O impacto do diagnóstico de admissão no esvaziamento gástrico no paciente crítico patients

o impacto do diagnóstico de admissão no esvaziamento gástrico em pacientes críticos da arte abstracta
Introdução
Disturbed esvaziamento gástrico (GE) ocorre geralmente em pacientes criticamente enfermos. diagnósticos de admissão são acreditados para influenciar a incidência de retardo no EG e subsequente intolerância alimentar. Embora os pacientes com queimaduras e traumatismo craniano são considerados de maior risco, a verdadeira incidência não foi determinada por exame de grupos de pacientes de número suficiente. Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto do diagnóstico de admissão na GE em pacientes criticamente enfermos.
Métodos
Uma revisão retrospectiva de dados demográficos do paciente, diagnóstico, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) detalhes de admissão, GE, e alimentação enteral foi realizada em uma coorte não selecionada de 132 pacientes sob ventilação mecânica (94 machos, 38 fêmeas, com idade 54 ± 1,2 anos; admissão Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [APACHE II] pontuação de 22 ± 1) que se submeteram a avaliação GE por 13C teste de respiração octanóico. Retardo no EG foi definido como coeficiente de GE (GEC) inferior a 3,20 e /ou tempo de meia-esvaziamento gástrico (t50) de mais de 140 minutos.
Resultados
No geral, 60% dos pacientes tinham atrasado GE e uma significa GEC de 2,9 ± 0,1 e t50 de 163 ± 7 minutos. Na análise univariada, a GE apresentou correlação significativa com a idade avançada, maior admissão APACHE II, mais tempo de permanência na UTI antes da GE medição, maior taxa respiratória, maior FiO 2 (fração inspirada de oxigênio), e maior creatinina sérica. Após esses fatores foram controlados, houve uma modesta relação entre o diagnóstico admissão e GE (r
= 0,48; P
= 0,02). observou-se a maior ocorrência de GE atrasada em pacientes com lesões na cabeça, queimaduras, trauma multi-sistema e sepse. Retardo no EG era menos comum em pacientes com lesão miocárdica e não gastrointestinal insuficiência respiratória pós-operatória. Os pacientes com GE retardada recebeu menos feeds e ficado mais tempo na UTI e no hospital em comparação com aqueles com normal de GE.
Conclusão
diagnóstico de admissão tem um impacto modesto sobre a GE em pacientes criticamente doentes, mesmo após o controle de fatores como idade, gravidade da doença, e medicamentos, que são conhecidos por influenciar esta função.
Introdução
enteral alimentação por via nasogástrica é o método preferido de nutrição em pacientes criticamente doentes [1-3]. A infusão contínua de nutrientes líquidos para o estômago é conveniente, minimamente invasivo e de baixo custo. No entanto, a tolerância diminuída para alimentação gástrica é comum [4, 5] e leva ao desconforto do paciente, um aumento do risco de aspiração pulmonar e atraso na realização dos objectivos nutricionais com a necessidade de agentes pró-cinéticos, alimentação pós-pilórica, ou nutrição parenteral [3 -5]. Estas complicações de intolerância alimentar pode afetar negativamente a morbidade e mortalidade [6-9] paciente.
