Typhus-Peritonitis intestinalen Ursprungs - Diagnose des akuten Abdomens

ALLGEMEINE BEMERKUNGEN

Bei der Erkennung von Typhus-Bauchfellentzündungen zeigt sich der wesentliche Wert einiger organisatorischer Fragen.
Es ist bekannt, dass zur Zeit die meisten Typhus-Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die Typhus-Bauchfellentzündungen, die eine Komplikation der Haupterkrankung sind, entstehen während des Aufenthalts der Patientinnen in den Abteilungen der Krankenhäuser und der Kliniken. Es scheint, dass man bei solcher Situation über die besonders günstigen Bedingungen für die schnelle Diagnostik und über die wirklich dringliche chirurgische Hilfe sagen kann, da sich die Patientinnen ständig unter der Beobachtung des medizinischen Personals befinden. Leider werden Abweichungen von dieser Situation beobachtet. Zur Bestätigung werde ich den Fall anführen, der keine Ausnahme ist.
Der Patient, 30 Jahre alt, war in der Typhusabteilung eines der städtischen Krankenhäuser. Es dauerte die 4. Woche der Krankheit. 8/X mehr bestanden keine Verdächtigungen auf intraperitoneale Komplikationen:«Der Bauch ist weich, die Milz ist nicht deutlich durchgetastet. Der Stuhl nach dem Klistier der Patientin bei der nächsten morgendlichen Umgehung. Und am Morgen des nächsten Tages bei der selben Umgehung:«der Bauch ist aufgebläht, bei palpazii heftig krankhaft, besonders in recht podwsdoschnoj die Gebiete. Puls 112, durchschnittliche Füllung. Sprache trocken, Risse erschienen. Die Temperatur fiel auf 37,4. Der Chirurg wurde gerufen. Es sind die Perforation des Typhusgeschwürs und die Notwendigkeit der dringenden operativen Behandlung, ohne Angabe der Reihe der Stunden, die drohenden Erscheinungen bestimmt, die seit dem Anfang gingen. Niemand wusste um die Anzahl dieser Stunden.
Die um 14 Uhr 9/X durchgeführte Operation hat die Diagnose bestätigt. Seröses und eitriges Exsudat wurde in einer freien Bauchhöhle, zwei Geschwüren in der Nähe einer Perforation und einem perforierten (alle Geschwüre auf einem Darmdarm) gefunden.
Bei der retrospektiven Einschätzung dieser Beobachtung kann man vermuten, dass die Perforation in der Nacht des 9. geschehen ist, da der Patientin später gesagt hat, dass er die starken Schmerzen im Bauch nachts gefühlt hat, sich über sie beklagt hat, aber niemand hat dieses Symptom in bewertet Zeit und entsprechende Schlussfolgerungen gezogen.
Da alle Krankenhauspatienten nach Beendigung der ärztlichen Tätigkeit nur unter der Aufsicht der Stationsschwestern stehen, die im Bedarfsfall das diensthabende medizinische Personal veranlassen, ist es notwendig, dass die diensthabenden Krankenschwestern, die in den Fleckfieberabteilungen arbeiten, Bescheid wissen die Hauptsymptome intraperitonealer Komplikationen eines Typhus und sie könnten sie rechtzeitig richtig einschätzen.

Ohne Ausführung dieser Bedingung kann die Hauptforderung der frühen Diagnose und der frühen operativen Maßnahme in der Chirurgie der intraperitonealen Komplikationen des Typhus kaum erfüllt werden. Die Anforderung ist nicht neu. Madelung, viel Aufmerksamkeit der Chirurgie des Bauchtyphus gewidmet, hat bei der Notwendigkeit seiner Ausführung zwecks der Senkung der Sterblichkeit durch intraperitonealnyje die Komplikationen stehengeblieben. Derselbe Autor hat unter Bezugnahme auf die Kasuistik darauf bestanden, dass jeder Typhuspatient, der sich in einem beliebigen Krankenhaus in Behandlung befindet, einer operativen Behandlung im Falle seiner Notwendigkeit im Voraus zustimmt; andernfalls wird manchmal kostbare Zeit für Ermahnungen und Verhandlungen mit dem Patienten oder seinen Angehörigen vergeudet.
