Esperienze con una costruzione semplice tubo gastrico laparoscopico

Esperienze con un semplice laparoscopica costruzione tubo gastrico
Abstract
sfondo
minimamente invasiva esofagectomia (MIE) è un'operazione complessa, e la procedura chirurgica ottimale dettagliata non è stata ben descritta. Il nostro obiettivo era quello di valutare l'uso di un metodo semplice di laparoscopica costruzione tubo gastrico come la chirurgia mini-invasiva per i pazienti con cancro esofageo.
Metodi
Abbiamo condotto una revisione retrospettiva di 26 pazienti consecutivi sottoposti MIE per il cancro esofageo nel Koo Fondazione Sun Yat-Sen Cancer center tra il settembre 2009 e agosto 2011. dati perioperatorio e le complicanze postoperatorie sono stati analizzati statisticamente
. Risultati
Il gruppo di pazienti era costituito da 22 uomini e 4 donne. MIE è stata eseguita con successo in tutti i pazienti. Il tempo medio operatorio è stato 430,4 ± 60,6 minuti, e la media stimata perdita di sangue operatorio è stato 135,0 ± 97,8 ml. Non ci sono stati casi di conversione alla chirurgia aperta durante la procedura. Il tasso di complicanze post-operatorio è stato 53,8%, e non c'era la mortalità chirurgica.
Conclusioni
Si consiglia questo nuovo metodo di formazione staplized laparoscopica totale di tubo gastrico per facilitare gastrica di pull-up.
Sfondo
esofagectomia per il cancro esofageo è rimasto il trattamento primario per i pazienti con malattia localizzata. Sono state descritte numerose procedure di esofagectomia, ma l'intervento è tecnicamente complessa e associata ad alta morbilità e mortalità perioperatoria, anche negli ospedali ad alto volume [1, 2]. Tuttavia, con i progressi strumenti endoscopici e tecniche chirurgiche, esofagectomia è stato sempre effettuato per mezzo di un approccio mini-invasivo. Luketich e colleghi [3] hanno descritto un metodo dettagliato di esofagectomia mini-invasiva totale (MIE) e ha concluso che potrebbe essere eseguita con bassi tassi di morbilità e mortalità. Si sono esibiti laparoscopica gastrico costruzione totale del tubo staplized senza mini-laparotomia. Nella fase laparoscopica, la parte più cefalica del tubo gastrico deve essere allegato al modello esofagee utilizzando 2-0 Endo-punti di sutura. Inoltre, un punto superficiale, può essere posto sul tubo gastrico prossimale anteriore per facilitare l'orientamento e impedire la torsione come il tubo tirato-up.
In questo studio, abbiamo modificato le procedure chirurgiche nella fase laparoscopica. Descriviamo un nuovo e semplice metodo per la formazione staplized laparoscopica totale di tubo gastrico per facilitare gastrico pull-up. dati perioperatorio e le complicanze postoperatorie sono stati analizzati statisticamente.
Metodi
pazienti
Abbiamo retrospettivamente pazienti consecutivi sottoposti MIE per il cancro esofageo al Koo Fondazione Sun Yat-Sen Cancer Center a partire da settembre 2009 ad agosto 2011. Un totale di 26 pazienti sono stati arruolati nello studio. Tutte le operazioni sono state eseguite da un chirurgo. Nel nostro istituto, MIE è stato adottato a partire dal 2007. Nel settembre 2009, abbiamo sviluppato un nuovo metodo semplice di laparoscopica costruzione tubo gastrico per facilitare gastrico tubo di pull-up. chemioradioterapia neoadiuvante è stata offerta ai pazienti con cancro esofageo in scena come T2 e superiori. Dopo il trattamento neoadiuvante, i casi di malattia stabile o risposta del tumore regressiva sono stati considerati per esofagectomia. MIE è stato provato inizialmente per ogni paziente per i quali è stato progettato esofagectomia ad eccezione di quelli per i quali interposizione del colon è stato programmato per essere eseguito.