Alimentação intolerância é um marcador indireto da motilidade gástrica e perturbado atraso do esvaziamento gástrico (GE) [3-5, 9]. Retardar GE em pacientes criticamente doentes resultados da função motora perturbado tanto proximal e distal do estômago [10-12], mas os mecanismos precisos subjacentes a esses distúrbios permanecem obscuros. Vários fatores relacionados à doença crítica foram relatados para ser associado a alterações da motilidade gástrica ea intolerância alimentar, incluindo hiperglicemia, a natureza da doença aguda, ventilação mecânica, sedativos, liberação de citocinas, e hipoperfusão esplâncnica devido ao choque e à sepse [2-5, 13 ]. Criticamente doentes internados com lesão cerebral traumática e queimaduras são acreditados para estar em maior risco de GE atrasado e alimentar a intolerância [3, 4, 14-18] (prevalência de até 80%). No entanto, os dados sobre a incidência da GE atrasada em pacientes com outros diagnósticos, tais como sepse e multi-trauma são limitadas e as técnicas utilizadas para medir GE em alguns estudos sub-óptimos. O teste vermelho fenol e volume residual gástrico [14, 18] não foram validados em seres humanos. O teste de absorção de paracetamol [16, 17], usado em muitos estudos para a avaliação indireta da GE, podem ser menos sensíveis do que outras abordagens, porque o metabolismo de primeira passagem de paracetamol é freqüentemente alterada em pacientes críticos como consequência da disfunção hepática ou drogas interacções [19]. Além disso, esta técnica não foi validado contra a cintilografia para a medição da GE em pacientes criticamente enfermos. Em contraste, 13 C-octanóico teste de respiração ácido [20, 21] também foi comparada com a técnica de "padrão ouro", cintilografia gástrica, e uma forte correlação entre as duas técnicas foi demonstrada em pacientes criticamente doentes [22] . Os objetivos deste estudo foram analisar (a) o impacto do diagnóstico de admissão em atraso GE e (b) os fatores associados à GE atraso na doença crítica por meio de uma técnica validada e confiável para a medição da GE, o 13 C teste -octanóico respiração ácido [20, 21].
Materiais e métodos
assuntos
dados de uma coorte não selecionada de pacientes criticamente doentes, que foram admitidos a uma unidade mista médicos e cirúrgicos terapia intensiva (UTI) a partir de 1999 a 2005, foram reunidas a partir de seis estudos clínicos anteriores que envolveram a medição da GE por testes respiratórios ácido 13C-octanóico. Quatro dos estudos examinou o impacto da doença crítica sobre a GE e motilidade em uma coorte não selecionada de pacientes criticamente enfermos. Os objectivos específicos de cada estudo foram os seguintes: Estudo 1, para avaliar a prevalência de função GE atrasada (n
= 45; dados de 30 pacientes deste grupo foram publicados em um estudo realizado pela Ritz e colegas [21]); Estudo 2, para examinar a relação entre a GE e-antro-duodenal pyloro motilidade (n
= 18; publicado em um estudo realizado por Chapman e seus colegas [12]); estudar 3, para avaliar o impacto de morfina e midazolam em relação ao propofol na GE (n
= 14; dados não publicados); e estudar 4, para examinar o impacto da precoce versus alimentação atrasados ​​na GE em pacientes criticamente doentes (n = 24
; dados não publicados). Os outros dois estudos foram randomizados, ensaios controlados com placebo que avaliaram os efeitos de uma dose única de cefalosporina (50 mg; n
= 14; publicado em um estudo realizado por Chapman e seus colegas [23]) e eritromicina (200 mg; n
= 30; dados de 20 pacientes deste grupo foram publicados em um estudo realizado por Chapman e seus colegas [24]) na GE. A partir dos dois últimos ensaios, apenas os resultados da avaliação da GE durante a administração da terapia com placebo (20 ml de solução salina normal) foram incluídos nesta auditoria.
Embora as medidas de resultados em cada ensaio variou, os critérios de inclusão e de exclusão, bem como técnica GE ( teste de respiração ácido 13C-octanóico) eram idênticos. Os pacientes que participaram nos ensaios foram gravemente doente, necessitou de ventilação mecânica, e foram capazes de receber alimentação por sonda nasogástrica. Os critérios de exclusão foram recente grande cirurgia abdominal, qualquer contra-indicação para a passagem de um tubo enteral, gástrica anterior, esofágico, ou cirurgia intestinal, suspeita de obstrução intestinal ou perfuração e uso de terapia pró-cinético dentro das 24 horas anteriores. Em todos os pacientes criticamente doentes, consentimento informado foi obtido de o parente mais próximo antes do estudo. Tanto a auditoria ea avaliação do GE foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Adelaide Real (Adelaide, Austrália).
