Tendenze e risultati nel trattamento del cancro gastrico oltre ultimi due decenni al solo centro est europeo: uno studio di coorte

Tendenze e risultati nel trattamento del cancro gastrico oltre ultimi due decenni al solo centro est europeo: uno studio di coorte
Abstract
sfondo
un costante declino nel tasso di mortalità per cancro gastrico nel corso degli ultimi decenni si osserva in Europa occidentale . Tuttavia non è ancora chiaro se questa tendenza vale per l'Europa orientale, dove si osserva alto tasso di incidenza di cancro gastrico.
Metodi
Questo è stato un non-randomizzato, unico centro, studio retrospettivo di coorte. Durante il periodo di studio 557 pazienti consecutivi con diagnosi di cancro gastrico in cui è stata eseguita un'operazione curativa incontrato i criteri di inclusione. La popolazione dello studio è stata divisa in due gruppi in base a due periodi di tempo uguali: 01-01-1994 - 31-12-2000 (I gruppo - 273 pazienti) e 2001/01/01 - 31-12-2007 (Gruppo II - 284 pazienti). Primaria (tasso di sopravvivenza a cinque anni) e (complicanze postoperatorie, il tasso di mortalità a 30 giorni e la durata della degenza ospedaliera) secondarie endpoint sono stati valutati e confrontati.
Risultati
tasso di complicanze post-operatorie è risultata simile tra i gruppi, ad eccezione di grado III (sistema di classificazione Clavien-Dindo per la classificazione delle chirurgiche complicazioni) complicazioni che sono stati osservati a tassi significativamente più bassi nel gruppo II (26 (9,5%) vs. 11 (3,9%), p = 0.02). Durata della degenza ospedaliera è risultata significativamente (p = 0,001) più breve (22,6 ± 28,9 vs 16,2 ± 17,01 giorni) e mortalità a 30 giorni era significativamente (p = 0,02) inferiore (15 (5,5%) contro 4 (1,4%)) nel gruppo II. simili tassi di mortalità correlata cancro gastrico è stato osservato in entrambi i gruppi (92,3% vs 90,7%). Tuttavia l'analisi di sopravvivenza ha rivelato in modo significativo (p = 0.02) migliore tasso globale di sopravvivenza a 5 anni nel gruppo II (35,6%, 101 284) che nel gruppo I (23,4%, 64 di 273). Non c'era alcuna differenza nel tasso di sopravvivenza a 5 anni quando si confrontano diverse fasi TNM.
Conclusioni
risultati del trattamento del cancro gastrico rimangono poveri nonostante il calo dei tassi di mortalità post-operatorie precoci, accorciando permanenza in ospedale e un miglioramento della sopravvivenza complessiva nel tempo. La prognosi del trattamento del cancro gastrico dipende principalmente dallo stadio della malattia. L'assenza di programmi di screening e la mancanza di sintomi clinici nei primi stadi della gastrico piombo cancro alle circostanze in cui la maggior parte dei pazienti con stadio avanzato della malattia si può aspettare una sopravvivenza media di meno di 30 mesi, anche dopo l'intervento chirurgico con intento curativo.
parole
Complicazioni cancro gastrico sopravvivenza la mortalità Sfondo
Anche se si osserva un declino costante dei tassi di mortalità per cancro gastrico nel corso degli ultimi decenni, il cancro gastrico rimane il quarto cancro più comune ed è la seconda causa di morte per cancro in tutto il mondo con i tassi di sopravvivenza poveri [1]. Mentre i tassi di incidenza di cancro gastrico in Nord America, Africa, Asia meridionale e occidentale sono in declino, i tassi nel Nord-est asiatico, parte orientale del Sud America e dell'Europa orientale rimane alto [1-3]. La chirurgia rimane il metodo di trattamento importante e potenzialmente curativa per il cancro gastrico resecabile. Considerando la posizione e le dimensioni del tumore, così come l'invasione agli organi adiacenti, gastrectomia totale o subtotale radicale routine di serie con linfoadenectomia o multiorgano resezioni vengono eseguite [4-6]. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con carcinoma gastrico avanzato resecabile differisce tra i diversi paesi e diversi centri, ma in generale si va dal 10% al 30% [5, 7, 8]. Studi precedenti hanno dimostrato che l'età, linfonodi e metastasi epatiche, stadio della malattia e le dimensioni del tumore sono importanti fattori predittivi di sopravvivenza nei pazienti con cancro gastrico operabile [9-11]. Tuttavia non è certamente chiaro se questi fattori predittivi sono gli stessi in tutte le regioni e perché i tassi di incidenza di cancro gastrico sono ancora elevati nella regione dell'Europa orientale.
