Problemas de deglutição (disfagia) Causas, sintomas e tratamento

Definição e fatos de problemas de deglutição (disfagia)

Pessoas com DRGE mais grave podem ter regurgitação de alimentos do estômago para o esôfago ou boca, principalmente quando as atividades aumentam a pressão no abdômen, por exemplo, com tosse e flexão.

• Disfagia significa dificuldade para engolir.
• A deglutição é uma ação complexa que envolve os músculos e nervos da faringe e do esôfago, um centro de deglutição no cérebro e nervos que conectam a faringe e o esôfago ao centro de deglutição.
• A disfagia deve ser diferenciada de odinofagia e sensação de globus.
• As causas gerais de disfagia podem ser agrupadas como orofaríngeas ou esofágicas. Causas específicas incluem obstrução física da faringe ou esôfago, doenças do cérebro, doenças do músculo liso do esôfago, doenças do músculo esquelético da faringe e doenças diversas.
• Os sintomas de disfagia podem estar relacionados à deglutição ou não.
• O diagnóstico diferencial de disfagia inclui odinofagia e sensação de globo, fístula traqueoesofágica, síndrome de ruminação, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e doença cardíaca.
• A avaliação e o diagnóstico da causa da disfagia incluem história, exame físico, endoscopia, radiografias, manometria esofágica, impedância esofágica, teste ácido esofágico e testes para diagnóstico de distrofia muscular e miopatias metabólicas.
• O tratamento da disfagia depende principalmente de sua causa.
• Os procedimentos diagnósticos mais recentes para avaliação e diagnóstico da causa da disfagia incluem manometria de alta resolução ou 3D e ultrassonografia endoscópica.

Disfagia (problemas de deglutição)

Sintomas de disfagia

Sintomas de disfagia relacionados à deglutição

O sintoma de deglutição mais comum da disfagia é a sensação de que o alimento ingerido está grudado, seja na parte inferior do pescoço ou no peito.

• Se o alimento grudar na garganta, pode haver tosse ou asfixia com expectoração do alimento ingerido.
• Se o alimento entrar na laringe, tosse e asfixia mais graves serão provocadas.
• Se o palato mole não estiver funcionando e não vedar adequadamente as passagens nasais, alimentos, principalmente líquidos, podem regurgitar no nariz com a deglutição. Às vezes, a comida pode voltar à boca imediatamente após ser engolida.

Com problemas neurológicos, pode haver dificuldade em iniciar a deglutição porque o alimento não pode ser impelido pela língua para a garganta.

Idosos com próteses dentárias podem não mastigar bem os alimentos e, portanto, engolir grandes pedaços de alimentos sólidos que ficam presos.

O que é disfagia?

Disfagia é o termo médico para o sintoma de dificuldade em engolir, derivado das palavras latinas e gregas que significam dificuldade para comer.

Mecanismo de deglutição

A deglutição é uma ação complexa.

• A comida é primeiro mastigada bem na boca e misturada com a saliva.
• A língua então impulsiona o alimento mastigado para a garganta (faringe).
• O palato mole se eleva para evitar que o alimento entre na extremidade posterior das passagens nasais, e a faringe superior se contrai, empurrando o alimento (chamado de bolo) para a faringe inferior. Ao mesmo tempo, a caixa de voz (laringe) é puxada para cima pelos músculos do pescoço e, como resultado, a epiglote se dobra para baixo. Essa dupla ação fecha a abertura para a laringe e a traqueia (traqueia) e evita que os alimentos entrem na laringe e na traqueia.
• A contração da faringe muscular continua como uma onda progressiva e circunferencial na faringe inferior, empurrando o alimento.
• Um anel de músculo que circunda a extremidade superior do esôfago, conhecido como esfíncter esofágico superior, relaxa, permitindo que a onda de contração empurre o alimento da faringe inferior para o esôfago. (Quando não há esforço de deglutição, o músculo do esfíncter superior é continuamente contraído, fechando o esôfago da faringe e impedindo que qualquer coisa dentro do esôfago regurgite de volta para a faringe.)
• A onda de contração, conhecida como onda peristáltica, progride da faringe por todo o comprimento do esôfago.
• Pouco depois que o bolo alimentar entra no esôfago superior, um anel de músculo especializado que circunda a extremidade inferior do esôfago, onde encontra o estômago, conhecido como esfíncter esofágico inferior, relaxa para que, quando o bolo chegar, possa passar para o esôfago. estômago. (Quando não há deglutição, o músculo do esfíncter inferior é continuamente contraído, fechando o esôfago do estômago e impedindo que o conteúdo do estômago regurgite de volta para o esôfago.)
• Depois que o bolus passa, o esfíncter inferior se contrai novamente para evitar que o conteúdo do estômago regurgite de volta para o esôfago. Ele permanece apertado até o próximo bolus chegar.

