У людей с более тяжелым течением ГЭРБ пища может регургитировать из желудка в пищевод или рот, особенно когда деятельность повышает давление в животе, например, при кашле и сгибании.
Симптомы дисфагии, связанные с глотанием
Наиболее распространенным глотательным симптомом дисфагии является ощущение, что проглоченная пища застревает либо в нижней части шеи, либо в груди.
При неврологических проблемах могут возникнуть трудности с началом глотания, поскольку пища не может попасть языком в горло.
Пожилые люди с зубными протезами могут плохо пережевывать пищу и поэтому проглатывают большие куски твердой пищи, которые застревают.
Дисфагия — это медицинский термин, обозначающий симптом затрудненного глотания, происходящий от латинского и греческого слов, означающих трудности с приемом пищи.
Глотание — сложное действие.
Принимая во внимание его сложность, неудивительно, что глотание, начинающееся с сокращения верхней части глотки, было «автоматизировано», что означает, что после начала глотания для глотания не требуется никаких мыслей. Глотание контролируется автоматическими рефлексами, которые включают нервы в глотке и пищеводе, а также центр глотания в головном мозге, который связан с глоткой и пищеводом нервами. (Рефлекс — это механизм, который используется для управления многими органами. Рефлексы требуют, чтобы нервы внутри органа, такого как пищевод, ощущали, что происходит в этом органе, и посылали информацию другим нервам в стенке органа или за его пределами. Информация обрабатывается в этих других нервах, и определяются соответствующие реакции на условия в органе. Затем еще другие нервы посылают сообщения от обрабатывающих нервов обратно в орган, чтобы контролировать функцию органа, например, сокращение мышцы органа.При глотании обработка рефлексов в первую очередь происходит в нервах в стенке глотки и пищевода, а также в головном мозге.)
Сложность глотания также объясняет, почему существует так много причин дисфагии. Проблемы могут возникнуть с:
Проблемы могут заключаться в глотке или пищеводе, например, при физическом сужении глотки или пищевода. Дисфагия также может быть связана с заболеваниями мышц или нервов, которые контролируют мышцы глотки и пищевода, или с повреждением глотательного центра в головном мозге. Наконец, глотка и верхняя треть пищевода содержат мышцы, такие же, как мышцы, которые мы используем произвольно (например, мышцы рук), называемые скелетными мышцами. Нижние две трети пищевода состоят из другого типа мышц, известных как гладкие мышцы. Таким образом, заболевания, поражающие преимущественно скелетные или гладкие мышцы тела, могут поражать глотку и пищевод, добавляя дополнительные возможности к причинам дисфагии.
Есть два симптома, которые часто рассматриваются как проблемы с глотанием (дисфагия), которые, вероятно, таковыми не являются. Этими симптомами являются одинофагия и ощущение комка.
Одинофагия означает болезненное глотание. Иногда людям нелегко отличить одинофагию от дисфагии. Например, пища, застрявшая в пищеводе, часто вызывает боль. Это дисфагия или одинофагия или и то, и другое? Технически это дисфагия, но люди могут описывать ее как болезненное глотание (например, одинофагию). Более того, пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) могут описывать дисфагию, хотя на самом деле у них наблюдается одинофагия. Боль, которую они ощущают после глотания, проходит при лечении воспаления ГЭРБ и исчезает, предположительно из-за боли, вызванной прохождением пищи через воспаленный участок пищевода.
Одинофагия также может возникать при других состояниях, связанных с воспалением пищевода, например, при вирусных и грибковых инфекциях. Важно различать дисфагию и одинофагию, поскольку причины каждой из них могут быть совершенно разными.
Ощущение кома относится к ощущению кома в горле. Комок может присутствовать постоянно или только при глотании. Причины ощущения комка разнообразны, и часто причина не обнаруживается. Ощущение глобуса по-разному объясняют аномальной функцией нервов или мышц глотки и ГЭРБ. Ощущение комка обычно четко описывается отдельными людьми и редко вызывает путаницу с истинной дисфагией.
Как обсуждалось ранее, существует множество причин дисфагии. Для удобства причины дисфагии можно разделить на две группы;
Причины также можно разделить на несколько групп.
