Tifus peritonitis de origen intestinal - Diagnóstico de abdomen agudo

COMENTARIOS GENERALES

Al reconocimiento de las peritonitis tifoideas se revela el valor esencial de algunas cuestiones organizativas.
Se sabe que en la actualidad la mayoría de los enfermos tifológicos ingresan en el hospital. Las peritonitis tifoideas, siendo la complicación de la enfermedad básica, surgen durante la estancia de los enfermos en las secciones de los hospitales y las clínicas. Parecería que en tal situación es posible hablar sobre las condiciones especialmente ventajosas para el diagnóstico rápido y sobre la ayuda realmente urgente quirúrgica, puesto que los pacientes se encuentran todo el tiempo bajo la supervisión del personal médico. Desafortunadamente, se observan desviaciones de esta situación. En confirmación de esto daré el caso, que no es la excepción.
La enferma, de 30 años, se encontraba en la sección de tifus de un de los hospitales municipales. Pasaba la 4 semana de la enfermedad. 8/X no existían más sospechas sobre las complicaciones intraperitoneales:"el vientre es suave, el bazo no es claramente palpado. La silla después de la lavativa. El pulso 88 con temperatura 38,5 ° — el interno de sala notaba así el estado de el paciente en el bypass de la mañana siguiente Y la mañana del día siguiente en el mismo bypass:"el estómago está hinchado, a la palpación es muy doloroso, especialmente en la ijada derecha. Pulso 112, relleno medio. Lengua seca, aparecieron grietas. La temperatura bajó a 37,4. Se llamó al cirujano. La perforación de la úlcera tifoidea y la necesidad del tratamiento urgente operativo, sin indicación de la cantidad de las horas, son establecidos los fenómenos que amenazan que han pasado desde el principio. Nadie sabía el número de estas horas.
La operación realizada a las 14 horas del 9/X confirmó el diagnóstico. Se encontró exudado seroso y purulento en cavidad abdominal libre, dos úlceras cercanas a la perforación y una perforada (todas úlceras en intestino ileal).
En la apreciación retrospectiva de esta observación, es posible suponer que la perforación ocurrió en la noche del 9, ya que el paciente contó más tarde que sintió dolores fuertes en el estómago por la noche, se quejó de ellos, pero nadie estimó este síntoma en tiempo y sacó conclusiones apropiadas.
Debido a que todos los pacientes hospitalizados después de la finalización del trabajo de los médicos están solo bajo la supervisión de las hermanas de la sala, lo que hace que el personal médico de turno en caso de necesidad, es necesario que las enfermeras de turno que trabajan en los departamentos de tifus supieran los síntomas básicos de las complicaciones intraperitoneales de la fiebre tifoidea y a tiempo los sabrían debidamente estimar.

