Sources d'émergence et mode d'exécution des douleurs - Diagnostic de l'abdomen aigu

Dans une question sur les sources d'émergence et des moyens de réaliser les douleurs aux maladies des organismes intérieurs, beaucoup de choses restent obscures.

Des douleurs aiguës au gonflement de l'intestin étaient observées et à l'estomac ouvert, quand on excluait la pression de ses noeuds sur pristenochnyj la péritoine. La tentative de Williams d'expliquer les crampes intestinales par une tension des mésentères correspondants, puisque des douleurs intenses peuvent être observées non seulement à l'étirement des intestins, mais aussi à leur fort spasme a également été réfutée.
L'inexactitude de l'opinion de Lennander et de ses partisans sur la pathogénie des douleurs à la maladie des organes internes s'exprime par l'incompréhension des schémas de l'évolution du système nerveux par eux.
L'évolution de la peau eksteroretseptor allait dans le sens de la perception de telles irritations, comme le toucher, la pression, les piqûres, le froid , Chauffer. Ces irritations leur sont adéquates. Interoretseptora a évolué dans le sens de la perception des irritations chimiques, mécaniques — pression dans les corps creux en rapport avec un étirement ou un spasme de leurs parois, et en parenchymateux — en rapport avec un étirement aigu de leur capsule.
Ces irritants sont adéquats pour interoretseptor.
L'erreur de Lennander consiste pour l'essentiel en ce qu'il transmet mécaniquement les régularités se rapportant à eksteroretseptor vers interoretseptor.
Le mérite de l'établissement d'une véritable pathogénie des douleurs à la maladie des organismes intérieurs appartient pour l'essentiel aux investigateurs nationaux. I.P. Pavlov a établi au premier qu'il des organes internes à l'écorce cérébrale afflue par de puissantes aiguilles à repriser des irritations, et a indiqué le rôle principal de l'écorce dans l'activité de l'organisme. K. M. B y à environ in, développant la doctrine d'I. P. Pavlov, a prouvé au moyen de la méthode des réflexes conditionnés l'existence d'une liaison étroite entre les organes internes et l'écorce cérébrale,
réglant toutes les fonctions de ces organismes. Dans la doctrine sur la représentation des organes internes dans l'écorce cérébrale beaucoup de choses ont été apportées par V. M. Bekhterev. Des ajouts essentiels sont également apportés à cette question par A. M. Grinstein.
La position d'I. P. Pavlov concernant un flux d'impulsions des organes internes à l'écorce peut être illustrée sur des électroencéphalogrammes. Par exemple, Spiegel, en irritant la vessie, observait les mêmes hésitations des potentiels électriques de la zone sensible de l'écorce, comme à l'impact sur les récepteurs somatiques. les organes internes, ayant prouvé morphologiquement l'existence dans les derniers nombreux et divers retseptorov.1 Dans les expériences sur les animaux, il est prouvé que les organes internes et leurs récipients sont alimentés par les nerfs de la sensibilité douloureuse. La présence des conducteurs douloureux dans les branches communicantes du tronc frontal sympathique est également prouvée en public. Au moment de la coupe des branches de liaison, ainsi qu'à l'irritation par le courant électrique de la partie d'eux lié à la moelle épinière, en général, il y a des douleurs aiguës (AV Le lien et rh chez vers, I. Ya. R et zd sur l avec à et y). Enfin, les interventions chirurgicales et pharmacologiques sur les noeuds du tronc sympathique limite et sur les nerfs partant de lui vers les organes internes, ainsi que sur les noeuds sympathiques prévertébraux, éliminent complètement ou réduisent rudement les douleurs aux maladies des organes internes.
Ainsi, il est possible trouver fortement établi que les douleurs aux maladies des organismes intérieurs dépendent de l'irritation des récepteurs bourrés dans leur mésentère et les murs, et dans les corps parenchymateux — dans la capsule, et l'irritant adéquat de ces récepteurs est la pression apparaissant dans les corps creux à un le spasme aigu ou l'étirement de leurs murs, et à parenchymateux — à l'étirement de la capsule. IK I shch e N vers et Müller supposent que, en supplément, l'ischémie en conséquence d'un vasospasme, l'alimentation des organes internes peut être la raison des douleurs.