Considerando sua complexidade, não é de admirar que a deglutição, começando com a contração da faringe superior, tenha sido "automatizada", significando que nenhum pensamento é necessário para a deglutição uma vez iniciada a deglutição. A deglutição é controlada por reflexos automáticos que envolvem nervos dentro da faringe e esôfago, bem como um centro de deglutição no cérebro que está conectado à faringe e ao esôfago por nervos. (Um reflexo é um mecanismo usado para controlar muitos órgãos. Os reflexos requerem nervos dentro de um órgão, como o esôfago, para sentir o que está acontecendo naquele órgão e enviar a informação para outros nervos na parede do órgão ou fora do órgão. A informação é processada nesses outros nervos e são determinadas as respostas apropriadas às condições do órgão. Então, ainda outros nervos enviam mensagens dos nervos de processamento de volta ao órgão para controlar a função do órgão, por exemplo, a contração de os músculos do órgão. No caso da deglutição, o processamento dos reflexos ocorre principalmente nos nervos dentro da parede da faringe e do esôfago, bem como no cérebro.)

A complexidade da deglutição também explica por que existem tantas causas de disfagia. Podem ocorrer problemas com:

• a iniciação consciente da deglutição,
• propulsão de alimentos para a faringe,
• fechamento das passagens nasais ou laringe,
• abertura dos esfíncteres esofágicos superior ou inferior,
• bloqueio físico à passagem de alimentos e
• trânsito do bolo por peristaltismo através do corpo do esôfago.

Os problemas podem estar na faringe ou no esôfago, por exemplo, com o estreitamento físico da faringe ou do esôfago. A disfagia também pode ser devido a doenças dos músculos ou dos nervos que controlam os músculos da faringe e do esôfago ou danos ao centro de deglutição no cérebro. Finalmente, a faringe e o terço superior do esôfago contêm músculos que são os mesmos que usamos voluntariamente (como os músculos do braço) chamados de músculo esquelético. Os dois terços inferiores do esôfago são compostos por um tipo diferente de músculo conhecido como músculo liso. Assim, doenças que afetam principalmente o músculo esquelético ou o músculo liso do corpo podem afetar a faringe e o esôfago, acrescentando possibilidades adicionais às causas da disfagia.

Odinofagia e sensação de globus

Existem dois sintomas que são frequentemente considerados como problemas de deglutição (disfagia) que provavelmente não são. Esses sintomas são odinofagia e sensação de globus.

Odinofagia

Odinofagia significa deglutição dolorosa. Às vezes, não é fácil para os indivíduos distinguir entre odinofagia e disfagia. Por exemplo, alimentos que grudam no esôfago geralmente são dolorosos. Isso é disfagia ou odinofagia ou ambos? Tecnicamente é disfagia, mas os indivíduos podem descrevê-la como deglutição dolorosa (ou seja, odinofagia). Além disso, pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) podem descrever disfagia quando o que realmente têm é odinofagia. A dor que eles sentem após a deglutição desaparece quando a inflamação da DRGE é tratada e desaparece e é presumivelmente devido à dor causada pela passagem de alimentos pela porção inflamada do esôfago.

A odinofagia também pode ocorrer com outras condições associadas à inflamação do esôfago, por exemplo, infecções virais e fúngicas. É importante distinguir entre disfagia e odinofagia porque as causas de cada uma podem ser bastante diferentes.

Sensação de globo

Uma sensação de globus refere-se a uma sensação de que há um nó na garganta. O nódulo pode estar presente continuamente ou apenas ao engolir. As causas de uma sensação globus são variadas e, frequentemente, nenhuma causa é encontrada. A sensação de globus tem sido atribuída de várias formas à função anormal dos nervos ou músculos da faringe e da DRGE. A sensação de globus geralmente é descrita claramente pelos indivíduos e raramente causa confusão com disfagia verdadeira.

O que causa problemas de inchaço?

Como discutido anteriormente, existem muitas causas de disfagia. Por conveniência, as causas de disfagia podem ser classificadas em dois grupos;

1. orofaringe (o que significa que a causa é um problema na boca ou faringe) e
2. esofágico.

As causas também podem ser classificadas de forma diferente em vários grupos.

