Fuentes de aparición y modo de realización de los dolores - Diagnóstico de abdomen agudo

En cuestión de fuentes de aparición y de los modos se realiza los dolores a las enfermedades de los órganos interiores muchas cosas se quedan no claras.

Los dolores agudos a la hinchazón del intestino se observaban también al vientre abierto, cuando era excluida la presión de sus nudos sobre pristenochnogo del peritoneo. También era desmentida la tentativa de Williams de explicar los dolores intestinales por la tensión de los mesenterios correspondientes, ya que los dolores fuertes pueden observarse no sólo a la distensión de los intestinos, sino también a su fuerte espasmo.
La inexactitud de la opinión de Lennander y sus partidarios sobre la patogenia de los dolores a la enfermedad de los órganos interiores se explica por la incomprensión por ellos de las leyes de la evolución del sistema nervioso.
La evolución de la piel eksteroretseptor iba en la dirección de la percepción de tales irritaciones, como el tacto, la presión, los pinchazos, el frío , calor. Estas irritaciones son para ellos adecuadas. Interoretseptora evolucionó en la dirección de la percepción de las irritaciones químicas, mecánicas — la presión en los cuerpos huecos en relación a la distensión o el espasmo de sus paredes, y en los parénquimatosos — en relación a la distensión aguda de su cápsula.
Estos irritantes son adecuados para interoretseptor.
La falta de Lennander en general consiste en lo que él entrega mecánicamente las pautas que se refieren a eksteroretseptor a interoretseptor.
El mérito del establecimiento de la patogenía verdadera de los dolores a la enfermedad de los órganos interiores pertenece en general a los investigadores domésticos. I.P.Pavlov ha establecido primero que él de los órganos interiores a la corteza cerebral afluyen las agujas potentes de zurcir de las irritaciones, y ha señalado el papel principal de la corteza en la actividad del organismo. K. M. B y hasta aproximadamente en, desarrollando la doctrina de I. P. Pavlov, ha demostrado por medio del método de los reflejos condicionados la presencia de la conexión estrecha entre los órganos interiores y la corteza del cerebro,
que regula todas las funciones de estos órganos. En la doctrina sobre la representación de los órganos interiores en la corteza cerebral V. M. Behterev ha aportado muchas cosas. También A. M. Grinstein hace adiciones esenciales a esta pregunta.
La posición de I. P. Pavlov sobre un flujo de impulsos desde los órganos internos hasta la corteza puede ilustrarse en electroencefalogramas. Por ejemplo, Spiegel, irritando la vejiga, observaba las mismas fluctuaciones de los potenciales eléctricos de la zona sensible de la corteza, así como a la influencia sobre los receptores somáticos.
BILavrentyev, AAZavarzin y muchos otros autores domésticos ilustraban la unión estrecha entre la corteza y los órganos interiores, habiendo demostrado morfológicamente la existencia en último numerosos y distintos retseptorov.1 En los experimentos sobre los animales es demostrado que los órganos interiores y sus vasos son abastecidos de los nervios de la sensibilidad dolorosa. La presencia de los conductores dolorosos en las ramas conjuntivas del tronco fronterizo simpático es demostrada también en público. En el momento de la sección de las ramas conjuntivas, también a la irritación por la corriente eléctrica de su parte unida a la médula espinal, surgen, como regla, los dolores agudos (AV El enlace y rh a, I. Ya. R y zd sobre l con a y y). Al fin, las intervenciones quirúrgicas y farmacológicas a los nudos del tronco fronterizo simpático ya los nervios que se alejan de él a los órganos interiores, también a los nudos prevertebrales simpáticos, eliminan por completo o reducen bruscamente los dolores a las enfermedades de los órganos interiores.
Así, es posible contar sólidamente establecido que los dolores a las enfermedades de los órganos interiores dependen de la irritación de los receptores embutidos en su mesenterio y las paredes, y en los órganos parenquimatosos — en la cápsula, y el irritante adecuado de estos receptores es la presión que surge en los cuerpos huecos a una el espasmo agudo o la distensión de sus paredes, y en parenhimatoso — a la distensión de la cápsula. IK I shch e N to about y Müller suponen que, además, la isquemia a consecuencia del vasoespasmo, los órganos internos de alimentación pueden ser la causa de los dolores.
