Toediening van trimethoprim-sulfadimidine niet verbetert genezing van klieren maagzweren bij paarden ontvangen van omeprazol: een gerandomiseerde, blinde, klinische studie

Toediening van trimethoprim-sulfadimidine niet verbetert genezing van klieren maagzweren bij paarden ontvangen van omeprazol: een gerandomiseerde, blinde, klinische studie
Abstracte achtergrond
Interesse in Equine maagzweer Syndroom (EGUS) is de laatste tijd toegenomen ten dele als gevolg van een groeiend bewustzijn van de verschillen tussen plaveiselcelcarcinoom en klieren ziekte. De pathofysiologie en epidemiologie van squameuze en glandulaire ziekten zijn verschillend en recentelijk is aangetoond dat de reactie van glandulaire maagzweren monotherapie met omeprazol slecht. Gezien deze verschillen het is aanbevolen richtlijnen voor specifieke behandeling worden geformuleerd voor paarden klier ziekte en dat aanvullende therapieën worden onderzocht. Langs deze lijnen is gesuggereerd dat de toevoeging van antimicrobiële genezing kan versterken. Het doel van deze studie was om te onderzoeken of de toevoeging van trimethoprim-sulfadimidine omeprazol therapie zou leiden tot superieure heling van natuurlijk voorkomende paarden glandulaire ulceratie vergeleken met omeprazol monotherapie.
Resultaten
Combinatietherapie van omeprazol plus trimethoprim-sulfadimidine konden niet aangetoond superieur aan omeprazol monotherapie. Genezing van de glandulaire mucosa werd waargenomen bij 7/15 (47%; 95% CI 24-71%) en 3/13 (23%; 95% BI 7% tot 50%) van de paarden in de TMPS en OMEP groepen respectievelijk (OR = 1,8; 95% BI 0,32-10,0; p = 0,67). Verbetering van de glandulaire mucosa werd waargenomen bij 12/15 (80%; 95% CI 56-94%) en 9/13 (69%; 95% CI 42-89%) van de paarden in de TMPS en OMEP groepen, respectievelijk ( OR = 2,9; 95% CI 0,6-15,0;. p = 0,25)

Conclusies de resultaten van dit onderzoek ondersteunen de toevoeging van trimethoprim-sulfadimidine therapeutische protocollen voor paarden glandular ulceratie. Verschillende beperkingen waren aanwezig in de studie en het gebruik van antimicrobiële stoffen als adjuvante behandeling rechtvaardigt verder onderzoek. Echter, gezien de mogelijke schadelijke gevolgen van het willekeurige gebruik van antimicrobiële stoffen, de opname van antimicrobiële middelen bij de behandeling regimes voor EGUS niet gerechtvaardigd is totdat hun doeltreffendheid verder wordt gevalideerd.
Sleutelwoorden
Horse EGUS Antimicrobial Maag Glandular Omeprazol Achtergrond
de term Equine maagzweer Syndroom (EGUS) wordt veel gebruikt om maagzweren beschrijven het paard. Per definitie verwijst de term EGUS een syndroom, waarin vele ziekte-entiteiten bestaan. Onderscheid tussen ziekten van het squameuze en glandulaire mucosa is belangrijk met elk een verschillende voorgestelde pathofysiologie en risicofactoren [1] - [4]. Verder is vermeld dat de aanwezigheid van squameuze en glandulaire zweren in een individu verbonden [5] - [7] en de reactie van glandulaire ulceratie monotherapie met omeprazol blijkt lager dan dat van squamous ulceratie. In drie recente studies slechts 25% van glandulaire ulcera genezen met 28-35 dagen van omeprazol therapie 4,0 mg /kg PO SID in directe tegenstelling tot squamous genezingspercentage van 78% [8] - [10]. Samen de resultaten van deze studies tonen duidelijk aan dat de extrapolatie van behandelingsaanbevelingen uit schubachtige ulceratie direct glandulaire ulceratie ongepast is en dat specifieke richtsnoeren nodig voor de behandeling van glandulaire maagzweren bij paarden.
