Tifo peritonite de origem intestinal - Diagnóstico de abdome agudo

COMENTÁRIOS GERAIS

No momento do reconhecimento do tifo peritonite o valor essencial de algumas questões organizacionais vem à luz.
Conhece-se que agora a maioria de pacientes de tifo hospitalizam. As peritonites de tifo, sendo a complicação da doença principal, surgem durante a estadia de pacientes em departamentos de hospitais e clínicas. Pareceria que em tal situação é possível falar de condições especialmente favoráveis ​​da diagnóstica rápida e da ajuda cirúrgica realmente de emergência como os pacientes estão sob a supervisão do pessoal médico todo o tempo. Infelizmente, são observados desvios dessa situação. Em confirmação disso darei o caso que não é exceção.
O paciente, 30 anos, estava no departamento de tifo de um dos hospitais municipais. A 4a semana de uma doença prosseguiu. 8/X mais não existiam suspeitas em complicações peritonealny intra:"o estômago é macio, o baço não se tenta claramente. Uma cadeira depois de um enema. Pulso 88 a uma temperatura de 38,5 ° — o interno de custódia assim observou uma condição de o paciente no bypass da manhã seguinte. E na manhã do dia seguinte no mesmo bypass:"o estômago dinamita, em uma palpação é agudamente doloroso, especialmente na área ileal direita. Pulso 112, enchimento médio. Língua seca, rachaduras apareceram. A temperatura caiu para 37,4. O cirurgião foi chamado. A perfuração de uma úlcera de tifo e necessidade do tratamento rápido urgente, sem indicação de um número de horas, os fenômenos ameaçadores que passaram desde o começo estabelecem-se. Ninguém sabia sobre o número dessas horas.
A operação feita às 14 horas 9/X confirmou o diagnóstico. Exsudato seroso e purulento foi encontrado em uma cavidade abdominal livre, duas úlceras próximas à perfuração e uma perfurada (todas úlceras no intestino ileal).
Em uma avaliação retrospectiva desta supervisão é possível supor que a perfuração aconteceu à noite do dia 9 como o paciente disse depois que sentiu dores graves em um estômago à noite, queixou-se deles, mas ninguém estimou este sintoma em tempo e tirou as devidas conclusões.
Porque todos os pacientes internados após a conclusão do trabalho dos médicos estão apenas sob a supervisão das irmãs da enfermaria, causando pessoal médico de plantão em caso de necessidade, é necessário que as enfermeiras de plantão que trabalham nos departamentos de tifo soubessem os sintomas principais de complicações intraperitoneal de uma febre tifóide e seriam capazes a tempo propriamente de os estimar.