Tutti i 26 pazienti hanno ricevuto una valutazione completa prima della terapia neoadiuvante e chirurgia, compresi gli esami fisici, test di biochimica, del tratto gastrointestinale superiore panendoscopy, ecografia endoscopica, broncoscopia, toracica e addominale tomografia computerizzata e la tomografia ad emissione di positroni-tomografia computerizzata. La tecnica chirurgica dettagliato è stato descritto in precedenza [4]. Per dirla in breve, il metodo operativo è composto di mobilitazione esofageo thoracoscopic seguita da costruzione laparoscopica del tubo gastrico e anastomosi esofagogastrica nel collo. Nella fase laparoscopica, cinque trocar addominali sono vincolate. Lo stomaco è stato mobilitato dividendo vasi gastrici brevi, arcade gastroepiploica sinistra e vasi gastrica sinistra. Il tubo gastrico è formato dalla porzione distale della piccola curvatura dello stomaco con l'uso di più endostaplers lineari 3.8 mm. Il prossimale aspetto superiore della curvatura minore vicino alla giunzione esofago-cardiaca è rifinito con un endostapler lineare con mantenimento del collegamento tra l'esofago e il tubo gastrico. Sotto la guida laparoscopica il condotto gastrico è tirato fino a l'incisione del collo approfondito lo iato. Il punto chiave di tecniche era di preservare la giunzione esofago-cardiaca, che viene utilizzata per facilitare tubo gastrico pull-up. Il metodo potrebbe evitare di dividere l'incrocio esophagocardiac e attaccato di nuovo da suture di seta.
Dati clinici sono stati raccolti, tra cui l'età, il sesso, comorbidità preoperatori, dati perioperatorie, complicanze post-operatorie, durata della degenza ospedaliera, e caratteristiche del tumore. la mortalità chirurgica è stata definita come la morte durante lo stesso ricovero o entro 30 giorni dopo l'operazione. Il consenso informato è stato ottenuto da ciascun paziente prima del trattamento.
Dopo MIE, sostegno temporaneo ventilatore meccanico è stata fornita alla maggior parte dei pazienti, ei pazienti sono stati svezzati dal ventilatore sulla base di svezzamento parametri e le condizioni generali del paziente. Alimentazione tramite jejunostomy fu iniziata il primo giorno post-operatorio, e l'importo è stato aumentato gradualmente. Esophagography stata eseguita il giorno postoperatorio ottava per valutare l'anastomosi cervicale. perdite anastomotica è stata definita come la fuoriuscita di saliva o di contenuto gastrico trovati alle cervicali ferita o di contrasto stravaso di esophagophography. La polmonite è stata definita come culture di espettorato positivi e petto evidenza radiografica di consolidamento. Raucedine è stato definito come il cambiamento di voce dopo l'estubazione. L'analgesia epidurale non è più utilizzato in pazienti sottoposti MIE nella nostra istituzione, e il suo rischio potenziale è stato quindi evitato.
esame Patologica
Tutti i campioni sono stati inviati per l'esame patologico dopo la conservazione nel 10% formalina tamponata neutra. La profondità di invasione tumorale, grado di differenziazione, e linfa stato del nodo coinvolgente sono stati registrati in base ai risultati delle relazioni patologiche. Tutti i pazienti sono stati in scena con la settima edizione del Joint Committee on manuale sistema di stadiazione del cancro tumore-nodi-metastasi analisi statistica
[5].
Dati continui sono stati espressi come media ± deviazione standard. L'analisi dei dati è stata effettuata utilizzando il software SPSS (versione 12.0, SPSS, Chicago, Illinois).