L'obiettivo di questo studio monocentrico è stato quello di confrontare il decorso clinico e esiti, come complicanze post-operatorie, la durata della degenza ospedaliera e il tasso di mortalità, più di due periodi di tempo distinti.
Metodi
Questo è stato un non-randomizzato, unico centro, studio retrospettivo di coorte. La raccolta dei dati è stata effettuata presso il Dipartimento di Chirurgia, lituano University of Health Sciences utilizzando appositamente sviluppato e mantenuto database da 01-01-1994 a 31-12-2007. Durante questo periodo di 708 pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia radicale. Cinquecento cinquanta sette pazienti consecutivi sono stati inclusi nello studio, secondo i seguenti criteri di inclusione: (1) istologicamente provata adenocarcinoma gastrico; (2) la diagnosi in base alla classificazione UICC stadiazione TNM; (3) D1 o D2 curativa gastrectomia eseguite; (4) disponibile cartella clinica completa; (5) post-operatorio di follow-up. I pazienti con comprovata metastasi a distanza e nei quali è stata eseguita solo chirurgia palliativa, sono stati esclusi dallo studio. La popolazione dello studio è stata divisa in due gruppi in base a due periodi di tempo uguali: 01-01-1994 - 31-12-2000 (I gruppo - 273 pazienti) e 2001/01/01 - 31-12-2007 (Gruppo II - 284 pazienti). Durante la prima volta i pazienti d'epoca con diagnosi di cancro gastrico sono stati trattati secondo le linee guida di quel tempo. protocollo standardizzato è stato introdotto nel 2001: valutazione preoperatoria e la cura (preoperatoria tomografia computerizzata (CT) messa in scena, profilassi antibiotica), il trattamento chirurgico e la cura post-operatoria (profilassi di disturbi tromboembolici, mobilizzazione precoce, il giorno 2 dopo che i pazienti di chirurgia sono stati autorizzati a bere liquidi chiari, il post-operatorio giorno 3 è stato consentito la dieta morbida; il posizionamento di scarico era a discrezione del chirurgo). Il Biomedical Research Comitato Etico Regionale Kaunas ha approvato lo studio (protocollo n. BE-2-10) e ha permesso l'utilizzo di database non disponibile pubblicamente. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato. L'end point primario è stata misurata come il tasso di sopravvivenza a cinque anni. La sopravvivenza relativa Cancro gastrico, i tassi di complicanze post-operatorie, la durata della degenza ospedaliera e il tasso di mortalità a 30 giorni sono stati considerati come esiti secondari. I risultati sono stati studiati per valutare i progressi nei risultati gastrici trattamento del cancro nel corso del tempo.
Procedura chirurgica
Tutte le procedure chirurgiche erano basati su l'intenzione di curare. L'estensione della procedura chirurgica è stato progettato sulla base di dati pre-operatoria e intra-operatorie, la condizione fisica del paziente. Considerando la posizione del tumore, totale routine standard (adenocarcinoma che coinvolge il terzo prossimale dello stomaco) o subtotale (adenocarcinoma dei terzi distali e medio dello stomaco) gastrectomia con D1 o D2 linfoadenectomia e una ricostruzione Roux-en-Y è stata eseguita . procedure chirurgiche e la definizione di linfoadenectomia cui la classificazione giapponese di gastrico Carcinoma [12]. resezioni multiorgano combinati sono stati eseguiti in casi di tumori avanzati che coinvolgono il pancreas, colon o la milza. L'intervento è stato considerato come un curativa quando non c'era tumorale macroscopico residuo dopo l'intervento chirurgico e la resezione margini erano istologicamente chiaro (R0).