Bij mensen therapeutische protocollen voor glandular ulceratie worden bepaald door het onderliggende ziekteproces met Helicobacter pylori
gerelateerde zweren behandeld met korte duur (7-14 dagen) drievoudige therapie combineren antimicrobiële en zuuronderdrukking in een aantal protocollen [11]. Daarentegen is NSAID-geïnduceerde glandular ulceratie meestal behandeld 8-12 weken zuuronderdrukking therapie alleen [12]. Vooralsnog de pathogenese van paarden glandulaire ulceratie onbepaald is en als zodanig het formuleren van aanbevelingen behandeling op basis van het onderliggende ziekteproces moeilijk. Er blijft aanzienlijke conflict in de literatuur over de rol van bacteriën in EGUS Helicobacter
achtige organismen die in aangetaste paarden in sommige studies [13] - [15], terwijl andere onderzoeken geen dergelijke organismen te identificeren. [16], [17]. Een recente studie toonde aan dat zowel gastrische aangepaste bacteriën en opportunistische pathogenen een rol squameuze ulceratie [18] en kunnen spelen, maar bewijs ontbreekt, vermoed wordt dat bacteriën een rol spelen bij de ofwel de ontwikkeling of voortzetting van equine glandulaire ulceratie . In lijn hiermee is gesuggereerd dat antimicrobiële therapie gunstige behandeling [19] kan zijn, [20].
Hierdoor is de auteurs de hypothese dat de combinatie van omeprazool bij 4 mg /kg PO SID en trimethoprim-sulfadimidine (TMPS) in een dosis van 30 mg /kg PO SID resultaat zou dan monotherapie met omeprazol verbetering bij 4 mg /kg PO SID bij de behandeling van paarden glandulaire ulceratie.
Methods
dierethiek
studie was uitgevoerd in overeenstemming met de New South Wales Department of Primary Industries richtlijnen voor klinisch onderzoek en de New South Wales Animal Research Act van 1985. geïnformeerde toestemming van de eigenaar, of de trainer als agent voor de eigenaar, werd verkregen op het moment van inschrijving aan de studie.
studie ontwerp
Een gerandomiseerde, blinde, klinische studie.
Werving en onderzoek
Volbloed paarden uit 5 verschillende stallen werden onderzocht in juli 2012. Voorafgaand aan het onderzoek alle paarden werden gevoed hun normale avond voer, maar elk voedselresten verwijderd 6-8 uur voor endoscopie. Water werd niet onthouden en paarden werden gewoonlijk op de ochtend van het onderzoek uitgeoefend naar goeddunken van de trainers '.
Paarden werden verdoofd met detomidine (10-20 ug /kg BWT IV) een en onderzocht op de aanwezigheid van de maag zweren met behulp van een 3 meter flexibele gastroscope b. De squameuze en glandulaire mucosa werden gescoord afzonderlijk met een 4 puntsschaal zoals beschreven door de EGUS Raad [21]. Op basis van de resultaten van het onderzoek gastroscopisch, paarden die voldeden aan de inclusiecriteria werden opgenomen in de studie. Inclusie criteria voor de studie waren paarden met graad 2 of hoger ulceratie van de klieren slijmvlies, in de eerste race training en naar verwachting het werk te blijven voor de komende 4 weken, ontvangt geen andere medische behandeling voor EGUS en anderszins als vrij van andere significant te zijn ziekte.
Group toewijzing en blindering
Eenmaal opgenomen in de studie werden paarden gestratificeerd hun huidige trainer variabiliteit in de voeding en management deze vermindering is aangetoond dat belangrijke risicofactoren voor glandular maagzweer ontwikkeling [4] . Paarden werden vervolgens willekeurig toegewezen door hun namen te trekken uit een hoed om ofwel omeprazol alleen (groep OMEP) of omeprazol plus trimethoprim-sulphadimine (groep TMPS). Een onderzoeker (KS) was verantwoordelijk voor randomisatie, terwijl de overige onderzoekers, met inbegrip van de hoofdonderzoeker (BS), die de gastroscopisch examens en scoren ondernam, bleven geblindeerd voor de toewijzing groep tot scoren was voltooid en geregistreerd. De trainers waren niet blind voor de behandeling groep. Het onderzoeksprotocol toegestaan ​​randomisatie om gebroken te worden in het geval van een bijwerking.