Risultati
I partecipanti allo studio era costituito da 22 uomini e 4 donne con un'età media di 54,7 anni (range = 40-70 anni) . caratteristiche cliniche dettagliate di tutti i pazienti sono elencate nella tabella 1. Un totale di 15 pazienti ha ricevuto chemioradioterapia preoperatoria. dati perioperatorie sono presentati nella tabella 2. esofagectomia toracoscopica con la costruzione gastrica laparoscopica è stata completata in tutti i 26 pazienti. Non ci sono stati casi di conversione in toracotomia o laparotomia. condotto gastrico è stato utilizzato come sostituto ricostruzione in tutti i pazienti. Il tempo medio operatorio è stato 430,4 ± 60,6 minuti, e la perdita di sangue operatorio medio è stato di 135,0 ± 97,8 ml. La durata media della degenza ospedaliera è stata di 13,5 ± 9,1 giorni. complicanze postoperatorie sono mostrati nella Tabella 3. C'erano un totale di 18 complicazioni in 14 pazienti. Ci sono stati quattro casi di perdita anastomotica, che è stata trattata con spogliatoio bagnato senza seconda operazione. Non c'era la mortalità chirurgica e ri-operazione in questo series.Table 1 dati demografici dei pazienti (n = 26)
N
Età, anni, media ± SD (range)
54,7 ± 8.6 (40-70)
genere
Maschio
22
femminile 4
comorbidità
Ipertensione 3
BPCO 2
cronica insufficienza renale
1 tubercolosi
malattia epatica 1
4
malignità precedente 2
ulcera peptica 3
diabete mellito
3
Altri 2
neoadiuvante CCRT
Sì
15
No
11
CCRT
= chemioradioterapia concomitante.
BPCO
= cronica ostruttiva malattia polmonare.
Tabella 2 perioperatoria dati
Variabili
Valore
tempo di funzionamento, media ± SD (min)
430,4 ± 60,6
perdita di sangue, media ± SD (ml)
135,0 ± 97,8
ventilazione giorno, media ± SD (giorni)
1.5 ± 3.4
Lunghezza della degenza in terapia intensiva, media ± SD (giorni)
3.2 ± 6.2
lunghezza della degenza ospedaliera, media ± SD (giorni)
13.5 ± 9.1
tasso di conversione (%)
0
tassi di complicanze (%)
53,8%
mortalità chirurgica (% )
0
ICU
= unità di terapia intensiva.
SD
= deviazione standard.
Tabella 3 complicanze postoperatorie
Complication
Numero (%)
anastomotica perdite
4 (15,4)
raucedine
8 (30,7)
sindrome di Horner
1 (3,8)
polmonite
1 (3,8)
fibrillazione atriale
1 (3,8)
Empiema
1 (3,8)
infezione della ferita
1 (3,8)
insufficienza respiratoria
1 (3,8)
chilotorace
0 (0)
Ventiquattro pazienti (92,3%) nello studio sono stati diagnosticati con carcinoma a cellule squamose. Il numero medio di linfonodi incluse nei campioni era 37,2 ± 10,2. Ci sono stati due casi di microscopici margini circonferenziali positivi e nessun caso di prossimale o alla fine del taglio positivo distale.
Discussione
Poiché lo sviluppo della chirurgia toracoscopica e laparoscopica nei primi anni 1990, numerose segnalazioni hanno descritto diverse procedure per la MIE. I vari tipi di chirurgia endoscopica descritti hanno incluso toracoscopica esofagectomia transtoracica, laparoscopica esofagectomia transiatale, preparazione gastrica laparoscopica, e transcervical mediastinoscopy così come combinazione, o ibridi, le tecniche di [3, 6, 7]. Tuttavia, nessuno studio clinico randomizzato diretta confrontando i diversi metodi endoscopici chirurgiche è stata condotta a causa della grande varietà di tecniche e relativamente basso numero di procedure effettuate; Pertanto, l'approccio chirurgico ottimale per il cancro esofageo è ancora in discussione. Inoltre, MIE non ha ancora guadagnato diffusa accettazione nella comunità chirurgica, soprattutto a causa delle preoccupazioni per la sua sicurezza chirurgica, tecnica di difficoltà, e la curva di apprendimento ripida. Pertanto, nessun consenso ha sviluppato per quanto riguarda la superiorità di un particolare approccio MIE.
Luketich e colleghi [3] hanno riportato la più grande serie single-istituzionale delle procedure MIE. I dati hanno confermato che perioperatorie MIE senza mini-laparotomia potrebbe essere eseguita con bassi tassi di complicanze (32%) e mortalità (1,4%). I risultati postoperatori a breve termine hanno suggerito che MIE è una procedura chirurgica sicura e fattibile in mani esperte. Sono anche descritte le procedure chirurgiche dettagliate, tra cui la mobilitazione toracoscopica della costruzione tubo gastrico nell'esofago e laparoscopica. Tuttavia, i chirurghi toracici più non hanno familiarità con le abilità laparoscopica, soprattutto in sutura e annodatura, in modo che possono richiedere più casi per superare la curva di apprendimento.