Corso postoperatorio
complicanze postoperatorie sono state classificate secondo il sistema di classificazione Clavien-Dindo per la classificazione delle complicanze chirurgiche ( grado I -. V) [13]
Different principalmente fluorouracile (5-FU) adiuvante a base di chemioterapia reggimenti sono stati utilizzati in modo incoerente dopo l'intervento nel periodo dal 1994 al 2000. mentre i pazienti durante il periodo 2001-2007 come standard ha ricevuto un combinato 5-fU e leucovorin chemioterapia adiuvante o un trattamento concomitante chemoradion (5-fU e leucovorin con 45 dose di radiazioni Gy) nei casi di cancro più avanzati. L'analisi statistica
analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS 14.0 per Windows (SPSS Inc ., Chicago, USA)
. I dati sono presentati come media ± deviazione standard o mediana e gamma. La sopravvivenza cumulativa è stata determinata con il metodo di Kaplan-Meier, e il confronto univariata tra i gruppi sono state eseguite utilizzando il log-rank test. I fattori prognostici indipendenti sono stati esaminati mediante analisi di regressione di Cox. Per confronto tra i gruppi, il test di Mann-Whitney o test t di Student sono stati impiegati all'occorrenza. P < 0.05 è stato
considerato statisticamente significativo. Risultati
Sette cento e otto pazienti con provata adenocarcinoma gastrico sottoposti a un totale parziale o gastrectomia totale e linfoadenectomia D1 o D2 con intento curativo tra il 1994 e il 2007. Cento cinquanta pazienti sono stati disponibili per 5 anni di follow-up. Il motivo più frequente rilevato della indisponibilità stava muovendo all'estero. I dati provenienti da 557 pazienti che sono stati seguiti-up post-operatorio è stato analizzato. La distribuzione dei pazienti tra i gruppi e sottogruppi è mostrato in Figura 1. Non vi erano differenze significative tra i gruppi in genere ed età. Il numero di anziani (> 65 anni) dei pazienti era simile (50,5% vs. 52,8%). gastrectomia totale è stato statisticamente significativamente più spesso eseguita nel gruppo I (29,3%) rispetto al gruppo II (18,3%). Linfoadenectomia D2 è stata più spesso eseguita di D1 linfoadenectomia in entrambi i gruppi (Tabella 1). cancro gastrico in fase iniziale (IA - IIA) è stato più frequentemente diagnosticato nel gruppo II che nel gruppo I e nelle fasi tardive (IIB - IIIC) più frequentemente nel gruppo I. differenza statisticamente significativa è stata trovata solo quando si confrontano le fasi III B-IIIC. Significativamente maggiore di pazienti sono stati diagnosticati con minore stadio del tumore primario (stadio T) nel gruppo II (13,7% vs 7,7% in stadio T1 (p = 0,04) e il 35,6% vs 15,4% in stadio T2 (P = 0,0001)). Al contrario, nel gruppo I più pazienti sono stati diagnosticati in fase T4 (33,7% vs 9,9%, P = 0.0001) (Tabella 2). Figura 1 Distribuzione del paziente tra i gruppi e sottogruppi.