En cas de l'entraînement au procès pathologique de la feuille pristenochnye de la péritoine la douleur comme le résultat de l'irritation des récepteurs de la douleur des nerfs rachidiens bourrés dans le péritoine rejoint la douleur partant des organes internes. dans les nœuds intervertébraux.

Selon le point de vue dominant, les cellules sensorielles, les internes innervants, sont placées dans les nœuds intervertébraux (cellule de type Dogel II) ; la fibre périphérique
entre eux va au corps intérieur, et centrale aussi la moelle épinière, dans la mesure où la partie des racines de derrière entre et s'achève dans la corne latérale de la matière grise.
Récemment une série d'auteurs trouve - possible l'existence dans le dos - le cerveau des conducteurs spéciaux sympathiques douloureux s'achevant, ainsi que somatique nerveux provodpik, dans l'écorce du lobe pariétal des grands hémisphères. Ce point feniye, assurément, a une certaine base, puisque l'évolution du système nerveux allait sur la voie de la formation des voies nerveuses spéciales pour la tenue des aspects séparés des impulsions nerveuses (par exemple tactile, douloureux, de température, de la sensibilité profonde) à l'écorce et voies de l'écorce, du système striatal à la moelle épinière , etc.

Aussi la difficulté éprouvée par le malade, ainsi que le médecin à la référence des douleurs viscérales à n'importe quel corps interne, t s'exprime par les particularités de l'innervation des organes internes. la page de la localisation de la source de leur apparition.
Comme de différents organismes intérieurs reçoivent partiellement ou entièrement l'innervation des mêmes segments, par exemple les reins, l'intestin grêle, l'utérus et ses appendices, et les douleurs apparaissant à la maladie grave eux ont non seulement le caractère diffusif, mais aussi sont localisés approximativement dans les mêmes domaines. Cette circonstance crée aussi assez souvent de grandes difficultés pour le médecin à la décision de la question de savoir quel de ces organismes est la source de la douleur.
L'apparition de l'hyperalgésie de la peau et des muscles, ainsi que l'effort musculaire dans les services du corps innervé par les mêmes segments de la moelle épinière, comme l'organisme malade est caractéristique de la maladie des organismes intérieurs. Il est admis de penser que l'apparition de l'hyperalgésie de la peau et les muscles est observée seulement aux maladies des organismes intérieurs. Mais c'est faux. Ils peuvent apparaître à la maladie et d'autres tissus profonds. Par exemple, P. I. Stradyn a découvert une hyperalgésie aiguë de la peau dans les articulations touchées.
Sur la base des résultats de nombreuses expériences de nos scientifiques, l'idée de l'adaptation et de la fonction trophique du système nerveux sympathique est avancée. Selon cette théorie, le système nerveux sympathique influence l'excitabilité des récepteurs et des effecteurs, y compris les effecteurs somatiques et les récepteurs de la douleur. Cette influence se réalise dans les branches partant des fibres sympathiques allant vers les organes internes. Aux maladies des organismes intérieurs les impulsions partant d'eux sur les fibres sympathiques passent à leurs branches allant aux récepteurs de la douleur emprisonnés dans la peau et aux effecteurs musculaires introduits dans les muscles striés. L'influence sur les récepteurs de la douleur est amenée par l'hyperalgésie de la peau et les muscles, sur les effecteurs moteurs — l'effort musculaire tonique. Il est établi que l'adaptation et l'influence trophique sont causées par de fines fibres amyéliniques sympathiques (fibres de Timofeev) tressant les terminaisons des fibres somatiques sensibles et motrices.
L'influence du système nerveux sympathique sur l'excitabilité des grands récepteurs somatiques est également prouvée par la méthode hronaksimetriya.
Parfois l'élimination du foyer pathologique dans l'organisme intérieur n'amène pas à l'élimination du syndrome douloureux. Sa sécurité était considérée d'habitude comme la manifestation de l'hystérie, comme imaginé, mais pas la douleur valable. Parfois, les patients étaient accusés d'aggravation des sentiments et même de simulation. Entre-temps, les cas de ce genre trouvent leur explication à la lumière de la doctrine d'I. P. Pavlov.