Obstrução física da faringe ou esôfago

• Tumores benignos e malignos da faringe e esôfago. Mais comumente, esses tumores são malignos.
• Tumores dos tecidos que circundam a faringe e o esôfago. Esses tumores podem comprimir a faringe e o esôfago levando à obstrução. Esta é uma causa incomum de disfagia. Um exemplo seria o câncer de tireoide.
• estreitamento (estenose) do esôfago. As estenoses geralmente são devidas à DRGE e estão localizadas no esôfago inferior. Essas estenoses são o resultado de ulcerações do esôfago que cicatrizam, resultando em cicatrizes. Causas menos comuns de estenose incluem ingestão de ácido ou soda cáustica durante tentativas de suicídio, alguns medicamentos de pílula que podem ficar no esôfago e causar ulceração e cicatrizes, por exemplo, cloreto de potássio ( K-Dur, K-Lor, K-Tab, Kaon CL, Klorvess, Slow-K, Ten-K, Klotrix, K-Lyte CL), doxiciclina (Vibramicina, Oracea, Adoxa, Atridox e outros), quinidina (Gluconato de Quinidina, Sulfato de Quinidina), bifosfonatos usados ​​no tratamento da osteoporose), radiação terapia e infecções do esôfago inferior, principalmente em pessoas com AIDS.
• Anéis de Schatzki. Esses anéis são estreitamentos benignos muito curtos (milímetros de tamanho) na extremidade inferior do esôfago. A causa dos anéis de Schatzki é desconhecida, embora alguns médicos acreditem que sejam causados ​​pela DRGE.
• Doenças infiltrantes do esôfago. A doença infiltrativa mais comum é uma doença na qual a parede do esôfago se enche de eosinófilos, um tipo de glóbulo branco envolvido na inflamação. Esta doença é chamada de esofagite eosinofílica. A parede do esôfago torna-se rígida e não pode esticar à medida que o bolo alimentar passa. Como resultado, o bolus permanece.
• Divertículos (saídas) da faringe ou esôfago. Os divertículos podem se expandir quando se enchem de alimento deglutido e podem comprimir a faringe ou o esôfago. Os divertículos podem estar na extremidade superior do esôfago (divertículo de Zenker) ou, menos comumente, na extremidade média ou inferior do esôfago.
• Barras cricofaríngeas. Essas barras representam uma parte do esfíncter esofágico superior que está hipertrofiada, ou seja, expandida. A barra não estica normalmente à medida que o bolus passa. A causa das barras cricofaríngeas não é clara. Barras pequenas que não interferem na deglutição são bastante comuns.
• Osteófitos cervicais. Raramente, a artrite do pescoço resulta em um crescimento excessivo de osso que se estende anteriormente para fora de uma vértebra (um osteófito). Como as vértebras do pescoço ficam imediatamente atrás da faringe inferior e do esôfago superior, o osteófito pode colidir com a faringe e o esôfago.
• Anormalidades congênitas do esôfago . Essas anormalidades estão presentes desde o nascimento e quase sempre são descobertas em bebês devido a problemas no início da alimentação oral.

Doenças do cérebro

• AVC. A doença mais comum que afeta a deglutição é um acidente vascular cerebral (acidente vascular cerebral) que afeta o centro da deglutição.
• Tumores do tronco cerebral. Esses tumores interferem na transmissão de nervos que transportam informações entre o esôfago e o centro da deglutição no cérebro.
• Doenças degenerativas do cérebro. As três doenças degenerativas mais comuns são a doença de Parkinson, a esclerose múltipla (EM) e a esclerose lateral amiotrófica (ELA).
• Doenças degenerativas dos nervos motores. Os nervos motores são nervos que controlam a contração do músculo esquelético. A poliomielite (pólio, causada por um vírus) é um exemplo de doença degenerativa dos nervos motores do cérebro que prejudica a deglutição ao interferir no controle do músculo esquelético na faringe.

Doenças do músculo liso do esôfago

• Acalásia . Acalasia é uma condição que afeta a porção de músculo liso do esôfago, ou seja, o esôfago inferior e o esfíncter esofágico inferior. Especificamente, a onda peristáltica desaparece e o esfíncter inferior não relaxa. Como resultado desse "golpe duplo", o bolo alimentar gruda no esôfago. Com obstrução prolongada, o esôfago aumenta (dilata) causando problemas adicionais. A causa da acalasia não é clara, mas provavelmente envolve anormalidades dos nervos dentro do músculo liso que levam à função anormal do músculo. Em certo sentido, portanto, a acalasia pode ser considerada principalmente um problema neurológico. Existe uma doença infecciosa parasitária, denominada doença de Chagas, que mimetiza a acalásia e ocorre com maior prevalência entre indivíduos da América Central e do Sul. Na doença de Chagas, o parasita parece destruir os nervos que controlam o músculo liso.
• Peristáltico ineficaz. O peristaltismo ineficaz não é realmente uma doença, mas sim uma condição na qual a força da onda peristáltica de contração é reduzida ao ponto em que a onda não é mais forte o suficiente para empurrar o bolo alimentar através do esôfago até o estômago. Por si só, o peristaltismo ineficaz geralmente não causa um problema sério. A razão para isso é que quase todas as refeições são feitas na posição vertical, e o efeito da gravidade sobre o bolo alimentar fornece uma força adicional e importante que por si só pode impulsionar a maioria dos bolos para o estômago. Problemas graves ocorrem apenas quando ocorre um segundo impedimento à passagem do bolo alimentar, como uma estenose do esôfago. O peristaltismo ineficaz geralmente ocorre por si só, mas pode estar associado a outras doenças, como doenças vasculares do colágeno (por exemplo, esclerodermia) e diabetes. Teoricamente, o peristaltismo ineficaz pode ser devido a problemas musculares ou neurológicos no músculo liso.
• Distúrbios da motilidade espástica. Os distúrbios de motilidade espástica são um grupo de condições de causa desconhecida em que as contrações do esôfago não são ordenadas. Em vez de uma onda peristáltica progressiva, a contração de todo ou de uma grande parte do esôfago é simultânea (espástica) e, portanto, o bolo alimentar não é impulsionado para a frente. Outros distúrbios classificados como distúrbios espásticos incluem pressões peristálticas anormalmente altas e contrações espontâneas do esôfago, ou seja, contrações que não são desencadeadas pela deglutição. Além da disfagia, os distúrbios da motilidade espástica podem causar dor torácica intensa simulando dor no coração (angina) que ocorre espontaneamente, ou seja, não associada à alimentação. O distúrbio espástico mais comum é conhecido como esôfago "quebra-nozes", um termo que enfatiza a aparência do esôfago em raios-X que se deve a pressões peristálticas muito altas em vez de espasmo. O segundo distúrbio espástico mais comum é o espasmo esofágico difuso, nome que enfatiza o espasmo.