En caso de la incorporación en el proceso patalógico pristenochnogo de la hoja del peritoneo el dolor como el resultado de la irritación de los receptores del dolor de los nervios espinales, que se acumulan en el peritoneo, se une al dolor procedente de los órganos interiores.
1 Los dos investigadores cuentan que son las terminaciones no de las fibrillas nerviosas simpáticas, sino somáticas, que células son puestas en los nudos intervertebrales.

Según el punto de vista dominante, en los nudos intervertebrales (la jaula del tipo Dogel II) son puestas las jaulas sensoriales, los órganos interiores que inervan; la fibra periférica
de ellos va al cuerpo interior, y central también la médula espinal como parte de las raíces traseras entra y acaba en el cuerno lateral de la materia gris.
Últimamente una serie de los autores examina - posible la existencia en la parte trasera - el cerebro de los conductores especiales simpáticos dolorosos que acaban, tanto como somático nervioso provodpik, en la corteza parietalnyh del lóbulo de los hemisferios grandes. Este punto feniya, indudablemente, tiene alguna base, ya que la evolución del sistema nervioso ha seguido la vía de la formación de las vías nerviosas especiales para la realización de los tipos separados de los impulsos nerviosos (por ejemplo, táctil, doloroso, térmico, la sensibilidad profunda) para ladrar y caminos desde la corteza, desde el sistema estriado hasta la médula espinal, etc.

También la dificultad experimentada por el enfermo, así como el médico a la referencia vistseralnyh de los dolores a uno u otro órgano interior, t se explica por los rasgos de la inervación de los órganos interiores. la página de la localización de la fuente de su surgimiento.
Como los diferentes órganos interiores reciben parcialmente o por completo la inervación de los mismos segmentos, por ejemplo los riñones, el intestino delgado, el útero y sus apéndices, y los dolores que surgen a ellos por la enfermedad seria tienen no sólo el carácter difuso, sino también se localizan aproximadamente en las mismas esferas. Esta circunstancia crea también con frecuencia las dificultades grandes para el médico a la decisión de la pregunta, que de estos órganos es la fuente del dolor.
Aparición de la hiperalgesia de la piel y los músculos, también la tensión de los músculos en los departamentos del cuerpo inervado por los mismos segmentos de la médula espinal, como el cuerpo enfermo, es característico para la enfermedad de los órganos interiores. Se acepta pensar que el surgimiento de la hiperalgesia de la piel y los músculos se observa solamente a las enfermedades de los órganos interiores. Pero es incorrecto. Pueden surgir a la enfermedad y otras telas profundas. Por ejemplo, P. I. Stradyn descubrió una hiperalgesia aguda de la piel en las articulaciones afectadas.
Sobre la base de los resultados de numerosos experimentos realizados por nuestros científicos, se presenta la idea sobre la adaptación y la función trófica del sistema nervioso simpático. Según esta teoría, el sistema nervioso simpático influye en la excitabilidad de los receptores y efectores, incluidos los efectores somáticos y los receptores del dolor. Esta influencia se realiza a través de las ramas que se alejan de las fibras simpáticas que van a los órganos interiores. A las enfermedades de los órganos interiores los impulsos que van de ellos a las fibras simpáticas, se conmutan a sus ramas que van a los receptores del dolor embutidos en la piel ya los efectores musculares puestos en los músculos entrecruzados. La influencia sobre los receptores del dolor resulta de la hiperalgesia de la piel y los músculos, sobre los efectores motores — la tensión tonificante de los músculos. Es establecido que la influencia adaptativa y trófica es condicionada por las fibras delgadas simpáticas amielínicas (fibras de Timofeev) que trenzan las terminaciones de las fibras somáticas sensitivas y motoras. el método hronaksimetriya.