При неврологических проблемах могут возникнуть трудности с началом глотания, поскольку болюс не может попасть языком в горло. Пожилые люди с зубными протезами могут плохо пережевывать пищу и поэтому проглатывают большие куски твердой пищи, которые застревают. (Тем не менее, это обычно происходит, когда есть дополнительная проблема в глотке или пищеводе, такая как стриктура.)
Однако наиболее распространенным глотательным симптомом дисфагии является ощущение, что проглоченная пища застревает либо в нижней части шеи, либо в груди. Если пища застревает в горле, может возникнуть кашель или удушье с отхаркиванием проглоченной пищи. При попадании пищи в гортань будет провоцироваться более сильный кашель и удушье. Если мягкое небо не работает и не перекрывает носовые ходы должным образом, пища, особенно жидкости, может срыгивать в нос при глотании. Иногда пища может вернуться обратно в рот сразу после того, как ее проглотили.
Пища, застрявшая в пищеводе, может оставаться там длительное время. Это может создать ощущение наполнения грудной клетки по мере того, как съедается больше пищи, и привести к тому, что человеку придется прекратить есть и, возможно, пить жидкости, пытаясь запить пищу. Неспособность съесть большее количество пищи может привести к потере веса. Кроме того, пища, которая остается в пищеводе, может срыгивать из пищевода ночью, пока человек спит, и человек может проснуться среди ночи из-за кашля или удушья, спровоцированного срыгиванием пищи. Попадание пищи в гортань, трахею и/или легкие может спровоцировать приступы астмы и даже привести к инфицированию легких и аспирационной пневмонии. Рецидивирующая пневмония может привести к серьезному, необратимому и прогрессирующему поражению легких. Иногда люди не просыпаются от срыгивания пищи, а просыпаются утром и обнаруживают срыгиваемую пищу на своей подушке.
Люди, у которых пища задерживается в пищеводе, могут жаловаться на симптомы, подобные изжоге (ГЭРБ). Их симптомы действительно могут быть связаны с ГЭРБ, но более вероятно, что они связаны с задержкой пищи и плохо реагируют на лечение ГЭРБ.
При спастических нарушениях моторики у людей могут возникать приступы болей в груди, которые могут быть настолько сильными, что имитируют сердечный приступ и заставляют людей обращаться в отделение неотложной помощи. Причина боли при спастических расстройствах пищевода неясна, хотя ведущая теория состоит в том, что она возникает из-за спазма мышц пищевода.
Одинофагия и ощущение комка. Уже обсуждались возникающие трудности при различении дисфагии от одинофагии, а также разница между дисфагией и ощущением комка.
Трахеопищеводный свищ. Одним из расстройств, которое можно спутать с дисфагией, является трахеопищеводный свищ. Трахеопищеводный свищ представляет собой открытое сообщение между пищеводом и трахеей, которое часто развивается из-за рака пищевода, но может также возникать как врожденный (врожденный) порок развития. Проглоченная пища может спровоцировать кашель, имитирующий кашель из-за дисфункции мышц глотки, что позволяет пище попадать в гортань; однако в случае свища кашель возникает из-за прохождения пищи из пищевода через свищ и в трахею.
Синдром руминации. Синдром руминации — это синдром, при котором пища без усилий отрыгивается обратно в рот после завершения приема пищи. Обычно это происходит у молодых женщин и, возможно, его можно спутать с дисфагией. Однако после проглатывания нет ощущения прилипания пищи.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). У людей с более тяжелой формой ГЭРБ пища может регургитировать из желудка в пищевод или рот, особенно когда деятельность увеличивает давление в брюшной полости, например, при кашле и наклонах. Регургитация также может возникать ночью, когда люди с ГЭРБ спят, например, у людей с нарушениями глотания, у которых пища скапливается в пищеводе.
Болезнь сердца. Спастические нарушения моторики, вызывающие дисфагию, могут быть связаны со спонтанной болью в груди, то есть болью в груди, не связанной с глотанием. Несмотря на наличие дисфагии, всегда следует предполагать, что спонтанная боль в груди связана с болезнью сердца, пока болезнь сердца не будет исключена как причина боли в груди. Поэтому важно тщательно проверить наличие заболеваний сердца, прежде чем рассматривать пищевод как причину боли в груди, когда пациент с дисфагией жалуется на эпизоды спонтанной боли в груди.