Doenças do músculo esquelético da faringe

• Polimiosite. A polimiosite é uma doença de causa desconhecida na qual o músculo esquelético fica inflamado e degenera. Pode afetar o músculo esquelético do corpo, bem como a faringe.
• Miastenia gravis. A miastenia gravis é uma doença na qual há transmissão anormal de sinais entre os nervos motores e os músculos esqueléticos que eles controlam. O músculo esquelético da faringe pode ser afetado.
• Distrofias musculares. As distrofias musculares são um grupo de doenças hereditárias (genéticas) que são causadas pela produção de proteínas anormais nas células do músculo esquelético. As proteínas anormais resultam em degeneração das células musculares e sua substituição por tecido cicatricial ou gordura. Os principais sintomas das distrofias musculares são fraqueza muscular e espasmo. Exemplos de distrofias musculares incluem distrofia miotônica, distrofia muscular de Duchenne e distrofia muscular de Becker.
• Miopatias metabólicas. As miopatias metabólicas são um grupo de doenças hereditárias raras (genéticas) que são causadas por uma deficiência na atividade das enzimas nas células do músculo esquelético que são importantes para gerar a energia necessária para a contração do músculo. O sintoma mais comum das miopatias metabólicas é o cansaço fácil dos músculos e cãibras musculares.

Doenças diversas

• Saliva reduzida. A saliva facilita a deglutição atuando como lubrificação para o bolo alimentar. Alguns medicamentos, doenças (por exemplo, síndrome de Sjogren) e radioterapia na cabeça e no pescoço que afetam as glândulas salivares reduzem a produção de saliva e podem causar disfagia, embora geralmente seja leve.
• Doença de Alzheimer

Sintomas relacionados à deglutição

Com problemas neurológicos, pode haver dificuldade em iniciar a deglutição porque o bolo alimentar não pode ser impelido pela língua para a garganta. Idosos com próteses dentárias podem não mastigar bem os alimentos e, portanto, engolir grandes pedaços de alimentos sólidos que ficam presos. (No entanto, isso geralmente ocorre quando há um problema adicional na faringe ou esôfago, como uma estenose.)

O sintoma de deglutição mais comum da disfagia, no entanto, é a sensação de que o alimento ingerido está grudado, seja na parte inferior do pescoço ou no peito. Se o alimento grudar na garganta, pode haver tosse ou asfixia com expectoração do alimento ingerido. Se a comida entrar na laringe, tosse e asfixia mais graves serão provocadas. Se o palato mole não estiver funcionando e não vedar adequadamente as passagens nasais, os alimentos – principalmente líquidos – podem regurgitar no nariz com a deglutição. Às vezes, a comida pode voltar à boca imediatamente após ser engolida.

Não relacionado à deglutição

Alimentos que grudam no esôfago podem permanecer lá por períodos prolongados. Isso pode criar uma sensação de enchimento do peito à medida que mais comida é ingerida e resultar em um indivíduo ter que parar de comer e possivelmente beber líquidos na tentativa de lavar a comida. A incapacidade de comer grandes quantidades de alimentos pode levar à perda de peso. Além disso, o alimento que permanece no esôfago pode regurgitar do esôfago à noite enquanto o indivíduo está dormindo, e o indivíduo pode ser acordado por tosse ou engasgo no meio da noite, provocado pela regurgitação do alimento. Se o alimento entrar na laringe, traqueia e/ou pulmões, pode provocar episódios de asma e até levar à infecção dos pulmões e pneumonia aspirativa. A pneumonia recorrente pode levar a lesões graves, permanentes e progressivas nos pulmões. Ocasionalmente, os indivíduos não são despertados do sono pela comida regurgitada, mas acordam de manhã para encontrar comida regurgitada em seu travesseiro.

