Trendi in rezultati pri zdravljenju raka želodca v zadnjih dveh desetletjih v enotno vzhodnoevropski centra: študijo kohorta

Trendi in rezultati pri zdravljenju raka želodca v zadnjih dveh desetletjih v enotno vzhodnoevropski centra: študija kohorte
Abstract
Ozadje
upad umrljivosti rak želodca v zadnjih nekaj desetletjih je opaziti v zahodni Evropi . Vendar pa je še vedno ni jasno, ali se bo ta trend velja za Vzhodno Evropo, kjer je opaziti visoko stopnjo incidence raka želodca.
Metode
To je bila retrospektivna ni naključna, single center, kohorte študija. V obdobju študija 557 zaporednih bolnikov z diagnozo raka želodca, v kateri se je kurativno delovanje izpolnjena merila vključevanja. Populacija Študija je bila razdeljena v dve skupini po dveh enakih časovnih obdobjih: 1994/01/01 - 31-12-2000 (skupina I - 273 bolnikov) in 01-01-2001 - 31-12-2007 (skupina II - 284 bolnikov). Primarnih (petletni stopnji preživetja) in sekundarnih (pooperativne zaplete, 30-dnevna umrljivost in dolžine bivanja v bolnišnici) končne točke so bile ocenjene in primerjati.
Rezultati
Stopnja pooperativne zaplete je bila podobna v skupinah, z izjemo razred III (Clavien-Dindo razvrščanje sistem za razvrščanje kirurških zapletov) zapletov, ki so jih opazili po znatno nižjih cenah iz skupine II (26 (9,5%) v primerjavi z 11 (3,9%), p = 0,02). Dolžina bivanja v bolnišnici je značilno (p = 0,001) krajši (22,6 ± 28,9 proti 16,2 ± 17,01 dni) in 30-dnevna umrljivost je značilno (p = 0,02), nižji (15 (5,5%) v primerjavi s 4 (1,4%)) v skupini II. v obeh skupinah (92,3% v primerjavi z 90,7%), so opazili podobne stopnje umrljivosti zaradi želodčnega raka. Vendar analiza preživetja bistveno pokazala (p = 0,02), boljšo splošno 5-letno preživetje v skupini II (35.6%, 101 284), kot v skupini I (23,4%, 64 273). če primerjamo različne faze TNM ni bilo razlike v 5-letno stopnjo preživetja.
Sklepi
želodcu rezultati zdravljenja raka ostajajo slabi kljub nižjim zgodnje umrljivosti pooperativne, skrajšanje hospitalizacije in izboljšanje skupnega preživetja čez čas. Prognoza zdravljenja raka želodca odvisna predvsem od stopnje bolezni. Odsotnost presejalnih programov in pomanjkanje kliničnih simptomov v zgodnjih fazah želodčnega raka privedejo do okoliščin, ko se lahko večina bolnikov, ki imajo že v poznejši fazi bolezni pričakujejo mediano preživetje manj kot 30 mesecev, tudi po operaciji, s kurativno nameri.
ključne besede
želodčnih Zapleti raka Survival Smrtnost Ozadje
Čeprav je opaziti upad smrtnosti raka želodca v zadnjih nekaj desetletjih, želodčni rak še vedno ostaja četrti najpogostejši rak in je drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka po vsem svetu z slabe stopnje preživetja [1]. Medtem ko pojavne stopnje raka želodca v Severni Ameriki, Afriki, južni in zahodni Aziji upada, mere v severovzhodni Aziji, vzhodni del Južne Amerike in Vzhodne Evrope ostal visok [1-3]. Operacija je še vedno glavni in potencialno kurativno metodo za zdravljenje odstranljivega raka želodca. Glede na lokacijo in velikost tumorja, kot tudi napad na sosednjih organov, rutinsko standardno radikalno seštevka ali vmesnega seštevka želodca z limfadenektomijo ali več organov resekcije opravljene [4-6]. Celotna 5-letno preživetje bolnikov z napredovalim odstranljivega raka želodca razlikuje med posameznimi državami in različnimi centri, vendar na splošno znaša od 10% do 30% [5, 7, 8]. Prejšnje študije so pokazale, da starost, bezgavkah in jetrne metastaze, faza bolezni in velikost tumorja so pomembni napovedni dejavniki za preživetje pri bolnikih z odstranljivega rakom želodca [9-11]. Vendar pa ni gotovo jasno, ali so ti napovedni dejavniki enako v vseh regijah in zakaj so pojavne stopnje raka želodca še vedno visoka v regiji vzhodne Evrope.