Behandelprotocollen
paarden werden gevoed en uitgeoefend naar goeddunken van de trainers 'gedreven door hun normale routine, ondergebracht in individuele boxen, bedden op houtkrullen en gevoed met een dieet typisch Australische renpaarden [22]. Alle paarden werden tweemaal daags gevoerd, met de ochtend voeding meestal binnen 2 uur na het voltooien van de oefening, en de middag voer ongeveer 12-14 uur voor de training. Alle paarden ontvingen 2 gram, overeenkomend met 4 mg /kg een 500 kg paard, of een commercieel verkrijgbaar, enterisch beklede omeprazool pastasamenstelling c PO 1-4 uur voor ochtendgymnastiek. Tegelijkertijd, paarden uit groep TMPS ontving ook 15 gram, overeenkomend met een gecombineerde trimethoprim-sulphadimine d dosis van 30 mg /kg een 500 kg paard, een commercieel beschikbare orale trimethoprim-sulfadimidine plakken g PO. Om te voldoen aan de plaatselijke regelgeving voor racen, omeprazol niet werd toegediend op de dag van het racen.
Follow-up endoscopie
Herhaal gastroscopie, zoals hierboven beschreven, was gepland tussen dagen 21 en 28. Enige variatie is toegestaan ​​in de timing van de herhaling gastroscopisch onderzoek naar de paarden individuele race-schema's tegemoet te komen. De geschubde en klieren slijmvliezen werd gescoord en afzonderlijk beoordeeld voor elk paard. Wanneer de aanvangsrang was ≥ 2 voor specifieke mucosa werd zweer genezen gedefinieerd als wijzigingen in een klasse van 0-1 zoals eerder beschreven [10]. Wanneer een beginnende maagzweer graad ≥ 2 in de mucosa bijzonder was, werden paarden geacht te zijn verbeterd als de zweerscore van de streek met minstens een graad. Zoals eerder beschreven [23], waarbij het uitgangsmateriaal score, voor zowel de squameuze of glandulaire mucosa, was ≥ 2 en vervolgens veranderd om de 0-1 paard werd geacht zowel genezen en verbeterd dat mucosa de definitie van zowel verbetering en genezing was voldaan. Paarden met een submaximale startpunt ulcus waardering (< 4) voor squameuze of glandulaire mucosa werden geacht te zijn verslechterd als de zweer rang voor die mucosa met ten minste één soort
Statistische analyse
Aangezien geen. gegevens beschikbaar ten tijde van het onderzoek betreffende de verwachte mate van genezing van zweren glandulaire met omeprazol alleen van de combinatie van omeprazol plus trimethoprim-sulfadimidine een vermogensberekening werd niet uitgevoerd. In plaats daarvan werden de paarden ingeschreven op basis van hun beschikbaarheid.
Data werd beoordeeld voor normaal gebruik D'Agostino en Pearson normaliteit omnibus-test. Gegevens voor leeftijd, gewicht en tijd tussen gastroscopisch onderzoek in de 2 groepen waren normaal en 2-tailed Student ongepaarde t-tests werden gebruikt om verschillen tussen de groepen te bepalen. Alle andere data niet normaal verdeeld. Geslachten tussen de twee groepen werden vergeleken met behulp van exact test een tweezijdige Fisher's. Basisgegevens voor geschubde en klieren zweer scores werden vergeleken met behulp van een Mann Whitney U test. Een Wilcoxon gepaarde test werd gebruikt om veranderingen in ulcus scores binnen groepen na verloop van tijd te evalueren. Een Mann Whitney U test werd gebruikt voor squameus en glandular maagzweer scores algemeen en tussen de twee groepen te vergelijken. Een Chi-kwadraat analyse of Fisher's exact test (indien > 25% ingangen had een frequentie van 5 of minder). Werden gebruikt om verbetering of genezing van zweren beoordelen
Drie handel verkrijgbaar statistische softwarepakketten gebruikt bv . De resterende 95% betrouwbaarheidsintervallen weergegeven intervallen gebruik Jeffrey en werden berekend met online statistische software g. De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD als normaal verdeeld en de mediaan en inter-kwartiel ranges (IQR) als deze niet normaal verdeeld. Odds ratio's en 95% betrouwbaarheidsintervallen worden weergegeven binomiale data. Significantie werd bepaald wanneer p < 0.05.