Andere Chirurgen, die sich zum Ziel gesetzt haben, die besten Voraussetzungen für die Erkennung und frühzeitige operative Behandlung dieser Komplikationen zu schaffen, schrieben ebenfalls über organisatorische Fragen der chirurgischen Diagnostik intraperitonealer Komplikationen an die Patientinnen vom Typhus.
Den größten Wert in dieser Hinsicht hat die Vertrautheit des Chirurgen mit den Patientinnen vom Typhus, die die Verdächtigung auf die Möglichkeit der Perforation wecken. Solche Beobachtung hat den großen Wert, da der Chirurg beim Erscheinen der schrecklichen Merkmale die Zeit für die Orientierung nicht vergeudet, und die entsprechenden Schlussfolgerungen sofort ziehen kann. Diese Doppelbetreuung (Infektiologe-Chirurg) kann auf verschiedenen Wegen erreicht werden. Über mit l e r, zum Beispiel, verwies der Chirurg auf die täglichen Umgehungen der Infektiologen, und V. T. Kudryakov und I. G. Kalinicheva schreiben über die Einführung in das Personal des Krankenhauses für Infektionskrankheiten des Arztes-Chirurgen. Im letzteren Fall wird nicht nur die rechtzeitige Erkennung erleichtert, sondern auch für die Durchführung der Operation ist es nicht nötig, den Kranken in die chirurgische Abteilung (manchmal auf die große Entfernung) zu transportieren, was, wie wir wissen, vom geschwächten Kranken schwer verlegt wird.
Jene Chirurgen, die sich mit den Komplikationen des Bauchtyphus beschäftigten, interessierten sich für die organisatorischen Fragen offenbar viel, und, die befriedigenden Ergebnisse von der Behandlung bei der gewöhnlichen intraklinischen Situation nicht bekommend, waren erzwungen, ihm die Reihe der Korrekturen zu erzeugen. Diese Ergänzungen, wie mir scheint, sind wesentlich.
Die Durchdringung der Mikroben in die Bauchhöhle bei den Typhuspatienten kann aus dem Darmkanal oder infolge des Durchbruchs des Darminhalts ins Bauchfell durch das perforierte Darmgeschwür, oder durch die Durchdringung der Bakterien kommen und ihre Toxine durch eine Darmwand ohne deutliche Spuren ihres Verstoßes. Die erste Weise trifft sich oft, zweite — ist wesentlich seltener (AAKrylow hat 1 Fall der Bauchfellentzündung ohne Perforation auf 39 perforatiwnych; im Krankenhaus Metschnikow — 2 auf 28).
Für die Fälle der Perforation beim typischen Ablauf ein typhusartiger Perforationsprozeß besteht in folgendem. Solitäre Follikel und Pejerowa des Überfalls schwellen infolge entzündlich giperemin und proliferazii limfozitow und retikuloendothelialnych der Käfige an. In der 2. Krankheitswoche sind die angeschwollenen Plaques und Follikel einer Nekrotisation ausgesetzt. Diese Scheidewand oder nekrotisirujetsja, wie auch andere Schichten, oder unter Einfluß der erhöhten Spannung in den Lichtstreifen der Darmschlinge bricht; für beide Fälle ist der Ausguss des Inhalts in die freie Bauchhöhle möglich.
Am öftesten trifft sich die Exulzeration einzelner Follikel und pejerowych der Platten im unteren Bereich podwsdoschnoj die Därme, wo sich der Lymphenapparat am meisten entwickelt hat. Viel seltener treten Ulzerationen im Dickdarm an der Stelle einzelner Follikel (Kolotyphus) auf; als Exklusion des Geschwürs treffen sich auch im Leerdarm.
Am öftesten werden die erwähnten Fristen der Exulzerationen und der Perforationen im Laufe von 2—4 Wochen beobachtet. Jedoch kommen in der Praxis der Abweichung von diesem Schema ständig vor, und ausnahmsweise werden nur die Perforationen auf 7 — vom Anfang der Erkrankung bis zur 11. Woche beobachtet.