L'absence de douleurs est une exception à la règle générale. Ne se plaignent pas toujours des douleurs dans le ventre à la perforation des ulcères intertinaux les malades typroïdes se trouvant dans l'état grave les malades, les blessés et contus, étant dans l'inconscience, les petits enfants, les vieillards décrépits ne peuvent pas communiquer sur le début des douleurs; les tentatives d'obtenir des données justes sur le début des douleurs chez les débiles d'esprit sont vaines. Ayant exclu tout cela, il faut reconnaître pour l'essentiel que devoir attacher au symptôme des douleurs dans la cavité abdominale une grande signification. En analysant les plaintes des malades contre les douleurs dans le ventre, on peut parfois à la fois s'orienter correctement vers le caractère de la maladie. Cependant on aurait tort de perdre de vue les plaintes du malade sur d'autres douleurs ressenties en dehors de la cavité abdominale (la douleur irradiant dans le cou, l'épaule et l'omoplate) et gênant le malade à côté des douleurs intra-abdominales. Les urodynies et les douleurs testiculaires permettent d'établir le diagnostic différentiel entre certaines maladies urologiques aiguës et des formes distinctes d'"abdomen aigu".
Le symptôme suivant la fréquence à laquelle les patients désignent une maladie d'"abdomen aigu" est le vomissement. Les vomissements peuvent survenir soit au tout début d'une maladie, soit pendant la maladie la plus lourde, à savoir dans la période de péritonite purulente diffuse; dans les derniers cas le vomissement accepte parfois le caractère fécal.
Jusqu'à tout récemment on trouvait que dans le stade de la péritonite diffuse purulente le vomissement arrive en conséquence de l'irritation des foyers émétiques par les toxines correspondantes. Cependant dans les travaux de certains auteurs, l'apparition de vomissements à la suite d'une intoxication est mise en doute. Ces auteurs ont réussi à montrer qu'à la péritonite expérimentale chez les animaux vagotomirovanny et simpataktomrovanny le vomissement, malgré l'intoxication, n'arrive pas.
Apparaît l'approche douteuse du vomissement en conséquence de la stagnation du contenu gastro-intestinal à obturatsionnyj l'impraticabilité du tube digestif. Chez certains animaux, par exemple chez les lapins, même à la plus haute impraticabilité de l'intestin grêle n'arrive jamais le vomissement, malgré le débordement excessif et l'étirement de l'estomac.
Dès la dernière observation, il nous semble, il faut dessiner la conclusion que le réflexe correspondant est nécessaire à l'approche du vomissement et que dans tous les cas du "ventre aigu" le vomissement arrive toujours réflexe. Mais le mécanisme de ce réflexe pas toujours le même. Au début des maladies et les endommagements le vomissement peut provenir de l'irritation mécanique ou chimique des récepteurs correspondants et les conducteurs afférents du système nerveux; aux péritonites diffuses l'agent,
l'image agissant irritante sur les mêmes conducteurs, sont, évidemment, les toxines bactériennes. Des irritations mécaniques des conducteurs afférents le vomissement peut être l'exemple du vomissement aux torsions des corps ou aux atteintes; le vomissement de l'irritation chimique des mêmes conducteurs peut être .pr la perforation des corps creux et le déversement de leur contenu au péritoine; un exemple de vomissements par irritation des toxines interoretseptoriques, bien sûr, est le vomissement aux péritonites, à la fois locales et versées, progressant.
Les vomissements à la péritonite purulente diffuse ont un caractère fécal, sont presque continus, sont le plus souvent comme déjà cela a été mentionné, un symptôme exact, mais tardif.
Les plaintes du patient de vomissements au début d'une maladie ou de lésions des organes abdominaux sans existence d'autres symptômes caractéristiques sont privées de valeur essentielle pour le diagnostic différentiel car les vomissements dans un le début de la maladie est observé aux plus diverses maladies n'ayant presque rien de commun avec "l'abdomen aigu".