Resultaten
Paarden
Negenentwintig paarden (16 ruinen en 13 vrouwen) van 2 tot 7 jaar voldeden aan de inclusiecriteria en werden willekeurig verdeeld in twee groepen met 15 paarden in groep TMPS en 14 paarden in groep OMEP. Geen bijwerkingen werden waargenomen en blindering werd gedurende de studie, met uitzondering van de één paard uit groep OMEP die in week 2 van de studie met een lagere luchtweginfectie werd gediagnosticeerd gehandhaafd. Om de juiste behandeling te waarborgen, randomisatie voor dit paard was gebroken en het werd vervolgens uit data-analyse het verlaten van 13 paarden in groep OMEP uitgesloten. Geen andere paarden ontvingen antibiotica in de onderzoeksperiode.
Gemiddelde gewicht voor de TMPS en OMEP behandelingsgroepen was 503 ± 27 kg en 510 ± 23 kg, respectievelijk niet verschillend tussen de groepen (p = 0,52). Er was geen verschil in basisgegevens tussen de groepen op de inschrijving voor leeftijd (p = 0,12) en geslacht (TMPS - 7 vrouwen en 8 mannen; OMEP - 5 vrouwen en 8 mannen; p = 0,66).
Days to follow up en het aantal van ras begint
het aantal dagen voor de follow-up onderzoek was niet verschillend tussen de twee groepen (24,5 ± 2,3 en 25,1 ± 1,9 in groep TMPS en OMEP, respectievelijk p = 0,51). Er was geen verschil in het aantal van ras begint tussen groepen (mediaan 2 (IQR: 0-2) en de mediaan 2 (IQR: 0-2) in groep TMPS en OMEP, respectievelijk p = 0,61)
zweer scores.
De gehele squameuze slijmvlies was voldoende waargenomen in alle examens. Restvloeistof in de maag voorkomen waarneming van de ventrale gedeelte van de klier lichaam; maar de hele pyloric antrum was zichtbaar in alle examens. Er was geen verschil tussen België ulcus squameuze scores wanneer de twee behandelingsgroepen werden vergeleken (TMPS - 2 (IQR: 1-2) tot 0 (IQR: 0-0; p = 0,06) en OMEP - 2 (IQR: 1-2 ) tot 0 (IQR: 0-1; p = 0,06)) in de tijd. Als het primaire doel van de studie was om genezing van zweren glandulaire onderzocht, werd geen verdere analyse van squameuze genezing of verbetering werd uitgevoerd.
Er was geen verschil tussen de groepen met betrekking glandulaire zweerscore bij inclusie (p = 0,72). Glandular zweer scores significant afgenomen in beide behandelingsgroepen (TMPS - p = 0,0005 en OMEP - p = 0,004) na verloop van tijd (figuur 1). Er was geen verschil tussen de behandelingsgroepen met betrekking tot verandering in de klieren zweer score na verloop van tijd (p = 0,27). Verbetering van de glandulaire mucosa werd waargenomen bij 12/15 (80%; 95% CI 56-94%) en 9/13 (69%; 95% CI 42-89%) van de paarden in de TMPS en OMEP groepen, respectievelijk ( OR = 1,8; 95% BI 0,32-10,0; p = 0,67). Genezing van de glandulaire mucosa werd waargenomen bij 7/15 (47%; 95% CI 24-71%) en 3/13 (23%; 95% CI 7-50%) van de paarden in de TMPS en OMEP groepen, respectievelijk ( OR = 2,9; 95% CI 0,6-15,0; p = 0,25). Verergering van de klieren zweer leerjaar werd niet waargenomen. Figuur 1 Box en whisker plot demonstreren mediaan (vaste lijn), inter-kwartiel ranges (vertegenwoordigd door de buitenste randen van de doos) en reeksen (error bars) voor en na de behandeling voor ingeboren zweer kwaliteiten voor paarden die werden behandeld met omeprazol bij 4 mg /kg PO SID (n = 13) of omeprazol bij 4 mg /kg PO SID plus trimethoprim-sulfadimidine (TMPS) 30 mg /kg PO SID (n = 15). Er was geen verschil tussen de behandelingsgroepen met betrekking tot verandering in de klieren zweer score na verloop van tijd (p = 0,27).
