Tyfus peritonitis van intestinale oorsprong - Diagnose van acute buik

ALGEMENE OPMERKINGEN

Bij herkenning van buiktyfus komt de essentiële waarde van sommige organisatorische problemen aan het licht.
Het is bekend dat nu de meeste tyfuspatiënten in het ziekenhuis worden opgenomen. Buiktyfus, een complicatie van een basisziekte, ontstaat tijdens het verblijf van patiënten op afdelingen van ziekenhuizen en klinieken. Het lijkt erop dat het in een dergelijke situatie mogelijk is om te spreken over bijzonder gunstige voorwaarden voor een snelle diagnose en over echt dringende chirurgische hulp, aangezien patiënten voortdurend onder toezicht staan ​​van medisch personeel. Helaas worden afwijkingen van deze situatie geconstateerd. Ter bevestiging hiervan zal ik het geval geven, wat geen uitzondering is.
De patiënt, 30 jaar, lag op de tyfusafdeling van een van de gemeentelijke ziekenhuizen. De 4e week van een ziekte ging door. 8/X meer bestonden geen vermoedens van intraperitoneale complicaties:"de maag is zacht, de milt is niet duidelijk gesondeerd. Een stoel na een klysma. Pols 88 bij een temperatuur van 38,5 ° - de afdelingsstagiaire merkte zo een toestand van de patiënt bij de volgende ochtendbypass. En de ochtend van de volgende dag bij dezelfde bypass:"de maag is opgeblazen, bij palpatie is het scherp pijnlijk, vooral in het rechter ileale gebied. Puls 112, gemiddelde vulling. Taal droog, scheuren verschenen. De temperatuur daalde tot 37,4. De chirurg werd gebeld. Perforatie van een tyfuszweer en dringende operatieve behandeling, zonder indicatie van een aantal uren, de dreigende verschijnselen die sinds het begin zijn verstreken, worden vastgesteld. Niemand wist van het aantal van deze uren.
De operatie om 14 uur 9/X bevestigde de diagnose. Sereus en etterend exsudaat werd gevonden in een vrije buikholte, twee zweren dichtbij perforatie en één geperforeerd (alle zweren op een ileale darm).
Bij een retrospectieve beoordeling van deze supervisie is het mogelijk om aan te nemen dat de perforatie in de nacht van de 9e is gebeurd, aangezien de patiënt later vertelde dat hij 's nachts hevige buikpijn had, daarover klaagde, maar niemand schatte dit symptoom in tijd en trok de juiste conclusies.
Omdat alle gehospitaliseerde patiënten na voltooiing van het werk van artsen alleen onder toezicht staan ​​van de zusters van de afdeling, waardoor in geval van nood medisch personeel van dienst is, is het noodzakelijk dat de dienstdoende verpleegkundigen die op tyfusafdelingen werken wisten de belangrijkste symptomen van intraperitoneale complicaties van een tyfus zouden ze op tijd goed kunnen inschatten.

