Typhusperitonitis af intestinal oprindelse - Diagnose af akut abdomen

GENERELLE KOMMENTARER

Ved erkendelse af tyfus peritonitiser kommer den væsentlige værdi af nogle organisatoriske spørgsmål frem.
Det er kendt, at nu er de fleste tyfuspatienter indlagt på hospitalet. Tyfus peritonitis, som er komplikation til en grundlæggende sygdom, opstår under ophold af patienter på afdelinger på hospitaler og klinikker. Det ser ud til, at det i en sådan situation er muligt at tale om særligt gunstige betingelser for hurtig diagnosticering og om virkelig akut kirurgisk hjælp, da patienter er under opsyn af medicinsk personale hele tiden. Desværre observeres afvigelser fra denne situation. Som bekræftelse på det vil jeg give sagen, som ikke er en undtagelse.
Patienten, 30 år, var på tyfusafdeling på et af de kommunale hospitaler. Den 4. uge af en sygdom fortsatte. 8/X mere eksisterede ingen mistanke om intra peritoneale komplikationer:"maven er blød, milten er ikke tydeligt sonderet. En stol efter et lavement. Puls 88 ved en temperatur på 38,5 ° - afdelingspraktikanten noterede således en tilstand af patienten ved næste morgen bypass. Og morgenen næste dag ved samme bypass:"maven er blæst op, ved en palpation er skarpt smertefuld, især i højre ileal område. Puls 112, gennemsnitlig fyldning. Sproget tørt, revner opstod. Temperaturen faldt til 37,4. Kirurgen blev tilkaldt. Perforering af et tyfussår og behov for akut operationel behandling, uden angivelse af et antal timer, etableres de truende fænomener, som er gået siden begyndelsen. Ingen vidste om antallet af disse timer.
Operationen foretaget ved 14-tiden 9/X bekræftede diagnosen. Serøst og purulent ekssudat blev fundet i en fri bughule, to sår tæt på perforering og et perforeret (alle sår på en ileal-tarm).
Ved en retrospektiv vurdering af dette tilsyn er det muligt at antage, at perforation skete om natten den 9., da patienten senere fortalte, at han følte stærke mavesmerter om natten, klagede over dem, men ingen vurderede dette symptom i tid og dragede passende konklusioner.
Fordi alle indlagte patienter efter endt lægearbejde kun er under opsyn af afdelingssøstrene, hvilket forårsager lægepersonale på vagt i tilfælde af behov, er det nødvendigt, at vagtsygeplejersker, der arbejder på tyfusafdelinger, vidste de vigtigste symptomer på intraperitoneale komplikationer af en tyfus, og de ville være i stand til med tiden korrekt at vurdere dem.