Discussie
De resultaten van deze studie suggereren dat de toevoeging van trimethoprim-sulfadimidine (TMPS) 30 mg /kg PO SID niet de reactie van paarden klieren zweren in vergelijking met omeprazol monotherapie verbeteren. Kunnen de resultaten ondersteunen de toevoeging van TMPS therapeutische protocollen voor de behandeling van glandulaire maagzweren bij paarden.
Verschillende oorzaken, voorbij een echte gebrek aan werkzaamheid, voor het falen van TMPS genezing in deze studie verbeteren , met inbegrip van de antimicrobiële gebruikt, is de toegediende dosis en de duur van de therapie, zijn geïdentificeerd door de auteurs en garandeert discussie. Het gebruik van specifieke, gerichte antimicrobiële therapie niet mogelijk het paard door het falen tot dusverre een specifieke pathogeen te identificeren in de pathogenese van equine glandulaire ulceratie. Dit in tegenstelling glandular ulceratie bij mensen waar, wanneer het organisme wordt geïdentificeerd, wordt antimicrobiële selectie vooral gericht op H. pylori
[11]. De keuze van TMPS in deze studie was gebaseerd op de breed werkingsspectrum, goede penetratie [24] en het zeer waarschijnlijk is dat, gezien het gebruiksgemak, beschikbaarheid en betaalbaarheid, zou worden geselecteerd als eerste keuze antimicrobiële onder klinische situaties . Genezing van squameuze ulceratie is waargenomen bij 28 dagen behandeling van TMPS zonder zuur afschaffingstherapie [18], de selectie van TMPS verder ondersteunen. Of een vergelijkbaar resultaat met een andere antimicrobiële of meerdere gelijktijdige antimicrobiële stoffen worden waargenomen als gebruikt bij mensen is niet bekend maar rechtvaardigt onderzoek. Echter, het maken van een bewijs geleide keuze van deze antimicrobiële moeilijk en een beter begrip van de rol van bacteriën, en het identificeren van specifieke soorten die betrokken kunnen zijn bij de pathogenese van paarden glandulaire ulceratie, zou voordelig zijn bij de selectie van een antimicrobieel of antimicrobiële middelen, voor toekomstige studies.
een alternatieve verklaring voor het feit dat geen effect van de toevoeging van TMPS zien is dat de bij de onderhavige studie dosis is te laag. Een reeks aanbevelingen dosis, van een totale dagelijkse dosis van 30-60 mg /kg, bestaat voor de orale toediening van TMPS [25]. De parameters van deze studie voornamelijk gebaseerd op vier factoren dosis; Ten eerste, het is de geregistreerde dosis voor de formulering; ten tweede de bovengenoemde studie, waarin squameuze genezing waargenomen met TMPS monotherapie, was de totale dagelijkse dosis 30 mg /kg PO [18] suggereert dat een effect op gastrische ulceratie kan worden waargenomen aan de onderkant van het doseringsgebied; Ten derde, is gesuggereerd dat weefselconcentraties nauwkeuriger kunnen weerspiegelen de werkzaamheid van antimicrobiële dan plasmaconcentraties en weefselkamer vloeistoffen van zowel trimethoprim en sulfadiazine steeds boven de MIC gedurende ten minste 24 uur na toediening van 30 mg /kg PO bij gevoede pony [ ,,,0],24]; en tenslotte het vasten verbetert de biologische beschikbaarheid van trimethoprim-sulphachlorpyridazine met ongeveer 50% [26]. Hoewel de paarden in deze studie niet specifiek gevast, hebben de auteurs opgemerkt dat de meeste dieren eten hun maaltijden binnen 4 uur waardoor de werkelijke vastenperiode van ongeveer 8 -10 uur per dag vóór toediening van de medicatie de volgende ochtend. De auteurs stellen dat het waarschijnlijk is dat dit zou hebben geleid tot een grotere biologische beschikbaarheid van TMPS potentieel verder uitbreiden van weefsel concentraties boven dat gezien in gevoede dieren. Het nemen van de gerapporteerde weefsel concentraties en het mogelijke effect van een korte snel op de absorptie bij elkaar, de auteurs van mening dat het waarschijnlijk is dat de weefsels concentraties boven MIC werden onderhouden met de gebruikte dosis. Ondernemingen De laatste mogelijke verklaring voor het falen van TMPS te verbeteren genezing is dat de duur van de behandeling onvoldoende kunnen zijn om een ​​effect te zien. Bij mensen met een H. pylori
geassocieerd zweren, triple therapie een combinatie van antimicrobiële stoffen en zuur onderdrukking consequent levert eerste lijn uitroeiing tarieven van meer dan 80% met 7 - 14 dagen van de behandeling [11]. Als zodanig, de auteurs achten het onwaarschijnlijk dat een langere duur van de behandeling zou hebben geleid tot een andere uitkomst.
