Источники возникновения и пути проведения болей - Диагностика острого живота

К вопросу об источниках возникновения и из способов проводимых болей при заболеваниях внутренних органов многое остается неясным.

Резкие боли при вздутии кишечника наблюдались и при вскрытии желудка, когда исключалось давление его петель на пристеночную брюшину. Попытка Вильямса объяснить кишечные колики напряжением соответствующих брыжейок тем, что сильные боли могут наблюдаться не только при растяжении кишок, но и при сильном их спазме.
Ошибочность мнения Леннандера и его сторонников о Патогенез болей при заболевании внутренних органов объясняется непониманием ими закономерностей эволюции нервной системы.
Эволюция кожных экстерорецепторов шла в направлении восприятия таких раздражений, как прикосновение, давление, уколы, холод , нагревать. Эти раздражения для них адекватны. Интерорецепторы развивались в направлении восприятия химических раздражений, механических — давления в полых органах в связи с растяжением или спазмом их стенок, а в паренхиматозных — в связи с острым растяжением их капсулы.
Эти раздражители адекватны для интерорецептор.
Ошибка Леннандера в основном заключается в том, что закономерности, относящиеся к экстерорецепторам, он механически переносит на интерорецепторы.
Заслуга установления истинного патогенеза болей при заболевании внутренних органов в основном принадлежит отечественным исследователям. И. П. Павлов первым установил, что от внутренних органов к коре головного мозга притекают мощные штопальные иглы раздражений, и указал на ведущую роль коры в деятельности организма. К. М. Б ы к о в, развивая учение И. П. Павлова, доказывал с помощью метода условных рефлексов существование тесной связи между внутренними органами и корой головного мозга,
регулирующей все функции этих органов. В учение о представительстве внутренних органов в коре головного мозга многое внес В. М. Бехтерев. Существенные дополнения к этому вопросу вносит и А. М. Гринштейн.
Положение И. П. Павлова о перетекании импульсов от внутренних органов к коре можно проиллюстрировать на электроэнцефалограммах. Например, Шпигель, раздражая мочевой пузырь, наблюдал те же колебания электрических потенциалов чувствительной зоны коры, что и при воздействии на соматические рецепторы.
Б. И. Лаврентьев, А. А. Заварзин и многие другие отечественные авторы иллюстрировали тесную связь между корой и внутренних органов, морфологически доказав наличие у последних многочисленных и разнообразных рецепторов.1 В опытах на животных доказано, что внутренние органы и их сосуды снабжены нервами болевой чувствительности. Наличие болезненных проводников в соединительных ветвях пограничного симпатического ствола доказано также и на людях. В момент перерезки соединительных ветвей, а также при раздражении электрическим током части их, соединенной со спинным мозгом, как правило, возникают острые боли (А. В. Унд и р ч у к, И. Я. Р и зд о л с то и у). Наконец, хирургические и фармакологические вмешательства на узлах пограничного симпатического ствола и на нервах, отходящих от него к внутренним органам, а также на предпозвоночных симпатических узлах, полностью устраняют или резко уменьшают боли при заболеваниях внутренних органов.
Таким образом, удается считать твердо установленным, что боли при заболеваниях внутренних органов зависят от раздражения рецепторов, заложенных в их брыжейке и стенках, а в паренхиматозных органах — в капсуле, и адекватным раздражителем этих рецепторов является давление, возникающее в полых органах при остром спазме или растяжении их стенок, а при паренхиматозных — при растяжении капсулы. И. К. И щ е н к о и Мюллер предполагают, что причиной болей, помимо ишемии вследствие спазма сосудов, могут быть питающие внутренние органы.
В случае вовлечения в патологический процесс пристеночного листка брюшины боль по типу в результате раздражения заложенных в брюшине болевых рецепторов спинномозговых нервов присоединяется боль, исходящая от внутренних органов.
1 Оба исследователя считают, что они являются окончаниями не симпатических, а соматических нервных волокон, клетки которых закладываются в межпозвонковых узлах.

Согласно доминирующей точке зрения, в межпозвонковых узлах закладываются чувствительные клетки, иннервирующие внутренние органы (клетки Догеля II типа); периферическое волокно
их направляется во внутренний орган, а центральное входит и спинной мозг в составе задних корешков и заканчивается в боковых рогах серого вещества.
В последнее время ряд авторов считает - возможным наличие в задне-мозговом отделе особых симпатических болевых проводников, заканчивающихся, как и соматических нервных проводников, в коре теменных долей больших полушарий. Этот пункт фения, несомненно, имеет некоторое основание, так как эволюция нервной системы шла по пути формирования особых нервных путей для проведения отдельных видов нервных импульсов (например тактильной, болевой, температурной, глубокой чувствительности) на кору и пути от коры, от стриарной системы к спинному мозгу и т. д.

