Typhusperitonitis av intestinal opprinnelse - Diagnose av akutt abdomen

GENERELLE KOMMENTARER

Ved anerkjennelse av tyfus peritonitis kommer den vesentlige verdien av noen organisatoriske problemer frem.
Det er kjent at nå er de fleste tyfuspasienter på sykehus. Tyfus peritonitiser, som er komplikasjoner til en grunnleggende sykdom, oppstår under opphold av pasienter i avdelinger på sykehus og klinikker. Det ser ut til at det i en slik situasjon er mulig å snakke om spesielt gunstige forhold for rask diagnose og om virkelig akutt kirurgisk hjelp da pasienter er under oppsyn av medisinsk personell hele tiden. Dessverre observeres avvik fra denne situasjonen. Som bekreftelse på det vil jeg gi saken som ikke er et unntak.
Pasienten, 30 år, lå på tyfusavdelingen på et av kommunale sykehus. Den 4. uken av en sykdom fortsatte. 8/X flere eksisterte ingen mistanker om intraperitoneale komplikasjoner:"magen er myk, milten er ikke tydelig undersøkt. En stol etter et klyster. Puls 88 ved en temperatur på 38,5 ° — avdelingspraktikanten bemerket en tilstand av pasienten ved neste morgen bypass. Og morgen neste dag ved samme bypass:"magen er blåst opp, ved en palpasjon er sterkt smertefull, spesielt i høyre ileal-området. Puls 112, gjennomsnittlig fylling. Språket tørt, sprekker dukket opp. Temperaturen falt til 37,4. Kirurgen ble tilkalt. Perforering av tyfussår og behov for akutt operasjonell behandling, uten angivelse av et antall timer, etableres de truende fenomenene som har gått siden starten. Ingen visste om antallet disse timene.
Operasjonen foretatt ved 14-tiden 9/X bekreftet diagnosen. Serøst og purulent ekssudat ble funnet i et fritt bukhule, to sår nær perforering og ett perforert (alle sår på en ileal-tarm).
Ved en retrospektiv vurdering av dette tilsynet er det mulig å anta at perforering skjedde om natten den 9. ettersom pasienten senere fortalte at han kjente sterke smerter i magen om natten, klaget over dem, men ingen anslo dette symptomet i tid og trakk passende konklusjoner.
Fordi alle innlagte pasienter etter ferdigstillelse av legenes arbeid kun er under tilsyn av avdelingssøstrene og forårsaker medisinsk personell på vakt ved behov, er det nødvendig at vakthavende sykepleiere som arbeider i tyfusavdelinger visste de viktigste symptomene på intraperitoneale komplikasjoner av en tyfus, og de ville være i stand til å beregne dem i tide.

