanka.
Kako različite unutarnje udjele dobivaju djelomično ili potpuno inervaciju iz istih segmenata, na primjer bubrezi, tanko crijevo, maternica i njezini dodaci, tako i bolovi koji nastaju pri teškoj bolesti imaju ne samo difuzijski karakter, već su i lokalizirani približno u istim područjima. Ova okolnost također često stvara velike poteškoće liječniku pri rješavanju pitanja koje od ovih tijela je izvor boli.
Pojava hiperalgezije kože i mišića, kao i napetost mišića u dijelovima tijela inervirana istim segmentima leđne moždine kao i bolesno tijelo karakteristično je za bolest unutarnjih organa. Prihvaćeno je mišljenje da se razvoj hiperalgezije kože i mišića opaža samo kod bolesti unutarnjih organa. Ali to je netočno. Mogu nastati kod bolesti i drugih dubokih tkiva. Na primjer, P. I. Stradyn je pronašao oštru hiperalgeziju kože u zahvaćenim zglobovima.
Na temelju rezultata brojnih eksperimenata naših znanstvenika iznosi se ideja o prilagodbi i trofičkoj funkciji simpatičkog živčanog sustava. Prema ovoj teoriji, simpatički živčani sustav utječe na ekscitabilnost receptora i efektora uključujući somatske efektore i receptore boli. Taj se utjecaj provodi kroz grane koje odlaze od simpatičkih vlakana i idu do unutarnjih organa. Kod bolesti unutarnjih organa impulsi koji od njih idu na simpatička vlakna prelaze na njihove grane idući do receptora boli koji su nabijeni u kožu i do mišićnih efektora postavljenih u poprečno prugaste mišiće. Utjecaj na receptore boli je rezultat hiperalgezije kože i mišića, na efektore pokreta - tonična napetost mišića. Utvrđeno je da prilagodbu i trofički utjecaj uzrokuju tanka simpatička amielinska vlakna (Timofejevljeva vlakna) koja pletu završetak osjetljivih i pokretačkih somatskih vlakana.
Utjecaj simpatičkog živčanog sustava na ekscitabilnost velikih somatskih receptora dokazano je i metoda hronaksimetrije.
Ponekad uklanjanje patološkog centra u unutarnjem tijelu ne dovodi do uklanjanja sindroma boli. Njegova se sigurnost obično smatrala iskazivanjem histerije, kako se zamišljalo, ali ne i valjanom boli. Ponekad su pacijenti bili optuženi za pogoršanje osjećaja, pa čak i za simulaciju. U međuvremenu slučajevi ove vrste nalaze objašnjenje u svjetlu doktrine I. P. Pavlova.

Odsutnost boli je iznimka od općeg pravila. Ne žale se uvijek na bolove u trbuhu kod perforacije crijevnih ulkusa, bolesnici s tiprolizom koji su u teškom stanju bolesnici, ranjeni i kontuzioni, u nesvijesti, mala djeca, oronuli starci ne mogu prijaviti početak bolova; pokušaji dobivanja točnih podataka o početku bolova kod slaboumnih su neučinkoviti. Isključujući sve ovo, općenito je potrebno priznati da simptom boli u trbušnoj šupljini mora pridavati veliku vrijednost. Analizirajući pritužbe pacijenata na bolove u trbuhu, ponekad je moguće odmah ispravno odrediti karakter bolesti. Međutim, bilo bi pogrešno izgubiti iz vida pritužbe 'pacijenta na druge bolove koji se osjećaju izvan trbušne šupljine (bol koji zrače u vrat, rame i lopatu) i uznemiruju bolesnika zajedno s intratrbušnim bolovima. Urodinije i bolovi u testisima pomažu u postavljanju diferencijalne dijagnoze između nekih akutnih uroloških bolesti i zasebnih oblika "akutnog abdomena".
Simptom koji slijedi po učestalosti na koju pacijenti ukazuju na bolest "akutnog abdomena" je povraćanje. Povraćanje može nastati ili na samom početku bolesti, ili tijekom najteže bolesti, naime u razdoblju difuznog gnojnog peritonitisa; u posljednjim slučajevima povraćanje ponekad ima fekalni karakter.
Donedavno se smatralo da u fazi difuznog gnojnog peritonitisa povraćanje dolazi zbog iritacije emetičkih centara odgovarajućih toksina. Međutim, u djelima pojedinih autora razvoj povraćanja kao posljedica intoksikacije dovodi se u sumnju. Ovi su autori uspjeli pokazati da u eksperimentalnom peritonitisu kod vagotomiranih i simpataktomiranih životinja povraćanje, unatoč intoksikaciji, ne dolazi.
Čini se sumnjiv pristup povraćanja zbog stagnacije gastrointestinalnog sadržaja zbog obturacijske neprohodnosti probavnog trakta. Kod nekih životinja, na primjer kod kunića, čak ni pri najvećoj neprohodnosti tankog crijeva nikada ne dolazi do povraćanja, unatoč prekomjernom preljevu i istezanju želuca.
Iz posljednjeg nadzora, čini nam se, potrebno je izvući zaključak da je odgovarajući refleks nužan za pristup povraćanju i da se u svim slučajevima "akutnog abdomena" povraćanje uvijek događa refleksno. Ali mehanizam ovog refleksa nije uvijek isti. Na početku bolesti i oštećenja povraćanje može biti posljedica mehaničke ili kemijske iritacije odgovarajućih receptora i aferentnih vodiča živčanog sustava; kod difuznih peritonitisa agens,
djeluje iritirajuća slika na istim vodičima, očito su bakterijski toksini. Od mehaničkih iritacija aferentnih vodiča povraćanje može biti primjer povraćanja kod torzija tijela ili kod povreda; povraćanje od kemijske iritacije istih vodiča može biti .pr perforacija šupljih tijela i izlijevanje njihovog sadržaja u peritoneum; primjer povraćanja od iritacije interoreceptornih toksina, naravno, je povraćanje kod peritonitisa, kako lokalno, tako i izliveno, napreduje.