Также затруднение, испытываемое как пациентом, так и врачом при обращении висцеральных болей к тому или иному внутреннему органу, объясняется особенностями иннервации внутренних органов. с. локализации источника их возникновения.
Поскольку разные внутренние органы получают частично или полностью иннервацию от одних и тех же сегментов, например почек, тонкой кишки, матки и ее придатков, так и боли, возникающие при тяжелых заболеваниях их носят не только диффузный характер, но и локализуются примерно в одних и тех же областях. Это обстоятельство и создает нередко большие трудности для врача при решении вопроса о том, какой из этих органов является источником боли.
Возникновение гипералгезии кожи и мышц, а также напряжения мышц в отделах тела иннервируется теми же сегментами спинного мозга, что и больной орган, характерен для заболевания внутренних органов. Принято думать, что возникновение гипералгезии кожи и мышц наблюдается только при заболеваниях внутренних органов. Но это неправильно. Они могут возникать при заболевании и других глубоких тканей. Например, П. И. Страдынь обнаружил резкую гипералгезию кожи в области пораженных суставов.
На основании результатов многочисленных опытов наших ученых выдвинуто представление об адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы. Согласно этой теории, симпатическая нервная система влияет на возбудимость рецепторов и эффекторов, включая соматические эффекторы и болевые рецепторы. Это влияние осуществляется через ответвления, отходящие от симпатических волокон, идущих к внутренним органам. При заболеваниях внутренних органов импульсы, идущие от них по симпатическим волокнам, переключаются на их ответвления, идущие к болевым рецепторам, заложенным в коже, и к мышечным эффекторам, заложенным в поперечнополосатых мышцах. В результате воздействия на болевые рецепторы возникает гипералгезия кожи и мышц, на двигательные эффекторы — тоническое напряжение мышц. Установлено, что адаптационно-трофическое влияние обусловлено тонкими симпатическими безмиелиновыми волокнами (тимофеевскими волокнами), оплетающими окончания чувствительных и двигательных соматических волокон.
Доказано влияние симпатической нервной системы на возбудимость больших соматических рецепторов методом хронаксиметрии.
Иногда ликвидация патологического очага во внутреннем органе не приводит к устранению болевого синдрома. Его сохранность обычно рассматривалась как проявление истерии, как воображают, а не действительной боли. Иногда больных обвиняли в обострении чувств и даже в симуляции. Между тем подобного рода случаи находят объяснение в свете учения И. П. Павлова.