Uden udførelse af denne tilstand kan hovedkravet om tidlig diagnose og tidlig operativ foranstaltning ved kirurgi af intraperitoneale komplikationer af en tyfus næppe udføres. Kravet om det er ikke nyt. Madelung, der viede megen opmærksomhed til kirurgi af en tyfus, stoppede ved behov for dens udførelse med det formål at falde i dødelighed af intraperitoneale komplikationer. Samme forfatter, med henvisning til kasuistri, insisterede på, at hver typroidepatient, der er i behandling på et hvilket som helst hospital, indvilligede i operationel behandling i tilfælde af behov på forhånd; ellers er kostbar tid til formaninger og forhandlinger med patienten eller dennes pårørende spildt nogle gange.
Andre kirurger, der sigter på at skabe de bedste betingelser for anerkendelse og tidlig operationel behandling af disse komplikationer, skrev også om organisatoriske problemstillinger omkring kirurgisk diagnosticering af intraperitoneale komplikationer kl. Typroidepatienter.
Den største værdi i denne henseende har kirurgens kendskab til de typroidepatienter, hvilket giver anledning til mistanke om en mulighed for perforering. Sådan overvågning er af stor betydning, da kirurgen ved fremkomsten af ​​forfærdelige tegn ikke spilder tid til orientering og med det samme kan drage de tilsvarende konklusioner. Denne dobbelte supervision (infektionslæge-kirurg) kan nås på forskellige måder. Om med l e r, for eksempel rettet kirurgen til daglige bypass af infektionslæger, og V. T. Kudryakov og I. G. Kalinicheva skriver om introduktion til en stab af infektionssygdomme hospital af læge-kirurg. I sidstnævnte tilfælde lettes ikke kun rettidig genkendelse, men også for produktion af operation er der ikke behov for at transportere patienten i kirurgisk afdeling (nogle gange på betydelig afstand), der, som vi ved, er hårdt overført af den svækkede patient.
De kirurger, der var involveret i komplikationer af en tyfus meget, var tilsyneladende interesserede i organisatoriske spørgsmål, og uden at have modtaget tilfredsstillende resultater fra behandling i en sædvanlig intrahospital situation, blev de tvunget til at foretage en række ændringer. Disse ændringsforslag, forekommer det mig, er væsentlige.
Indtrængning af mikrober i en peritonealhule hos typroidepatienter kan komme fra tarme eller på grund af brud af tarmindholdet i en peritoneum gennem et perforeret tarmsår eller ved penetration af bakterier og deres toksiner gennem en tarmvæg uden tydelige spor af dens forstyrrelse. Den første måde mødes ofte, den anden - er meget mere sjælden (AA Krylov har 1 tilfælde af peritonitis uden perforation på 39 perforativ; på hospitalet i Mechnikov - 2 på 28).
I tilfælde af perforation ved det typiske forløb af en tyfus-proces med perforering består i det følgende. Solitære follikler og peyerova af en plak på grund af en inflammatorisk giperemin og proliferation af lymfocytter og retikuloendotelceller bulker op. På den anden uge af en sygdom udsættes de opsamlede plaques og follikler for en nekrotisering. Denne partition eller nekrotizirutsya, såvel som andre lag, eller under påvirkning af supertension i et glimt af en tarmslyng bryder; i begge tilfælde er udgydning af indhold i en fri bughule mulig.
Oftest opstår ulceration af solitære follikler og peyerovy plaques i den nedre del af en ileal tarm, hvor lymfeanordningen mest af alt er udviklet. Meget sjældnere forekommer sårdannelser i tyktarmen på stedet for solitære follikler (colotyphus); som en undtagelse af et ulcus mødes også i en jejunum.
De nævnte udtryk for ulcerationer og perforationer i løbet af 2 — den 4. observeres oftest uger. Men i praksis af undtagelse fra denne ordning ske konstant, og kun perforeringer på 7 — fra begyndelsen af ​​en sygdom observeres den 11. uge som en undtagelse.
Ellers infektionen af ​​en bughule i fravær af perforering fortsætter. Længe blev muligheden for en sådan måde absolut nægtet. Forzhe i 1840, tilsyneladende den første, beskrev præcist en sådan bukhindebetændelse og kaldte den "peritonite par propagation et non par perforation".
I øjeblikket penetration af den (af mikrober i en bughule beskriver som følger:"Tarmvæggen ved skader forårsaget af kredsløbsforstyrrelser bliver acceptabel for bakterier, før dens nekrose udvikler sig. Men til dette formål er det stadig ikke nok en venøs staz, men den betændte eller ulcererede væg i en tarm er lettere at overkomme. Bakterier, at komme til en væg i en tarm og til absorberende kar, kan også overvinde modstand af en serøs dæksel. Det er meget sandsynligt, at bakteriel forgifter podgotovlyat stoffer til den efterfølgende udvikling af bakterier. Derfor ofte den første fase af sådanne peritonitises sker rent giftigt" (Awnless hvede). I den franske litteratur, bortset fra betegnelsen af ​​disse peritonitiser, udtrykket "peritonite par propagation", gælder endnu et andet navn:"peritonite par migration"; tyskerne kalder denne form for periton itises "Durchwanderungsperitonitis"; på latin betegnes de som "peritonitis per diapedesin".
Jeg kalder dem pro-svedte peritonitiser; ud fra de grunde, at der i den første fase af disse peritonitiser er transudering gennem en tarmvæg af giftigt ekssudat, hvorefter mikrober allerede leder.
Hyppighed af perforering i perioden med forskellige epidemier различна^ epidemier med meget høj procentdel af perforeringer (48,5%) er beskrevet. Epidemier, tværtimod, med et ret lille antal af disse komplikationer er noteret (2,5% og endda 1,5%). M. A. Helimsky noterede sig for 20 flyvninger med arbejdsperforering hos 0,55 % af tytroideapatienter. I gennemsnit mødes disse komplikationer hos 3 %. Kvinder har perforationer 'Under alle epidemier mødte meget mindre end hos mænd. Perforering mødes i alle aldre, men hos voksne observeres de meget oftere end hos børn. Alderen fra 15 til 30 år anses for at være den mest truede.
I størstedelen af ​​overvågningen af ​​perforering kommer ud af klar afhængighed af nogen årsager, men nogle gange (hos os i 3 tilfælde) er det muligt at etablere sammenhæng mellem perforering og de medfølgende betingelser:2 gange perforering trinvist under en omarrangering af patienter på senge, 1 gange - under indførelse af et rensende lavement. Giv som de omstændigheder, der fremmer perforeringer, stadig irrationel mad, de pludselige bevægelser af patienter, afføringsmidler.
Ingen tvivler nu på, at øjeblikket for brud på et tyndt lag forløber asymptomatisk; der er ingen tegn i øjeblikket. Klinisk begynder perforering først at blive fanget siden da, når tarmindholdet strømmer ind i en peritonealhule og forårsager tilsvarende ændringer i den. Størrelsen af ​​en perforeret åbning, antallet af disse åbninger, mængden af ​​indhold i en tarmslyng, trykhøjden i hendes hulrum, eksistensen af ​​kommissurer i en cirkel af en perforeret løkke, eller tværtimod fravær af dem - alt dette kan påvirke volumenet af det tildelte tarmindhold og omfanget af dets fordeling på en peritoneum. Forskning i visse tilfælde, for eksempel hos de rablende patienter, kan ikke afsløre væsentlige tegn. Hvis man stadig skal overveje tilfælde af ambulant tyfus, hvor diagnosen af ​​hovedlidelsen ikke er klar eller absolut er fraværende, og den nedsatte reaktion af en bughinde hos patienten forgiftet med toksiner, så bliver det klart, at antallet af subjektive symptomer kan være lille, og den specifikke vægt af hver af dem er meget ubetydelig.

