Лабораторная диагностика острых заболеваний женских половых органов - Диагностика острого живота

От лабораторных исследований большое диагностическое значение для раннего диагноз перитонитов трубного происхождения имеет исследование крови. При этом могут быть использованы морфологические, физико-химические и биохимические свойства крови.
С морфологической стороны общепризнанное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет состояние белой крови. Острые гинекологические перитониты трубного происхождения отличаются очень часто высоким лейкоцитозом, достигающим 20 000 и выше. На фоне клинической картины даже с мало выраженными явлениями со стороны органов малого таза лейкоцитоз около 20 000 и выше может иметь решающее диагностическое значение в пользу пельвиоперитонита. Объяснение столь высокого лейкоцитоза при гинекологических воспалениях тазовых органов и брюшины можно найти в том, что воспалительное раздражение участка тазовой брюшины вызывает быструю реакцию со стороны кроветворных органов.
При остром аппендиците лейкоцитоз не достигает столь большие цифры, достигающие при неперфоративных формах среднего максимума 12 000—15 000. Формула белой крови с большим или меньшим сдвигом влево в начале заболевания дифференциально-диагностического значения не имеет; повторные исследования формулы белой крови во время заболевания выявляют динамику воспалительного процесса. Реакция диментации эритроцитов при острых воспалительных процессах генитального генеза, как правило, ускорена.
По данным А. Н. Кругловой, при остром аппендиците диментация эритроцитов замедлена в среднем до 4 часов, в то время как при воспаление придатков матки ускорена в среднем с 35 минут до 1 часа. На основании своих исследований (500 случаев) при острых хирургических заболеваниях А. Н. Круглов придает этой реакции большое значение при дифференциальной диагностике гинекологических перитонитов и острого аппендицита. случаях острых воспалений придатков наблюдается отчетливое ее ускорение, достигающее 30—40 мм в 1 час и более (при норме 4—10 мм в 1 час). А. Н. Круглов находит объяснение более выраженного ускорения реакции диментации эритроцитов при пельвиперитонитах в барьерной роли печени. При воспалении тазовых органов продукты воспалительного распада попадают в периферическую кровь, минуя печень, в то время как при воспалении червеобразного отростка оттекающая кровь проходит по портальной системе через печень, где освобождается от продуктов распада; таким образом, в последнем случае в периферической крови отсутствует сдвиг соотношений между белковыми фракциями сыворотки, что составляет одну из причин ускорения реакции диментации эритроцитов. Однако отсутствие ускорения это не исключает наличия воспалительного заболевания придатков, и диагностическое значение имеет ускорение этой реакции в том случае, когда оно достаточно выражено (до 30 мм и выше).
Наконец, сотрудник 2 хирургической клиники ГИДУВ им. Л. К. Фоя обратили внимание на возможность диагностического использования биохимических свойств крови — определение количества остаточного азота крови. Исследовав кровь 170 больных с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (непроходимость, острые аппендициты, перитониты желудочно-кишечного происхождения, в том числе перфоративные), он обнаружил повышение уровня остаточного азота на 99%, причем повышение составило от 45 до 120 мг% при норме 20—40 мг%.
В крови 46 больных перитонитами гинекологического происхождения и с воспалительными процессами придатков уровень остаточного азота достигал верхней границы нормы, т. е. 40 мг%, к большая часть была даже ниже этой цифры. Этот метод позволил Л. К. Фою неоднократно проводить дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и перитонитом генитального происхождения, где в клинической картине не обнаруживали отчетливых признаков в сторону того или иного заболевания. Приведем два характерных примера.
Больной 24 лет поступил с диагнозом затихающий острый аппендицит. Заболел 3 дня назад. В анамнезе — два аналогичных приступа болей в животе в течение 1,5 предшествующих лет. Месячные проходят с болями; последние были 10 дней назад. Беременности и абортов не было. Ведет половую жизнь. Заболел внезапно:появились боли в правой подвздошной области без иррадиации. Была однократная рвота.