Tabella 1 caratteristiche dei pazienti
Parametro
Gruppo I
gruppo II valore
P
genere
Maschio
155 (56,8%)
164 (57,7%)
0.944
femminile
118 (43,2%)
120 (42,3%)
0,938
Età
63,2 ± 12,7
64,3 ± 12,1
0.331
≤ 65
135 (49,5%)
134 (47,2%)
0,767
> 65
138 (50,5%)
150 (52,8%)
0,772
procedura
gastrectomia totale
80 (29,3%)
52 (18,3%)
0,019
subtotale gastrectomia
193 (70,7%)
232 (81,7%)
0,273
D1 linfoadenectomia
7 (2,6%)
5 (1,8%)
0,572
linfoadenectomia D2
266 (97,4%)
279 (98,2%)
0,952
totale
273
284
Tabella 2 stadiazione della malattia
Parametro
Gruppo I
gruppo II
valore P
stadio patologico
T1
21 (7,7%)
39 (13.7 %)
0,042
T2
42 (15,4%)
101 (35,6%)
0,0001
T3
118 (43,2%)
116 (40,8%)
0.775
T4
92 (33,7%)
28 (9,9%)
0,0001
N stadio
N0
86 (31,5%)
91 ( 32,0%)
0,931
N1
68 (24,9%)
87 (30,6%)
0,276
N2
92 (33,7%)
73 (25,7% )
0.133
N3
27 (9,9%)
33 (11,6%)
0,589
TNM fase
IA
18 (6,6%)
30 (10,6%)
0.135
IB
30 (11,0%)
47 (16,5%)
0,114
IIA
43 (15,8%)
61 (21.5 %)
0,165
IIB
51 (18,7%)
47 (16,5%)
0,586
IIIA
58 (21,2%)
65 (22,9%)
0,765
IIIB
51 (18,7%)
24 (8,5%)
0,002
IIIC
22 (8,1%)
10 (3,5%)
0,044
analizzando decorso post-operatorio della malattia più breve degenza ospedaliera (16.20 ± 17.01 vs 22.61 ± 28,96 giorni, p = 0,001) e più basso tasso di mortalità a 30 giorni (1,4% vs 5,5%, p = 0,0173) è stato identificato nel gruppo II. Durante il periodo post-operatorio in 6 pazienti (2,2%) del gruppo I e in 7 pazienti (2,5%) di perdite anastomotica gruppo II è stato identificato. Tuttavia grado di complicanze postoperatorie è risultata simile tra i due gruppi. Solo di grado III (Le complicazioni che richiedono chirurgica, endoscopica o l'intervento radiologico) complicanze sono risultate statisticamente significative più spesso identificato nel gruppo I (9,5% vs 3,9%, p = 0,017) (tabella 3) .table 3 Decorso postoperatorio e esiti
Parametro
Gruppo I
gruppo II
P valore
soggiorno Hospital (giorni)
22.61 ± 28.96
16.20 ± 17.01
0.001
Complicazioni *
55 (20,1%)
42 (14,8%)
0,187
I
13 (4,7%)
15 (5,4%)
0,848
II Pagina 8 (2,9%)
6 (2,1%)
0,598
III
26 (9,5%)
11 (3,9%)
0.017
IV
4 (1,5%)
5 (1,7%)
1.000
V
4 (1,5%)
5 (1,7%)
1.000
30- giorno mortalità
15 (5,5%)
4 (1,4%)
0.017
* -. Secondo il sistema di classificazione Clavien-Dindo per la classificazione delle complicanze chirurgiche
l'analisi di sopravvivenza ha rivelato superiore mediana sopravvivenza globale (mesi) nel gruppo I (48,40 ± 65,966 vs 43.78 ± 39,736). Tuttavia i pazienti del gruppo I sono osservati per un periodo di tempo più lungo e sopravvissuti a lungo termine tra i quali potrebbero influenzare questo risultato. Al contrario quando si analizzano 1 anno e 5 anni il tasso di sopravvivenza, la sopravvivenza significativamente più alta si osserva nel gruppo II (71,5% contro il 50,2% e il 35,6% vs. 23,4%). I pazienti con linfonodi stadio T più avanzato e coinvolti avevano peggio di 5 anni la prognosi di sopravvivenza rispetto ai pazienti con les stadio T avanzato e senza linfonodi coinvolgimento. Tuttavia differenza statisticamente significativa è stata trovata solo quando si analizza il coinvolgimento linfonodi (p < 0,05).
