Bél eredetű tífusz-peritonitis – Az akut has diagnózisa

ÁLTALÁNOS MEGJEGYZÉSEK

A tífusz hashártyagyulladás felismerésekor néhány szervezeti kérdés lényeges értéke derül ki.
Ismeretes, hogy ma már a legtöbb tífuszos beteg kerül kórházba. Az alapbetegség szövődményeként a tífusz-peritonitis a betegek kórházi és klinikai osztályokon való tartózkodása során jelentkezik. Úgy tűnik, hogy ilyen helyzetben különösen kedvező feltételekről lehet beszélni a gyors diagnózishoz és valóban sürgősségi sebészeti segítségről, hiszen a betegek folyamatosan egészségügyi személyzet felügyelete alatt állnak. Sajnos ettől a helyzettől eltérések figyelhetők meg. Ennek megerősítéseként bemutatom az esetet, amely nem kivétel.
A 30 éves beteg az egyik önkormányzati kórház tífuszos osztályán volt. Elkezdődött a betegség negyedik hete. 8/X-nél nem merült fel a gyanú intraperitoneális szövődményekre:"a gyomor puha, a lép nem jól szondázott. Beöntés után szék. 88-as pulzus 38,5°-os hőmérsékleten – így az osztályos gyakornok megállapította, a beteg másnap reggeli bypassnál, másnap reggel pedig ugyanezen bypassnál:"a gyomor felfújt, tapintásra élesen fájdalmas, főleg a jobb csípőbél területén. Impulzus 112, átlagos töltés. A nyelv száraz, repedések jelentek meg. A hőmérséklet 37,4 fokra csökkent. Hívták a sebészt. A tífusz fekély perforációja és sürgős műtéti kezelés szükségessége, órák számának feltüntetése nélkül, megállapítják a kezdetektől eltelt fenyegető jelenségeket. Senki sem tudott ezeknek az óráknak a számáról.
A 9/X 14 órakor végzett műtét megerősítette a diagnózist. Savós és gennyes váladékot találtak egy szabad hasüregben, két perforációhoz közeli fekélyt és egy perforált (minden fekély csípőbélen).
A felügyelet utólagos értékelése során feltételezhető, hogy a perforáció 9-én éjjel történt, mivel a páciens később elmondta, hogy éjszaka erős gyomorfájdalmakat érzett, panaszkodott ezekre, de ezt a tünetet senki sem becsülte időre és megfelelő következtetéseket vont le.
Mivel az orvosi munka befejezése után minden kórházba került beteg csak az osztályos nővérek felügyelete alatt áll, szükség esetén orvosi ügyeletet okozva, szükséges, hogy a tífuszos osztályokon dolgozó ügyeletes nővérek ismerjék a tífusz intraperitoneális szövődményeinek fő tüneteit, és időben megfelelően fel tudják mérni.