Uten utførelse av denne tilstanden kan hovedkravet for tidlig diagnose og tidlig operativt tiltak ved kirurgi av intraperitoneale komplikasjoner av en tyfus neppe utføres. Kravet om det er ikke nytt. Madelung, viet mye oppmerksomhet til kirurgi av en tyfus, stoppet ved behov for dens ytelse med det formål å redusere dødeligheten fra intraperitoneale komplikasjoner. Den samme forfatteren, med henvisning til kasuistri, insisterte på at hver tytroidepasient som er på behandling på et hvilket som helst sykehus, gikk med på operativ behandling ved behov på forhånd; ellers er dyrebar tid til formaninger og forhandlinger med pasienten eller hans pårørende bortkastet noen ganger.
Andre kirurger som har som mål å skape de beste forutsetningene for erkjennelse og tidlig operasjonell behandling av disse komplikasjonene skrev også om organisatoriske spørsmål ved kirurgisk diagnostikk av intraperitoneale komplikasjoner kl. typroidepasienter.
Den største verdien i denne forbindelse har kirurgens kjennskap til typroidepasientene, noe som vekker mistanke om en mulighet for perforering. Slik tilsyn er av stor betydning, da kirurgen ved fremveksten av forferdelige tegn ikke kaster bort tid på orientering, og umiddelbart kan trekke de tilsvarende konklusjonene. Denne doble supervisionen (infeksjonslege-kirurg) kan nås på ulike måter. Om med l e r, for eksempel rettet kirurgen til daglige bypass av infeksjonsleger, og V. T. Kudryakov og I. G. Kalinicheva skriver om introduksjon til en stab av infeksjonssykdommer sykehus av lege-kirurg. I sistnevnte tilfelle er det ikke bare lett for rettidig gjenkjennelse, men også for produksjon av operasjon er det ikke nødvendig å transportere pasienten på kirurgisk avdeling (noen ganger på betydelig avstand) som, som vi vet, blir hardt overført av den svekkede pasienten.
De kirurgene som var engasjert i komplikasjoner av en tyfus var tilsynelatende interessert i organisatoriske spørsmål, og uten å ha fått tilfredsstillende resultater fra behandling ved en vanlig intrahospital situasjon, ble de tvunget til å gjøre en rekke endringer. Disse endringene synes jeg er essensielle.
Penetrasjon av mikrober i et bukhule hos tytroidepasienter kan komme fra tarm eller på grunn av brudd i tarminnholdet i en bukhinne gjennom et perforert tarmsår, eller ved penetrering av bakterier og deres giftstoffer gjennom en tarmvegg uten tydelige spor av dens forstyrrelse. Den første måten møtes ofte, den andre - er mye mer sjelden (AA Krylov har 1 tilfelle av peritonitt uten perforasjon på 39 perforativ; på sykehuset i Mechnikov - 2 på 28).
I tilfeller av perforasjon ved det typiske løpet av en tyfusprosess med perforering består i det følgende. Solitære follikler og peyerova av en plakk på grunn av en inflammatorisk giperemin og spredning av lymfocytter og retikuloendotelceller bulker opp. Den 2. uken av en sykdom blir de oppsamlede plakk og follikler utsatt for en nekrotisering. Denne partisjonen eller nekrotizirutsya, så vel som andre lag, eller under påvirkning av supertensjon i et glimt av en tarmsløyfe bryter; i begge tilfeller er utgyting av innhold i et fritt bukhule mulig.
Oftest oppstår sårdannelsen av enslige follikler og peyerovy-plakk i en nedre del av en ilealtarm, hvor lymfeapparatet mest av alt er utviklet. Mye sjeldnere forekommer sårdannelser i tykktarmene på stedet for ensomme follikler (colotyphus); som unntak av et sår møtes også i en jejunum.
De nevnte vilkårene for sårdannelser og perforeringer i løpet av 2 — 4. observeres oftest uker. Men i praksis av unntak fra denne ordningen skje konstant, og bare perforeringer på 7 — fra begynnelsen av en sykdom er observert den 11. uken som et unntak.
Ellers fortsetter infeksjonen av en bukhule i fravær av perforering. Lenge ble muligheten for en slik måte absolutt avvist. Forzhe i 1840, tilsynelatende den første, beskrev nøyaktig slik peritonitt og kalte den "peritonite par propagation et non par perforation".
For tiden penetrering av den (av mikrober i en bukhule beskrives som følger:"Tarmveggen ved skader forårsaket av sirkulasjonsforstyrrelser blir farbare for bakterier før nekrosen utvikler seg. Men for dette formålet er det fortsatt ikke nok en venøs staz, men den betente eller sårformede veggen i en tarm er lettere å passere. Bakterier, å komme til en vegg av en tarm og til absorberende kar, kan overvinne også motstand av en serøs dekke. Det er svært sannsynlig at bakteriell forgifter podgotovlyat stoffer for den påfølgende utviklingen av bakterier. Derfor ofte den første fasen av slike peritonitises skjer rent giftig" (Awnless hvete). I den franske litteratur, bortsett fra betegnelsen på disse peritonittene begrepet "peritonite par propagation", gjelder enda et annet navn:"peritonite par migration"; tyskerne kaller denne formen for periton itises "Durchwanderungsperitonitis"; på latin blir de betegnet som "peritonitis per diapedesin".
Jeg kaller dem pro-svette peritonitiser; ut fra de årsakene at i det første stadiet av disse peritonittene er det transudering gjennom en vegg av en tarm av giftig ekssudat som mikrober allerede leder etter.
Hyppighet av perforering i perioden med forskjellige epidemier различна^ epidemier med svært høy prosentandel av perforeringer (48,5%) er beskrevet. Epidemier, tvert imot, med et ganske lite antall av disse komplikasjonene er notert (2,5% og til og med 1,5%). M. A. Helimsky noterte seg for 20 flyvninger med arbeidsperforering hos 0,55 % av tytroidepasienter. I gjennomsnitt møtes disse komplikasjonene hos 3 %. Kvinner har perforasjoner 'Under alle epidemier møtte mye mindre enn hos menn. Perforering møtes i alle aldre, men hos voksne blir de observert mye oftere enn hos barn. Alder fra 15 til 30 år anses som den mest truede.
I de fleste tilsyn med perforering kommer ut av klar avhengighet av noen årsaker, men noen ganger (hos oss i 3 tilfeller) er det mulig å etablere sammenheng mellom perforering og de medfølgende forholdene:2 ganger perforering trappet under en omorganisering av pasienter på senger, 1 ganger - under innføring av en rensende klyster. Gi som omstendighetene som fremmer perforeringer fortsatt irrasjonell mat, plutselige bevegelser av pasienter, avføringsmidler.
Ingen tviler nå på at øyeblikket av brudd på et tynt deksel fortsetter asymptomatisk; det er ingen tegn for øyeblikket. Klinisk perforering begynner å bli fanget først siden da når tarminnholdet strømmer inn i en peritonealhule og forårsaker tilsvarende endringer i den. Størrelsen på en perforert åpning, antall av disse åpningene, mengden innhold i en tarmsløyfe, trykkhøyde i hulrommet, eksistensen av kommissurer i en sirkel av en perforert sløyfe, eller tvert imot, fravær av dem - alt dette kan påvirke volumet av det tildelte tarminnholdet og omfanget av dets distribusjon på en peritoneum. Forskning i visse tilfeller, for eksempel hos de ravende pasientene, kan ikke avdekke vesentlige tegn. Hvis fortsatt å vurdere tilfeller av poliklinisk tyfus der diagnosen av hovedlidelsen ikke er klar eller absolutt er fraværende, og den reduserte reaksjonen av en peritoneum hos pasienten forgiftet med giftstoffer, blir det klart at antallet subjektive symptomer kan være liten, og egenvekten til hver av dem er svært ubetydelig.