История болезни человека с дисфагией часто дает важные сведения об основной причине дисфагии.
Характер симптома или симптомов дает наиболее важные сведения о причине дисфагии. Глотание, которое трудно инициировать или которое приводит к регургитации из носа, кашлю или удушью, скорее всего, связано с проблемами полости рта или глотки. Глотание, которое приводит к ощущению застревания пищи в груди (пищеводе), скорее всего, связано с проблемой пищевода.
Дисфагия, которая быстро прогрессирует в течение недель или нескольких месяцев, свидетельствует о злокачественной опухоли. Дисфагия только при приеме твердой пищи предполагает физическое препятствие прохождению пищи, в то время как дисфагия при приеме как твердой, так и жидкой пищи, скорее всего, вызвана заболеванием гладкой мускулатуры пищевода. Перемежающиеся симптомы также чаще вызываются заболеваниями гладких мышц, чем обструкцией пищевода, поскольку дисфункция мышц часто носит непостоянный характер.
Существовавшие ранее заболевания также дают подсказки. У лиц с заболеваниями скелетных мышц (например, полимиозит), головного мозга (чаще всего инсульт) или нервной системы чаще развивается дисфагия на почве дисфункции ротоглоточных мышц и нервов. У людей с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, например, склеродермией, чаще возникают проблемы с мышцами пищевода, особенно с неэффективной перистальтикой.
Пациенты с ГЭРБ в анамнезе чаще имеют стриктуры пищевода как причину дисфагии, хотя около 20% пациентов со стриктурами имеют минимальные симптомы ГЭРБ или вообще не имеют их до начала дисфагии. Считается, что рефлюкс, возникающий ночью, более вреден для пищевода. Также существует более высокий риск развития рака пищевода среди лиц с давним течением ГЭРБ.
Потеря веса может быть признаком либо тяжелой дисфагии, либо злокачественной опухоли. Чаще, чем потеря веса, люди описывают изменение своего режима питания — меньшие кусочки, дополнительное жевание — которые продлевают приемы пищи, так что они заканчивают есть последними за столом. Этот последний паттерн, если он присутствует в течение длительного периода времени, предполагает незлокачественную, относительно стабильную или медленно прогрессирующую причину дисфагии. Эпизоды боли в груди, не связанные с болезнью сердца, предполагают мышечные заболевания пищевода. Рождение и проживание в Центральной или Южной Америке связано с болезнью Шагаса.
Физикальное обследование имеет ограниченную ценность для предположения причин дисфагии. Отклонения при неврологическом обследовании предполагают неврологические или мышечные заболевания. Наблюдая за индивидуальным глотанием, можно определить, есть ли трудности с началом глотания, что является признаком неврологического заболевания. Опухоли в области шеи предполагают возможность сдавления глотки. Если трахея не может перемещаться рукой из стороны в сторону, это свидетельствует об опухоли ниже грудной клетки, захватившей трахею и, возможно, пищевод. Наблюдаемая атрофия (уменьшенный размер) или фасцикуляции языка (мелкий тремор) также предполагают заболевания нервной системы или скелетных мышц.
Эндоскопия. Эндоскопия включает введение длинной (один метр) гибкой трубки со светом и камерой на конце через рот, глотку, пищевод и желудок. Выстилку глотки и пищевода можно оценить визуально, а также взять биопсию (небольшие кусочки ткани) для исследования под микроскопом или для бактериального или вирусного посева.
Эндоскопия является прекрасным средством диагностики опухолей, стриктур и колец Шацкого, а также инфекций пищевода. Он также очень хорош для диагностики дивертикулов среднего и нижнего отделов пищевода, но плохо подходит для диагностики дивертикулов верхних отделов пищевода (дивертикул Ценкера).