Andernfalls verläuft die Ansteckung der Bauchhöhle beim Fehlen der Perforation. Lange wurde die Möglichkeit eines solchen Weges absolut verneint. Forzhe beschrieb 1840 offenbar als erster eine solche Bauchfellentzündung genau und nannte sie „Peritonit par propagation et non par perforation“. Beschädigungen, die durch Durchblutungsstörungen verursacht werden, werden für Bakterien passierbar, bevor sich Nekrose entwickelt, jedoch reicht ein venöser Staz noch nicht aus, aber die entzündete oder ulzerierte Darmwand ist leichter passierbar und zu den saugenden Behältern, können auch den Widerstand serosnoj die Hüllen überwinden. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die bakteriellen Gifte podgotowljat die Texturen für die nachfolgende Entwicklung der Bakterien vergiften. Deshalb findet die erste Etappe solcher Bauchfellentzündungen rein toxisch oft statt" (Granless weizen). In französisch Literatur, außer Bezeichnung dieser Bauchfellentzündungen gilt der Begriff "Peritonit par Fortpflanzung", noch andere Bezeichnung:"Peritonit Par Migration"; Deutsche nennen diese Form Periton itis "Durchwanderungsperitonitis"; im Lateinischen werden sie als "Peritonitis per diapedesin" bezeichnet.
Ich nenne sie schweißtreibende Bauchfellentzündungen; ausgehend von diesen Gründen, dass in der ersten Etappe dieser Bauchfellentzündungen durch die Darmwand toxisches Exsudat ausströmt, nach dem die Mikroben schon richten.
Die Frequenz der Perforation im Laufe verschiedener Epidemien различна^ der Epidemien mit dem sehr hohen Prozent der Perforationen (48,5 %) beschrieben sind. Es werden die Epidemien hingegen mit der verhältnismäßig kleinen Zahl dieser Komplikationen (2,5 % und sogar 1,5 %) bemerkt. M. A. Helimsky bemerkte auf 20 Jahren der Arbeitsperforation bei 0,55 % der Patientinnen vom Typhus. Durchschnittlich treffen sich diese Komplikationen in 3 %. Frauen haben Perforationen 'Während aller Epidemien trafen sich viel weniger als bei Männern. Die Perforationen treffen sich in jedem Alter, jedoch werden sie bei den Erwachsenen viel öfter beobachtet, als bei den Kindern. Am meisten bedroht wird das Alter von 15 bis zu 30 Jahren angenommen.
In der Mehrheit der Beobachtungen der Perforation treten aus der deutlichen Abhängigkeit von irgendwelchen Gründen auf, jedoch kann man manchmal (bei uns für 3 Fälle) die Verbindung zwischen der Perforation feststellen und die begleitenden Bedingungen:2 Male trat die Perforation während der Umlagerung der Patientinnen auf die Betten, 1 Mal — während der Einführung des reinigenden Klistiers auf. Als Umstände, die Perforationen begünstigen, geben noch irrationale Lebensmittel, plötzliche Bewegungen von Patienten, Abführmittel.
Niemand bezweifelt jetzt, dass der Moment des Durchbruchs einer dünnen Hülle asymptomatisch verläuft; Derzeit gibt es keine Anzeichen. Klinitscheski fängt die Perforation erst an, seitdem gefangen zu werden, wenn der Darminhalt in die Höhle des Bauchfelles strömt und ruft darin die entsprechenden Veränderungen herbei. Die Größe des perforierten Loches, die Zahl dieser Löcher, die Zahl des Inhalts in der Darmschlinge, die Höhe des Blutdrucks in ihrer Höhle, das Vorhandensein spajki im Kreis der perforierten Schlinge, oder umgekehrt ihre Abwesenheit — das alles kann beeinflussen der Umfang des abgeschiedenen Darminhalts und die Stufe seines Vertriebes auf dem Bauchfell. Die Forschung in einigen Fällen, zum Beispiel, bei den rasenden Patientinnen, kann die wesentlichen Merkmale nicht an den Tag bringen. Wenn die Fälle des ambulatorischen Typhus noch zu berücksichtigen, bei denen die Diagnose des Hauptleidens unklar geschieht oder ganz fehlt, und die herabgesetzte Reaktion des Bauchfelles beim Kranken vergiftet von den Toxinen dann deutlich wird, dass die Zahl der subjektiven Symptome sein kann klein, und das spezifische Gewicht jedes von ihnen ist sehr unbedeutend.

