À la reconnaissance des péritonites typhiques se révèle la signification essentielle de certains problèmes organisationnels.
On sait qu'à présent la plupart des malades typhiques hospitalisent. Les péritonites typhus, étant la complication de la maladie principale, apparaissent pendant le séjour des malades dans les branches des hôpitaux et les cliniques. Il semblerait qu'à une telle situation on puisse dire sur les conditions particulièrement favorables pour le diagnostic rapide et sur l'aide chirurgicale réellement urgente, puisque les malades sont tout le temps sous la surveillance du personnel médical. Malheureusement, des écarts par rapport à cette situation sont observés. En confirmation de cela je donnerai le cas qui n'est pas l'exception.
Le malade, 30 ans, se trouvait dans le département du typhus d'un des hôpitaux municipaux. Se prolongeait la 4-ème semaine de la maladie. 8/X plus n'existaient aucun soupçon sur les complications intra péritonéales :« l'estomac est mou, la rate n'est pas nettement sondée. Une chaise après un lavement. le malade au pontage du matin suivant. Et le matin du lendemain au même pontage :"le ventre est enflé, à la palpation est rudement douloureux, particulièrement dans l'iléon droit. Pouls 112, remplissage moyen. Langue sèche, des fissures sont apparues. La température est tombée à 37,4. Le chirurgien a été appelé. La perforation de l'ulcère typhique et la nécessité du traitement urgent opérationnel, sans indication du nombre d'heures, s'établissent les phénomènes menaçants qui se sont écoulés depuis le début. Personne ne connaissait le nombre de ces heures.
L'opération effectuée à 14 heures 9/X a confirmé le diagnostic. Un exsudat séreux et purulent a été trouvé dans une cavité abdominale libre, deux ulcères proches de la perforation et un perforé (tous des ulcères sur un intestin iléal).
À l'estimation rétrospective de cette observation on peut supposer que la perforation s'est passée dans la nuit du 9, puisque le malade a dit plus tard qu'il ressentait de fortes douleurs dans le ventre la nuit, s'en plaignait, mais personne n'estimait ce symptôme à temps et a tiré des conclusions appropriées.
Étant donné que tous les patients hospitalisés après l'achèvement du travail des médecins ne sont que sous la surveillance des sœurs de service, ce qui oblige le personnel médical de service en cas de besoin, il est nécessaire que les infirmières de service travaillant dans les services du typhus sachent les principaux symptômes des complications intrapéritonéales de la typhoïde et ils seraient capables à temps de les estimer correctement.
Sans l'exécution de cet état on peut difficilement réaliser l'exigence principale du diagnostic précoce et l'intervention précoce rapide dans la chirurgie des complications intrapéritonéales de la fièvre typhoïde. L'exigence n'est pas nouvelle. Madelung, qui a consacré beaucoup d'attention à la chirurgie de la fièvre typhoïde, s'est arrêtée au besoin de son exécution en vue de la baisse de la mortalité des complications intrapéritonéales. Le même auteur, se référant à la casuistique, a insisté sur ce que chaque malade typroïde se trouvant sur le traitement dans n'importe quel hôpital acceptait d'avance le traitement rapide en cas de sa nécessité; sinon on perd parfois un temps précieux pour les admonestations et les négociations avec le patient ou ses proches. patients typroïdes.
La plus grande valeur à cet égard est la familiarité du chirurgien avec les patients typroïdes inspirant des soupçons sur une possibilité de perforation. Une telle observation a une grande importance, puisque le chirurgien à l'apparition des signes terribles ne perd pas de temps pour l'orientation, et peut à la fois tirer les conclusions correspondantes. Cette double supervision (infectiologue-chirurgien) peut être atteinte de différentes manières. A propos de l e r, par exemple, dirigeait le chirurgien vers les contournements quotidiens des infectiologues, et V. T. Kudryakov et I. G. Kalinicheva écrivent sur l'introduction au personnel de l'hôpital des maladies infectieuses du médecin-chirurgien. Dans ce dernier cas non seulement la reconnaissance opportune est facilitée, mais aussi pour la production de l'opération il n'est pas nécessaire de transporter le patient à la branche chirurgicale (parfois sur une distance considérable) que, comme on le sait, est transmis difficilement par le patient affaibli.