Отсутствие болей является исключением из общего правила. Не всегда на боли в животе при прободении кишечных язв жалуются брюшнотифозные больные, находящиеся в тяжелом состоянии больные, раненые и контуженные, находящиеся в бессознательном состоянии, маленькие дети, дряхлые старики не могут сообщить о начале болей; попытки получить верные данные о начале болей у слабоумных безрезультатны. Исключив все это, в общем случае следует признать, что симптому болей в брюшной полости должны придавать большое значение. Анализируя жалобы больных на боли в животе, иногда сразу можно правильно ориентироваться в характере заболевания. Однако было бы неправильно упускать из виду жалобы' больного на другие боли, ощущающиеся вне брюшной полости (боль, иррадиирующие в шею, плечо и лопатку) и беспокоящие больного наряду с внутрибрюшными болями. Уродины и боли в яичках помогают установить дифференциальный диагноз между некоторыми острыми урологическими заболеваниями и отдельными формами «острого живота».
Следующим по частоте симптомом, на который указывают больные при заболевании «острого живота», является рвота. Рвота может возникнуть либо в самом начале заболевания, либо во время наиболее тяжелого течения болезни, а именно в периоде разлитого гнойного перитонита; в последних случаях рвота иногда принимает каловый характер.
Еще совсем недавно считалось, что в стадии разлитого гнойного перитонита рвота наступает вследствие раздражения рвотных центров соответствующими токсинами. Однако в работах отдельных авторов ставится под сомнение возникновение рвоты в результате интоксикации. Этим авторам удалось показать, что при экспериментальном перитоните у ваготомированных и симпатактомированных животных рвота, несмотря на интоксикацию, не наступает.
Сомнительным представляется наступление рвоты вследствие застоя желудочно-кишечного содержимого при обтурационной непроходимости желудочно-кишечного тракта. У некоторых животных, например у кроликов, даже при высочайшей непроходимости тонкой кишки никогда не наступает рвота, несмотря на чрезмерное переполнение и растяжение желудка.
Из последнего наблюдения, нам кажется, следует извлечь вывод о том, что для наступления рвоты необходим соответствующий рефлекс и что во всех случаях «острого живота» рвота всегда бывает рефлекторной. Но механизм этого рефлекса не всегда одинаков. В начале заболеваний и повреждений рвота может наступить от механического или химического раздражения соответствующих рецепторов и афферентных проводников нервной системы; при разлитых перитонитах агентом,
действующим раздражающим образом на те же проводники, являются, очевидно, бактериальные токсины. Из механических раздражений афферентных проводников рвота может быть примером рвоты при заворотах тел или при ущемлениях; рвота от химического раздражения тех же проводников может быть .пр перфорацией полых органов и излиянием их содержимого в брюшину; Примером рвоты от раздражения интерорецепторов токсинами, конечно, является рвота при перитонитах, как местных, так и разлитых, прогрессирующих. упоминалась, симптом точный, но поздний.
Жалобы больного на рвоту в начале заболевания или поражение органов брюшной полости без наличия других характерных симптомов лишены существенного значения для дифференциального диагноза, поскольку рвота в начало болезни наблюдается при самых различных заболеваниях, не имеющих почти ничего общего с «остром животом».
Следует учитывать, что рвота при «остром животе» развивается всегда после начала болей в брюшной полости, а при других заболеваниях этого быть не может.
В отдельных, редких, случаях больные с «острым животом» жалуются на приступы мучительной икоты, протекающие тяжело и свидетельствующие о раздражении надпочечников. гренического нерва.
Третьим симптомом, на который обращают внимание больные или который обнаруживается после соответствующих врачебных расспросов, является симптом расстройства нормального отхождения кишечных газов и кала. Известно, что отклонение от нормального отхождения кала и газов может заключаться в учащении испражнений или их задержке. Из этих двух нарушений моторики кишечника при «остром животе» чаще всего наблюдается второе, а также задержка отхождения как кала, так и газов. Прекращение отхождения кишечного содержимого при «остром животе» бывает либо от механического, либо от паралитического илеуса. При любом перитоните обязательно впадает в состояние паралитической непроходимости тот отдел кишечника, который находится в пределах брюшины, вследствие воздействия бактериальных ядов как непосредственно на мышцы кишечника, так и на его нервные ганглии (сплетение Дуербаха). Большое значение имеет уровень кишечной непроходимости, так как при высокой тонкокишечной непроходимости нижние отделы кишечника часто продолжают функционировать.
В редких случаях ургентные хирургические заболевания брюшной полости (острый аппендицит у детей, пневмококковый перитонит) с самого начала исходят с учащенным жидким стулом, что приводит к ошибочному диагнозу. Иногда поносы наблюдаются при тяжелых разлитых перитонитах в поздние сроки заболевания. Причины возникновения этих поносов не совсем еще ясны.
При механической непроходимости, а также в случаях «острого живота», протекающего при явлениях паралитической кишечной непроходимости низкой локализации, жалобы больных на прекращение отхождения кишечного содержимого вместе с другими симптомами приобретают большое значение, но в первые часы после появления «острого живота» неотхождение газов и кала нельзя считать патологическим.
Больные иногда указывают на характер стула, темный окраска кала, примеси свежее крови и т. д. Такого рода данные чрезвычайно ценны и имеют большое значение для распознавания.
Другие жалобы больных (снижение аппетита, сон, отрыжка, тошнота, затрудненное дыхание, общая слабость, вялость и др.) ни в какой мере не являются специфическими для «острого живота», а потому не подлежат рассмотрению в данном специальном руководстве.
При сборе анамнеза это н необходимо получить данные о лечении, применяемом во время заболевания. Большое практическое значение имеет прием различных внутренних средств, преимущественно слабительных и болеутоляющих. Последние, как известно, затрудняют диагностику, смягчая жалобы на боли, смягчая некоторые объективные признаки. Применение слабительных очень опасно, и, следовательно, выявление такого факта в некоторых случаях меняет последующую терапию. приступы теми или иными слабительными. И. Д. Аникин и Н. Н. Самарин, по материалам хирургического отделения больницы им. Мечникова, также отмечали большую частоту тяжелой перфорации червеобразного отростка у больных, принимавших слабительное. Недопустимость такого рода терапии не вызывает сомнения. Следует отметить, что благодаря санитарно-профилактической работе среди населения и доступности бесплатной медицинской помощи в СССР число больных, пытающихся лечиться домашними средствами, очень невелико, отчего и прием слабительного без назначения врача в случае " острый живот" встречается реже.

• Диагностика острого живота
• Объективное исследование - Диагностика острого живота