E állapot teljesítése nélkül a tífusz intraperitoneális szövődményeinek műtéténél a korai diagnózis és a korai műtéti intézkedés fő követelménye aligha teljesíthető. A követelmény nem új. A tífusz műtétének nagy figyelmet szentelt Madelung annak elvégzése miatt abbahagyta az intraperitoneális szövődmények miatti mortalitás csökkentését. Ugyanez a szerző a kazuisztiára hivatkozva ragaszkodott ahhoz, hogy minden kórházban kezelt tiproid beteg előzetesen beleegyezett a műtéti kezelésbe, ha annak szükségessége van; A beteggel vagy hozzátartozóival való intelmekre és tárgyalásokra egyébként drága idő elvész.
Az intraperitoneális szövődmények műtéti diagnosztikájának szervezési kérdéseiről más sebészek is írtak, akik a legjobb feltételeket kívánják megteremteni ezen szövődmények felismeréséhez és korai műtéti kezeléséhez. tiproid betegek.
A legnagyobb értéket ebben a tekintetben a sebész ismerkedése jelenti a tiproid betegekkel, ami gyanút kelt a perforáció lehetőségével kapcsolatban. Az ilyen felügyelet nagyon fontos, mivel a sebész szörnyű tünetek megjelenésekor nem vesztegeti az időt a tájékozódásra, és azonnal le tudja vonni a megfelelő következtetéseket. Ezt a kettős felügyeletet (infektológus-sebész) többféleképpen lehet elérni. Körülbelül a l e r-rel például a sebészt az infektológusok napi megkerülésére irányította, V. T. Kudrjakov és I. G. Kalinicseva pedig az orvos-sebész fertőző betegségekkel foglalkozó kórházának bemutatásáról ír. Ez utóbbi esetben nemcsak az időben történő felismerést segíti elő, hanem a műtét elkészítéséhez sem szükséges a beteget a sebészeti osztályon (esetenként jelentős távolságra) szállítani, amelyet mint tudjuk, a legyengült beteg nehezen szállít.
A tífusz szövődményeivel foglalkozó sebészek láthatóan a szervezési kérdések iránt érdeklődtek, és anélkül, hogy a szokásos intrahospitális szituációban kapott volna kielégítő eredményt, számos módosításra kényszerültek. Ezek a módosítások szerintem nélkülözhetetlenek.
A mikrobák behatolása a hasüregbe tiproid betegeknél a belekből vagy a béltartalomnak a hashártyában perforált bélfekélyen keresztül történő feltörése vagy baktériumok behatolása miatt származhat és toxinjaikat a bélfalon keresztül, annak zavarásának egyértelmű nyomai nélkül. Az első út gyakran találkozik, a második sokkal ritkább (AA Krylovnak 1 esetben van perforáció nélküli peritonitise 39 perforatívon; Mechnikov kórházban 2 esetben 28).
Perforáció esetén a tipikus lefolyású a tífuszos perforációs folyamat a következőkből áll. A gyulladásos giperemin, valamint a limfociták és retikuloendoteliális sejtek proliferációja miatt magányos follikulusok és plakk peyerova. A betegség 2. hetében a felgyülemlett plakkok és tüszők nekrotizációnak vannak kitéve. Ez a partíció vagy nekrotizirutsya, valamint más rétegek, vagy hatása alatt a túlfeszültség egy csillogásban egy bélhurok megszakad; Mindkét esetben a tartalom szabad hasüregben történő kiömlése lehetséges.
A magányos tüszők és a peyerovy plakkok fekélyesedése leggyakrabban az ileális bél alsó részén jelentkezik, ahol a nyirokrendszer leginkább fejlett. Sokkal ritkábban fordulnak elő fekélyek a vastagbélben a magányos tüszők helyén (colotyphus); fekély kivételével jejunumban is előfordul.
A fekélyek és perforációk említett terminusai a 2 – 4. héten a leggyakrabban megfigyelhetők. A gyakorlatban azonban az ettől a sémától való eltérések folyamatosan előfordulnak, és csak a 7. - a betegség kezdetétől számítva a 11. héten észlelhető perforáció kivételként.
Ellenkező esetben perforáció hiányában a hasüreg fertőzése következik be. Sokáig teljesen tagadták ennek a lehetőségét. Forzhe 1840-ben, látszólag az első, pontosan leírta az ilyen hashártyagyulladást, és "peritonite par propagation et non par perforation"-nak nevezte.
Jelenleg az általa történő behatolás (mikrobák által a hasüregben a következőképpen írja le:"A bélfal a a keringési zavarok okozta károsodások a baktériumok számára átjárhatóvá válnak, mielõtt nekrózisa kialakulna, ehhez azonban még nem elég egy vénás stazus, hanem a gyulladt vagy fekélyes bélfal könnyebben átjárható Baktériumok, bélfalhoz jutás és a nedvszívó erekkel szemben, le tudja győzni a savós burkolat ellenállását is. Nagyon valószínű, hogy a baktériumok mérgezik a szöveteket a baktériumok későbbi fejlődéséhez. Ezért gyakran az ilyen hashártyagyulladások első szakasza tisztán mérgező" (Awnless wheat). A franciául Az irodalom, kivéve ezeknek a hashártyáknak a megjelölését, a "peritonit par propagation" kifejezést, még egy másik nevet használ:"peritonite par migration"; a németek a hashártyának ezt a formáját hívják. ez a "Durchwanderungsperitonitis"; latinul "peritonitis per diapedesin"-nek jelölik.
Én izzadást elősegítő hashártyagyulladásnak nevezem; abból az okból kifolyólag, hogy ezen hashártyagyulladások első szakaszában a bélfalon keresztül mérgező váladék kerül át, amely után a mikrobák már irányítanak.
Perforáció gyakorisága a különböző járványok időszakában различна^ igen magas százalékos járványok perforációk (48,5%) Leírják. Ezzel szemben a járványok meglehetősen csekély számú ilyen szövődményt észlelnek (2,5%, sőt 1,5%). M. A. Helimsky a tiproid betegek 0,55%-ánál 20 repülési perforációt állapított meg. Ezek a szövődmények átlagosan 3%-ban fordulnak elő. A nőknél vannak perforációk „Minden járvány alatt sokkal ritkábban fordultak elő, mint a férfiaknál. A perforáció bármely életkorban előfordul, de felnőtteknél sokkal gyakrabban figyelhető meg, mint gyermekeknél. A legveszélyeztetettebbnek a 15 és 30 év közötti életkor számít.
A perforáció felügyelete során a legtöbb esetben egyértelmű okfüggőségből jönnek ki, de néha (nálunk 3 esetben) sikerül kapcsolatot létesíteni a perforáció között. és a kísérő feltételek:2 alkalommal perforáció léptetett a betegek ágyon történő átrendezése során, 1 alkalommal - tisztító beöntés bevezetésekor. A perforációt elősegítő körülmények között továbbra is adjon irracionális táplálékot, a betegek hirtelen mozgását, hashajtókat.
Ma már senki sem vonja kétségbe, hogy a vékony burkolat felszakadásának pillanata tünetmentesen megy végbe; jelen pillanatban nincsenek jelek. Klinikailag a perforációt csak azóta kezdik elkapni, amikor a béltartalom a peritoneális üregben áramlik és ennek megfelelő elváltozásokat okoz benne. Egy perforált nyílás mérete, e nyílások száma, a bélhurok tartalmának mennyisége, nyomásmagassága az üregében, a perforált hurok körében lévő commissisumok megléte, vagy éppen ellenkezőleg, ezek hiánya – mindez befolyásolhatja az allokált béltartalom térfogata és eloszlásának mértéke a hashártyán. A kutatás bizonyos esetekben, például az őrjöngő betegeknél nem tud lényeges jeleket feltárni. Ha továbbra is figyelembe vesszük az ambuláns tífusz eseteit, amelyekben a fő szenvedés diagnózisa nem egyértelmű, vagy teljesen hiányzik, és a peritoneum lecsökkent reakciója a méreganyaggal mérgezett betegre, akkor világossá válik, hogy a szubjektív tünetek száma csökkenthető. kicsi, és mindegyik fajsúlya nagyon jelentéktelen.