Sem realização desta condição a exigência principal de primeira diagnóstica e primeira cirurgia na cirurgia de complicações intraperitonealny de uma febre tifóide pode executar-se apenas. A exigência não é nova. Madelung, dedicou muita atenção da cirurgia de uma febre tifóide, parou na necessidade da sua realização para fins do declínio na mortalidade de complicações intraperitonealny. O mesmo autor, referindo-se à casuística, insistiu que cada paciente tiproide que se encontra em tratamento em qualquer hospital concordasse com o tratamento operacional em caso de sua necessidade com antecedência; caso contrário, às vezes perde-se tempo precioso para advertências e negociações com o paciente ou seus familiares.
Outros cirurgiões com o objetivo de criar as melhores condições para o reconhecimento e tratamento operacional precoce dessas complicações também escreveram sobre questões organizacionais do diagnóstico cirúrgico de complicações intraperitoneais em pacientes tiproides.
O maior valor a este respeito tem a familiaridade do cirurgião com os pacientes tiproides inspirando a suspeita de uma possibilidade de perfuração. Tal supervisão tem a grande importância como o cirurgião no momento da emergência de sinais terríveis não perde tempo da orientação, e ao mesmo tempo pode tirar as conclusões correspondentes. Essa dupla supervisão (infectiologista-cirurgião) pode ser alcançada de várias maneiras. Sobre com l e r, por exemplo, dirigiu o cirurgião a desvios diários de infectiologists, e V. T. Kudryakov e I. G. Kalinicheva escrevem sobre a introdução ao pessoal do hospital de doenças contagiosas do médico-cirurgião. Neste último caso não só o reconhecimento oportuno se facilita, mas também para a produção da operação não há necessidade de transportar o paciente no escritório cirúrgico (às vezes na distância considerável) que, como sabemos, se transfere muito pelo paciente enfraquecido.
/> Aqueles cirurgiões que se envolveram em complicações de uma febre tifóide muito interessaram-se em questões organizacionais, ao que parece, e, sem receber resultados satisfatórios do tratamento em uma situação de intrahospital habitual, forçaram-se a fazer-lhe várias emendas. Estas emendas, parece-me, são essenciais.
A penetração de micróbios em uma cavidade peritoneal em pacientes tipróides pode vir de intestinos ou devido à ruptura de conteúdos intestinais em um peritônio por uma úlcera intestinal perfurada, ou pela penetração de bactérias e as suas toxinas por uma parede intestinal sem traços claros da sua violação. O primeiro caminho muitas vezes encontra-se, o segundo — é muito mais raro (AA Krylov tem 1 caso da peritonite sem perfuração em 39 perforative; no hospital de Mechnikov — 2 em 28).
Em casos da perfuração no curso típico de um processo tifóide de perfuração consiste no seguinte. Folículos solitários e peyerova de uma placa ornamental devido a um giperemin inflamatório e proliferação de lymphocytes e células retikuloendotelialny juntam. Na 2a semana de uma doença as placas ornamentais juntadas e os folículos expõem-se a um nekrotization. Esta partição ou nekrotizirutsya, bem como outras camadas, ou abaixo da influência de hipertensão em um vislumbre de um laço intestinal quebra; em ambos os casos a efusão de conteúdos em uma cavidade abdominal livre é possível.
Muitas vezes a ulceração de folículos solitários e placas ornamentais peyerovy ocorre na parte mais baixa de uma tripa podvzdoshny onde o dispositivo linfático se desenvolve o mais de tudo. Muito menos frequentemente ocorrem ulcerações no intestino grosso no local de folículos solitários (colotyphus); como uma exceção de uma úlcera também encontram-se em uma tripa magra.
Os termos mencionados de ulcerações e perfurações durante 2 — o 4o observam-se muitas vezes semanas. Contudo na prática da derrogação deste esquema acontecem constantemente, e só as perfurações em 7 — desde o começo de uma doença observam-se a 11a semana como uma exceção. Caso contrário a infecção de uma cavidade abdominal a ausência do produto de perfuração. Por muito tempo a possibilidade de tal caminho foi absolutamente negada. Forzhe em 1840, aparentemente o primeiro, descreveu com precisão tal peritonite e a chamou de "peritonite par propagação et non par perfuração". os danos causados ​​por distúrbios circulatórios tornam-se passíveis de bactérias antes que a sua necrose se desenvolva. Contudo, ainda com esta finalidade não é bastante um staz venoso, mas a parede inflamada ou ulcerada de uma tripa é mais fácil passável. Bactérias, chegando a uma parede de uma tripa e a navios linfáticos, também pode vencer a resistência de uma cobertura serosa. É muito provável que os venenos bacterianos tecidos podgotovlyat do desenvolvimento subsequente de bactérias. Por isso, muitas vezes a primeira etapa de tais peritonites acontece puramente tóxica" (Awnless trigo). No francês literatura, exceto a designação destas peritonites o termo "peritonite par propagação", aplica-se ainda outro nome:"peritonite par migração"; os alemães chamam esta forma de periton itises "Durchwanderungsperitonitis"; em latim eles são designados como "peritonite por diapedesina".
Eu os chamo de peritonite pró-sudorese; provindo daquelas razões que na primeira etapa destas peritonites há transudindo por uma parede de uma tripa de exudate tóxico depois do qual os micróbios já dirigem.
Frequência de perfuração no período de epidemias diferentes различна^ epidemias com por cento muito altos de perfurações (48,5%) Descrevem-se. As epidemias, ao contrário, com o número bastante pequeno destas complicações observam-se (2,5% e até 1,5%). M. A. Helimsky observou durante 20 anos da perfuração de trabalho em 0,55% de pacientes com febre tiproide. Em média estas complicações encontram-se em 3%. As mulheres têm perfurações 'Durante todas as epidemias encontrou-se muito menos do que em homens. A perfuração encontra-se em qualquer idade, contudo em adultos muito mais muitas vezes observam-se do que em crianças. A idade de 15 para 30 anos considera-se a mais ameaçada.
Na maioria da supervisão da perfuração sai da dependência clara de qualquer razão, contudo às vezes (em nós em 3 casos) é possível estabelecer a conexão entre a perfuração e as condições acompanhantes:2 vezes a perfuração pisou durante um rearranjo de pacientes em camas, 1 vezes — durante a introdução de um enema de limpeza. Dê como as circunstâncias que promovem perfurações ainda comida irracional, os movimentos bruscos de pacientes, laxantes.
Ninguém duvida agora que o momento da ruptura de uma cobertura fina prossegue assintomática; não há sinais neste momento. Clinicamente a perfuração começa a pegar-se só desde então quando os conteúdos intestinais fluem em uma cavidade peritonealny e causam nele modificações correspondentes. O tamanho de uma abertura perfurada, número destas aberturas, quantidade de conteúdos em um laço intestinal, altura de pressão na sua cavidade, existência de solderings em um círculo de um laço perfurado ou, ao contrário, ausência deles — tudo isso pode influir o volume dos conteúdos intestinais alocados e ponto da sua distribuição em um peritônio. A pesquisa em certos casos, por exemplo nos pacientes delirantes, não pode revelar sinais essenciais. Se ainda considerar casos do tifo de cliente externo no qual o diagnóstico do sofrimento principal acontece não claro ou absolutamente se ausenta, e a reação abaixada de um peritônio no paciente envenenado com toxinas então fica claro que o número de sintomas subjetivos pode ser pequeno, e o peso específico de cada um deles é muito insignificante.