Cilj te študije enkratnega center je bil primerjati klinični potek in rezultati, kot so pooperativne zaplete, dolžine hospitalizacije in umrljivosti, več kot dveh značilnih časovnih obdobjih.
Metode
To je bila retrospektivna ni naključna, single center, kohorte študija. Zbiranje podatkov je bila izvedena na oddelku za kirurgijo, litovska Univerza za zdravstvene vede pomočjo posebej razvija in vzdržuje bazo podatkov od 01-01-1994 do 31-12-2007. V tem obdobju je 708 bolnikov doživelo korenito želodca. Petsto petdeset sedem zaporednih bolnikov, so bili vključeni v raziskavo po naslednji merili vključitve: (1) histološko dokazano adenokarcinomom želodca; (2) diagnoza temelji na klasifikaciji počivališču UICC TNM; (3) zdravilno D1 ali D2 želodca opraviti; (4) na voljo celoten zdravstveni zapis; (5) postoperativno spremljanje. Bolniki z dokazano daljni metastaz in pri katerih je bil opravljen le paliativna kirurgija, so bili izključeni iz študije. Populacija Študija je bila razdeljena v dve skupini po dveh enakih časovnih obdobjih: 1994/01/01 - 31-12-2000 (skupina I - 273 bolnikov) in 01-01-2001 - 31-12-2007 (skupina II - 284 bolnikov). V prvem trenutku je bilo zdravljenih bolnikov obdobje z diagnozo raka želodca v skladu s smernicami iz tistega časa. Standardizirani protokol je bil uveden v letu 2001: preoperativno oceno in oskrbo (predoperativno Računalniška tomografija (CT) uprizoritev, antibiotično profilakso), kirurško zdravljenje in pooperativno nego (profilakso trombemboličnih obolenj; zgodnje mobilizacije, 2. dan po tem, ko so bili kirurški bolniki dovoljeno piti jasne tekočine, na dan po operaciji 3 je bilo dovoljeno, mehka prehrana; umestitev možganov je bil po presoji kirurga). Regionalni odbor Kaunas Biomedical Research Ethics odobrila študijo (protokol št. BE-2-10) in dovoljuje uporabo javno ni na voljo podatkovne zbirke. Vsi bolniki so se o tem pisno privolitev. Primarni izid je bila izmerjena kot petletni stopnji preživetja. Želodca cancer- povezana preživetje, stopnje pooperacijskih zapletov, trajanje hospitalizacije in 30-dnevne umrljivosti so bile obravnavane kot sekundarne rezultatov. Rezultati so proučevali, da bi ocenili napredek v rezultatih želodca za zdravljenje raka v daljšem časovnem obdobju.
Kirurški poseg
Vsi kirurški postopki so bili temelji na nameri za ozdravitev. Obseg kirurškega postopka je bil načrtovan na osnovi vnaprej operativnih in znotraj operativnih ugotovitev, fizično stanje bolnika. Glede na lokacijo tumorja, rutinsko standardni skupaj (adenokarcinom vključuje proksimalno tretjino želodca) ali vmesnega seštevka (adenokarcinom distalnih in srednji tretjini želodca) želodca z D1 ali D2 limfadenektomijo in obnovo v Roux-en-Y bila izvedena . Kirurški posegi in opredelitev limfadenektomijo iz japonskega klasifikaciji želodca karcinomom [12]. Kombinirani več organov resekcije so bile izvedene v primerih naprednih tumorjev, ki vključujejo trebušne slinavke, debelega črevesa ali vranico. Operacija je bila obravnavana kot kurative, ko ni bilo makroskopsko preostali tumor po bile kirurgija in resekcijske marže histološko jasno (R0).
