Tyfusbukhinnor av tarm-ursprung - Diagnos av akut buk

ALLMÄNNA KOMMENTARER

Vid erkännande av tyfus peritonitiser kommer det väsentliga värdet av vissa organisatoriska frågor fram.
Det är känt att de flesta tyfuspatienter nu lägger in på sjukhus. Tyfusperitonitiser, som är en komplikation till en grundläggande sjukdom, uppstår under vistelse hos patienter på avdelningar på sjukhus och kliniker. Det verkar som om det i en sådan situation är möjligt att tala om särskilt gynnsamma villkor för snabb diagnos och om verkligen akut kirurgisk hjälp eftersom patienter är under överinseende av medicinsk personal hela tiden. Tyvärr observeras avvikelser från denna situation. Som bekräftelse på det kommer jag att ge fallet som inte är ett undantag.
Patienten, 30 år, låg på tyfusavdelning på ett av de kommunala sjukhusen. Den fjärde veckan av en sjukdom fortsatte. 8/X fler fanns inga misstankar om intraperitoneala komplikationer:"magen är mjuk, mjälten är inte tydligt sonderad. En stol efter ett lavemang. Puls 88 vid en temperatur av 38,5 ° — avdelningspraktikanten noterade så ett tillstånd av patienten vid nästa morgon bypass. Och morgonen nästa dag vid samma bypass:"magen är sprängd, vid en palpation är skarpt smärtsam, särskilt i det högra ilealområdet. Puls 112, genomsnittlig fyllning. Språket torrt, sprickor uppstod. Temperaturen sjönk till 37,4. Kirurgen tillkallades. Perforering av ett tyfussår och behov av akut operationsbehandling, utan angivande av ett antal timmar, etableras de hotfulla fenomen som gått sedan starten. Ingen visste om antalet dessa timmar.
Operationen som gjordes vid 14-tiden 9/X bekräftade diagnosen. Seröst och purulent exsudat hittades i en fri bukhåla, två sår nära perforering och ett perforerat (alla sår på en ilealtarm).
Vid en retrospektiv bedömning av denna övervakning är det möjligt att anta att perforering skedde på natten den 9, eftersom patienten senare berättade att han kände svåra magsmärtor på natten, klagade över dem, men ingen uppskattade detta symptom i tid och drog lämpliga slutsatser.
Eftersom alla inlagda patienter efter avslutat arbete av läkare endast står under överinseende av avdelningssystrarna, vilket orsakar sjukvårdspersonal i tjänst vid behov är det nödvändigt att de tjänstgörande sjuksköterskorna som arbetar på tyfusavdelningar visste de viktigaste symtomen på intraperitoneala komplikationer av en tyfus och de skulle i tid kunna uppskatta dem ordentligt.