Можно наблюдать аномалии сокращения мышц пищевода, но эзофагеальная манометрия является тестом, который гораздо лучше подходит для оценки функции мышц пищевода. Resistance passing the endoscope through the lower esophageal sphincter combined with a lack of esophageal contractions is a fairly reliable sign of achalasia or Chagas disease (due to the inability of the lower esophageal sphincter to relax), but it is important when there is resistance to exclude the presence of a stricture or cancer which also can cause resistance. Finally, there is a characteristic appearance of the esophageal lining when infiltrated with eosinophils that strongly suggests the presence of eosinophilic esophagitis.
X-rays. There are two different types of X-rays that can be done to diagnose the cause of dysphagia. The barium swallow or esophagram is the simplest type. For the barium swallow, mouthfuls of barium are swallowed, and X-ray films are taken of the esophagus at several points in time while the bolus of barium traverses the esophagus. The barium swallow is excellent for diagnosing moderate-to-severe external compression, tumors, and strictures of the esophagus. Occasionally, however, Schatzki's rings can be missed.
Another type of X-ray study that can be done to evaluate swallowing is the video esophagram or video swallow, sometimes called a video-fluoroscopic swallowing study. For the video swallow, instead of several static X-ray images of the bolus traversing the esophagus, a video X-ray is taken. The video study can be reviewed frame by frame and is able to show much more than the barium swallow. This usually is not important for diagnosing tumors or strictures, which are well seen on barium swallow, but it is more effective for suggesting problems with the contraction of the muscles of the esophagus and pharynx (though esophageal manometry, discussed later, is still better for studying contraction), milder external compression of the esophagus, and Schatzki's rings. The video study can be extended to include the pharynx where it is the best method for demonstrating osteophytes, cricopharyngeal bars, and Zenker's diverticuli. A modified barium swallow is a version of the test evaluating the oropharyngeal phases of swallowing. A speech pathologist is usually involved with the evaluation to determine subtle sequence and phase abnormalities.
The video swallow also is excellent for diagnosing penetration of barium (the equivalent of food) into the larynx and trachea due to neurological and muscular problems of the pharynx that may be causing coughing or choking after swallowing food.
Esophageal manometry. Esophageal manometry, also known as esophageal motility testing, is a means to evaluate the function of pharyngeal and esophageal muscles. For manometry, a thin, flexible catheter is passed through the nose and pharynx and into the esophagus. The catheter is able to sense pressure at multiple locations along its length in both the pharynx and the esophagus. When the pharyngeal and esophageal muscles contract, they generate a pressure on the catheter which is sensed, measured and recorded from each location. The magnitude of the pressure at each pressure-sensing location and the timing of the increases in pressure at each location in relation to other locations give an accurate picture of how the muscles of the pharynx and esophagus are contracting.
The value of manometry is in diagnosing and differentiating among diseases of the muscle or the nerves controlling the muscles that result in muscle dysfunction of the pharynx and esophagus. Thus, it is useful for diagnosing the swallowing dysfunction caused by diseases of the brain, skeletal muscle of the pharynx, and smooth muscle of the esophagus.
Esophageal impedence. Esophageal impedence testing utilizes catheters similar to those used for esophageal manometry. Impedence testing, however, senses the flow of the bolus through the esophagus. Thus, it is possible to determine how well the bolus is traversing the esophagus and correlate the movement with concomitantly recorded esophageal pressures determined by manometry. (It also can be used to sense reflux of stomach contents into the esophagus among patients with GERD.) Multiple sites along the length of the esophagus can be tested to assess the movement of the bolus and presence of reflux, including how high up it extends.
Esophageal acid testing. Esophageal acid testing is not a test that directly diagnoses diseases of the esophagus. Rather, it is a method for determining whether or not there is reflux of acid from the stomach into the esophagus, a cause of the most common esophageal problem leading to dysphagia, esophageal stricture. For acid testing, a thin catheter is inserted through the nose, down the throat, and into the esophagus. At the tip of the catheter and placed just above the junction of the esophagus with the stomach is an acid-sensing probe. The catheter coming out of the nose passes back over the ear and down to the waist where it is attached to a recorder. Each time acid refluxes (regurgitates) from the stomach and into the esophagus it hits the probe, and the reflux of acid is recorded by the recorder. At the end of a prolonged period, usually 24 hours, the catheter is removed and the information from the recorder is downloaded into a computer for analysis. Most people have a small amount of reflux of acid, but individuals with GERD have more. Thus, acid testing can determine if GERD is likely to be the cause of the esophageal problem such as a stricture, as well as if treatment of GERD is adequate by showing the amount of acid that refluxes during treatment is normal.