A coleta de dados e análise
Todos os detalhes relevantes relacionados com os pacientes ea admissão na UTI foram obtidos a partir notas de caso e cartas de cuidados intensivos. dados demográficos do paciente, diagnóstico de admissão, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) pontuação, a medicação (antes e durante a admissão), histórico médico, a concentração de glicose no sangue, bioquímica do sangue, detalhes de ventilação, duração da estadia antes da avaliação da GE e tempo de permanência hospitalar foram registrados. A pontuação APACHE II foi determinada em todos os pacientes por meio de um método previamente publicado [25]. . A taxa média de entrega de alimentação nasogástrica, antes e depois da avaliação da GE, também foi documentado
Os pacientes foram classificados em seis grandes diagnósticos de admissão: (a) lesão intra-cerebral, (b) queimaduras, (c) Multi trauma -sistema resultante de qualquer acidente de automóvel ou queda, (d) sepse, (e) insuficiência respiratória após uma cirurgia não-abdominal necessitando de ventilação na UTI, e (f) lesão miocárdica isquêmica com choque cardiogênico e edema pulmonar significativa. A categoria "lesão intra-cerebral 'abrangeu ferimento na cabeça aberta ou fechada relacionada ao trauma mecânico, sub-dural, sub-aracnóide, ou hemorragia intra-cerebral, e os principais eventos isquêmicos cerebrais. A paciente foi considerada como tendo "sepsis" se houvesse sinais clínicos da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com evidência documentada de infecção na avaliação bacteriológica [26]. SIRS foi reconhecida pela presença de dois ou mais dos seguintes: temperatura acima de 38 ° C ou abaixo de 36 ° C, o ritmo cardíaco acima de 90 batimentos por minuto, a taxa respiratória superior a 20 respirações por minuto ou PaCO 2 (pressão parcial arterial de dióxido de carbono) abaixo de 32 mm Hg, de células brancas contagem maior do que 12.000 células por milímetro cúbico ou inferior a 4.000 células por milímetro cúbico, ou uma imagem de sangue que mostra uma proporção de glóbulos brancos imaturos de mais de 10% [26].
técnica de avaliação GE: teste de respiração ácido
13C-octanóico Em todos os pacientes, o teste de respiração foi realizada utilizando uma técnica padronizada idêntica [20-22]. Estudos foram realizados no período da manhã com assuntos supina na posição head-up de 30 graus. Em pacientes, a alimentação entérica foi cessada quatro horas antes do estudo. Depois de verificar a posição correta da sonda nasogástrica (12 Francês Flexiflo [Ross Products, uma divisão da Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EUA] ou 14 Francês tube Levin [Maersk Medical, Lynge, Dinamarca]) por radiografia clínica de rotina ou insuflação de ar e medição do pH do fluido gástrico, todos os conteúdos gástricos foram aspirados e descartados. Em ambos os doentes e indivíduos saudáveis, 100 ul de 13C-octanoato de metilo (100 mg /ml; Cambridge Isotope Laboratories, Inc., Andover, MA, EUA) foi adicionado a 100 ml de ENSURE ™ (Abbott Australasia Pty Ltd.. , Botânica, NSW, Austrália), uma refeição líquida que contém 106 kcal /100 ml. O marcado Assegurar ™ foi agitada durante um minuto, para distribuir o marcador na alimentação antes de ser infundida no estômago ao longo de cinco minutos. amostras de ar foram obtidos antes da instilação refeição, a cada 5 minutos durante 1 hora e a cada 15 minutos para mais 3 horas.
Recolha de amostras de ar expirado
Em pacientes, amostras de respiração expiratória final foram coletadas a partir do tubo de ventilação por meio de um adaptador T (Datex-Engstrom, uma divisão da Instrumentarium Corporação Helsínquia, Finlândia) e suporte para VACUTAINERS (porta-agulhas de sangue; Reko PTY Ltd, Lisarow, NSW, Austrália), contendo uma agulha (VenoJect ®; Terumo corporation, Tóquio, Japão). os dados anteriores sugeriram que o equilíbrio de CO concentração de 2 entre o tubo de ventilação e tubos evacuados de 10 ml (Exetainer ®; Labco Limited, High Wycombe, Buckinghamshire, Reino Unido) tomou uma fração de segundo e foi uma técnica confiável amostragem de ar [21]. Para evitar amostragem diferente do ar expiratória final, as amostras foram cronometrados à fase expiratória final pela observação dos pacientes e a curva tempo-de fluxo no monitor de ventilação. Em indivíduos saudáveis, amostras de respiração expiratória final foram coletadas, pedindo-lhes para respirar totalmente para fora em tubos de amostra através de uma palha.