Postoperativni potek
Pooperativni zapleti so bili razvrščeni po ocenjevalni sistem Clavien-Dindo za razvrščanje kirurških zapletov ( razred I -. v) [13]
Različne predvsem fluorouracil (5-FU), ki temelji adjuvantno kemoterapijo polki so nedosledno uporablja operaciji v obdobju od leta 1994 do 2000. naslednjega bolnikov v obdobju od leta 2001 do leta 2007, kot je standard prejel v kombinaciji s 5-FU in levkovorina adjuvantno kemoterapijo ali zdravljenje sočasno chemoradion (5-FU in levkovorina z 45 odmerkom Gy sevanja) v bolj razvitih primerov raka.
Statistična analiza
Statistična analiza je bila opravljena s pomočjo SPSS 14.0 za Windows (SPSS Inc. ., Chicago, ZDA)
. Podatki so predstavljeni kot srednja vrednost ± standardni odklon ali mediana in razpon. Kumulativni Preživetje je bila določena z metodo Kaplan-Meier, in univariatne primerjave med skupinami smo izvedli z uporabo testa log-rang. Neodvisni napovedni dejavniki so obravnavali Cox regresijska analiza. Za primerjavo med skupinami, smo uporabili, kjer je to primerno test Mann-Whitneyev ali Studentov t test. P < enainpetdeset 0.05 smo imeli za statistično značilne.
Rezultati
sedemsto osem bolnikov z dokazano adenokarcinomom želodca so šli skozi delno vsoto ali celotnega želodca in D1 ali D2 limfadenektomijo s kurativno nameri med letoma 1994 in 2007 bolnikov Sto je bilo na voljo za 5 let spremljanja. Najpogostejši zaznal razlog nedostopnosti je selitvi v tujino. Podatki 557 bolnikov, ki so sledila, se po operaciji smo analizirali. Porazdelitev bolnikov med skupinami in podskupinami je prikazano na sliki 1. ni bilo pomembne razlike med skupinami na starost in spol. Število starejših (> 65 let) bolnikih je bila tudi podobna (50,5% proti 52,8%). Odstranitev celotnega želodca je bila statistično značilno bolj pogosto izvaja v skupini I (29,3%) kot v skupini II (18,3%). D2 Lymphadenectomy je bolj pogosto izvajajo kot D1 limfadenektomijo v obeh skupinah (tabela 1). Rak želodca v zgodnjih fazah (IA - MIS) je pogosteje diagnosticirana v skupini II, kot v skupinah I in v poznih fazah (IIB - IIIC) pogosteje v skupini I je bila statistično pomembne razlike najdemo le pri primerjavi stopenj IIIB-IIIc. Bistveno je bilo več bolnikov z diagnozo nižji stopnji primarnega tumorja (fazi T) v skupini II (13,7% v primerjavi s 7,7% v fazi T1 (P = 0,04) in 35,6% proti 15,4% v fazi T2 (P = 0,0001)). Nasprotno v skupini I več bolnikov je bilo diagnosticiranih v fazi T4 (33,7% v primerjavi z 9,9%, P = 0,0001) (tabela 2). Slika distribucijo 1 bolnik je med skupine in podskupine.