Anamnese

Unter den nicht zahlreichen Klagen, die es für die nachgeprüften Patientinnen gibt, steht natürlich die Klage über den Schmerz in der Bauchhöhle im Vordergrund. Bei der Einschätzung dieses Merkmals muss man seine Frequenz im Laufe des erschwerten oder nicht erschwerten Typhus und die Gesetzmäßigkeit des Schmerzes bei der Perforation vor allem aufklären. Mack-Kre hat 500 Typhuspatienten studiert und hat gefunden, dass 44 % spontane Schmerzen hatten, aber hat den Grund nicht gegeben, den Eintritt einer Infektion der Bauchhöhle anzunehmen.
Meine Mitarbeiter auf der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses des Nanometers. Metschnikow und ich nur in 10 aus 150 Krankengeschichten der Bauchtyphuspatienten, die die Komplikationen im Bauchfell nicht hatten, waren von den Hinweisen auf die spontanen Schmerzen in der Bauchhöhle beim verhältnismäßig normalen Ablauf des Typhus aufgedeckt. * Anscheinend stimmen die angegebenen Daten nicht überein. Solche Widersprüchlichkeit rechtzeitig erklärend, meinte ich, dass man die Daten in diesem Fall erhält, wenn die Patientinnen zu den speziellen Zwecken befragt werden, andere — wenn der Schmerz berücksichtigt wird, registriert von den Internisten aufgrund der nicht angeregten Klagen der Patientinnen.
* Ich habe es nicht geschafft, genau zu zählen, weil nicht aus allen Aufzeichnungen und Krankengeschichten ersichtlich ist, ob die Schmerzen spontan registriert wurden oder als Ergebnis einer Palpation aufgetreten sind.
Das muss angenommen werden bei peritonealnoj dem Reiz ist es dem Schmerz richtiger, zu den Klagen der letzten Kategorie zu zählen und, die Hinweise der Patientinnen auf die spontanen Leibschmerzen für das sehr wesentliche Symptom zu halten.
Nicht weniger wichtig ist die Frage über die Dauerhaftigkeit der Schmerzen bei den Perforationen. Dem Zweifel unterliegt nicht, dass es bei einiger Zahl der Patientinnen (5 aus 28, nach unseren Befunden) keine Hinweise auf den Schmerz des Schmerzes misslingt, zu bekommen. Kann im Falle der begrenzten vorherigen Prozessverbände lokal sein. Die Schmerzen können im Falle der Perforation in die freie Bauchhöhle den ausgegossenen Charakter tragen. Die Schmerzen tragen den schmerzenden Charakter, ohne Hinweis auf die Bestrahlung.
Bei einigen Beobachtungen, manchmal beginnen die Schmerzen im Bereich der Blase, im Rektum, im Kopf des Gliedes, in den Samenleitern, in den Hoden, und erstrecken sich dann bis in die Bauchhöhle.
Es wäre falsch, bei den Patientinnen vom Typhus das Erscheinen der Schmerzen zu erwarten, die nach der Intensität den Schmerzen bei der Perforation der Magengeschwüre oder des Zwölffingerdarmes gleich sind. Die Pathogenese der Symptome, jedoch bei beiden Erkrankungen solche, aber der Zustand der Patientinnen, der den Perforationen vorausgeht, unterscheidet sich heftig. Patienten mit Magengeschwüren sind fast immer vor der Perforation gesund und arbeitsfähig, Typhuspatienten sind durch den langwierigen Rausch geschwächt. Unterschiedliche Patienten geben auch unterschiedliche Reaktionen.
Es gibt Anweisungen zu Oznoba für Patienten mit Typhusperforation. Außerdem ist nötig es die heftigste Schwäche der Patientinnen in den ersten Minuten nach der Perforation zu bemerken, die den Zustand des Schocks wegen des Reizes des Bauchfelles widerspiegelt.

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