Тифозные перитониты кишечного генеза - Диагностика острого живота

ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ

При распознавании тифозных перитонитов выявляется существенное значение ряда организационных вопросов.
Известно, что в настоящее время большинство больных сыпным тифом госпитализируют. Тифозные перитониты, являясь осложнением основного заболевания, возникают во время пребывания больных в отделениях больниц и поликлиник. Казалось бы, при такой ситуации можно говорить об особо благоприятных условиях для быстрой диагностики и о действительно экстренной хирургической помощи, так как больные все время находятся под наблюдением медицинского персонала. К сожалению, отклонения от этой ситуации наблюдаются. В подтверждение этого приведу случай, не являющийся исключением.
Больной, 30 лет, находился в тифозном отделении одной из городских больниц. Продолжалась 4-я неделя болезни. Еще 8/Х подозрений на внутрибрюшинные осложнения не было:«живот мягкий, селезенка неясно прощупывается. Стул после клизмы. Пульс 88 при температуре 38,5° — ординатор так отметил состояние больной при следующем утреннем шунтировании.И утром следующего дня при том же шунтировании:«Живот вздут, при пальпации резко болезнен, особенно в правой подвздошной области. Пульс 112, среднего наполнения. Язык сухой, появились трещинки. Температура упала до 37,4. Вызвали хирурга. Установлены прободение тифозной язвы и необходимость срочного оперативного лечения, без указания ряда часов, угрожающие явления, прошедшие с начала. Никто не знал о количестве этих часов.
Операция, сделанная в 14 часов 9/Х, подтвердила диагноз. В свободной брюшной полости обнаружен серозно-гнойный экссудат, две язвы, близкие к перфорации, и одна прободная (все язвы на подвздошной кишке).
При ретроспективной оценке этого наблюдения можно предположить, что прободение произошло в ночь на 9-е, так как больной позже рассказывал, что ночью ощущал сильные боли в животе, жаловался на них, но никто не оценивал этот симптом в время и сделали соответствующие выводы.
В связи с тем, что все госпитализированные больные после завершения работы врачей находятся только под наблюдением палатных сестер, вызывающих в случае необходимости дежурный медицинский персонал, необходимо, чтобы дежурные медицинские сестры, работающие в тифозных отделениях, знали основные симптомы внутрибрюшинных осложнений брюшного тифа и смогли бы вовремя правильно их оценить.