An alternative method of esophageal acid testing uses a small capsule containing an acid-sensing probe that is attached to the esophageal lining just above the junction of the esophagus with the stomach. The capsule wirelessly transmits the presence of episodes of acid regurgitation to a receiver carried on the chest. The capsule records for two or three days and later is shed into the esophagus and passes out of the body in the stool.
Other tests The diagnosis of muscular dystrophies and metabolic myopathies usually involves a combination of tests including blood tests that can suggest muscle injury, electromyograms to determine if nerves and muscles are working normally, biopsies of muscles, and genetic testing.
The treatment of dysphagia varies and depends on the cause of the dysphagia. One option for supporting patients either transiently or long-term until the cause of the dysphagia resolves is a feeding tube. The tube for feeding may be passed nasally into the stomach or through the abdominal wall into the stomach or small intestine. Once oral feeding resumes, the tube can be removed.
Treatment for obstruction of the pharynx or esophagus requires removal of the obstruction.
Tumors usually are removed surgically although occasionally they can be removed endoscopically, totally or partially. Radiation therapy and chemotherapy also may be used particularly for malignant tumors of the pharynx and its surrounding tissues. If malignant tumors of the esophagus cannot be easily removed or the tumor has spread and survival will be limited, swallowing can be improved by placing stents within the esophagus across the area of obstruction. Occasionally, obstructing tumors can be dilated the same way as strictures. (See below.)
Strictures and Schatzki's rings usually are treated with endoscopic dilation, a procedure in which the narrowed area is stretched either by a long, semi-rigid tube passed through the mouth or a balloon that is blown up inside the esophagus.
The most common infiltrating disease causing dysphagia is eosinophilic esophagitis which usually is successfully treated with swallowed corticosteroids. The role of food allergy as a cause of eosinophilic esophagitis is debated; however, there are reports of using elimination diets to identify specific foods that are associated with allergy. Elimination of these foods has been reported to prevent or reverse the infiltration of the esophagus with eosinophils, particularly in children.
Diverticuli of the pharynx and esophagus usually are treated surgically by excising them. Occasionally they can be treated endoscopically. Cricopharyngeal bars are treated surgically by cutting the thickened muscle. Osteophytes also can be removed surgically.
Congenital abnormalities of the esophagus usually are treated surgically soon after birth so that oral feeding can resume.
As previously discussed, strokes are the most common disease of the brain to cause dysphagia. Dysphagia usually is at its worst immediately after the stroke, and often the dysphagia improves with time and even may disappear. If it does not disappear, swallowing is evaluated, usually with a video swallowing study. The exact abnormality of function can be defined and different maneuvers can be performed to see if they can counter the effects of the dysfunction. For example, in some patients it is possible to prevent aspiration of food by turning the head to the side when swallowing or by drinking thickened liquids (since thin liquids is the food most likely to be aspirated).
Tumors of the brain, in some cases, can be removed surgically; however, it is unlikely that surgery will reverse the dysphagia. Parkinson's disease and multiple sclerosis can be treated with drugs and may be useful in patients with dysphagia.
Achalasia is treated like a stricture of the esophagus with dilation, usually with a balloon. A second option is surgical treatment in which the muscle of the lower esophageal sphincter is cut (a myotomy) in order to reduce the pressure and obstruction caused by the non-relaxing sphincter. Drugs that relax the sphincter usually have little or a transient effect and are useful only when achalasia is mild.
An option for individuals who are at high risk for surgery or balloon dilation is injection of botulinin toxin into the sphincter. The toxin paralyzes the muscle of the sphincter and causes the pressure within the sphincter to decrease. The effects of botulinin toxin are transient, however, and repeated injections usually are necessary. It is best to treat achalasia early before the obstruction causes the esophagus to enlarge (dilate) which can lead to additional problems such as food collecting above the sphincter with regurgitation and aspiration.
In other spastic motility disorders, several drugs may be tried, including anti-cholinergic medications, peppermint, nitroglycerin, and calcium channel blockers, but the effectiveness of these drugs is not clear and studies with them are nonexistent or limited.