Tabela 1 značilnosti bolnikov
Parameter
Skupina I

Skupina II vrednost
P
Spol
Moški
155 (56,8%)
164 (57,7%)
0,944
ženska
118 (43,2%)
120 (42,3%)
0,938
Starost
63,2 ± 12.7
64,3 ± 12,1
0,331
≤ 65
135 (49,5%)
134 (47,2%)
0.767
> 65
138 (50,5%)
150 (52,8%)
0,772
Postopek
celotnega želodca
80 (29,3%)
52 (18,3%)
0,019
Vmesni seštevek želodca
193 (70,7%)
232 (81,7%)
0,273
D1 Lymphadenectomy
7 (2,6%)
5 (1,8%)
0,572
D2 Lymphadenectomy
266 (97,4%)
279 (98,2%)
0.952
Skupaj
273
284
Tabela 2 uprizoritev bolezni
parametrov ABB Group
sem
skupini II
P vrednost
patoloških oder
T1
21 (7,7%)
39 (13,7 %)
0,042
T2
42 (15,4%)
101 (35,6%)
0,0001
T3
118 (43,2%)
116 (40,8%)
0,775
T4
92 (33,7%)
28 (9,9%)
0,0001
N oder
n0
86 (31,5%)
91 ( 32,0%)
0,931
N1
68 (24,9%)
87 (30,6%)
0,276
N2
92 (33,7%)
73 (25,7% )
0,133
N3
27 (9,9%)
33 (11,6%)
0,589
TNM Stage
IA
18 (6,6%)
30 (10,6%)
0.135
IB
30 (11,0%)
47 (16,5%)
0,114
IIA
43 (15,8%)
61 (21,5 %)
0,165
IIB
51 (18,7%)
47 (16,5%)
0,586
IIIA
58 (21,2%)
65 (22,9%)
0,765
IIIB
51 (18,7%)
24 (8,5%)
0.002
IIIC
22 (8,1%)
10 (3,5%)
0,044
pri analizi pooperativni potek bolezni krajše bivanje v bolnišnici je bilo ugotovljeno (16.20 ± 17.01 vs. 22.61 ± 28.96 dni, P = 0,001) in nižjo stopnjo 30-dnevno smrtnost (1,4% proti 5,5%, P = 0,0173) v skupini II. V pooperativnem obdobju pri 6 bolnikih (2,2%), skupine I, in pri 7 bolnikih (2,5%) uhajanja anastomozni Skupina II je bila ugotovljena. Vendar razred pooperativne zaplete je bila podobna med obema skupinama. Le razred III (Zapleti, ki zahtevajo kirurški, endoskopsko ali radiološki poseg), zapleti so bili statistično značilno bolj pogosto opredeljena v skupini I (9,5% proti 3,9%, P = 0,017) (tabela 3) .table 3 Pooperativni predmeta in rezultatov
Parameter

skupine I

skupina II
P vrednost
Hospital bivanje (dni)
22,61 ± 28,96
16.20 ± 17.01
0,001
Zapleti *
55 (20,1%)
42 (14,8%)
0.187
I
13 (4,7%)
15 (5,4%)
0.848
II
8 (2,9%)
6 (2,1%)
0,598
III
26 (9,5%)
11 (3,9%)
0.017
IV
4 (1,5%)
5 (1,7%)
1.000
V
4 (1,5%)
5 (1,7%)
1.000
30- dan smrtnost
15 (5,5%)
4 (1,4%)
0.017
* -. po sistemom ocenjevanja Clavien-Dindo za razvrščanje kirurških zapletov
analizo preživetja je pokazala višjo srednjo celokupnega preživetja (meseci) v skupini I (48,40 ± 65,966 vs. 43.78 ± 39,736). Vendar pa so opazili pri bolnikih skupine I za daljše časovno obdobje in dolgoročnih preživelih med njimi bi lahko vplivale na ta rezultat. V nasprotnem pri analizi 1-letno in 5-letno stopnjo preživetja, ki je bistveno višja preživetje opaziti v skupini II (71,5% v primerjavi z 50,2% in 35,6% v primerjavi z 23,4%). Bolniki z bolj napredni fazi T in vpletenimi lymphnodes imel slabši 5-letno preživetje napovedi v primerjavi z bolniki z les fazi T in brez udeležbe lymphnodes. Vendar pa je bila statistično pomembna razlika najdemo le pri analizi vključenosti lymphnodes (p < 0,05).