In entrambi i gruppi le ragioni della morte erano simili; la maggior parte dei pazienti è morto di cancro gastrico (92,3% vs. 90,7%). Non c'era alcuna differenza nel tasso di sopravvivenza a 5 anni quando si confrontano diverse fasi TNM tra i due gruppi (Tabella 4). Tuttavia nelle fasi iniziali (IA - IIA) tasso di sopravvivenza è stato superiore a confronto con fasi avanzate (IIB - IIIC) (figure 2 e 3) .table 4 analisi di sopravvivenza postoperatoria
Parametro
Gruppo I

Il Gruppo II
valore P
La sopravvivenza globale (mesi)
48.40 +/- 65.966
43.78 +/- 39,736
0,319
1 anno di sopravvivenza tasso
137 (50,2%)
203 (71,5%)
0,013
2 anni tasso di sopravvivenza
110 (40,3%)
150 (52,8%)
0,083
tasso di sopravvivenza a 5 anni
64 (23,4%)
101 (35,6%)
0.021
IA
11 (61,1%)
25 (83,3%)
0,644
IB
22 (73,3%)
33 (70,2%)
1.000
IIA
17 (39,5%)
23 (37,7%)
1.000
IIB Pagina 7 (13,7%)
13 (27,7%)
0.221
IIIA Pagina 7 (12,1%)
5 (7,7%)
0,552
IIIB
0 Pagina 2 (8,3%)
0.111
IIIC
0
0 -
Morti
209 (76,6%)
183 ( 64,4%)
0,210
cancro gastrico correlato
193 (92,3%)
166 (90,7%)
0,942
Altre cause
16 (7,7%)
17 (9,3%)
0.717
Figura 2 La sopravvivenza globale (in mesi) dopo l'intervento chirurgico a seconda dello stadio TNM (gruppo I).
Figura 3 La sopravvivenza globale (in mesi) dopo l'intervento in base alla TNM fase (Gruppo II).
discussioni
L'incidenza di cancro gastrico in Europa orientale rimane alto dopo l'Asia orientale e il Sud America. Il più alto tasso di incidenza di cancro gastrico in Unione Europea (UE) è riportato in Lituania [14]. In questo studio single-istituzionale presentiamo serie di casi dall'ospedale grande università in Lituania sollevando una domanda: c'è un progresso significativo in termini di successo del trattamento e di sopravvivenza tra i pazienti con diagnosi di cancro gastrico e trattati con chirurgia curativa nel corso del tempo? Per chiarire i cambiamenti, le tendenze positive o negative i due gruppi su sfondo di tempo di un intervento chirurgico sono stati creati.
La maggior parte dei dati demografici, le caratteristiche clinico-patologiche nel nostro studio sono paragonabili ai gruppi presentati da altri paesi europei. Purtroppo, il cancro gastrico rimane spesso diagnosticato in fase avanzata in Lituania, portando a prognosi infausta. Tardo diagnosi di cancro gastrico è un problema ben noto tra i pazienti provenienti dai paesi occidentali. Hundahl et al. [7] Da United States (US) segnalare il 65% dei tumori gastrici che presentano ad uno stadio avanzato (T3-T4) con quasi il 85% dei tumori accompagnate con linfonodo affetto al momento della chirurgia. I dati sono molto vicino alla nostra (T3-T4 - 63,6%; N + 68,2%). Tuttavia più alto tasso di incidenza del cancro gastrico in Lituania conduce a ancor più vero problema
La differenza interessante identificato tra i nostri dati e studi effettuati in Europa occidentale -. La mancanza di crescente incidenza gambale terzo cancro gastrico. Al contrario, abbiamo anche avuto tumori più distali e terzo medio e alto proporzione di pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia subtotale nel gruppo II. Anche se non abbiamo analizzato questo fattore nel nostro studio, elevata prevalenza di infezione da Helicobacter pylori in Lituania (78,5% nel 1999 e 69,7% nel 2005) potrebbe essere correlato al l'alta incidenza di cancro gastrico [15].