Análise de amostras de respiração e GE
A concentração de CO 2 ea percentagem de 13CO 2 foram medidos em cada amostra por meio de um espectrómetro de massa de razão isotópica (modelo ABCA 20 \\ 20; Europa Scientific, Crewe, Cheshire, Reino Unido). As amostras contendo menos de 1% de CO 2 foram consideradas como sendo não-expiratória final e foram excluídos de posterior análise. O 13CO 2 de concentração ao longo do tempo foi traçada e as curvas resultantes foram utilizados para calcular um coeficiente GE (GEC), um índice global para a taxa de GE, que representa as taxas de ambos aparecimento e desaparecimento do rótulo na respiração [20]. Além disso, calculou-se o tempo de esvaziamento gástrico metade (T50) [21]. Delayed GE foi definida como T50 de mais de 140 minutos e /ou de GEC inferior a 3,2 [21]. Análise estatística

Os dados são expressos como média ± erro padrão da média. Diferenças em dados demográficos e variáveis ​​GE entre os grupos de pacientes foram comparados usando χ 2 teste com correção de Yates (para dados categóricos) e teste t de Student
(para contínua de dados). Os fatores de risco associados com atraso GE, como a pontuação APACHE II, idade, creatinina sérica, tempo de permanência na UTI antes do teste de respiração, parâmetros de ventilação e concentração de glicose no sangue, foram avaliados através de análise de regressão linear de Pearson. A relação linear entre esses fatores de risco e variáveis ​​GE foram confirmados em histograma e enredo Q-Q. Após esses fatores de risco foram controladas, a influência do diagnóstico de admissão em variáveis ​​GE foi avaliada utilizando o modelo de regressão linear hierárquica e análises. O risco relativo de GE retardada, quando comparada com a de pacientes com lesão cardíaca, também foi calculado com intervalo de confiança de 95%. O software estatístico utilizado neste estudo foi SAS /STAT versão 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA). Um valor P
inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significante em todas as análises.

Resultados Um total de 145 pacientes completaram disponíveis dados de teste respiração. Treze pacientes foram excluídos da análise porque suas notas de caso e /ou cartas de UTI foram incapazes de serem recuperados. Assim, a análise final foi realizada em 132 pacientes criticamente enfermos. características dos pacientes em geral e os detalhes relacionados com a sua admissão na UTI estão resumidos na Tabela 1. Os três diagnósticos de admissão mais comuns foram sepse (n
= 44), lesão na cabeça (n
= 30), e multi-sistema de trauma ( n
= 29). Sete de 29 pacientes com trauma multi-sistema também sofreu ferimentos na cabeça. Dentro de 24 horas de medio, todos GE mas 4 pacientes foram sedados utilizando morfina e /ou midazolam sozinha (n = 48
), propofol sozinha (n = 18
), ou uma combinação destas drogas (n
= 62) .table 1 Demografia de indivíduos estudados

pacientes graves (n = 132
)
Idade (anos)
54,4 ± 1,5
gênero (masculino /feminino)
95:37
índice de massa corporal (kg /m2)
27,4 ± 0,6
Dias na UTI antes de estudar
8,0 ± 0,6
APACHE II pontuação
Admissão
23,9 ± 0,5
dia de Estudo
17,6 ± 0,6
taxa enteral alimentação (ml /hora)
Antes do teste respiração
51,1 ± 2.9
Após o teste respiração
56,6 ± 2,8
Diagnóstico,% (n
)
Sepsis
33% (44)
Cabeça injurya
23% (30)
multi-traumaa
22% (29)
queimaduras
7% (9)
comprometimento respiratório não-GI pós-operatório
9% (12)
lesão cardíaca (isquemia e insuficiência)
11% (15)
nível de glicose no sangue (mmol /l)
Admissão
9,7 ± 0,9
dia de Estudo
8,0 ± 0,3
Bioquímica
A albumina (g /l)
23,6 ± 0,5
Bilirrubina (mmol /l)
19,5 ± 2,5
contagem de células White (× 109 /l)
12,6 ± 0,5
creatinina sérica (mmol /l)
0,134 ± 0,01
Medicamentos,% (n
)
opióide ± benzodiazepina
83% (110)
Propofol
60% (80 )
Inotrópicos
69% (91)
ventilação mecânica
ventilationb apoio SIMV /pressão (n
)
74:58
fração inspirada de oxigênio
0,5 ± 0,01
positiva pressão expiratória final (cm H2O)
6,5 ± 0,3
pico de pressão inspiratória (cm H2O)
24,5 ± 0,8
pacientes aSeven teve traumatismo craniano devido à multi-trauma. bPressure suporte ventilatório modo de auto-acionado. APACHE II, Fisiologia Aguda e Crônica Saúde Avaliação II; GI, gastrointestinal; UTI, unidade de terapia intensiva; SIMV, ventilação mandatória intermitente sincronizada.