Indivíduos que retêm alimentos no esôfago podem se queixar de sintomas semelhantes a azia (DRGE). Seus sintomas podem de fato ser devidos à DRGE, mas são mais prováveis ​​devido à retenção de alimentos e não respondem bem ao tratamento para DRGE.

Com os distúrbios de motilidade espástica, os indivíduos podem desenvolver episódios de dor torácica que podem ser tão graves que simulam um ataque cardíaco e levam os indivíduos a irem ao pronto-socorro. A causa da dor com os distúrbios esofágicos espásticos não é clara, embora a teoria principal seja de que seja devido ao espasmo dos músculos esofágicos.

Como causa problemas de deglutição?

Odinofagia e sensação de globus. A dificuldade ocasional em distinguir disfagia de odinofagia já foi discutida, bem como a diferença entre disfagia e sensação de globo.

Fístula traqueoesofágica. Um distúrbio que pode ser confundido com disfagia é a fístula traqueoesofágica. Uma fístula traqueoesofágica é uma comunicação aberta entre o esôfago e a traqueia que geralmente se desenvolve devido a cânceres do esôfago, mas que também pode ocorrer como um defeito congênito (congênito). O alimento ingerido pode provocar tosse que mimetiza a tosse devido à disfunção dos músculos da faringe que permitem a entrada do alimento na laringe; no entanto, no caso de uma fístula, a tosse é devida à passagem do alimento do esôfago através da fístula para a traqueia.

Síndrome de ruminação. A síndrome de ruminação é uma síndrome na qual o alimento regurgita sem esforço de volta à boca após a conclusão de uma refeição. Geralmente ocorre em mulheres mais jovens e pode ser confundida com disfagia. Não há sensação de comida grudada após a deglutição, no entanto.

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Pessoas com DRGE mais grave podem ter regurgitação de alimentos do estômago para o esôfago ou boca, principalmente quando as atividades aumentam a pressão no abdômen, por exemplo, tossir e dobrar. A regurgitação também pode ocorrer à noite enquanto as pessoas com DRGE estão dormindo, como naqueles com distúrbios de deglutição que têm acúmulo de alimentos no esôfago.

Doença cardíaca. Os distúrbios da motilidade espástica que causam disfagia podem estar associados à dor torácica espontânea, ou seja, dor torácica não associada à deglutição. Apesar da presença de disfagia, a dor torácica espontânea sempre deve ser considerada como sendo decorrente de doença cardíaca até que a doença cardíaca seja excluída como causa da dor torácica. Portanto, é importante testar cuidadosamente a doença cardíaca antes de considerar o esôfago como a causa da dor torácica quando um paciente com disfagia se queixa de episódios de dor torácica espontânea.

Quais exames e procedimentos diagnosticam a causa dos problemas de deglutição?

Histórico

A história de um indivíduo com disfagia muitas vezes fornece pistas importantes para a causa subjacente da disfagia.

A natureza do sintoma ou sintomas fornece as pistas mais importantes para a causa da disfagia. A deglutição que é difícil de iniciar ou que leva à regurgitação nasal, tosse ou asfixia é provavelmente devido a um problema oral ou faríngeo. A deglutição que resulta na sensação de comida grudada no peito (esôfago) é provavelmente devido a um problema esofágico.

A disfagia que progride rapidamente ao longo de semanas ou alguns meses sugere um tumor maligno. A disfagia apenas para alimentos sólidos sugere uma obstrução física à passagem de alimentos, enquanto a disfagia para alimentos sólidos e líquidos é mais provavelmente causada por uma doença do músculo liso do esôfago. Os sintomas intermitentes também são mais prováveis ​​de serem causados ​​por doenças do músculo liso do que por obstrução do esôfago, uma vez que a disfunção do músculo geralmente é intermitente.

Doenças preexistentes também fornecem pistas. Aqueles com doenças do músculo esquelético (por exemplo, polimiosite), do cérebro (mais comumente acidente vascular cerebral) ou do sistema nervoso são mais propensos a ter disfagia com base na disfunção dos músculos e nervos orofaríngeos. Pessoas com doenças vasculares do colágeno, por exemplo, esclerodermia, são mais propensas a ter problemas com os músculos esofágicos, especialmente peristaltismo ineficaz.

Pacientes com história de DRGE são mais propensos a ter estenose esofágica como causa de sua disfagia, embora cerca de 20% dos pacientes com estenose apresentem sintomas mínimos ou inexistentes de DRGE antes do início da disfagia. Acredita-se que o refluxo que ocorre à noite é mais prejudicial ao esôfago. Há também um risco maior de câncer de esôfago entre indivíduos com DRGE de longa data.