Una tecnica operatoria simile è stata adottata nel presente studio, e abbiamo modificato il metodo di laparoscopica totale staplized costruzione tubo gastrico. Convenzionale costruzione tubo gastrico consiste nel dividere la parte cardiaco e parte del corpo dello stomaco e fissando il tubo gastrico per il campione esofagee da suture di seta per gastrico tubo di pull-up al collo. Il nostro modificato tubo gastrico costruzione [4] può avere diversi vantaggi rispetto alla procedura convenzionale. Le suture tra il campione esofagea e il tubo gastrico possono rompersi quando il tubo gastrico è tirato dal collegamento dell'esofago con suture. Abbiamo conservato la connessione dell'esofago e il tubo gastrico, che era abbastanza forte per evitare l'interruzione. Inoltre, la forza di trazione può essere distribuita più equamente, che può evitare l'angolazione del tubo gastrico. Infine, e soprattutto, è un metodo semplice di formazione del tubo gastrico che evita laparoscopica sutura e annodatura e facilita tubo gastrico pull-up.
Il tasso di complicanze riportato gamme esofagectomia dal 30% al 80%, a seconda dei criteri utilizzati definire complicazioni. In questo studio, il tasso di morbilità è stata del 53,8%, e non c'era la mortalità chirurgica. Non c'era necrosi punta gastrica o gastrica ruzione tubo con la semplice costruzione tubo gastrico laparoscopico. La complicazione post-operatoria più comune era la raucedine (30,7%). Nel nostro studio, la definizione di raucedine è stato il cambiamento di voce il giorno della estubazione. Questo cambiamento di voce può essere causato da transitorio post-operatorio gonfiore delle corde vocali. Noi non valutiamo il movimento delle corde vocali di routine dopo la MIE. Tutti i pazienti potevano mangiare senza problemi, senza soffocare dopo la dimissione.
I metodi di controllo del dolore postoperatorio ottimali per la chirurgia toracoscopica e laparoscopica sono stati controversi. L'anestesia epidurale possono essere le complicazioni associate più popolari e l'opzione ben noti, ma diversi sono stati riportati in letteratura, tra cui nausea, vomito, ipotensione, prurito, costipazione, e le complicazioni tecniche [8]. Toracica epidurale non è stato utilizzato in nessuno dei 26 pazienti, evitando il potenziale rischio. Abbiamo prescritto farmaci anti-infiammatori non steroidei orali e oppioidi orali per il controllo del dolore post-operatorio. Alcuni pazienti necessarie diverse iniezioni supplementari di oppioidi endovenosi il primo giorno post-operatorio. A nostra conoscenza, nessuno studio ha ancora affrontato l'efficacia del toracica epidurale in MIE. Nella nostra serie, il tasso di complicanze respiratorie postoperatorie è stata bassa (un caso di insufficienza respiratoria e un caso di polmonite), che potrebbe indicare che l'analgesia epidurale toracica non può essere normalmente somministrato nella cura post-operatoria di MIE.
Conclusioni
la nostra analisi retrospettiva dimostra la fattibilità tecnica di semplice costruzione tubo gastrico laparoscopico. Si può facilitare MIE attraverso più sicuro e più facile applicazione fiocco tubo gastrico pull-up
Note
Bing-Yen Wang, Lien Cheng Tsao contribuito in maniera uguale a questo lavoro
Abbreviazioni
CCRT:..
chemioradioterapia concomitante
BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva
ICU:
unità di terapia intensiva


MIE:
esofagectomia mini-invasiva

SD:.
deviazione standard

dichiarazioni
interessi concorrenti
gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
autori contributi
CCL e BYW eseguite le operazioni e hanno scritto il manoscritto. LCT e CYC raccolti i dati clinici. CHL e CSS provdied il supporto tecnico. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale

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