Povraćanje kod difuznog gnojnog peritonitisa ima fekalni karakter, gotovo je kontinuirano, najčešće je već spomenut je simptom točan, ali kasno.
Pritužbe bolesnika na povraćanje na početku bolesti ili oštećenje trbušnih organa bez postojanja drugih karakterističnih simptoma lišene su bitne vrijednosti za diferencijalnu dijagnozu jer povraćanje u početak bolesti opažen je kod najrazličitijih bolesti koje nemaju gotovo ništa zajedničko s "akutnim abdomenom".
Potrebno je uzeti u obzir da se povraćanje u "akutnom abdomenu" razvija uvijek nakon početka bolova u trbušnoj šupljini, a kod drugih bolesti toga ne može biti.
U nekim, rijetkim slučajevima bolesnici s "akutnim abdomenom" žale se na napade bolnog štucanja koji teško prolaze i ukazuju na iritaciju ap. hrenic nerve.
Treći simptom na koji pacijenti obraćaju pažnju ili koji se nalazi nakon odgovarajućih liječničkih pregleda je simptom frustracije normalnog othozhdeniye crijevnih plinova i kala. Poznato je da odstupanje od normalnog otkhozhdeniye kala i plinova može se sastojati u povećanju izmeta ili njihovom kašnjenju. Od ova dva poremećaja motoričke aktivnosti crijeva u "akutnom abdomenu" najčešće se opaža drugi, a kašnjenje othozhdeniye i kala i plinova.
Prestanak othozhdeniya crijevnog sadržaja u "akutnom abdomenu " događa se ili od mehaničkog ili od paralitičkog Ilheusa. Kod svakog peritonitisa taj odjel crijeva koji se nalazi u granicama upale peritoneuma sigurno pada u stanje paralitičke neprohodnosti zbog utjecaja bakterijskih otrova kako izravno na mišiće crijeva, tako i na njegove živčane ganglije (Duyerbakhova tekstura). Od velike je važnosti razina crijevne neprohodnosti jer kod visoke crijevne neprohodnosti donji dijelovi crijeva često nastavljaju funkcionirati.
U rijetkim slučajevima hitne kirurške bolesti trbušne šupljine (akutni upala slijepog crijeva kod djece, pneumokokni peritonitis) od samog početka nastaviti s ubrzanom tečnom stolicom koja dovodi do pogrešne dijagnoze. Ponekad se ponosa promatra u teškim difuznim peritonitisima u kasnim razdobljima bolesti. Podrijetlo ovih ponosa još uvijek nije potpuno jasno.
Kod mehaničke neprohodnosti, kao iu slučajevima "akutnog abdomena", koji se javlja kod pojava paralitičke crijevne neprohodnosti niske lokalizacije, pritužbi pacijenata na prestanak othozhdeniye crijevnog sadržaja zajedno s ostalim simptomima dobiva veliku vrijednost, ali tijekom prvih sati nakon pojave "akutnog abdomena" ne može se smatrati patološkim prolaz nadutosti i kala.
Bolesnici ponekad ukazuju na karakter stolice, tamne boje. bojenje kale, nečistoća je svježija od krvi itd. Takve vrste podataka su izuzetno vrijedne i od velike su važnosti za prepoznavanje.
Ostale pritužbe pacijenata (gubitak apetita, san, eruktacija, mučnina, komplicirano dah, opća slabost, mlitavost, itd.) ni u kojoj mjeri nisu specifični za "akutni abdomen" i stoga nisu podložni razmatranju u ovom posebnom zbrinjavanju.
Prilikom uzimanja anamneze nije potrebno je dobiti podatke o liječenju primijenjenom tijekom bolesti. Veliku praktičnu vrijednost ima primanje raznih unutarnjih sredstava, uglavnom laksativnih i umirujućih. Posljednje, kao što znamo, kompliciraju dijagnozu, ublažavaju pritužbe na bol, ublažavaju neke objektivne znakove. Primjena laksativa je vrlo opasna, pa stoga identifikacija takve činjenice u pojedinim slučajevima mijenja naknadnu terapiju.
Bauer i Clark su utvrdili da je među umrlima od akutnog upala slijepog crijeva 92,3% pacijenata liječeno od komplikacija tijekom napadi ovih ili onih laksativa. I. D. Anikin i N. N. Samarin, na materijalima kirurškog odjela bolnice Mechnikov, također su primijetili veliku učestalost teške perforacije izbojka u obliku crva kod pacijenata koji su uzimali laksativ. Nedopustivost takve terapije ne dovodi u pitanje. Treba napomenuti da je zahvaljujući sanitarnoprosvetiteljskom radu među stanovništvom i dostupnosti besplatne medicinske pomoći u SSSR-u broj pacijenata koji se pokušavaju liječiti kućnim putem vrlo mali, zašto je također dobrodošao laksativ bez imenovanja liječnika u slučaju " akutni abdomen" dobiva se rjeđe.

• Dijagnoza akutnog abdomena
• Objektivno istraživanje - Dijagnoza akutnog abdomena