No geral, 60% dos pacientes tinham atrasado GE com um t50 média de 163 ± 7 minutos e GEC de 2,9 ± 0,1. O intervalo médio entre admissão e no dia da medição GE tinha oito dias. Fatores de doença
críticos associados com atraso GE
Tabela 2 resume as características dos pacientes que tinham atrasado GE. Lento GE foi mais comum em pacientes que eram mais velhos, tinham mais elevado de admissão APACHE II, glicemia de admissão, e as concentrações de bilirrubina, e foram ventilados com o modo de Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV). Na análise de regressão linear, GE (ambos t50 e GEC) correlacionados com a idade avançada, maior pontuação de admissão APACHE II, mais tempo de permanência na UTI antes da GE, maior FiO 2 (fração inspirada de oxigênio) exigência, e superior soro creatinina (Tabela 3). Não houve relação entre a GE e sexo do paciente, índice de massa corporal, pressão ventilatória, APACHE II no dia de estudo, o tipo de sedação ou requisitos para inotrópico support.Table 2 Características dos pacientes que tiveram gástrica normal ou atraso no esvaziamento em 13C octanóico teste de respiração ácido

atraso do esvaziamento gástrico (n
= 79)
esvaziamento gástrico normal (n = 53
)
Idade (anos)
57,8 ± 2.2a
52,2 ± 2,0
gênero (masculino /feminino)
58:21
37:16
índice de massa corporal (kg /m2)
27,1 ± 0,8
27,9 ± 0,9
Dias na UTI antes de estudar
7,3 ± 0,6
7,4 ± 0,7
APACHE II pontuação
Admissão
24,6 ± 0,6
22,9 ± 0,7
dia de Estudo
17,4 ± 0,4
17,8 ± 0,9
taxa enteral alimentação (ml /hora)
Antes do teste respiração
44 ± 4a
61 ± 5
Após o teste respiração
55 ± 4a
60 ± 4
nível de glicose no sangue (mmol /l)
Admissão
9,7 ± 0.9b
7,8 ± 0,2
dia de Estudo
8,5 ± 0,5
7,7 ± 0,3
Bioquímica
Albumina (g /l)
23,8 ± 0,6
23,3 ± 0,9
Bilirrubina ( mmol /l)
24,2 ± 4.0a
12,0 ± 1,5
contagem de células White (× 109 /l)
12,3 ± 0,6
13,1 ± 0,7
creatinina sérica (mmol /l )
0,148 ± 0,02
0,113 ± 0,01
Medicamentos,% (n
)
opióide ± benzodiazepina
87% (67)
81% (43)
propofol
63% (50)
57% (30)
Inotrópicos
66% (52)
73% (39)
ventilação mecânica
SIMV support /pressão ( n
)
49: 30a
25:28
fração inspirada de oxigênio
0,49 ± 0,02
0,46 ± 0,02 pressão expiratória final
positiva (cm H2O)
6,4 ± 0,4
6,8 ± 0,4
pico de pressão inspiratória (cm H2O)
24,6 ± 1,0
24,2 ± 1,2
duração da estadia (dias) Online em UTI
21,0 1.6b ±
13,8 ± 1,2
No hospital
37 ± 2b
28 ± 3
aP Art < 0,05, contra o esvaziamento gástrico normal. bP Art < 0,01, contra o esvaziamento gástrico normal. APACHE II, Fisiologia Aguda e Crônica Saúde Avaliação II; UTI, unidade de terapia intensiva; SIMV, ventilação mandatória intermitente sincronizada.
