Исследование таза и исследование через прямую кишку - Диагностика острого живота

Необходимо провести исследование кости таза обязательно. Для этого пальпаторно и перкуторно определяют степень болезненности выступающих частей таза, проверяют все мягкие ткани вокруг его костей, степень их чувствительности, подвижность, если есть — инфильтрацию, увеличение объема гематомы и т. д. Затем переходят к исследование per rectum.
Для интраректального исследования больному придают следующие четыре положения:коленно-локтевое, на картах, лежа на боку и лежа на спине. Из всех этих положений наиболее приемлемы два:положение на ребре и положение на спине. Положение на боку более удобно для больных, положение на спине дает лучший доступ для пальпации. При исследовании больного, лежащего на спине в постели, таз несколько вдавливают в мягкий матрац, поэтому в подобных случаях для удобства осмотра рекомендуется подкладывать исследуемому под крестец небольшую жесткую подушечку или его собственные руки. На исследуемый палец наденьте специальный резиновый напальчник или резиновую перчатку. При введении пальца в прямую кишку конец пальца первоначально подводят к заднему проходу плашмя, а затем переводят палец в горизонтальное положение и медленно погружают кончик пальца в заднепроходное отверстие (рис. 3). На первый взгляд может показаться, что это не имеет существенного значения, однако боль от неловкого введения пальца сразу же настраивает больных против этого исследования и вызывает негативную реакцию в виде подтягивания ягодиц, отодвигания руки врача и т. д.
При таком исследовании уже пальпация прямой кишки может дать ценные симптомы, а именно:обнаружение сужений, инвагинитов, каловых завалов, крови, гноя, слизи. Существенное значение может иметь исследование прямой кишки при осмотре больных с предполагаемой кишечной непроходимостью. Находка спазма анального жома, симулирующего картину истинного илеуса, или так называемого «симптома Обуховской больницы» (И. И. Греков), заключающегося в баллонообразном вздутии пустой ампулы прямой кишки, иногда может оказаться решающим при сложном распознавании. Расслабление или даже почти полный паралич анального жома нередко наблюдается при абсцессах дугласова пространства. После исследования прямой кишки производят пальпацию стенок таза, состоящих в ней органов, инфильтратов, выпячивающего стенку прямой кишки экссудата, ущемления парализованных петель кишок, опухолей предстательной железы, мочевого пузыря, матки, придатков и так далее. У женщин, разумеется, прямокишечное исследование при его недостаточности заменяют бимануальным исследованием через влагалище.

Рис. 3. Техника введения пальца в прямую кишку.
а — первая ситуация:конец пальца плоско прикреплен к заднему проходу; переведя палец в горизонтальное положение, введите его в отверстие; — вторая ситуация:вращательными движениями продвигают палец в прямую кишку.
Причины, из-за которых интраректальное исследование не пользуется вниманием, которого оно заслуживает у врачей, мне неизвестны. Во многих случаях этот простой метод спасает от грубых диагностических ошибок. Примером может служить следующая история болезни.
Больной, 64 лет, поступил в хирургическое отделение госпиталя машиностроительного завода в августе 1936 г. с диагнозом опухоль кишки и относительная кишечная непроходимость.
Заболел около 2 недель назад:появились боли в животе и запоры; последние 4—5 дней боли обострялись, повторялись приступы через каждые 15—20 минут и держались около 1 минуты. За последние месяцы похудела.
Объективно. Общее удовлетворительное состояние. Температура 35,8. Пульс 92. Эмфизема легких. Кардио- и атеросклероз. Желудок вздут. Толстая кишка несколько вздута, болезненна при пальпации. Слева над пупартовой связкой определяется опухоль продолговатой формы длиной около 15 см и шириной 5—6 см. Первоначальный диагноз — сужение сигмовидной кишки за счет раковой опухоли.
При первом осмотре показалось, что диагноз верен, так как наличие опухоли и кишечной непроходимости соответствовало анамнезу и жалобам больного. Ректальное исследование показало, однако, что в прямой кишке, заднем проходе имелся неподвижный комок из каловых масс. Произведена механическая очистка ампулы прямой кишки.
Несколько клизм и введение внутрь per os 50,0 х.ч. вазелинового масла привели к обильной дефекации и быстрому улучшению состояния больного.
По-видимому, при первичном осмотре данного больного интраректальное исследование было не допущено, что могло привести к грубой диагностической ошибке, а следовательно, и к неправильной терапии.

• Исследование желудка - Диагностика острого живота
• Оперативная диагностика - Диагностика острого живота