Anamnese

Entre não reclamações numerosas que estão disponíveis para os pacientes examinados na vanguarda, naturalmente, há uma reclamação à dor em uma cavidade abdominal. Em uma avaliação deste sinal em primeiro lugar é necessário descobrir a frequência ele no período do tifo complicado ou sem complicação e quadro da dor no momento da perfuração. Mack - Kre estudou 500 pacientes tipróides e descobriu que 44% tinham dores espontâneas, mas não deram, contudo, as terras para assumir a aproximação de uma infecção de uma cavidade abdominal.
Meus empregados no escritório cirúrgico do hospital do nanômetro. Mechnikov e eu só em 10 de 150 registros clínicos dos pacientes de febre tifóide que não tiveram complicações em um peritônio encontramos por instruções sobre dores espontâneas em uma cavidade abdominal no curso bastante normal de uma febre tifóide. * Aparentemente, os dados fornecidos não coincidem. Explicando tal discrepância no devido tempo, acreditei que um dado se obtém neste caso quando os pacientes se perguntam com os objetivos especiais, outros — quando levam em conta a dor, registrada por internos com base em reclamações não estimuladas de pacientes.
* Não consegui contar com precisão o número porque nem de todos os registros e casuísticas é possível entender se houve registro de dores espontâneas ou surgidas como resultado de uma palpação.
Deve-se supor que na irritação peritonealny é mais correto à dor classificar como reclamações da última categoria e considerar instruções de pacientes em dores de barriga espontâneas como sintoma muito essencial.
A pergunta da constância de dores em perfurações não é menos importante. Não é sujeito a dúvida que em algum número de pacientes (5 de 28, segundo os nossos dados) qualquer instrução sobre a dor da dor não consegue receber-se. Pode ser local no caso de uniões de processo anteriores limitadas. As dores podem ter caráter vazado em caso da perfuração em uma cavidade abdominal livre. As dores têm o caráter dolorido, sem instruções sobre irradiação.
Em alguma supervisão, às vezes as dores começam com a área de uma bexiga, em um reto, em uma cabeça do membro, em ductos deferentes, em testículos, e logo estendem-se mas uma cavidade abdominal.
Seria mal para esperar em pacientes de febre tifóide da emergência das dores igual em intensidade a dores no momento da perfuração de úlceras de estômago ou um duodeno. Pathogenesis de sintomas, contudo, em ambas as doenças mesmo, mas a condição de pacientes que precedem perfurações agudamente diferencia-se. Os pacientes com úlcera de estômago quase sempre antes da perfuração são sãos e sãos, os pacientes tipróides enfraquecem-se pela intoxicação exaustiva longa. Pacientes diferentes também dão reações diferentes.
Existem instruções sobre oznoba para pacientes com perfuração de tifo. Além disso, deve observar-se a fraqueza mais aguda de pacientes os primeiros minutos depois da perfuração que reflete um estado de choque por causa da irritação de um peritônio.

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