Zonder prestatie van deze aandoening kan de belangrijkste vereiste van vroege diagnose en vroege operatieve maatregelen bij chirurgie van intraperitoneale complicaties van een tyfus nauwelijks worden uitgevoerd. De eis dat het niet nieuw is. Madelung, die veel aandacht besteedde aan de operatie van een tyfus, stopte vanwege de noodzaak van zijn prestaties om de mortaliteit door intraperitoneale complicaties te verminderen. Dezelfde auteur, verwijzend naar casuïstiek, drong erop aan dat elke tyroïde patiënt die in een ziekenhuis wordt behandeld, vooraf instemt met een operationele behandeling indien dit nodig is; anders gaat kostbare tijd voor vermaningen en onderhandelingen met de patiënt of zijn familieleden soms verloren. tyroïde patiënten.
De grootste waarde in dit opzicht is de bekendheid van de chirurg met de tyroïde patiënten die een vermoeden wekt van een mogelijkheid van perforatie. Dergelijk toezicht is van groot belang, omdat de chirurg bij het verschijnen van vreselijke tekenen geen tijd verspilt aan oriëntatie en meteen de bijbehorende conclusies kan trekken. Deze dubbele supervisie (infectioloog-chirurg) is op verschillende manieren te bereiken. Over met l e r, bijvoorbeeld, stuurde de chirurg naar dagelijkse bypasses van infectiologen, en V. T. Kudryakov en I. G. Kalinicheva schrijven over de introductie tot een staf van het ziekenhuis voor infectieziekten van de arts-chirurg. In het laatste geval wordt niet alleen tijdige herkenning vergemakkelijkt, maar is het ook voor productie van operatie niet nodig om de patiënt te vervoeren naar de chirurgische afdeling (soms op aanzienlijke afstand) die, zoals we weten, moeilijk wordt overgedragen door de verzwakte patiënt.
Die chirurgen die zich bezighielden met complicaties van een tyfus waren blijkbaar erg geïnteresseerd in organisatorische problemen, en werden gedwongen om, zonder bevredigende resultaten te krijgen van de behandeling in een gebruikelijke intrahospitale situatie, er een aantal wijzigingen in aan te brengen. Deze amendementen lijken mij essentieel.
Het binnendringen van microben in een buikholte bij patiënten met tyroïden kan afkomstig zijn van darmen of door breuk van de darminhoud in een buikvlies door een geperforeerde darmzweer, of door penetratie van bacteriën en hun gifstoffen door een darmwand zonder duidelijke sporen van verstoring. De eerste manier komt vaak samen, de tweede is veel zeldzamer (AA Krylov heeft 1 geval van peritonitis zonder perforatie op 39 perforatie; in het ziekenhuis van Mechnikov - 2 op 28).
In gevallen van perforatie in het typische verloop van een tyfusproces van perforatie bestaat uit het volgende. Solitaire follikels en peyerova van een plaque als gevolg van een inflammatoire giperemin en proliferatie van lymfocyten en reticulo-endotheelcellen nemen toe. In de 2e week van een ziekte worden de opgehoopte plaques en follikels blootgesteld aan nekrotisatie. Deze partitie of nekrotizirutsya, evenals andere lagen, of onder invloed van overspanning in een glans van een darmlus breekt; in beide gevallen is uitstorting van de inhoud in een vrije buikholte mogelijk.
Meestal treedt de ulceratie van solitaire follikels en peyerovy-plaques op in een lager deel van een darmdarm waar vooral het lymfestelsel is ontwikkeld. Veel minder vaak komen ulceraties voor in de dikke darm op de plaats van solitaire follikels (colotyfus); als uitzondering van een zweer komt ook een jejunum samen.
De genoemde termen van ulceraties en perforaties gedurende 2 - de 4e worden weken het vaakst waargenomen. In de praktijk wordt echter constant afgeweken van dit schema, en alleen perforaties op 7 - vanaf het begin van een ziekte worden de 11e week als uitzondering waargenomen.
Anders gaat de infectie van een buikholte zonder perforatie door. Lange tijd werd de mogelijkheid van een dergelijke weg absoluut ontkend. Forzhe in 1840, blijkbaar de eerste, beschreef een dergelijke peritonitis nauwkeurig en noemde het "peritonite par propagation et non par perforation". schade veroorzaakt door stoornissen in de bloedsomloop wordt begaanbaar voor bacteriën voordat de necrose zich ontwikkelt. Toch is het voor dit doel nog steeds niet genoeg één veneuze staz, maar de ontstoken of verzweerde wand van een darm is gemakkelijker begaanbaar. Bacteriën, die bij een darmwand komen en absorberende vaten, kan ook de weerstand van een sereuze hoes overwinnen. Het is zeer waarschijnlijk dat bacteriën de weefsels vergiftigen voor de daaropvolgende ontwikkeling van bacteriën. Daarom gebeurt de eerste fase van dergelijke peritonitis vaak puur toxisch "(Awnless tarwe). In het Frans literatuur, behalve de aanduiding van deze peritonitis, de term "peritonite par propagation", past nog een andere naam toe:"peritonite par migratie"; Duitsers noemen deze vorm van periton itises "Durchwanderungsperitonitis"; in het Latijn worden ze aangeduid als "peritonitis per diapedesin".
Ik noem ze pro-zweterige peritonitises; uitgaande van die redenen dat in de eerste fase van deze peritonitis er door een wand van een darm van toxisch exsudaat transudeert, waarna microben zich al richten.
Frequentie van perforatie in de periode van verschillende epidemieën Epidemieën met een zeer hoog percentage van perforaties (48,5%) worden beschreven. Epidemieën, daarentegen, met een vrij klein aantal van deze complicaties (2,5% en zelfs 1,5%). M.A. Helimsky noteerde 20 keer perforatie van het werk bij 0,55% van de tyroïde patiënten. Gemiddeld komen deze complicaties bij 3% voor. Vrouwen hebben perforaties 'Tijdens alle epidemieën kwamen ze veel minder voor dan bij mannen. Perforaties komen op elke leeftijd samen, maar bij volwassenen worden ze veel vaker waargenomen dan bij kinderen. De leeftijd van 15 tot 30 jaar wordt als het meest bedreigd beschouwd.
In de meeste supervisies van perforatie komt een duidelijke afhankelijkheid om welke reden dan ook, maar soms (bij ons in 3 gevallen) is het mogelijk om verband te leggen tussen perforatie en de bijbehorende voorwaarden:2 keer perforatie getrapt tijdens een herschikking van patiënten op bedden, 1 keer - tijdens het inbrengen van een reinigende klysma. Geef als de omstandigheden die perforaties bevorderen nog steeds irrationeel voedsel, de plotselinge bewegingen van patiënten, laxeermiddelen.
Niemand twijfelt er nu aan dat het moment van breken van een dunne hoes asymptomatisch verloopt; er zijn op dit moment geen tekenen. Klinische perforatie begint pas sindsdien te worden opgemerkt wanneer de darminhoud in een peritoneale holte stroomt en daarin overeenkomstige veranderingen veroorzaakt. De grootte van een geperforeerde opening, het aantal van deze openingen, de hoeveelheid inhoud in een darmlus, de drukhoogte in haar holte, het bestaan ​​van commissuren in een cirkel van een geperforeerde lus, of juist de afwezigheid ervan - dit alles kan invloed hebben het volume van de toegewezen darminhoud en de omvang van de verdeling ervan op het buikvlies. Onderzoek in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld bij de razende patiënten, kan essentiële tekenen niet onthullen. Als men nog gevallen van ambulante tyfus in overweging neemt waarbij de diagnose van het belangrijkste lijden niet duidelijk is of absoluut afwezig is, en de verminderde reactie van een buikvlies bij de met gifstoffen vergiftigde patiënt dan wordt duidelijk dat het aantal subjectieve symptomen kan worden klein, en het soortelijk gewicht van elk van hen is zeer onbeduidend.