Sin ejecución de esta condición la exigencia básica de la diagnosis temprana y la intervención temprana operativa en la cirugía de las complicaciones intraperitoneales de la fiebre tifoidea puede ser pasada poco probable. El requisito no es nuevo. Madelung, que dedicaba mucha atención a la cirugía de la fiebre tifoidea, se detenía por la necesidad de su ejecución con el fin del descenso de la mortalidad de las complicaciones intraperitoneales. El mismo autor, refiriéndose a la casuística, insistía en que todo paciente tiproideo que se encuentra en tratamiento en cualquier hospital acordó previamente el tratamiento operativo en caso de necesidad; de lo contrario, a veces se desperdicia un tiempo precioso para advertencias y negociaciones con el paciente o sus familiares. Los enfermos tiproideos.
El significado más grande con respecto a esto tiene la familiaridad del cirujano con los enfermos tiroideos, que inspiran la sospecha a la posibilidad de la perforación. Tal observación tiene el gran significado, puesto que el cirujano a la aparición de los indicios terribles no pierde el tiempo por la orientación, y en seguida puede sacar las conclusiones correspondientes. Esta doble supervisión (infectólogo-cirujano) se puede alcanzar de varias formas. Acerca de con l e r, por ejemplo, dirigió al cirujano a las derivaciones diarias de los infectólogos, y V. T. Kudryakov e I. G. Kalinicheva escriben sobre la introducción al personal del hospital de enfermedades infecciosas del médico-cirujano. En el último caso no sólo es facilitado el reconocimiento oportuno, sino también para la producción de la operación no hay necesidad de transportar al enfermo en la sección quirúrgica (a veces a la distancia considerable) que, como sabemos, es transportado penosamente por el enfermo debilitado.
Aquellos cirujanos, que se ocupaban de las complicaciones de la fiebre tifoidea, se interesaban mucho, aparentemente, por las cuestiones de organización y, sin recibir los resultados satisfactorios del tratamiento en la situación regular intrahospitalaria, se vieron obligados a hacerle una serie de las enmiendas. Estas enmiendas, me parece, son esenciales.
La penetración de los microbios en la cavidad peritoneal a los enfermos de la fiebre tifoidea puede proceder del intestino o a consecuencia de la ruptura del contenido intestinal en el peritoneo a través de la úlcera intestinal perforada, o por la penetración de las bacterias y sus toxinas a través de la pared intestinal sin huellas claras de su infracción. La primera vía se encuentra a menudo, segundo — es considerablemente más raro (AAKrylov tiene 1 caso de la peritonitis sin perforación en 39 perforativo; en el hospital de Mechnikov — 2 en 28).
En los casos de la perforación a la corriente típica de el proceso tifoideo de la perforación consiste en lo siguiente. Se acumulan los folículos solitarios y peyerov blyashki a consecuencia de la giperemina inflamatoria y proliferatsii de los linfocitos y reticuloendotelialnye las jaulas. En la 2 semana de la enfermedad se someten blyashki abultado y los folículos nekrotizatsii. Se rompe este tabique o nekrotizirutsya, tanto como otras capas, o bajo el impacto de la supertensión en el claro del nudo intestinal; en los dos casos es posible la efusión del contenido en la cavidad abdominal libre.
Más a menudo la ulceración de los folículos solitarios y peyerovyh blyashka pasa en el departamento inferior del intestino ilíaco, donde es más desarrollado el aparato linfático. Las ulceraciones ocurren con mucha menos frecuencia en el intestino grueso en el sitio de los folículos solitarios (colotyphus); a excepción de la úlcera se encuentran y en el yeyuno.
Los plazos mencionados de las ulceraciones y las perforaciones durante 2 — 4 semanas se observan más a menudo. Sin embargo en la práctica de la derogación de este esquema pasan constantemente, y solamente las perforaciones en 7 — del comienzo de la enfermedad se observan como excepción la 11 semana.
Pasa en caso contrario la infección de la cavidad abdominal por falta de la perforación. Durante mucho tiempo se negó absolutamente la posibilidad de tal vía. Forzhe en 1840, aparentemente el primero, describió con precisión dicha peritonitis y la llamó "peritonite par propagation et non par perforation".
Actualmente la penetración por ella (por microbios en una cavidad abdominal se describe de la siguiente manera:"La pared intestinal en la Los daños causados ​​por las infracciones circulatorias se vuelven pasables para las bacterias antes de que se desarrolle su necrosis. Sin embargo, todavía para este propósito no es suficiente un drenaje venoso, pero la pared del intestino inflamada o ulcerada es más fácil de pasar. y a los vasos absorbentes, puede vencer también la resistencia de la envoltura serosa. Es muy probable que los venenos bacterianos podgotovlyat las telas para el desarrollo ulterior de las bacterias. Por eso a menudo la primera fase de tales peritonitis es puramente tóxico" (el trigo sin Awn). En francés literatura, excepto la designación de estas peritonitis el término "peritonite par propagación", se aplica todavía otro nombre:"peritonite par migración"; los alemanes llaman a esta forma de periton itises "Durchwanderungsperitonitis"; en latín se denominan "peritonitis per diapedesin".
Yo las llamo peritonitis pro-sudorosas; en vista de aquellas causas que en la primera fase de estas peritonitis pasa a través de la pared del intestino del exudado tóxico, tras de que se dirigen ya los microbios.
La frecuencia de la perforación durante las epidemias diferentes различна^ las epidemias con un muy alto por ciento Se describen las perforaciones (48,5%). Se notan las epidemias, al contrario, con el número bastante pequeño de estas complicaciones (2,5 % y hasta 1,5 %). M.A.Helimsky notaba por 20 años de la perforación de trabajo cerca de 0,55 % de los enfermos tiproideos. Por término medio estas complicaciones se encuentran en 3 %. Las mujeres tienen perforaciones 'Durante todas las epidemias se encontraron mucho menos que a los hombres. Las perforaciones se encuentran a cualquier edad, sin embargo a los adultos se observan mucho más a menudo que a los niños. La edad de 15 a 30 años se considera más amenazada.
En la mayoría de las observaciones de las perforaciones salen de la dependencia clara de causas cualesquiera, sin embargo a veces (a nosotros en 3 casos) es posible establecer la unión entre las perforaciones y las condiciones que acompañan:2 veces la perforación escalonada durante el traslado de los enfermos a las camas, 1 vez — durante la introducción de la lavativa que limpia. Dan como las circunstancias que contribuyen a las perforaciones la comida todavía irracional, los movimientos bruscos de los enfermos, los laxantes.
Nadie duda ahora que el momento de la ruptura de la envoltura delgada pasa sin síntomas; no hay señales en este momento. Es clínico la perforación comienza a captarse solamente a partir de entonces, cuando el contenido intestinal chorrea en la cavidad peritoneal y llama en ello los cambios correspondientes. La dimensión de la abertura perforada, el número de estas aberturas, la cantidad del contenido en el nudo intestinal, la altura de la presión en su cavidad, la presencia de las comisuras en la circunferencia del nudo perforado o, al contrario, su ausencia — todo esto puede influir el volumen del contenido distinguido intestinal y el grado de su distribución por el peritoneo. La investigación en algunos casos, por ejemplo a los pacientes delirantes, no puede revelar los indicios esenciales. Si examinar todavía los casos del tifus de dispensario, en que el diagnóstico del sufrimiento básico pasa no claro o falta completamente, y la reacción bajada del peritoneo al enfermo envenenado por las toxinas, se aclara que la cantidad de los síntomas subjetivos puede ser pequeño, y el peso específico de cada uno de ellos es muy insignificante.