Объективно. Общая хорошая форма. Язык влажный, не обложен. Легкие, сердце — в норме. Пульс 85. Температура 38,8°. Живот равномерно вздут. Брюшная стенка участвует в дыхании. Слабая ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области; там же имеется пальпаторная чувствительность. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Ровзинга положительные. Имеется положительный феномен Раздольского в области слепой кишки (не в аппендикулярной зоне). Влагалищное исследование:своды свободны, придатки не определяются, эктопия малоболезненна. Лейкоцитоз — 10 200. РОЭ — 30 мм в 1 час.
Дежурный врач поставил клинический диагноз аднексита, больной лечился консервативно. Температура, которая поднялась на следующий день и держалась на 38—39°, через 3 дня снизилась, боли почти исчезли. Однако определение остаточного азота крови, произведенное на 3-й день после поступления, дало повышенную цифру — 80 мг%, характерную для перитонитов желудочно-кишечного происхождения и, в частности, для острого аппендицита. После стихания острых явлений больной оперирован по диагнозу затихшего аппендицита.
На операции обнаружен гиперемированный отросток с утолщенными стенками и, наряду с ним, несколько увеличенный, но не воспаленный левый яичник. Патологоанатомическое исследование удаленного отростка обнаружило гнойную инфильтрацию слизистого и подслизистого слоев, т. е. подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита.
Эти наблюдения являются примером того, что в сомнительных случаях определение остаточного азота может иметь решающее диагностическое значение. Приводим пример обратного приказа, где количество остаточного азота свидетельствовало против участия желудочно-кишечного тракта в картине «острого живота».
Больной, 26 лет, поступил с диагнозом острого аппендицит. При опросе и осмотре выяснилось, что у больной были затяжные, хронические запоры, по поводу которых она накануне принимала слабительное, после чего появились боли режущего характера в правой подвздошной области. Рвоты не было. Температура 38,8°. Пульс 92.
Объективно. В легких выслушивается притупление над обеими верхушками, там же — жесткое дыхание. Сердце перкуторно и аускультативно без отклонений от нормы. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации определяется локализованная болезненность и ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные для аппендицита симптомы Щеткина — Блюмберга и Раздольского. При влагалищном исследовании:своды свободны, в правом своде болезненность, придатки не определяются.
Лейкоцитоз — 12 000. Размерная проба эритроцитов — 12 мм в 1 час. Остаточный азот крови — 24,4 мг%.
На экстренной операции с диагнозом острого аппендицита обнаружено:отросток без изменений, резко выраженный двусторонний гнойный сальпингит. Произведен демонтаж обеих труб.
Патологоанатомический диагноз:двусторонний резко выраженный гнойный сальпингит.
И этот случай продемонстрировал, что уровень остаточного азота крови как раз может иметь решающее диагностическое значение в сомнительных по клиническим признакам случаях, когда необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и, в частности, острый аппендицит как источник острых перитонеальных явлений в ранних стадиях заболевания. Дальнейшие исследования показали также, что если ограниченный тазовый перитонит гинекологического происхождения переходит в прогрессирующий и разлитой перитонит, то уровень остаточного азота начинает повышаться.
Повышение остаточного азота крови при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта (непроходимость, перитониты) связано, с одной стороны, с обезвоживанием тканей организма и усилением в связи с этим распада клеточного белка. С другой стороны, несомненную роль играет отравление печени продуктами распада и токсинами, образующимися при заболеваниях ЖКТ и брюшины и заносимыми в печень по портальной системе. При воспалительных заболеваниях органов малого таза продукты воспаления и токсины не попадают непосредственно в печень, вследствие чего функция последней остается ненарушенной. Аналогичное предположительное объяснение может отчасти осветить вопрос, почему при заболеваниях внутренних женских половых органов остаточный азот сохраняется на нормальном уровне.

• Симптомы острых заболеваний женских половых органов - Диагностика острого живота
• Оперативная диагностика острых заболеваний женских половых органов - Диагностика острого живота