Без выполнения этого условия вряд ли может быть выполнено основное требование ранней диагностики и раннего оперативного вмешательства в хирургии внутрибрюшинных осложнений брюшного тифа. Требование это не новое. Маделунг, уделявший много внимания хирургии брюшного тифа, остановился на необходимости ее выполнения с целью снижения смертности от внутрибрюшинных осложнений. Тот же автор, ссылаясь на казуистику, настаивал на том, чтобы каждый брюшнотифозный больной, находящийся на лечении в какой-либо больнице, заранее соглашался на оперативное лечение в случае его необходимости; иначе иногда теряется драгоценное время на увещевания и переговоры с больным или его родственниками.
Об организационных вопросах хирургической диагностики внутрибрюшинных осложнений при брюшнотифозных больных.
Наибольшее значение в этом отношении имеет знакомство хирурга с брюшнотифозными больными, внушающими подозрение на возможность перфорации. Такое наблюдение имеет большое значение, так как хирург при появлении грозных признаков не теряет времени на ориентировку, а сразу может сделать соответствующие выводы. Это двойное наблюдение (инфекционист-хирург) может достигаться различными путями. О с л е р, например, направлял хирурга на ежедневные обходы врачей-инфекционистов, а В. Т. Кудряков и И. Г. Калиничева пишут о введении в штат инфекционной больницы врача-хирурга. В последнем случае не только облегчается своевременное распознавание, но и для производства операции нет необходимости транспортировать больного в хирургическое отделение (иногда на значительное расстояние), что, как известно, тяжело переносится ослабленным больным. /> Те хирурги, которые занимались осложнениями брюшного тифа, много интересовались, по-видимому, организационными вопросами и, не получая удовлетворительных результатов от лечения при обычной внутрибольничной обстановке, были вынуждены внести в нее ряд поправок. Эти поправки, мне кажется, существенны.
Проникновение микробов в брюшную полость у больных брюшным тифом может происходить из кишечника либо вследствие прорыва кишечного содержимого в брюшину через прободную кишечную язву, либо путем проникновения бактерий и их токсинов через кишечную стенку без явных следов ее нарушения. Первый путь встречается часто, второй — значительно реже (у А. А. Крылова 1 случай перитонита без перфорации на 39 перфоративных; в больнице Мечникова — 2 на 28).
В случаях перфорации при типичном течении брюшнотифозный процесс перфорации заключается в следующем. Набухают солитарные фолликулы и пейеровы бляшки вследствие воспалительного гиперемина и пролиферации лимфоцитов и ретикулоэндотелиальных клеток. На 2-й неделе заболевания набухшие бляшки и фолликулы подвергаются некротизации. Эта перегородка либо некротизируется, как и другие слои, либо под влиянием повышенного давления в просвет кишечной петли разрывается; в обоих случаях возможно излияние содержимого в свободную брюшную полость.
Наиболее часто изъязвление солитарных фолликулов и пейеровых бляшек происходит в нижнем отделе подвздошной кишки, где более всего развит лимфатический аппарат. Значительно реже изъязвления возникают в толстой кишке на месте одиночных фолликулов (колотиф); как исключение язвы встречаются и в тощей кишке.
Упомянутые сроки изъязвлений и перфораций в течение 2—4-й нед. наблюдаются наиболее часто. Однако на практике отступления от этой схемы случаются постоянно, и лишь перфорации на 7—11-й неделе от начала заболевания наблюдаются в виде исключения.
В противном случае инфекция брюшной полости при отсутствии перфорации продолжается. Долгое время возможность такого пути полностью отрицалась. Форже в 1840 г., по-видимому, первым точно описал такой перитонит и назвал его «peritonite par propagation et non par perforation».
В настоящее время проникновение им (микробами в брюшную полость) описывают следующим образом:повреждения, вызванные нарушениями кровообращения, становится проходимой для бактерий до того, как разовьется ее некроз.Однако, одного венозного стаза все же для этого недостаточно, а легче проходима воспаленная или изъязвленная стенка кишки.Бактерии, попадая в стенку кишки и к лимфатическим сосудам, может преодолевать и сопротивление серозной оболочки. Весьма вероятно, что бактериальные яды подготовляют ткани для последующего развития бактерий. Поэтому часто первая стадия таких перитонитов бывает чисто токсической» (Остевая пшеница). Во французском В литературе, кроме обозначения этих перитонитов термином «перитонит парпропагация», применяется еще другое название:«перитонит пармиграция»; немцы называют эту форму перитонита болезнь «Durchwanderungsperitonitis»; по-латыни они обозначаются как «peritonitis per diapedesin».
Я называю их пропотными перитонитами; исходя из тех причин, что в первой стадии этих перитонитов происходит пропотевание через стенку кишки токсического экссудата, вслед за которым уже устремляются микробы.
Частота перфораций в период разных эпидемий различна^ эпидемии с очень высоким процентом перфораций (48,5%). Отмечаются эпидемии, наоборот, с относительно небольшим числом этих осложнений (2,5% и даже 1,5%). М. А. Хелимский за 20 лет работы отметил перфорацию у 0,55% брюшнотифозных больных. В среднем эти осложнения встречаются в 3%. У женщин перфорации 'Во время всех эпидемий встречались значительно реже, чем у мужчин. Перфорации встречаются в любом возрасте, однако у взрослых они наблюдаются значительно чаще, чем у детей. Наиболее угрожаемым считается возраст от 15 до 30 лет.
В большинстве наблюдений перфорации выходят из четкой зависимости от каких-либо причин, однако иногда (у нас в 3 случаях) удается установить связь между перфорацией и сопутствующие состояния:2 раза перфорация наступала при перекладывании больных на койки, 1 раз — при введении очистительной клизмы. В качестве обстоятельств, способствующих прободению, приводят еще нерациональное питание, резкие движения больных, слабительные средства.
Никто не сомневается в настоящее время, что момент прорыва тонкой оболочки протекает бессимптомно; на данный момент признаков нет. Клинически перфорацию начинают выявлять только с того времени, когда кишечное содержимое изливается в полость брюшины и вызывает в ней соответствующие изменения. Размер перфоративного отверстия, число этих отверстий, количество содержимого в кишечной петле, высота давления в ее полости, наличие спаек в окружности перфоративной петли, или, наоборот, отсутствие их — все это может влиять объем выделяемого кишечного содержимого и степень его распределения по брюшине. Исследование в некоторых случаях, например у бредящих больных, не может выявить существенных признаков. Если еще рассмотреть случаи амбулаторного сыпного тифа, при которых диагноз основного страдания бывает неясным или совсем отсутствует, а реакция брюшины снижена у больного, отравленного токсинами, то становится ясным, что число субъективных симптомов может быть невелик, а удельный вес каждого из них очень незначителен.