Anamnézis

A nem sok panasz között, amelyek az ellenőrzött páciensek számára elérhetőek az élen, természetesen a hasüregi fájdalomra is panaszkodnak. Ennek a tünetnek az értékelésénél mindenekelőtt meg kell találni a gyakoriságát a szövődményes vagy nem szövődményes tífusz időszakában, valamint a perforációnál jelentkező fájdalom mintázatát. Mack - Kre 500 tiproid beteget vizsgált meg, és azt találta, hogy 44%-uk spontán fájdalmakat szenvedett, de nem adott alapot a hasüreg fertőzésének feltételezésére.
Munkatársaim a nanométeres kórház sebészeti osztályán. Mechnikov és én csak 10-ben a típroid betegek anamnézisében, akiknek nem voltak hashártyájában szövődményei, 10 esetben találtunk spontán hasi fájdalmakat a tífusz meglehetősen normális lefolyása esetén. * Úgy tűnik, a megadott adatok nem egyeznek. Ezt az eltérést kellő időben megmagyarázva úgy véltem, hogy az egyik adat abban az esetben nyerhető, amikor a betegeket speciális céllal kérdezik meg, míg mások - a fájdalom figyelembevételével - a gyakornokok által regisztrált betegek nem stimulált panaszai alapján.
* Pontosan nem sikerült számot számolnom, mert nem minden feljegyzésből és kórtörténetből lehet megérteni, hogy spontán, vagy tapintással jelentkeztek-e a fájdalmak.
Feltételezhető, hogy peritoneális irritációnál helyesebb a fájdalmat az utolsó panaszok közé sorolni, és nagyon lényeges tünetnek tekinteni a betegek spontán hasi fájdalmakra vonatkozó utasításait.
Nem kevésbé fontos a perforációknál jelentkező fájdalmak állandóságának kérdése. Nem kétséges, hogy egyes betegeknél (adataink szerint 28-ból 5-nél) nem sikerül a fájdalomra vonatkozó utasításokat megkapni. Korlátozott korábbi folyamatuniók esetén lokális lehet. A fájdalmak diffúz jellegűek lehetnek szabad hasüregben történő perforáció esetén. A fájdalmak fájdalmas jellegűek, besugárzási utasítások nélkül.
Bizonyos felügyelet mellett a fájdalmak néha a hólyag területén kezdődnek, a végbélben, a tag fejében, a deferens csatornákban, a herékben, majd csak egy hasüregig terjednek.
Ez az lenne. tiproid betegeknél a gyomorfekély vagy a nyombélfekély perforációja során fellépő fájdalmak intenzitása azonos intenzitású. A tünetek kórokozója azonban mindkét betegségnél azonos, de a perforációt megelőző betegek állapota élesen eltérő. A gyomorfekélyes betegek a perforáció előtt szinte mindig egészségesek és épek, a tiproid betegeket legyengíti a hosszan tartó kimerítő mérgezés. A különböző betegek különböző reakciókat is adnak.
A tífusz-perforációban szenvedő betegek számára az oznoba használati utasítás található. Emellett meg kell jegyezni a betegek legélesebb gyengeségét a perforációt követő első percekben, ami a peritoneum irritációja miatti sokkos állapotot tükrözi.

• A hashártyagyulladás diagnosztizálása kólikás fekélyek perforációinál – Az akut has diagnózisa
• A bél eredetű tífusz peritonitisz objektív kutatása – Akut has diagnózisa