Utan detta tillstånd kan huvudkravet på tidig diagnos och tidig operativ åtgärd vid kirurgi av intraperitoneala komplikationer av en tyfus knappast utföras. Kravet är inte nytt. Madelung, som ägnade mycket uppmärksamhet åt kirurgi av en tyfus, slutade vid behov av dess prestation i syfte att minska dödligheten från intraperitoneala komplikationer. Samma författare, med hänvisning till kasuistik, insisterade på att varje typroidpatient som är på behandling på något sjukhus gick med på operativ behandling vid behov i förväg; annars går dyrbar tid för förmaningar och förhandlingar med patienten eller dennes anhöriga bort ibland.
Andra kirurger som syftar till att skapa de bästa förutsättningarna för erkännande och tidig operativ behandling av dessa komplikationer skrev också om organisatoriska frågor om kirurgisk diagnostik av intraperitoneala komplikationer kl. Typroideapatienter.
Det största värdet i detta avseende har kirurgens förtrogenhet med typroideapatienterna, vilket skapar misstankar om en möjlighet till perforering. Sådan övervakning är av stor betydelse eftersom kirurgen vid uppkomsten av fruktansvärda tecken inte slösar tid på orientering och på en gång kan dra motsvarande slutsatser. Denna dubbla tillsyn (infektionsläkare-kirurg) kan nås på olika sätt. Om med l e r, till exempel, riktade kirurgen till dagliga bypass av infektionsläkare, och V. T. Kudryakov och I. G. Kalinicheva skriver om introduktion till en personal av infektionssjukdomar sjukhus av läkare-kirurg. I det senare fallet underlättas inte bara snabb igenkänning, utan även för produktion av operation finns det inget behov av att transportera patienten på kirurgisk avdelning (ibland på avsevärt avstånd) som, som vi vet, är hårt överförd av den försvagade patienten.
De kirurger som var engagerade i komplikationer av en tyfus mycket var intresserade av organisatoriska frågor, uppenbarligen, och utan att få tillfredsställande resultat från behandling vid en vanlig intrasjukhussituation, tvingades de göra ett antal ändringar. Dessa ändringsförslag, förefaller det mig, är väsentliga.
Penetrering av mikrober i en peritonealhåla hos typroidepatienter kan komma från tarmar eller på grund av brytning av tarminnehållet i en bukhinna genom ett perforerat tarmsår, eller genom penetration av bakterier och deras gifter genom en tarmvägg utan tydliga spår av dess störning. Det första sättet träffas ofta, det andra - är mycket mer sällsynt (AA Krylov har 1 fall av bukhinneinflammation utan perforering på 39 perforativ, på sjukhuset i Mechnikov - 2 på 28).
I fall av perforation vid det typiska förloppet av en tyfusprocess av perforering består av följande. Ensamma folliklar och peyerova av en plack på grund av en inflammatorisk giperemin och proliferation av lymfocyter och retikuloendotelceller bulkar upp. Den andra veckan av en sjukdom exponeras de upphopade plack och folliklar för en nekrotisering. Denna partition eller nekrotizirutsya, såväl som andra lager, eller under påverkan av övertryck i en sken av en tarmslinga bryter; i båda fallen är utgjutning av innehåll i en fri bukhåla möjlig.
Oftast uppstår sårbildning av solitära folliklar och peyerovy-plack i den nedre delen av en ilealtarm där lymfanordningen mest av allt är utvecklad. Mycket mindre ofta förekommer sår i tjocktarmen på platsen för ensamma folliklar (kolotyphus); som undantag för ett sår träffas även i en jejunum.
De nämnda termerna för sår och perforationer under 2 — 4:e observeras oftast veckor. Men i praktiken av undantag från detta schema sker ständigt, och endast perforationer på 7 — från början av en sjukdom observeras den 11:e veckan som ett undantag.
Annars fortsätter infektionen i en bukhåla i frånvaro av perforering. Länge förnekades möjligheten till ett sådant sätt absolut. Forzhe år 1840, uppenbarligen den första, beskrev exakt sådan bukhinneinflammation och kallade den "peritonite par propagation et non par perforation".
För närvarande penetration av den (av mikrober i en bukhåla beskriva så här:"Tarmväggen vid skador orsakade av cirkulationsstörningar blir överkomliga för bakterier innan dess nekros utvecklas. Men för detta ändamål räcker det inte med en venös staz, utan den inflammerade eller ulcererade väggen i en tarm är lättare att ta sig igenom. Bakterier, att ta sig till en vägg i en tarm och till absorberande kärl, kan också övervinna motstånd av en serös täcka. Det är mycket troligt att bakterier förgiftar podgotovlyat tyger för den efterföljande utvecklingen av bakterier. Därför ofta det första stadiet av sådana bukhinnor händer rent giftigt" (Awnless vete). I den franska litteratur, förutom beteckningen av dessa bukhinnor termen "peritonite par propagation", gäller ytterligare ett annat namn:"peritonite par migration"; tyskarna kallar denna form av periton itises "Durchwanderungsperitonitis"; på latin betecknas de som "peritonitis per diapedesin".
Jag kallar dem pro-svettiga peritoniter; utgående från de skälen att det i det första skedet av dessa bukhinnor transuderar genom en vägg av en tarm av giftigt exsudat, efter vilket mikrober redan leder.
Perforeringsfrekvens under perioden med olika epidemier различна^ epidemier med mycket hög procent. av perforeringar (48,5%) beskrivs. Epidemier, tvärtom, med ett ganska litet antal av dessa komplikationer noteras (2,5% och till och med 1,5%). M. A. Helimsky noterade för 20 flygningar av arbetsperforering hos 0,55% av typroideapatienter. I genomsnitt möts dessa komplikationer hos 3 %. Kvinnor har perforeringar 'Under alla epidemier träffades mycket mindre än hos män. Perforering träffas i alla åldrar, men hos vuxna observeras de mycket oftare än hos barn. Åldern från 15 till 30 år anses vara den mest hotade.
I majoriteten av övervakningen av perforering kommer ur tydligt beroende av någon anledning, men ibland (hos oss i 3 fall) är det möjligt att fastställa samband mellan perforering och de medföljande tillstånden:2 gånger perforering steg under en omarrangering av patienter på sängar, 1 gånger - under införandet av ett renande lavemang. Med tanke på omständigheterna som främjar perforeringar fortfarande irrationell mat, patienters plötsliga rörelser, laxermedel.
Ingen tvivlar nu på att ögonblicket för brott av ett tunt hölje fortskrider asymtomatiskt; det finns inga tecken just nu. Kliniskt börjar perforering att upptäckas först sedan dess när tarminnehållet strömmar in i en peritonealhåla och orsakar motsvarande förändringar i den. Storleken på en perforerad öppning, antalet dessa öppningar, mängden innehåll i en tarmslinga, tryckhöjden i hennes hålighet, förekomsten av kommissurer i en cirkel av en perforerad slinga, eller tvärtom, frånvaro av dem - allt detta kan påverka volymen av det tilldelade tarminnehållet och omfattningen av dess distribution på en bukhinna. Forskning i vissa fall, t.ex. hos de rasande patienterna, kan inte avslöja väsentliga tecken. Om fortfarande att överväga fall av poliklinisk tyfus där diagnosen av det huvudsakliga lidandet inte är tydlig eller absolut saknas, och den sänkta reaktionen av en bukhinna hos patienten som är förgiftad med toxiner blir tydligt att antalet subjektiva symtom kan vara liten, och den specifika vikten för var och en av dem är mycket obetydlig.