V obeh skupinah so razlogi smrti so bile podobne; Večina bolnikov je umrl zaradi raka želodca (92,3% proti 90,7%). če primerjamo različne faze TNM med obema skupinama (tabela 4), ni bilo nobene razlike v 5-letno stopnjo preživetja. Vendar je v zgodnjih fazah (IA - IIA) Stopnja preživetja je bila višja primerjavo z naprednimi fazah (IIB - IIIC) (sliki 2 in 3) .table 4 Pooperativna analizo preživetja
Parameter
skupini I

Skupina II
vrednost P
celotno preživetje (meseci)
48.40 +/- 65.966
43.78 +/- 39,736
0,319
1-letno preživetje stopnja
137 (50,2%)
203 (71,5%)
0.013
2 let stopnja preživetja
110 (40,3%)
150 (52,8%)
0,083
5-letno preživetje
64 (23,4%)
101 (35,6%)
0.021
IA
11 (61,1%)
25 (83,3%)
0,644
IB
22 (73,3%)
33 (70,2%)
1.000
IIA
17 (39,5%)
23 (37,7%)
1.000
IIB
7 (13,7%)
13 (27,7%)
0.221
IIIA
7 (12,1%)
5 (7,7%)
0,552
IIIB
0
2 (8,3%)
0,111
IIIC
0
0 -
Umrli
209 (76,6%)
183 ( 64,4%)
0.210
želodčnega raka, povezanih
193 (92,3%)
166 (90,7%)
0.942
Drugi vzroki
16 (7,7%)
17 (9,3%), po operaciji
0,717
Slika 2 Skupna preživetja (v mesecih) po stopnji TNM (skupina I).
Slika 3 celotno preživetje (v mesecih) po operaciji po TNM stopnji (skupina II).
Razprave
Incidenca raka želodca v vzhodni Evropi je še vedno visoka po Vzhodno Azijo in Južno Ameriko. Najvišja stopnja pojavnosti raka želodca v Evropski uniji (EU) so poročali v Litvi [14]. V tem enotni institucionalni študiji smo predstavili primeru serije iz velike univerzitetne bolnišnice v Litvi dvig vprašanje: ali je pomemben napredek v smislu uspešnosti zdravljenja in preživetja pri bolnikih, ki so zboleli za rakom na želodcu, ki so obdelani s kurativno operacijo skozi čas? Da bi pojasnili spremembe, pozitivne ali negativne tendence so bili ustvarjeni dve skupini na podlagi časa operacije.
Večina demografskih podatkov, clinicopathologic značilnosti v naši raziskavi so primerljivi s skupinami predstavljene iz drugih evropskih držav. Na žalost je še vedno rak želodca pogosto diagnosticirana v poznejših fazah v Litvi, kar vodi v slabo prognozo. Pozno diagnozo raka želodca je znana težava pri bolnikih z zahodnih državah. Hundahl sod. [7] iz Združenih držav Amerike (ZDA) poročajo o 65% želodčnih rakov, ki predstavljajo na višji stopnji (T3-T4) s skoraj 85% tumorjev skupaj z bezgavk ljubeznijo v času operacije. Podatki so zelo blizu našim (T3-T4 - 63,6%; N + 68,2%). Vendar pa višja želodčni rak incidenca v Litvi pripelje do še bolj dejanski problem
zanimivo razliko ugotovljene med našimi podatkov in študij, podpisan v zahodni Evropi -. Pomanjkanje naraščajočo incidenco zgornje tretjine rakom želodca. V nasprotno, smo imeli celo bolj distalni in srednje tretji tumorje in večji delež bolnikov je doživel delne vsote želodca v Skupini II. Čeprav nismo analizirali ta dejavnik v naši raziskavi, lahko velika razširjenost okužbe pylori Helicobacter v Litvi (78,5% v letu 1999 in 69,7% v letu 2005) je povezana z visoko incidenco raka želodca [15].
celotna incidenca neposredno povezane kirurgijo pooperativne zaplete v naši raziskavi (anastomozo ali dvanajstnika puščanja štor) < 3% je primerljiv z večino objavljenih podatkov [16-18]. Stopnja in razred postoperativnih zapletov (razen zapletov razred III) v naši raziskavi je bila podobna v obeh skupinah; Vendar stopnja umrljivosti 30 dni in v bolnišnici bivanje bistveno zmanjšal v skupini II. Te rezultate je treba obravnavati kot posledica izbora podrobnejši predoperativno bolnikov, standardizirane kirurgijo tehnike in izboljšano perioperativno oskrbo v daljšem časovnem obdobju.