Ces chirurgiens, qui s'occupaient des complications de la fièvre typhoïde, s'intéressaient beaucoup aux questions d'organisation, apparemment, et, sans recevoir les résultats satisfaisants du traitement à la situation ordinaire intrahospitalière, étaient obligés d'y apporter une série de corrections. Ces corrections, me semble-t-il, sont essentielles.
La pénétration des microbes dans la cavité péritonéale chez les malades typroïdes peut provenir de l'intestin ou en conséquence de la rupture du contenu intertinal dans la péritoine par l'ulcère perforé de l'intestin, ou par la pénétration des bactéries et leurs toxines à travers le mur de l'intestin sans traces claires de sa violation. Le premier moyen se rencontre souvent, deuxième — est considérablement plus rare (AAKrylov a 1 cas de péritonite sans perforation sur 39 perforant; à l'hôpital de Mechnikov — 2 sur 28).
Dans les cas de perforation au cours typique de le procès typhoïde de la perforation consiste en suivant. Les follicules solitaires et peyerova de la plaque en raison d'un giperemin inflammatoire et la prolifération de lymphocytes et de cellules réticulo-endothéliales se gonflent. À la 2-ème semaine de la maladie les patchs gonflés et les follicules subissent la nécrotisation. Cette cloison ou nekrotizirutsya, ainsi que d'autres couches, ou sous l'influence de l'hypertension dans l'éclaircie de l'anse intestinale se rompt; dans les deux cas l'épanchement du contenu à la cavité abdominale libre est possible.
Le plus souvent l'ulcération des follicules solitaires et pejerovykh des plaques se passe dans le service inférieur de l'iléon, où est le plus développé l'appareil lymphatique. Beaucoup moins souvent, des ulcérations se produisent dans le gros intestin sur le site de follicules solitaires (colotyphus); à titre exceptionnel de l'ulcère se rencontrent aussi dans le jéjunum.
Les délais mentionnés des ulcérations et les perforations pendant 2—4-ème sont observés le plus souvent les semaines. Cependant dans la pratique les dérogations à ce schéma arrivent constamment, et on observe exceptionnellement les perforations sur 7 — dès le début de la maladie la 11-ème semaine.
Dans le cas contraire passe l'infection de la cavité abdominale en l'absence de perforation. Longtemps la possibilité d'une telle voie a été absolument niée. Forzhe en 1840, apparemment le premier, décrit précisément une telle péritonite et l'appelle "péritonite par propagation et non par perforation". les dommages provoqués par les troubles de la circulation deviennent passables pour les bactéries avant que sa nécrose ne se développe.Cependant, encore pour cela il ne suffit pas d'un staz veineux, mais le mur enflammé ou ulcéré kichki est plus facilement franchissable. et vers les récipients absorbants, peut vaincre aussi la résistance de l'enveloppe séreuse. Il est très probable que les poisons bactériens podgotovlyat des tissus pour le développement ultérieur des bactéries. C'est pourquoi souvent le premier stade de telles péritonites arrive purement toxique" (Blé Awnless). la littérature, sauf désignation de ces péritonites le terme « péritonite par propagation », applique encore une autre appellation :« péritonite par migration »; les Allemands appellent cette forme de périton itises "Durchwanderungsperitonitis" ; en latin elles sont désignées par "peritonitis per diapedesin".
Je les appelle péritonites pro-suées ; partant de ces raisons que dans la première étape de ces péritonites transsudent dans le mur kichki l'exsudat toxique, après quoi les microbes dirigent déjà. de perforations (48,5%) Sont décrites. S'enregistrent les épidémies, au contraire, avec un assez petit nombre de ces complications (2,5 % et même 1,5 %). M.A. Helimsky marquait pour 20 ans la perforation de travail près de 0,55 % des typroïdes. En moyenne ces complications se rencontrent à 3 %. Les femmes ont des perforations ' Pendant toutes les épidémies rencontrées beaucoup moins que chez les hommes. Les perforations se rencontrent à n'importe quel âge, cependant chez les adultes elles sont observées considérablement plus souvent que chez les enfants. L'âge de 15 à 30 ans est considéré comme le plus menacé.
Dans la majorité des observations de la perforation sortent de la dépendance évidente de n'importe quelles raisons, cependant parfois (chez nous dans 3 cas) on peut établir le lien entre la perforation et les conditions accompagnant :2 fois la perforation étagée pendant la réorganisation des malades sur les lits, 1 fois — pendant l'introduction du lavement nettoyant. Donner comme circonstances favorisant les perforations encore les aliments irrationnels, les mouvements brusques des malades, les laxatifs.