Tabela 3 Fatores correlacionados com o esvaziamento gástrico retardado na doença crítica, derivada de análises univariadas

P valor

r
Age Art < 0,01
0,32
Admissão APACHE II pontuação Art < 0,01
0,27
fração de oxigênio inspiratório
0,02
0,27
creatinina sérica
0,04
0,17
Tempo de permanência na UTI antes do estudo
0,02
0,14
APACHE II, Fisiologia aguda e crônica Saúde Avaliação II; UTI, unidade de terapia intensiva.
Impacto do diagnóstico de admissão na GE
O impacto de vários diagnósticos de admissão no GE na doença crítica é resumido na Tabela 4 e Figuras 1 e 2. Depois de outros fatores que influenciam GE foram controlados, houve um efeito modesto de diagnóstico de admissão na GE (r
= 0,48; P
= 0,02), com regressão linear e hierárquica analisa. GE foi adiada mais em pacientes com queimaduras. Além de lesões intra-cerebrais e queimar, atrasou GE também era comum em pacientes que foram admitidos com trauma multi-sistema e sepse. Em contraste, os pacientes com lesão miocárdica e insuficiência respiratória não gastrointestinal pós-operatório apresentou a menor incidência de retardo no esvaziamento medições GE.Table 4 gástrico em vários grupos de diagnóstico

intra-cerebral injurya
(n
= 30)
queimaduras
(n
= 9)

multi-trauma
(n
= 29)
Sepsis
(n
= 44)
insuficiência respiratória não-GI pós-operatório
(n
= 12)
Cardiac lesão
(n
= 15)
esvaziamento gástrico retardado
67%
77%
72%
61%
33% b
27% c
risco relativo de GED atrasada (CI)
1,8 (1,1-2,8)
4,2 (1,1-15,0)
2,0 (1,2-3,5)
1,5 (1,02-2,0)
1,1 (0,5-2,8)
Idade (anos)
51,5 ± 1,5
37,2 ± 0,9
47,5 ± 1.8
65,8 ± 0,9
59,3 ± 1,2
58,8 ± 1,3
Dias na UTI antes de estudar
9,8 ± 0,6
9,5 ± 1,5
7,0 ± 0,5
7,7 ± 0,5
6,3 ± 0,4
7,5 ± 2,1
APACHE II pontuação
Admissão
23,7 ± 0,4
24,1 ± 0,5
23,2 ± 0,6
25,9 ± 0,5
22,3 ± 0,6
21,9 ± 0,6
dia de Estudo
17,5 ± 0,5
14,3 ± 0,6
16,4 ± 0,6
18,5 ± 0,6
17,8 ± 0,5
17,5 ± 0,5
concentrações de glicose no sangue no dia de estudo (mmol /l)
7,9 ± 0,2
8,9 ± 0,3
7,5 ± 0,2
8,5 ± 0,3
7,3 ± 0,4
8,7 ± 0,3
Medicamentos,% (n
)
opióide ± benzodiazepina
80% (24)
89% (8)
89% (26)
82% (36 )
83% (10)
73% (11)
Propofol
83% (25)
33% (3)
69% (20)
57% (25)
58% (7)
40% (6)
Inotrópicos
63% (19)
89% (8)
52% (15)
91% (40)
58% (7)
53% (8)
taxa enteral alimentação (ml /hora)
Antes do teste respiração
28 ± 2
47 ± 3
29 ± 3
52 ± 3
53 ± 3
76 ± 3
Após o teste respiração
58 ± 3
67 ± 2
40 ± 2
64 ± 3
55 ± 2
76 ± 2
Tempo de permanência (dias) Online em UTI
20 ± 3
34 ± 9
19 ± 2
20 ± 2
20 ± 2
16 ± 3
No hospital
46 ± 6
70 ± 5
52 ± 6
37 ± 3
37 ± 2
29 ± 2
terapia pró-cinéticos para a alimentação durante admissione UTI,% (n
)
40% (12)
33% (3)
35% (10)
32% (14)
0% (0)
20% (3)
pacientes aSeven teve traumatismo craniano devido à multi-trauma. bP Art < 0,05, contra os outros quatro grupos em análise de regressão hierárquica após o controle para idade, admissão APACHE II e creatinina sérica. cP Art < 0,01 versus os outros grupos de quatro em análise de regressão hierárquica após o controlo para a idade, de admissão APACHE II, e de soro de pacientes com creatinine.dCompared com injury.eIn cardíaca todos os pacientes, os agentes pró-cinéticos foram deixado mais do que ou igual a 24 horas antes do avaliação da GE. APACHE II, Fisiologia Aguda e Crônica Saúde Avaliação II; CI, 95% intervalo de confiança; GE, o esvaziamento gástrico; GI, gastrointestinal; UTI, unidade de terapia intensiva.