A veces la eliminación del foco patalógico en el cuerpo interior no lleva a la eliminación del síndrome doloroso. Su seguridad solía ser considerada como manifestación de histeria, como imaginada, pero no como el dolor válido. A veces se acusaba a los pacientes de agravación de los sentimientos e incluso de simulación. Mientras tanto, los casos de este tipo encuentran la explicación a la luz de la doctrina de I. P. Pavlov.

La ausencia de dolores es una excepción a la regla general. No siempre se quejan de los dolores en el vientre a la perforación de las úlceras intestinales los enfermos tiproideos que se encuentran en el estado serio los enfermos, los heridos y contusionados, que se encuentran en la inconsciencia, los niños pequeños, los ancianos decrépitos no pueden informar sobre el comienzo de los dolores; las tentativas de recibir las noticias correctas sobre el comienzo de los dolores a los débiles mentales son inútiles. Habiendo excluido todo esto, es necesario reconocer en general que al síntoma de los dolores en la cavidad abdominal debe dar el gran valor. Analizando las quejas de los enfermos a los dolores en el vientre, a veces en seguida es posible correctamente orientarse en el carácter de la enfermedad. No sería correcto perder de vista sin embargo las quejas 'del enfermo por otros dolores que se sienten fuera de la cavidad abdominal (el dolor que se irradia en el cuello, el hombro y la pala) y que molestan al enfermo con los dolores intraceliacos. Las urodinias y los dolores en los testículos ayudan a establecer el diagnóstico diferencial entre algunas enfermedades urológicas agudas y formas separadas de "abdomen agudo".
El síntoma que sigue con frecuencia al que los pacientes señalan una enfermedad de "abdomen agudo" es el vómito. El vómito puede surgir ya sea al comienzo de la enfermedad, o durante la enfermedad más pesada, es decir, en el período de peritonitis difusa purulenta; en los últimos casos el vómito acepta a veces el carácter fecal.
Hasta hace poco tiempo se consideraba que en la fase de la peritonitis difusa purulenta el vómito comienza a consecuencia de la irritación de los focos eméticos por las toxinas correspondientes. Sin embargo en los trabajos de los autores separados se pone en duda el surgimiento del vómito como resultado de la intoxicación. Estos autores han conseguido mostrar que a la peritonitis experimental a vagotomirovannye y simpataktomirovannye los animales no comienza el vómito, a pesar de la intoxicación.
Parece la llegada dudosa del vómito a consecuencia de la estancación del contenido gastrointestinal a obturatsionnogo de la impracticabilidad de la carretera digestiva. A algunos animales, por ejemplo a los conejos, hasta en la más alta impracticabilidad del intestino delgado comienza nunca el vómito, a pesar del desbordamiento excesivo y la distensión del estómago.
De la última observación, nos parece, es necesario dibujar la conclusión que para la llegada del vómito es necesario el reflejo correspondiente y que en todos los casos del "abdomen agudo" siempre pasa el vómito reflejo. Pero el mecanismo de este reflejo no siempre es el mismo. Al comienzo de las enfermedades y los daños el vómito puede provenir de la irritación mecánica o química de los receptores correspondientes y los conductores aferentes del sistema nervioso; en las peritonitis difusas el agente,
la imagen irritante que opera sobre los mismos conductores, son, evidentemente, las toxinas bacterianas. De las irritaciones mecánicas de los conductores aferentes el vómito puede ser el ejemplo del vómito a las torsiones de los órganos oa las infracciones; el vómito de la irritación química de los mismos conductores puede ser .pr la perforación de los cuerpos huecos y el derrame de su contenido en el peritoneo; el ejemplo del vomito de la irritacion interoretseptornyh de las toxinas, claro, es el vomito a las peritonitis, tanto local como derramado, que progresa.
El vomito a la peritonitis difusa purulenta tiene el caracter fecal, es casi continuo, mas a menudo como ya esto era mencionado, el síntoma exacto, pero tardío.
Las quejas del enfermo del vómito a principios de la enfermedad o la derrota de los órganos abdominales sin presencia de otros síntomas característicos son privadas del valor esencial para el diagnóstico diferencial, porque el vómito en un el comienzo de la enfermedad se observa a lo más diversas enfermedades que no tienen casi nada en común con el "abdomen agudo".