Personne ne doute désormais que le moment de rupture d'une couverture mince se déroule de manière asymptomatique; il n'y a aucun signe en ce moment. Klinitcheski la perforation commence à s'attraper seulement dès lors, quand le contenu intertinal afflue à la cavité péritonéale et provoque dans elle les changements correspondants. Le montant de l'orifice perforé, le nombre de ces orifices, la quantité de contenu dans l'anse intestinale, la hauteur de la pression dans sa cavité, la présence des soudures dans la circonférence de l'anse perforée, ou, au contraire, leur absence — tout cela peut influencer le volume du contenu mis en relief intertinal et le degré de sa diffusion sur la péritoine. La recherche dans certains cas, par exemple chez les malades délirants, ne peut révéler des signes essentiels. Si encore prendre en considération les cas du typhus ambulatoire, à qui le diagnostic de la souffrance principale arrive obscur ou manque tout à fait, et la réaction baissée de la péritoine chez le malade empoisonné par les toxines, devient alors clair que le nombre des symptômes subjectifs peut être petit, et le poids spécifique de chacun d'eux est très insignifiant.
Parmi les plaintes peu nombreuses, se trouvant au premier plan chez les patients examinés, il y a certes une plainte contre la douleur dans la cavité abdominale. À l'estimation de ce signe il faut avant tout éclaircir sa fréquence pendant le typhus compliqué ou non compliqué et le schéma de la douleur à la perforation. Mack - Kre a étudié 500 malades typroïdes et a découvert que 44 % avaient des douleurs spontanées, mais n'a pas donné, cependant, les raisons de supposer l'approche d'une infection de la cavité abdominale.
Mes employés sur le service chirurgical de l'hôpital du nanomètre. Mechnikov et moi seulement dans 10 de 150 histoires de cas des malades typroïdes, n'ayant pas eu de complications dans la péritoine, était découverte par les indications sur les douleurs spontanées dans la cavité abdominale au cours assez normal de la fièvre typhoïde. * Apparemment, les données fournies ne correspondent pas. Expliquant une telle divergence en temps voulu, je croyais qu'une donnée est obtenue dans ce cas, quand les patients sont interrogés sur les buts spéciaux, les autres — lors de la prise en compte de la douleur, enregistrés par les internes sur la base des plaintes non stimulées des patients.
* Je n'ai pas réussi à compter précisément le nombre car pas à partir de tous les dossiers et histoires de cas, il est possible de comprendre s'il y a eu des douleurs enregistrées spontanées ou apparues à la suite d'une palpation.
Il faut supposer que à l'irritation péritonéale il est plus correct de ranger la douleur parmi les plaintes de la dernière catégorie et de considérer les indications des malades sur les douleurs spontanées dans le ventre comme le symptôme tout à fait essentiel.
La question de la constance des douleurs aux perforations n'est pas moins importante. N'est pas douteux que près d'un certain nombre de malades (5 de 28, d'après nos données) aucune indication sur la douleur de la douleur ne réussit pas à être reçue. Peut être local en cas d'unions de processus précédentes limitées. Les douleurs peuvent avoir le caractère diffus en cas de perforation dans la cavité abdominale libre. Les douleurs ont le caractère douloureux, sans indications sur l'irradiation.
Sous certaines surveillances, parfois les douleurs commencent dans la région de la vessie, dans le rectum, dans la tête du membre, dans les conduits déférents, dans les testicules, puis s'étendent jusqu'à la cavité abdominale.
Ce serait à tort attendre chez les malades typroïdes l'apparition des douleurs égales selon l'intensité aux douleurs à la perforation des ulcères de l'estomac ou le duodénum. La pathogénie des symptômes, cependant, aux deux maladies même, mais l'état des malades précédant les perforations se distingue rudement. Les patients atteints d'ulcère de l'estomac presque toujours avant la perforation sont en bonne santé et valides, les patients typroïdes sont affaiblis par une longue intoxication épuisante. Différents patients donnent également des réactions différentes.
Il existe des instructions sur l'oznoba pour les patients atteints de typhus. En outre il faut noter la faiblesse la plus aiguë des malades les premières minutes après la perforation reflétant l'état de choc à cause de l'irritation du péritoine.
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