Анамнез

Среди немногочисленных жалоб, имеющихся у обследованных больных, на первом плане, конечно же, стоит жалоба на боль в брюшной полости. При оценке этого признака прежде всего необходимо выяснить частоту его в период осложненного или неосложненного сыпного тифа и характер боли при прободении. Мак-Кре изучил 500 брюшнотифозных больных и обнаружил, что у 44% возникали спонтанные боли, но не дал, однако, оснований предполагать наступление инфекции брюшной полости.
Мои сотрудники на хирургическом отделении больницы им. Мечников и я только в 10 из 150 историй болезни брюшнотифозных больных, не имевших осложнений в брюшине, обнаружили указания на спонтанные боли в брюшной полости при относительно нормальном течении брюшного тифа. * Судя по всему, предоставленные данные не совпадают. Объясняя в свое время такое несоответствие, я полагал, что одни данные получены в том случае, когда больных опрашивают со специальными целями, другие — когда учитывают боль, регистрируемую ординаторами на основании нестимулированных жалоб больных.
* Точное число мне подсчитать не удалось, т.к. не из всех историй болезни и историй болезни можно понять, были ли зарегистрированы боли спонтанно или появились в результате пальпации.
Надо полагать, что боли при раздражении брюшины правильнее причислить к жалобам последней категории и считать указания больных на спонтанные боли в животе весьма существенным симптомом.
Не менее важен вопрос о постоянстве болей при перфорациях. Не подлежит сомнению, что у некоторого числа больных (5 из 28, по нашим данным) каких-либо указаний на болевую чувствительность получить не удается. Может быть локальным в случае ограниченных предыдущих объединений процесса. Боли могут носить разлитой характер при перфорации в свободную брюшную полость. Боли носят ноющий характер, без указания на иррадиацию.
По некоторым наблюдениям, иногда боли начинаются с области мочевого пузыря, в прямой кишке, в головке члена, в семявыносящих протоках, в яичках, а затем распространяются но на брюшную полость.
Это было бы ошибочно ожидать у больных брюшным тифом появления болей, равных по интенсивности болям при прободении язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Патогенез симптомов, однако, при обоих заболеваниях одинаков, но состояние больных, предшествующее перфорациям, резко различается. Больные язвой желудка почти всегда до прободения здоровы и трудоспособны, больные брюшным тифом ослаблены длительной изнуряющей интоксикацией. Разные больные дают и разные реакции.
Есть указания на ознобы для больных с прободением сыпного тифа. Кроме того, следует отметить резкую слабость больных в первые минуты после перфорации, отражающую шоковое состояние из-за раздражения брюшины.

• Диагностика перитонитов при перфорациях язв толстой кишки - Диагностика острого живота
• Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения - Диагностика острого живота