Il faut prendre en considération que le vomissement à "l'abdomen aigu" se développe toujours après le début des douleurs dans la cavité abdominale, et à d'autres maladies de celui-ci ne peut pas être.
Dans certains cas rares, les patients atteints de "l'abdomen aigu" se plaignent des attaques d'un hoquet douloureux qui se prolongent dur et indiquant une irritation de l'ap nerf hrénique.
Le troisième symptôme, auquel les malades font l'attention ou qui se trouve après les enquêtes médicales correspondantes, est le symptôme de la désorganisation d'otkhozhdeniya normal des gaz intestinaux et le calla. On sait que le rejet d'otkhozhdeniya normal du cal et les gaz peut consister en l'augmentation des excréments ou leur retard. De ces deux désorganisations de l'activité motrice de l'intestin à "l'abdomen aigu" on observe le plus souvent deuxième, et le retard otkhojdeniya le calla, ainsi que les gaz.
La cessation otkhojdeniya du contenu intertinal à "l'abdomen aigu " provient soit d'un Ilhéus mécanique, soit d'un Ilhéus paralytique. À n'importe quelle péritonite ce service de l'intestin se trouvant dans les limites de l'inflammation du péritoine tombe absolument dans l'état de l'impraticabilité paralytique en conséquence de l'influence des poisons bactériens comme directement sur les muscles de l'intestin, et sur ses ganglions nerveux (la texture de Duyerbakh). Le niveau de l'impraticabilité intertinale, puisqu'à une haute impraticabilité intestinale continuent souvent à fonctionner les services inférieurs de l'intestin.
Dans les cas rares les maladies chirurgicales urgentes de la cavité abdominale (l'appendicite aiguë chez les enfants, la péritonite pneumococcique) dès le début procéder à la chaise liquide accélérée qui conduit à un mauvais diagnostic. Parfois ponosa sont observés aux péritonites lourdes diffuses aux délais tardifs de la maladie. Les origines de ces ponos ne sont absolument pas encore claires.
À l'impraticabilité mécanique, ainsi que dans les cas de "l'abdomen aigu" passant aux phénomènes de l'impraticabilité paralytique intertinale de la localisation basse, les plaintes des malades vers la fin d'otkhozhdeniye du contenu intestinal ainsi que d'autres symptômes ont une grande valeur, mais pendant les premières heures après l'apparition de "l'abdomen aigu", aucun passage de flatulences et un calla ne peuvent être considérés comme pathologiques.
Les patients indiquent parfois le caractère d'une chaise, sombre coloration d'un calla, l'impureté est plus fraîche que le sang, etc. De telles sortes de données sont extrêmement précieuses et d'une grande importance pour la reconnaissance.
D'autres plaintes de patients (perte d'appétit, rêve, éructation, nausée, la respiration, la faiblesse générale, la paresse, etc.) ne sont en aucun cas spécifiques de "l'abdomen aigu" et ne sont donc pas pris en compte dans cette prise en charge spéciale. nécessaires pour recevoir des données sur le traitement appliqué au cours d'une maladie. Une grande valeur pratique a la réception de divers moyens internes, principalement laxatifs et apaisants. Les derniers, comme on le sait, compliquent le diagnostic, modèrent les plaintes aux douleurs, atténuent certains signes objectifs. L'utilisation de laxatifs est très dangereuse et, par conséquent, l'identification d'un tel fait modifie dans certains cas la thérapie ultérieure. attaques par tel ou tel laxatif. I. D. Anikin et N. N. Samarin, sur les documents du service chirurgical de l'hôpital de Mechnikov, marquaient aussi une grande fréquence de la perforation lourde de l'appendice vermiforme chez les malades acceptant le laxatif. L'inadmissibilité d'une telle sorte de thérapie ne fait pas de doute. Il convient de noter que grâce au travail sanitarnoprosvetitelny parmi la population et à la disponibilité de l'assistance médicale gratuite en URSS, le nombre de patients tentant de se soigner par des moyens domestiques est très petit, pourquoi également l'accueil de laxatifs sans rendez-vous chez le médecin en cas de " abdomen aigu" est moins fréquent.

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