Anamnese

Onder de weinige klachten die voor de geïnspecteerde patiënten op de voorgrond aanwezig zijn, is er natuurlijk een klacht over pijn in een buikholte. Bij een beoordeling van dit teken is het allereerst noodzakelijk om de frequentie ervan te achterhalen in de periode van de gecompliceerde of ongecompliceerde tyfus en het patroon van pijn bij perforatie. Mack - Kre bestudeerde 500 tyroïde patiënten en vond dat 44% spontane pijnen had, maar gaf echter geen aanleiding om aan te nemen dat een infectie van een buikholte nadert.
Mijn medewerkers op de chirurgische afdeling van het ziekenhuis van nanometer. Mechnikov en ik slechts in 10 van de 150 anamnese van de tyfuspatiënten die geen complicaties in een buikvlies hadden, werden gevonden door instructies over spontane pijn in een buikholte bij een vrij normaal verloop van een tyfus. * Blijkbaar komen de opgegeven gegevens niet overeen. Een dergelijke discrepantie te zijner tijd verklarend, geloofde ik dat de ene gegevens worden verkregen in dat geval wanneer patiënten worden gevraagd met de speciale doeleinden, andere - wanneer rekening wordt gehouden met pijn, geregistreerd door stagiaires op basis van niet-gestimuleerde klachten van patiënten.
* Ik heb het aantal niet precies kunnen tellen omdat niet uit alle records en casuïstiek kan worden afgeleid of er spontane pijnen zijn geregistreerd of zijn ontstaan ​​​​als gevolg van een palpatie.
Aangenomen moet worden dat bij peritoneale irritatie is het juister om pijn als klachten van de laatste categorie te beschouwen en instructies van patiënten over spontane buikpijn als een zeer essentieel symptoom te beschouwen.
De kwestie van constantheid van pijn bij perforaties is niet minder belangrijk. Het lijdt geen twijfel dat bij een aantal patiënten (5 van de 28, volgens onze gegevens) geen instructies over pijn of pijn kunnen worden ontvangen. Kan lokaal zijn in het geval van de beperkte eerdere procesverenigingen. Pijn kan diffuus van karakter zijn bij perforatie in een vrije buikholte. Pijnen hebben het pijnlijke karakter, zonder instructies over bestraling.
Bij sommige supervisie beginnen soms pijnen in het gebied van een blaas, in een rectum, in een kop van het lid, in deferante kanalen, in testikels, en breiden zich dan uit tot slechts een buikholte.
Het zou zijn verkeerd te verwachten bij tyroïde patiënten van het optreden van pijnen die qua intensiteit gelijk zijn aan pijnen bij perforatie van maagzweren of een twaalfvingerige darm. De pathogeniteit van symptomen is echter bij beide ziekten hetzelfde, maar de toestand van patiënten voorafgaand aan perforaties verschilt sterk. Patiënten met maagzweren zijn bijna altijd vóór de perforatie gezond en fit, patiënten met tyroïden zijn verzwakt door de langdurige uitputtende intoxicatie. Verschillende patiënten geven ook verschillende reacties.
Er zijn instructies op oznoba voor patiënten met tyfusperforatie. Bovendien moet de scherpste zwakte van patiënten worden opgemerkt in de eerste minuten na de perforatie, wat een weerspiegeling is van een staat van shock als gevolg van irritatie van het buikvlies.

• Diagnose van peritonitis bij perforaties van koliekzweren - Diagnose van acute buik
• Objectief onderzoek naar buiktyfus van intestinale oorsprong - Diagnose van acute buik