Debe tomar en consideración que el vómito al "abdomen agudo" se desarrolla siempre después del comienzo de los dolores en la cavidad abdominal, y en otras enfermedades de esto no puede ser.
En algunos casos raros, los pacientes con "abdomen agudo" se quejan de los ataques de un hipo doloroso que avanza duro e indica irritación de ap nervio hrénico.
El tercer síntoma, a que los pacientes prestan la atención o que se descubre después de las interpelaciones correspondientes médicas, es el síntoma del desajuste normal othozhdeniya de los gases intestinales y calla. Se sabe que la desviación de normal othozhdeniya calla y los gases puede consistir en el aumento de los excrementos o su demora. De estos dos desajustes de la actividad a motor del intestino al "abdomen agudo" más a menudo se observa segundo, y la demora othozhdeniem kala, y los gases.
El cese othozhdeniya del contenido intestinal al "abdomen agudo Ocurre ya sea por Ilheus mecánico o por paralítico. A cualquier peritonitis aquel departamento del intestino, que se encuentra en los límites de la inflamación del peritoneo, cae obligatoriamente en el estado de la impracticabilidad paralítica a consecuencia de la influencia de los venenos bacterianos como directamente a los músculos del intestino, ya sus ganglios nerviosos (la textura de Duyerbaha). El gran significado tiene el nivel de la impracticabilidad intestinal, puesto que a una alta impracticabilidad entérica continúan funcionando a menudo las partes inferiores del intestino.
Rara vez las enfermedades urgentes quirúrgicas de la cavidad abdominal (la apendicitis aguda a los niños, la peritonitis neumocócica) desde el principio proceder con la silla líquida acelerada que conduce al diagnóstico erróneo. A veces las ponosas se observan a las peritonitis pesadas difusas en los plazos avanzados de la enfermedad. Los orígenes de estos ponos todavía no están completamente claros.
A la impracticabilidad mecánica, también en los casos del "abdomen agudo", que pasan a los fenómenos de la impracticabilidad paralítica intestinal de la localización baja, las quejas de los enfermos hasta el cese othozhdeniya del contenido intestinal junto con otros síntomas adquieren un gran valor, pero durante las primeras horas después de la aparición del "abdomen agudo" no puede considerarse patalógico el paso de flatos y calla.
Los pacientes señalan a veces el carácter de una silla, oscuro la coloración de la cala, la impureza es más fresca que la sangre etc. Tales tipos de datos son extraordinariamente de valor y tienen el gran significado para el reconocimiento.
Otras quejas de los enfermos (la pérdida del apetito, el sueño, el eructo, la náusea, complicado aliento, la debilidad general, la flacidez, etc.) no son específicos del "abdomen agudo" en ninguna medida y, por lo tanto, no están sujetos a consideración en este manejo especial.
En la historia clínica es n necesario para recibir datos sobre el tratamiento aplicado durante una enfermedad. El valor grande práctico tiene la recepción de los medios distintos internos, principalmente laxante y calmante. Último, como sabemos, complican el diagnóstico, moderando las quejas de los dolores, suavizando algunos indicios objetivos. El uso de los laxantes es muy peligroso y, por lo tanto, la identificación de tal hecho cambia en algunos casos la terapia ulterior.
Bauer y Clark establecieron que entre los muertos apendicitis aguda de 92,3% de los pacientes fueron tratados por complicaciones durante ataques de estos o aquellos laxantes. I.D.Anikin y N.N.Samarin, sobre los materiales de la sección quirúrgica del hospital Mechnikov, notaban también la frecuencia grande de la perforación pesada del vástago vermiforme a los pacientes que aceptaban el laxante. Inadmisibilidad tal tipo de terapia no pone en duda. Cabe señalar que gracias al trabajo sanitarnoprosvetitelny entre la población y la disponibilidad de asistencia médica gratuita en la URSS, el número de pacientes que intentan ser tratados por medios domésticos es muy pequeño, por qué también acogen laxantes sin cita médica en caso de " abdomen agudo" se presenta con menos frecuencia.

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