Anamnese

Blant ikke mange plager som er tilgjengelige for de inspiserte pasientene i forkant, er det selvfølgelig en klage på smerter i bukhulen. Ved en vurdering av dette tegnet er det først og fremst nødvendig å finne ut frekvensen det i perioden med komplisert eller ukomplisert tyfus og smertemønster ved perforering. Mack - Kre studerte 500 tytroidepasienter og fant at 44% hadde spontane smerter, men ga imidlertid ikke grunnlag for å anta tilnærming til en infeksjon i en bukhule.
Mine ansatte på kirurgisk avdeling på sykehuset på nanometer. Mechnikov og jeg ble kun funnet i 10 av 150 kasushistorier av tytroidepasienter som ikke hadde komplikasjoner i en peritoneum ved instruksjoner om spontane smerter i en bukhule ved et ganske normalt forløp av en tyfus. * Tilsynelatende stemmer ikke de oppgitte dataene. Forklare slike avvik i god tid, mente jeg at en data er innhentet i så fall når pasienter blir spurt med de spesielle formål, andre - når det tas hensyn til smerte, registrert av praktikanter på grunnlag av ikke stimulerte klager fra pasienter.
* Jeg rakk ikke å telle nøyaktig antall fordi det ikke ut fra alle journaler og kasushistorier er mulig å forstå om det var registrerte smerter spontant eller dukket opp som følge av en palpasjon.
Det må antas at ved peritoneal irritasjon er det mer riktig å smerter å rangere som plager av den siste kategorien og å betrakte instruksjoner fra pasienter om spontane magesmerter som et svært viktig symptom.
Spørsmålet om konstante smerter ved perforeringer er ikke mindre viktig. Er ikke gjenstand for tvil om at på et visst antall pasienter (5 av 28, i henhold til våre data) noen instruksjoner om smerte av smerte ikke klarer å mottas. Kan være lokale i tilfelle de begrensede tidligere prosessforeningene. Smerter kan ha diffus karakter ved perforering i fritt bukhule. Smerter har den verkende karakteren, uten instruksjoner om bestråling.
Ved noen tilsyn begynner noen ganger smerter med området av en blære, i endetarmen, i hodet på leddet, i deferente kanaler, i testiklene, og strekker seg så bare ut i en bukhule.
Det ville være feil å forvente hos tytroidepasienter av fremvekst av smertene lik intensitet som smerter ved perforering av magesår eller tolvfingertarmen. Symptomenes patogeni er imidlertid ved begge sykdommer den samme, men tilstanden til pasienter før perforeringer er kraftig forskjellig. Pasienter med magesår nesten alltid før perforering er friske og spreke, tytroidepasienter er svekket av den lange utmattende rusen. Ulike pasienter gir også forskjellige reaksjoner.
Det er instruksjoner på oznoba for pasienter med tyfusperforasjon. Dessuten bør det bemerkes den skarpeste svakheten hos pasienter de første minuttene etter perforering, noe som gjenspeiler en sjokktilstand på grunn av irritasjon av en peritoneum.

• Diagnose av peritonitis ved perforasjoner av kolikksår - Diagnose av akutt abdomen
• Objektiv forskning på tyfus peritonitises av intestinal opprinnelse - Diagnose av akutt abdomen