L'incidenza globale di complicanze post-operatorie di chirurgia direttamente correlati al nostro studio (anastomosi o perdite moncone duodenale) < 3% è paragonabile a maggior parte dei dati pubblicati [16-18]. La velocità e il grado di complicanze post-operatorie (salvo complicazioni di grado III) nel nostro studio era simile in entrambi i gruppi; tuttavia tasso di mortalità a 30 giorni e in ospedale soggiorno è diminuito significativamente nel gruppo II. Questi risultati devono essere considerati come una conseguenza di selezione dei pazienti pre-operatori più dettagliate, tecnica di chirurgia standardizzata, e una migliore assistenza perioperatoria nel corso del tempo.
Il tasso complessivo di sopravvivenza a 5 anni è stata leggermente superiore nel gruppo II, ma restando al di sotto del 40% tutta la coorte. Il tasso di sopravvivenza più alto forse causata da un più alto tasso di diagnosi precoce (protocollo standardizzato di diagnosi) di cancro gastrico (più T1, tumori T2, meno IIIB, stadi IIIC del gruppo II), il miglioramento assistenza perioperatoria nel corso del tempo e le possibilità di procedure di palliazione in i casi di recidiva. La causa più comune di fallimento del trattamento nel nostro studio era recidiva peritoneale e la diffusione della malattia. Dati simili sono presentati da altri autori [19, 20]. tasso osservato sopravvivenza a 5 anni nei primi stadi (IA 61,1% vs. 83,3% e IB 73,3% vs. 70,2%) di cancro gastrico è più bassa che nei paesi orientali, ma è simile ai dati presentati dai paesi dell'Europa occidentale dal simile periodo di tempo [21, 22].
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica e l'estensione della dissezione linfonodale, è diventato altamente standardizzato negli ultimi 15 anni. I pazienti nel nostro studio gastrectomia principalmente sottoposti con una ricostruzione Roux-en-Y e linfoadenectomia D2 (97,4% vs. 98,2%). Ci sono state controversie per quanto riguarda l'estensione della dissezione dei linfonodi intorno ai centri europei negli ultimi dieci anni, puntando su una maggiore morbilità post-operatoria dopo D2 dissezione, tuttavia la maggior parte esperti suggeriscono che linfoadenectomia esteso potrebbe essere eseguita con morbilità accettabile e il tasso di mortalità da chirurghi specializzati in larga centri di volume [23-25].
Conclusioni
Nonostante alcuni cambiamenti positivi nei primi mesi del tasso di mortalità post-operatoria, degenza ospedaliera e la sopravvivenza generale nel tempo, risultati di trattamento del cancro gastrico rimangono poveri. La prognosi del trattamento del cancro gastrico dipende principalmente dallo stadio della malattia. L'assenza di programmi di screening e la mancanza di sintomi clinici nei primi stadi della gastrico piombo cancro alle circostanze in cui la maggior parte dei pazienti con stadio avanzato della malattia si può aspettare una sopravvivenza media di meno di 30 mesi, anche dopo l'intervento chirurgico intento curativo. Il modo più efficace per raggiungere più significativi progressi nel trattamento del cancro gastrico dovrebbe concentrarsi soprattutto su una diagnosi più precoce, quando i risultati di sopravvivenza dopo l'intervento chirurgico radicale sono molto più promettente.
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori' contributi i am, PI, RM, AP, DB, MK, ZE raccolti, analizzati e interpretati i dati. AM, AM, ZD ha elaborato il concetto di studio e progettazione, supervisionato lo studio, analizzati e interpretati i dati. AM, PI, ZD ha redatto il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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