For patients with severe and uncontrollable symptoms of pain and/or dysphagia, a surgical procedure called a long myotomy occasionally is performed. A long myotomy is similar to the surgical treatment for achalasia but the cut in the muscle is extended up along the body of the esophagus for a variable distance in an attempt to reduce pressures and obstruction to the bolus.
There is no treatment for ineffective peristalsis, and individuals must change their eating habits. Fortunately, ineffective peristalsis infrequently causes severe dysphagia by itself. When moderate or severe dysphagia is associated with ineffective peristalsis it is important to be certain that there is no additional obstruction of the esophagus, for example, by a stricture due to GERD, that is adding to the effects of reduced muscle function and making dysphagia worse than the ineffective peristalsis alone. Most causes of obstruction can be treated.
There are effective drug therapies for polymyositis and myasthenia gravis that should also improve associated dysphagia. Treatment of the muscular dystrophies is primarily directed at preventing deformities of the joints that commonly occur and lead to immobility, but there are no therapies that affect the dysphagia. Corticosteroids and drugs that suppress immunity sometimes are used to treat some of the muscular dystrophies, but their effectiveness has not been demonstrated.
There is no treatment for the metabolic myopathies other than changes in lifestyle and diet.
Diseases that reduce the production of saliva can be treated with artificial saliva or over-the-counter and prescription drugs that stimulate the production of saliva.
There is no treatment for Alzheimer's disease.
With the exception of dysphagia caused by stroke for which there can be marked improvement, dysphagia from other causes is stable or progressive, and the prognosis depends on the underlying cause, its tendency to progress, the availability of therapy, and the response to therapy.
Recent developments in the diagnostic arena are beginning to bring new insights into esophageal function, specifically, high resolution and 3D manometry, and endoscopic ultrasound.
High resolution and 3D manometry
High resolution and 3D manometry are extensions of standard manometry that utilize similar catheters. The difference is that the pressure-sensing locations on the catheters are very close together and ring the catheter. Recording of pressures from so many locations gives an extremely detailed picture of how esophageal muscle is contracting. The primary value of these diagnostic procedures is that they "integrate" the activities of the esophagus so that the overall pattern of swallowing can be recognized, which is particularly important in complex motility disorders. In addition, their added detail allows the recognition of subtle abnormalities and hopefully will be able to help define the clinical importance of subtle abnormalities of muscle contraction associated with lesser degrees of dysphagia.
Endoscopic ultrasonography has been available for many years but has recently been applied to the evaluation of esophageal muscle diseases. Ultrasound uses sound waves to penetrate tissues. The sound waves are reflected by the tissues and structures they encounter, and, when analyzed, the reflections give information about the tissues and structures from which they are reflected. In the esophagus, endoscopic ultrasonography has been used to determine the extent of penetration of tumors into the esophageal wall and the presence of metastases to adjacent lymph nodes. More recently, endoscopic ultrasonography has been used to obtain a detailed look at the muscles of the esophagus. What has been found is that in some disorders, particularly the spastic motility disorders, the muscle of the esophagus is thickened. Moreover, thickening of the muscle sometimes can be recognized only by ultrasonography even when spastic abnormalities are not seen with manometry. The exact role of endoscopic ultrasonography has not yet been determined but is an exciting area for future research.
Когда заразен желудочный грипп?
Желудочный грипп — или, точнее, гастроэнтерит — вызывает такие симптомы, как рвота, диарея, тошнота, лихорадка, слабость и т. д. до тех пор, пока симптомы присутствуют и в некоторых ситуациях могут ра
Как функциональная медицина может лечить экзему
Сегодня я рада поделиться важным постом одного из практикующих врачей, которым я восхищаюсь, — доктора Стефани Дэвис. Стефани — врач хиропрактики, которая прошла обширную подготовку в области функцио
У Джона Кеннеди была целиакия и колит?
Я только что посмотрел специальный выпуск ABC World News о секретном 8-часовом интервью с Жаклин Кеннеди, записанном всего через 4 месяца после трагической смерти Джона Кеннеди. Судя по всему, запись