Anamnese

Blandt ikke talrige klager, som er tilgængelige for de inspicerede patienter i forreste række, er der selvfølgelig en klage over smerter i en bughule. Ved en vurdering af dette tegn først og fremmest er det nødvendigt at finde ud af hyppigheden af ​​det i perioden med den komplicerede eller ukomplicerede tyfus og smertemønster ved perforering. Mack - Kre undersøgte 500 typroide patienter og fandt ud af, at 44% havde spontane smerter, men gav dog ikke grundlag for at antage nærme sig en infektion i en bughule.
Mine ansatte på kirurgisk afdeling på hospitalet på nanometer. Mechnikov og jeg kun i 10 ud af 150 case-historier af de tytroideapatienter, der ikke havde komplikationer i en bughinde, blev fundet ved instruktioner om spontane smerter i en bughule ved et ret normalt forløb af en tyfus. * Tilsyneladende stemmer de angivne data ikke overens. Forklaring af en sådan uoverensstemmelse i god tid, jeg troede, at en data er opnået i det tilfælde, når patienter bliver spurgt med de særlige formål, andre - når der tages hensyn til smerte, registreret af praktikanter på baggrund af ikke stimulerede klager fra patienter.
* Jeg nåede ikke at tælle præcist antal, fordi det ikke ud fra alle journaler og sygdomshistorier er muligt at forstå, om der er registreret smerter spontant eller opstået som følge af en palpation.
Det må antages, at ved peritoneal irritation er det mere korrekt at smerter rangeres som klager af den sidste kategori og at betragte instruktioner fra patienter om spontane mavesmerter som et meget væsentligt symptom.
Spørgsmålet om konstante smerter ved perforeringer er ikke mindre vigtigt. Er ikke genstand for tvivl om, at ved et eller andet antal patienter (5 af 28, ifølge vores data) lykkes det ikke at modtage nogen instruktioner om smerte. Kan være lokale i tilfælde af de begrænsede tidligere procesforbund. Smerter kan have diffus karakter i tilfælde af perforering i en fri bughule. Smerter har den smertende karakter uden instruktioner om bestråling.
Ved en vis overvågning begynder smerter nogle gange med blæreområdet, i endetarmen, i hovedet på delen, i deferente kanaler, i testiklerne og strækker sig så kun i en mavehule.
Det ville være forkert at forvente hos tytroideapatienter af fremkomst af smerterne lig med intensiteten til smerter ved perforering af mavesår eller en tolvfingertarm. Symptomernes patogeni er dog ved begge sygdomme den samme, men tilstanden hos patienter, der går forud for perforeringer, adskiller sig markant. Patienter med mavesår næsten altid før perforation er raske og raske, typroide patienter er svækket af den lange udmattende rus. Forskellige patienter giver også forskellige reaktioner.
Der er instruktioner om oznoba til patienter med tyfusperforation. Desuden skal det bemærkes den skarpeste svaghed hos patienter de første minutter efter perforering, hvilket afspejler en tilstand af chok på grund af irritation af en peritoneum.

• Diagnose af peritonitis ved perforationer af koliksår - Diagnose af akut abdomen
• Objektiv forskning af tyfus peritonitis af tarmoprindelse - Diagnose af akut abdomen