A perda de peso pode ser um sinal de disfagia grave ou de um tumor maligno. Mais frequentemente do que perder peso, as pessoas descrevem uma mudança em seu padrão alimentar – mordidas menores, mastigação adicional – que prolonga as refeições para que elas sejam as últimas na mesa a terminar de comer. Este último padrão, se presente por um período prolongado de tempo, sugere uma causa não maligna, relativamente estável ou lentamente progressiva para a disfagia. Episódios de dor torácica que não são decorrentes de doença cardíaca sugerem doenças musculares do esôfago. Nascimento e residência na América Central ou do Sul estão associados à doença de Chagas.

Exame físico

O exame físico é de valor limitado para sugerir causas para a disfagia. Anormalidades do exame neurológico sugerem doenças neurológicas ou musculares. Ao observar uma deglutição individual, pode-se determinar se há dificuldade em iniciar a deglutição, sinal de doença neurológica. Tumores no pescoço sugerem a possibilidade de compressão da faringe. Uma traqueia que não pode ser movida de um lado para o outro com a mão sugere um tumor na parte inferior do tórax que prendeu a traqueia e possivelmente o esôfago. Observar atrofia (tamanho reduzido) ou fasciculações da língua (tremores finos) também sugerem doenças do sistema nervoso ou do músculo esquelético.

Endoscopia. A endoscopia envolve a inserção de um tubo flexível longo (um metro) com uma luz e uma câmera em sua extremidade através da boca, faringe, esôfago e no estômago. O revestimento da faringe e do esôfago pode ser avaliado visualmente e biópsias (pequenos pedaços de tecido) podem ser obtidas para exame ao microscópio ou para culturas bacterianas ou virais.

A endoscopia é um excelente meio de diagnóstico de tumores, estenoses e anéis de Schatzki, bem como infecções do esôfago. Também é muito bom para diagnosticar divertículos do esôfago médio e inferior, mas ruim para diagnosticar divertículos no esôfago superior (divertículo de Zenker).

É possível observar anormalidades da contração muscular esofágica, mas a manometria esofágica é um exame muito mais adequado para avaliar a função dos músculos esofágicos. A resistência à passagem do endoscópio pelo esfíncter esofágico inferior combinado com a falta de contrações esofágicas é um sinal bastante confiável de acalasia ou doença de Chagas (devido à incapacidade do esfíncter esofágico inferior de relaxar), mas é importante quando há resistência para excluir a presença de uma estenose ou câncer que também pode causar resistência. Finally, there is a characteristic appearance of the esophageal lining when infiltrated with eosinophils that strongly suggests the presence of eosinophilic esophagitis.

X-rays. There are two different types of X-rays that can be done to diagnose the cause of dysphagia. The barium swallow or esophagram is the simplest type. For the barium swallow, mouthfuls of barium are swallowed, and X-ray films are taken of the esophagus at several points in time while the bolus of barium traverses the esophagus. The barium swallow is excellent for diagnosing moderate-to-severe external compression, tumors, and strictures of the esophagus. Occasionally, however, Schatzki's rings can be missed.

Another type of X-ray study that can be done to evaluate swallowing is the video esophagram or video swallow, sometimes called a video-fluoroscopic swallowing study. For the video swallow, instead of several static X-ray images of the bolus traversing the esophagus, a video X-ray is taken. The video study can be reviewed frame by frame and is able to show much more than the barium swallow. This usually is not important for diagnosing tumors or strictures, which are well seen on barium swallow, but it is more effective for suggesting problems with the contraction of the muscles of the esophagus and pharynx (though esophageal manometry, discussed later, is still better for studying contraction), milder external compression of the esophagus, and Schatzki's rings. The video study can be extended to include the pharynx where it is the best method for demonstrating osteophytes, cricopharyngeal bars, and Zenker's diverticuli. A modified barium swallow is a version of the test evaluating the oropharyngeal phases of swallowing. A speech pathologist is usually involved with the evaluation to determine subtle sequence and phase abnormalities.

The video swallow also is excellent for diagnosing penetration of barium (the equivalent of food) into the larynx and trachea due to neurological and muscular problems of the pharynx that may be causing coughing or choking after swallowing food.

Esophageal manometry. Esophageal manometry, also known as esophageal motility testing, is a means to evaluate the function of pharyngeal and esophageal muscles. For manometry, a thin, flexible catheter is passed through the nose and pharynx and into the esophagus. The catheter is able to sense pressure at multiple locations along its length in both the pharynx and the esophagus. When the pharyngeal and esophageal muscles contract, they generate a pressure on the catheter which is sensed, measured and recorded from each location. The magnitude of the pressure at each pressure-sensing location and the timing of the increases in pressure at each location in relation to other locations give an accurate picture of how the muscles of the pharynx and esophagus are contracting.

The value of manometry is in diagnosing and differentiating among diseases of the muscle or the nerves controlling the muscles that result in muscle dysfunction of the pharynx and esophagus. Thus, it is useful for diagnosing the swallowing dysfunction caused by diseases of the brain, skeletal muscle of the pharynx, and smooth muscle of the esophagus.