Splošni 5-letno preživetje je bilo v Skupini II nekoliko višje, vendar je ostala pod 40% celotna kohorta. Višja stopnja preživetja z višjo stopnjo zgodnjega odkrivanja (standardiziran protokol diagnoze) raka želodca morda posledica (več T1, T2 tumorji, manj IIIB, IIIC faze skupine II), perioperativne izboljšanje oskrba s časom in možnosti postopkov paliativno oskrbo v primerov ponavljajočih se bolezni. Najpogostejši vzrok za neuspeh zdravljenja v naši raziskavi je bil peritonealno ponovitve in širjenje bolezni. Podobni podatki so predstavljeni drugih avtorjev [19, 20]. Opazovani 5-letno preživetje v zgodnjih fazah (IA 61,1% v primerjavi s 83,3% in IB 73,3% v primerjavi s 70,2%) raka želodca je nižja kot v vzhodnih državah, vendar je podobna podatkov, ki jih zahodnoevropskih držav iz predstavljenih podobno rok [21, 22].
zvezi s kirurško tehniko in obsegu bezgavk seciranje, je postalo zelo standardiziranih zadnjih 15 letih. Bolniki v naši raziskavi v glavnem vzpostavimo želodca z Roux-en-Y obnovo in D2 limfadenektomijo (97,4% proti 98,2%). Tam je bilo polemike o obsegu bezgavk seciranje okoli evropskih centrov v zadnjem desetletju, kar kaže na večjo pooperativno obolevnost po D2 seciranje, vendar večina strokovnjakov kažejo, da bi se lahko s podaljšanim Lymphadenectomy opraviti s sprejemljivim obolevnosti in umrljivosti pri specializiranih kirurgi v večjimi volumen centri [23-25].
Sklepi
Kljub nekaterim pozitivnim spremembam v zgodnjem pooperativnem umrljivosti, hospitalizacije in celokupnega preživetja čez čas, rezultati zdravljenja raka želodca so še vedno slabi. Prognoza zdravljenja raka želodca odvisna predvsem od stopnje bolezni. Odsotnost presejalnih programov in pomanjkanje kliničnih simptomov v zgodnjih fazah želodčnega raka privedejo do okoliščin, ko se lahko večina bolnikov, ki imajo že v poznejši fazi bolezni pričakujejo mediano preživetje manj kot 30 mesecev, tudi po tem, ko operacijo z namenom zdravljenja. Najbolj učinkovit način za dosego bolj pomemben napredek pri zdravljenju raka želodca se mora osredotočiti predvsem na prejšnjo diagnozo, ko so rezultati preživetja po radikalni operaciji bolj obetavni.
Originalni predložene datoteke deklaracij
avtorjev za slike
Spodaj povezave do izvirniku avtorjev prenosov datotek za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12893_2014_538_MOESM2_ESM.tif avtorjev 12893_2014_538_MOESM1_ESM.pdf avtorjev prvotni datoteki Slika 2 12893_2014_538_MOESM3_ESM.tif avtorjev prvotni datoteki slika 3 Konkurenca interesov
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov.
Avtorji" prispevkov
AM, PI, RM, AP, DB, MK, ZE zbrani, analizirani in interpretirani podatki. AM, AM, ZD pripravila koncept študija in oblikovanje, nadziral študijo, analizirani in interpretirani podatki. AM, PI, ZD pripravila rokopis. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Vpliv neoadjuvantno kemoterapijo s PELF-Protokolu, v primerjavi z operacijo samo pri zdravljenju napredovalega želodca carcinoma
• Identifikacija serum proteinskih podpisov lokalno napredovalega in metastatskega raka želodca od: pilot study