Bij het ontbreken van een effect van de bovengenoemde factoren de resultaten van deze studie suggereren dat TMPS niet verbeteren genezing van paarden klieren ulceratie. De eerste beperking van de studie was het kleine aantal bestudeerde dieren en het risico van een type II fout waarbij een effect aanwezig was, maar niet aangetoond moet worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van de studie. De ruwe gegevens blijkt dat een effect aanwezig kunnen zijn terwijl de brede betrouwbaarheidsintervallen blijkt dat de gemeten waarden van werkzaamheid zullen waarschijnlijk onnauwkeurig en dat het risico van een type II fout hoog. Gezien dit volgens de auteurs dat het verdient onderzoek in groter populatie of een hogere dosis TMPS (30 mg /kg PO BID) of het gebruik van een alternatieve antimicrobiële, zou hebben geleid tot superieure heling. Echter, gezien de mogelijke schadelijke gevolgen van het willekeurige gebruik van antimicrobiële stoffen, de auteurs stellen dat het wijdverbreide gebruik van antimicrobiële stoffen bij de behandeling van EGUS moet worden ontmoedigd, totdat studies naar de effectiviteit van antimicrobiële middelen te documenteren een positief effect. De tweede beperking van de studie was dat monsters bacteriekweek en histopathologie niet werden verkregen van het maagslijmvlies en moet zeker worden genomen werden deze studie in een grotere populatie.
Conclusies
De resultaten van dit onderzoek niet ondersteunen toevoeging van TMPS therapeutische protocollen voor paarden glandular ulceratie. Of het gebruik van verschillende antibiotica, of een hogere dosis TMPS, zou leiden tot verbeterde genezing is niet duidelijk, maar garandeert onderzoek. Echter, op basis van de huidige studie, de opname van antimicrobiële middelen bij de behandeling regimes voor paarden ingeboren zweren is niet gerechtvaardigd totdat hun doeltreffendheid verder wordt gevalideerd.: Fabrikanten adressen
aDozadine, Axon Animal Health, Belrose, NSW, Australië; bPortascope, Portascope.com, Bradenton, Florida, USA; cGastrozol, Axon Animal Health, Belrose, NSW, Australië; dIlium Sulprim, Troy Laboratories, Glendenning, NSW, Australië; eGraphPad 6.0, Graphpad Software, La Jolla, Californië, USA; fSPSS voor Windows 21.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA; ghttp:....? //Epitools ausvet com au /content php page = CIProportion; hWinpepi vergelijking 2 3.08. www. brixtonhealth. com /pepi4windows. html
verklaringen
Erkenning Ondernemingen De auteurs willen graag bedanken Axon Animal Health en Portascope.com voor hun genereuze steun van het project. Deze studie werd gefinancierd door Axon Animal Health door het verstrekken van de medicijnen die worden gebruikt. Portoscope.com steunde de studie door het verstrekken van een gastroscoop voor onderzoeksdoeleinden. We willen ook graag de trainers te bedanken voor hun medewerking en Ashleigh Dand en Arja Pöntinen voor hun hulp bij het uitvoeren van de examens.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediend -bestanden voor afbeeldingen. oorspronkelijke bestand 12917_2014_180_MOESM1_ESM.gif Authors 'voor figuur 1 Competing belangen
Geen van ontvangst van de betaling van de auteur voor het uitvoeren van het onderzoek, noch enige relaties hebben, financieel of anderszins, die redelijkerwijs kan worden verwacht dat de uitkomst van het onderzoek te beïnvloeden.

• De impact en optimale indicatie van niet-curatieve maagresectie voor fase IV geavanceerde maagkanker gediagnosticeerd tijdens de operatie: 10 jaar ervaring op één institute
• De rol van γ-glutamyltranspeptidase in de pathogenese van Helicobacter suis en Helicobacter pylori infections