Esophageal impedence. Esophageal impedence testing utilizes catheters similar to those used for esophageal manometry. Impedence testing, however, senses the flow of the bolus through the esophagus. Thus, it is possible to determine how well the bolus is traversing the esophagus and correlate the movement with concomitantly recorded esophageal pressures determined by manometry. (It also can be used to sense reflux of stomach contents into the esophagus among patients with GERD.) Multiple sites along the length of the esophagus can be tested to assess the movement of the bolus and presence of reflux, including how high up it extends.

Esophageal acid testing. Esophageal acid testing is not a test that directly diagnoses diseases of the esophagus. Rather, it is a method for determining whether or not there is reflux of acid from the stomach into the esophagus, a cause of the most common esophageal problem leading to dysphagia, esophageal stricture. For acid testing, a thin catheter is inserted through the nose, down the throat, and into the esophagus. At the tip of the catheter and placed just above the junction of the esophagus with the stomach is an acid-sensing probe. The catheter coming out of the nose passes back over the ear and down to the waist where it is attached to a recorder. Each time acid refluxes (regurgitates) from the stomach and into the esophagus it hits the probe, and the reflux of acid is recorded by the recorder. At the end of a prolonged period, usually 24 hours, the catheter is removed and the information from the recorder is downloaded into a computer for analysis. Most people have a small amount of reflux of acid, but individuals with GERD have more. Thus, acid testing can determine if GERD is likely to be the cause of the esophageal problem such as a stricture, as well as if treatment of GERD is adequate by showing the amount of acid that refluxes during treatment is normal.

An alternative method of esophageal acid testing uses a small capsule containing an acid-sensing probe that is attached to the esophageal lining just above the junction of the esophagus with the stomach. The capsule wirelessly transmits the presence of episodes of acid regurgitation to a receiver carried on the chest. The capsule records for two or three days and later is shed into the esophagus and passes out of the body in the stool.

Other tests The diagnosis of muscular dystrophies and metabolic myopathies usually involves a combination of tests including blood tests that can suggest muscle injury, electromyograms to determine if nerves and muscles are working normally, biopsies of muscles, and genetic testing.

How are swollowing problems treated?

The treatment of dysphagia varies and depends on the cause of the dysphagia. One option for supporting patients either transiently or long-term until the cause of the dysphagia resolves is a feeding tube. The tube for feeding may be passed nasally into the stomach or through the abdominal wall into the stomach or small intestine. Once oral feeding resumes, the tube can be removed.

Physical obstruction of the pharynx or esophagus

Treatment for obstruction of the pharynx or esophagus requires removal of the obstruction.

Tumors usually are removed surgically although occasionally they can be removed endoscopically, totally or partially. Radiation therapy and chemotherapy also may be used particularly for malignant tumors of the pharynx and its surrounding tissues. If malignant tumors of the esophagus cannot be easily removed or the tumor has spread and survival will be limited, swallowing can be improved by placing stents within the esophagus across the area of obstruction. Occasionally, obstructing tumors can be dilated the same way as strictures. (See below.)

Strictures and Schatzki's rings usually are treated with endoscopic dilation, a procedure in which the narrowed area is stretched either by a long, semi-rigid tube passed through the mouth or a balloon that is blown up inside the esophagus.

The most common infiltrating disease causing dysphagia is eosinophilic esophagitis which usually is successfully treated with swallowed corticosteroids. The role of food allergy as a cause of eosinophilic esophagitis is debated; however, there are reports of using elimination diets to identify specific foods that are associated with allergy. Elimination of these foods has been reported to prevent or reverse the infiltration of the esophagus with eosinophils, particularly in children.

Diverticuli of the pharynx and esophagus usually are treated surgically by excising them. Occasionally they can be treated endoscopically. Cricopharyngeal bars are treated surgically by cutting the thickened muscle. Osteophytes also can be removed surgically.

Congenital abnormalities of the esophagus usually are treated surgically soon after birth so that oral feeding can resume.

Diseases of the brain

As previously discussed, strokes are the most common disease of the brain to cause dysphagia. Dysphagia usually is at its worst immediately after the stroke, and often the dysphagia improves with time and even may disappear. If it does not disappear, swallowing is evaluated, usually with a video swallowing study. The exact abnormality of function can be defined and different maneuvers can be performed to see if they can counter the effects of the dysfunction. For example, in some patients it is possible to prevent aspiration of food by turning the head to the side when swallowing or by drinking thickened liquids (since thin liquids is the food most likely to be aspirated).

Tumors of the brain, in some cases, can be removed surgically; however, it is unlikely that surgery will reverse the dysphagia. Parkinson's disease and multiple sclerosis can be treated with drugs and may be useful in patients with dysphagia.