Figura 1 Resumo dos diagnósticos de admissão em pacientes criticamente doentes com gástrica normal ou atraso no esvaziamento (GE). * P Art < 0,05, contra GE normal; ** P Art < 0,01, contra normais GE.
Figura 2 O impacto de vários diagnósticos de admissão em variáveis ​​de esvaziamento gástrico, (a) t50 e (b) GEC, em pacientes criticamente enfermos. As barras representam valores médios das variáveis ​​esvaziamento gástrico. #P Art < 0,05, contra lesão cardíaca e não-gastrintestinal (GI) insuficiência respiratória pós-operatória; ## P Art < 0,01, contra lesão cardíaca e não-GI insuficiência respiratória pós-operatória. GEC, o coeficiente de esvaziamento gástrico; t50, tempo de meia-esvaziamento gástrico.
Impacto da doença pré-existente na GE
GE foi adiada em 58% dos doentes sem co-morbidade conhecida antes da sua admissão na UTI (t50 = 167 ± 11 minutos e GEC = 2,9 ± 0,1). Quando as pontuações de idade e de admissão APACHE II foram controladas, houve uma tendência de lenta GE a ser mais comum em pacientes que tiveram a doença hepática alcoólica pré-existente (80%; P
= 0,04) e insuficiência renal crônica (75%; P
= 0,06) e de ser menos comum em pacientes com diabetes mellitus conhecido (DM) (38%, P = 0,05
)
Resultado da GE atraso na doença crítica
pacientes que tiveram. retardado GE receberam alimentação a uma taxa inferior, tanto antes como após a avaliação GE (Tabela 2). Os comprimentos de permanência na UTI e no hospital foram significativamente superiores para os pacientes com GE atrasada do que para aqueles que tiveram GE normal (Tabela 2). Os pacientes com o esvaziamento mais atrasada (queimaduras e trauma multi-sistema) tiveram as estadias mais longas, tanto na UTI e no hospital (Tabela 4). Por outro lado, os pacientes com mais GE normal (isto é, grupo lesão cardíaca) tinha um comprimento significativamente mais curto de permanência no hospital.
Discussão
O presente estudo é o primeiro a examinar o impacto do diagnóstico de admissão na GE em pacientes criticamente doentes por meio do técnica de teste de respiração ácido 13C-octanóico para a medição da GE. Nossos resultados mostram que o diagnóstico de admissão tem um impacto significativo, mas modesto na GE em pacientes criticamente doentes após o controle de outras variáveis ​​que podem influenciar GE. Consistente com relatórios anteriores [2-5, 15, 17], APACHE II, idade, tempo de permanência na UTI, as concentrações de glicose no sangue no momento da admissão, a função renal e o modo SIMV de ventilação mecânica foram associados com a GE atrasado. Destes, APACHE II melhor se correlacionou com a GE, sugerindo que a gravidade da doença é um determinante importante da GE nestes pacientes.