Anamnesis

Entre las quejas no numerosas, que hay en primer plano para los pacientes inquiridos, hay, claro, una queja del dolor en la cavidad abdominal. A la apreciación de este indicio es necesario ante todo aclarar su frecuencia en el período del tifus complicado o no complicado y el patrón del dolor a la perforación. Mack-Kre estudió a 500 pacientes con fiebre tifoidea y descubrió que 44 % tenían dolores espontáneos, pero no dio, sin embargo, los motivos para suponer la llegada de una infección de la cavidad abdominal.
Mis empleados en el departamento quirúrgico del hospital del nanómetro. Mechnikov y yo solamente en 10 de 150 historias clínicas de los enfermos de la fiebre tifoidea que no sufrían de las complicaciones en el peritoneo era descubierto por las instrucciones de los dolores espontáneos en la cavidad abdominal a la corriente bastante normal de la fiebre tifoidea. * Aparentemente, los datos proporcionados no coinciden. Explicando tal discrepancia a su debido tiempo, creía que unos datos se reciben en ese caso, cuando a los pacientes se les pregunta por los objetivos especiales, otros — cuando se tiene en cuenta el dolor registrado por los internos en razon de las quejas no estimuladas de los pacientes.
* No logré contar con precisión el número porque no de todos los registros e historias clínicas es posible entender si hubo dolores registrados espontáneos o aparecieron como resultado de una palpación.
Se debe suponer que a la irritación del peritoneo es más correcto clasificar el dolor como las quejas de la última categoría y tomar en consideración las instrucciones de los enfermos sobre los dolores espontáneos en el vientre como el síntoma muy esencial.
La pregunta de la constancia de los dolores a las perforaciones no es importante. No está sujeto a la duda que cerca de una serie de los enfermos (5 de 28, según nuestros datos) no consigue recibir ninguna instrucción sobre el dolor del dolor. Puede ser local en caso de uniones de procesos previos limitados. Los dolores pueden tener el carácter difuso en caso de la perforación en la cavidad abdominal libre. Los dolores tienen el carácter que duele, sin instrucciones sobre la irradiación.
En alguna supervisión, a veces los dolores comienzan en el área de la vejiga, en el recto, en la cabeza del miembro, en los conductos deferentes, en los testículos, y luego se extienden hasta la cavidad abdominal.
Sería mal esperar a los pacientes tiproideos del surgimiento de los dolores iguales por la intensidad a los dolores a la perforación de las úlceras de estómago o el duodeno. La patogenía de los síntomas, sin embargo, a las dos enfermedades mismo, pero el estado de los enfermos que preceden a las perforaciones se diferencia bruscamente. Los enfermos con la úlcera de estómago casi siempre antes de la perforación son sanos y sanos, los enfermos tiproideos son debilitados por la intoxicación larga que agota. Diferentes pacientes dan también diferentes reacciones.
Hay instrucciones sobre oznoba para pacientes con perforación por tifus. Además, debe notar la debilidad más aguda de los enfermos los primeros minutos después de la perforación que refleja el estado del choque por la irritación del peritoneo.

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