Diseases of smooth muscle of the esophagus

Achalasia is treated like a stricture of the esophagus with dilation, usually with a balloon. A second option is surgical treatment in which the muscle of the lower esophageal sphincter is cut (a myotomy) in order to reduce the pressure and obstruction caused by the non-relaxing sphincter. Drugs that relax the sphincter usually have little or a transient effect and are useful only when achalasia is mild.

An option for individuals who are at high risk for surgery or balloon dilation is injection of botulinin toxin into the sphincter. The toxin paralyzes the muscle of the sphincter and causes the pressure within the sphincter to decrease. The effects of botulinin toxin are transient, however, and repeated injections usually are necessary. It is best to treat achalasia early before the obstruction causes the esophagus to enlarge (dilate) which can lead to additional problems such as food collecting above the sphincter with regurgitation and aspiration.

In other spastic motility disorders, several drugs may be tried, including anti-cholinergic medications, peppermint, nitroglycerin, and calcium channel blockers, but the effectiveness of these drugs is not clear and studies with them are nonexistent or limited.

For patients with severe and uncontrollable symptoms of pain and/or dysphagia, a surgical procedure called a long myotomy occasionally is performed. A long myotomy is similar to the surgical treatment for achalasia but the cut in the muscle is extended up along the body of the esophagus for a variable distance in an attempt to reduce pressures and obstruction to the bolus.

There is no treatment for ineffective peristalsis, and individuals must change their eating habits. Fortunately, ineffective peristalsis infrequently causes severe dysphagia by itself. When moderate or severe dysphagia is associated with ineffective peristalsis it is important to be certain that there is no additional obstruction of the esophagus, for example, by a stricture due to GERD, that is adding to the effects of reduced muscle function and making dysphagia worse than the ineffective peristalsis alone. Most causes of obstruction can be treated.

Diseases of the skeletal muscle of the pharynx

There are effective drug therapies for polymyositis and myasthenia gravis that should also improve associated dysphagia. Treatment of the muscular dystrophies is primarily directed at preventing deformities of the joints that commonly occur and lead to immobility, but there are no therapies that affect the dysphagia. Corticosteroids and drugs that suppress immunity sometimes are used to treat some of the muscular dystrophies, but their effectiveness has not been demonstrated.

There is no treatment for the metabolic myopathies other than changes in lifestyle and diet.

Miscellaneous diseases

Diseases that reduce the production of saliva can be treated with artificial saliva or over-the-counter and prescription drugs that stimulate the production of saliva.

There is no treatment for Alzheimer's disease.

What is the prognosis for dysphagia?

With the exception of dysphagia caused by stroke for which there can be marked improvement, dysphagia from other causes is stable or progressive, and the prognosis depends on the underlying cause, its tendency to progress, the availability of therapy, and the response to therapy.

• In general, the prognosis for non-malignant obstruction of the esophagus is good with treatment. Even dysphagia caused by malignant obstruction can be palliated with endoscopic resection of part of the tumor and/or stenting.
• Neurologic and muscular diseases causing dysphagia are a mixed bag.
• Treatment of achalasia is quite effective, treatment for spastic motility disorders much less so.
• As mentioned previously, ineffective peristalsis by itself usually does not cause important or progressive dysphagia.
• Progressive neurologic and skeletal muscle diseases are the most difficult to treat and carry the worst prognosis.

What does the future offer for dysphagia?

Recent developments in the diagnostic arena are beginning to bring new insights into esophageal function, specifically, high resolution and 3D manometry, and endoscopic ultrasound.

High resolution and 3D manometry

High resolution and 3D manometry are extensions of standard manometry that utilize similar catheters. The difference is that the pressure-sensing locations on the catheters are very close together and ring the catheter. Recording of pressures from so many locations gives an extremely detailed picture of how esophageal muscle is contracting. The primary value of these diagnostic procedures is that they "integrate" the activities of the esophagus so that the overall pattern of swallowing can be recognized, which is particularly important in complex motility disorders. In addition, their added detail allows the recognition of subtle abnormalities and hopefully will be able to help define the clinical importance of subtle abnormalities of muscle contraction associated with lesser degrees of dysphagia.

Endoscopic ultrasonography

Endoscopic ultrasonography has been available for many years but has recently been applied to the evaluation of esophageal muscle diseases. Ultrasound uses sound waves to penetrate tissues. The sound waves are reflected by the tissues and structures they encounter, and, when analyzed, the reflections give information about the tissues and structures from which they are reflected. In the esophagus, endoscopic ultrasonography has been used to determine the extent of penetration of tumors into the esophageal wall and the presence of metastases to adjacent lymph nodes. More recently, endoscopic ultrasonography has been used to obtain a detailed look at the muscles of the esophagus. What has been found is that in some disorders, particularly the spastic motility disorders, the muscle of the esophagus is thickened. Moreover, thickening of the muscle sometimes can be recognized only by ultrasonography even when spastic abnormalities are not seen with manometry. The exact role of endoscopic ultrasonography has not yet been determined but is an exciting area for future research.

• Anel Schatzkis
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