A alta prevalência de retardo no EG em pacientes com queimaduras e traumatismo craniano no presente estudo é consistente com relatórios anteriores [3, 4, 14-18]. Além de fatores conhecidos para retardar GE, tais como a alta pontuação APACHE II eo uso de opióides e agentes inotrópicos, o mecanismo preciso subjacente à mediação do perturbado esvaziamento em pacientes com queimaduras e lesões na cabeça é desconhecida. Várias alterações neuro-humorais relacionadas com estas lesões, no entanto, pode contribuir para a dismotilidade gástrica [27-29]. lesão térmica foi mostrado para relaxar o fundo, reduzir a motilidade antral, e retardar GE devido a aumentos em atividade neural simpática e opiatergic e devido à liberação de citocinas inflamatórias sistêmicas [2-6, 28, 29]. Em pacientes com um ferimento na cabeça, aumento da pressão intra-craniana é pensado para ser o principal mediador da motilidade gástrica diminuída e esvaziamento [27].
Dados anteriores relativos ao impacto da sepse e trauma na GE na doença crítica têm sido limitados [ ,,,0],30-32]. A observação de que a GE foi adiada em 61% dos pacientes sépticos tem implicações clínicas significativas, dado que até 50% das internações na UTI são devido a sepse e suas complicações [2-4]. detecção e gestão de intolerância alimentar precoce nesses pacientes de risco são importantes para evitar complicações posteriores. Em animais, a libertação de mediadores inflamatórios e citocinas durante a sepsia foi mostrado para danificar gástrico e actividade motora do intestino pequeno e é provável que seja o principal mecanismo subjacente ao impacto de sepsia em função intestinal [33, 34]. Os nossos resultados são
também consistente com os relatórios anteriores sobre a GE em pacientes admitidos após trauma multi-sistema [31]. Os mecanismos subjacentes ao impacto do trauma em função gástrica são desconhecidas, mas também pode estar relacionado com os efeitos inibidores que os mediadores inflamatórios e citocinas solte durante as lesões [32]. Esta especulação é suportada pela observação de que as taxas de GE após fractura do membro estão relacionadas com a gravidade da dor, inchaço, e choque associado com as lesões [32]. No entanto, é também provável que o requisito de analgesia em pacientes que estes contribuem para a GE prejudicada. Ambos os opióides e benzodiazepínicos prejudicar a motilidade gástrica e reduzir GE [35, 36].
Em contraste, menos de um terço dos pacientes com lesão do miocárdio isquêmico agudo tinham atrasado GE. A razão para a baixa prevalência da GE retardada neste grupo de pacientes permanece pouco clara, mas é improvável que seja relacionada com o menor grau de gravidade da doença ou menor uso de opióides e inotrópicos, uma vez que estes factores foram semelhantes aos de outros grupos de diagnóstico. Em ratos, os atrasos de ferimento agudo do miocárdio tanto a GE como trânsito intestinal dos líquidos [35]. A hipotensão e a liberação de peptídeo natriurético atrial induzida pelo infarto do miocárdio são pensados ​​para ser os principais mecanismos que medeiam a inibição da motilidade intestinal, possivelmente através de vias não-adrenérgicos e não colinérgicos [37, 38].
Em o atual estudo, co-morbidades pré-existentes tiveram um efeito moderado na GE durante a doença crítica. Doenças previamente relatados para ser associado com lento GE, como doença hepática [39] e insuficiência renal crônica [40], aumentar a probabilidade de GE adiada durante a doença crítica. Estas descobertas sugerem que a doença crítica pode ter um efeito adverso 'aditivo' no GE perturbado nestes pacientes. A exceção de DM é intrigante porque lenta GE é comum em pacientes com ambos os tipos 1 e 2 DM. No entanto, a menor freqüência de GE atrasado em nossos pacientes diabéticos é consistente com um relatório anterior que sugere que a GE de líquido é relativamente normal em pacientes criticamente doentes com DM tipo 2 [41]. A razão para esta diferença pode estar relacionada com as diferentes respostas motoras gástrica proximal durante a doença crítica nestes doentes [42]. Além disso, a hiperglicemia está associada com a diminuição da GE na MS, e é possível que o controlo apertado de rotina das concentrações de glicose no sangue pode reduzir a incidência de retardo no EG [43].
O presente estudo também confirmou que atrasou GE no criticamente pacientes doentes está associada com a entrega sub-óptima de nutrição enteral e comprimentos mais longos de permanência na UTI e no hospital [4, 5, 7, 8].

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