Anamnes

Bland inte många besvär som är tillgängliga för de inspekterade patienterna i främsta rummet, finns det naturligtvis ett klagomål till smärta i en bukhåla. Vid en bedömning av detta tecken är det först och främst nödvändigt att ta reda på frekvensen det under perioden med komplicerad eller okomplicerad tyfus och smärtmönster vid perforering. Mack - Kre studerade 500 typroideapatienter och fann att 44% hade spontana smärtor, men gav dock ingen anledning att anta närmande av en infektion i en bukhåla.
Mina anställda på kirurgiska avdelningen på sjukhuset på nanometer. Mechnikov och jag fann endast i 10 av 150 fallhistorier av de tyfoidpatienter som inte hade komplikationer i en bukhinna genom instruktioner om spontana smärtor i en bukhåla vid ett ganska normalt förlopp av en tyfoid. * Uppenbarligen stämmer inte de angivna uppgifterna. Förklara en sådan avvikelse i god tid, trodde jag att en data erhålls i det fallet när patienter tillfrågas med de speciella syftena, andra - när man tar hänsyn till smärta, registreras av praktikanter på grundval av inte stimulerade klagomål från patienter.
* Jag lyckades inte räkna exakt antal eftersom det inte från alla journaler och fallhistorier är möjligt att förstå om det fanns registrerade smärtor spontant eller uppstått som ett resultat av en palpation.
Det måste antas att vid peritoneal irritation är det mer korrekt att smärta rankas som besvär av den sista kategorin och att betrakta instruktioner från patienter om spontana buksmärtor som ett mycket väsentligt symptom.
Frågan om konstanta smärtor vid perforationer är inte mindre viktig. Det råder inget tvivel om att vid ett visst antal patienter (5 av 28, enligt våra uppgifter) inte lyckas få några instruktioner om smärta. Kan vara lokal vid de begränsade tidigare processförbunden. Smärtor kan ha diffus karaktär vid perforering i en fri bukhåla. Smärtor har den värkande karaktären, utan instruktioner om bestrålning.
Vid viss övervakning börjar smärtorna ibland med området av en urinblåsa, i en ändtarm, i huvudet på medlemmen, i deferenta kanalerna, i testiklarna och sträcker sig sedan bara en bukhåla.
Det skulle vara fel att förvänta sig hos typroidepatienter av uppkomsten av smärtorna lika intensitet som smärtor vid perforering av magsår eller en tolvfingertarm. Symtomens patogeni är dock vid båda sjukdomarna samma, men tillståndet hos patienter som föregår perforeringar skiljer sig kraftigt åt. Patienter med magsår nästan alltid före perforering är friska och arbetsföra, typroideapatienter är försvagade av det långa utmattande ruset. Olika patienter ger också olika reaktioner.
Det finns instruktioner om oznoba för patienter med tyfusperforation. Dessutom bör det noteras den skarpaste svagheten hos patienter de första minuterna efter perforering, vilket återspeglar ett tillstånd av chock på grund av irritation av en bukhinna.

• Diagnos av bukhinnor vid perforationer av koliksår - Diagnos av akut buk
• Objektiv forskning av tyfusperitoniter av tarm-ursprung - Diagnos av akut buk