Trends og resultater i behandling af gastrisk kræft end sidste to årtier på enkelt østeuropæisk centrum: en kohorte undersøgelse

Trends og resultater i behandling af gastrisk kræft end sidste to årtier på enkelt østeuropæisk centrum: en kohorteundersøgelse
Abstract
Baggrund
En støt fald i mavekræft dødeligheden i de sidste par årtier er observeret i Vesteuropa . Det er dog stadig ikke klart, om denne tendens gælder for Østeuropa, hvor høj incidensrate for mavekræft overholdes.
Metoder
Denne var et retrospektivt ikke-randomiseret, enkelt center, kohorte studie. I løbet af forsøgsperioden 557 konsekutive patienter diagnosticeret med mavekræft, hvor kurativ operation blev udført mødte inklusionskriterierne. Undersøgelsen befolkning var delt i to grupper efter to lige tidsperioder: 01-01-1994 - 31-12-2000 (Gruppe I - 273 patienter) og 2001/01/01 - 31-12-2007 (Gruppe II - 284 patienter). Primær (fem-års overlevelse) og sekundære (postoperative komplikationer, 30-dages dødelighed og længden af ​​hospitalsophold) endpoints blev evalueret og sammenlignet.
Resultater
Rate for postoperative komplikationer var ens mellem grupperne, bortset fra Grade III (Clavien-Dindo grading system til klassifikation af kirurgiske komplikationer) komplikationer, der blev observeret ved betydeligt lavere i gruppe II (26 (9,5%) vs. 11 (3,9%), p = 0,02). Længden af ​​hospitalsophold var signifikant (p = 0,001) kortere (22,6 ± 28,9 vs. 16,2 ± 17,01 dage) og 30-dages dødeligheden var signifikant (p = 0,02) lavere (15 (5,5%) vs. 4 (1,4%)) i gruppe II. Lignende satser for mavekræft dødelighed blev observeret i begge grupper (92,3% vs. 90,7%). Men overlevelse analyse viste signifikant (p = 0,02) bedre samlet 5-års overlevelse i gruppe II (35,6%, 101 284) end i gruppe I (23,4%, 64 af 273). Der var ingen forskel i 5-års overlevelse, når man sammenligner forskellige TNM stadier.
Konklusioner
mavekræft behandlingsresultater forbliver fattige trods faldende tidlige postoperative dødelighed, afkortning hospitalsophold og forbedret samlet overlevelse over tid. Prognose af behandling af gastrisk cancer afhænger hovedsagelig af den fase af sygdommen. Manglende screeningsprogrammer og mangel på kliniske symptomer i tidlige stadier af mavekræft føre til omstændigheder, hvor de fleste af de patienter med fremskreden fase af sygdommen kan forvente en median overlevelse på mindre end 30 måneder, selv efter kirurgi med kurativ hensigt.
nøgleord
mavekræft Komplikationer Survival dødelighed Baggrund
Selvom der er observeret et støt fald i gastrisk kræft dødelighed i løbet af de seneste årtier, mavekræft stadig den fjerde mest almindelige kræftform og er den næststørste årsag til kræft død over hele verden med dårlige overlevelsesrater [1]. Mens forekomst af mavekræft i Nordamerika, Afrika, Syd- og Vestasien er faldende, priserne i det nordøstlige Asien, østlige del af Sydamerika og Østeuropa forblive høj [1-3]. Kirurgi er fortsat den vigtigste og potentielt helbredende behandling fremgangsmåde til resektable mavekræft. I betragtning af placeringen og størrelsen af ​​tumor samt invasion til de tilstødende organer, rutinemæssigt standard radikal total eller subtotal gastrektomi med lymphadenectomy eller multiorgan resektioner udføres [4-6]. Den samlede 5-års overlevelsesraten for patienter med fremskreden resektabel mavekræft varierer mellem forskellige lande og forskellige centre, men generelt er det varierer fra 10% til 30% [5, 7, 8]. Tidligere undersøgelser har vist, at alder, lymfeknude og levermetastaser, sygdomsstadie og tumorstørrelse er vigtige prædiktive faktorer for overlevelse hos patienter med resektabel gastrisk cancer [9-11]. Det er imidlertid ikke sikkert klart, om disse prædiktive faktorer er de samme i alle regioner, og hvorfor forekomst af mavekræft er stadig høj i regionen Østeuropa.
Formålet med denne enkelt undersøgelse center var at sammenligne det kliniske forløb og resultater, såsom postoperative komplikationer, længden af ​​hospitalsophold og dødelighed, over to markante perioder.
Metoder
Dette var en retrospektiv ikke-randomiseret, enkelt center, kohorte studie. Dataindsamlingen foregik ved Institut for Kirurgi, litauisk University of Health Sciences ved hjælp af specielt udviklet og vedligeholdt database fra 01-01-1994 til 31-12-2007. I denne periode undergik radikale gastrektomi 708 patienter. Fem hundrede og halvtreds syv på hinanden følgende patienter blev inkluderet i undersøgelsen efter kriterier følgende integration: (1) histologisk påvist gastrisk adenocarcinom; (2) diagnose baseret på mellemstationer klassifikation af UICC TNM; (3) helbredende D1 eller D2 gastrektomi udført; (4) findes komplette journal; (5) postoperativ opfølgning. Patienter med dokumenteret fjernt metastatisk sygdom og hos hvem kun palliativ kirurgi blev udført, blev udelukket fra undersøgelsen. Undersøgelsen befolkning var delt i to grupper efter to lige tidsperioder: 01-01-1994 - 31-12-2000 (Gruppe I - 273 patienter) og 2001/01/01 - 31-12-2007 (Gruppe II - 284 patienter). Under den første tidsperiode patienter diagnosticeret med mavekræft blev behandlet i overensstemmelse med retningslinjerne i denne tid. Standardiseret protokol blev indført i år 2001: præoperativ vurdering og pleje (præoperativ computertomografi (CT) iscenesættelse, profylaktisk antibiotika), kirurgisk behandling og postoperativ pleje (profylakse af tromboemboliske lidelser; tidlig mobilisering, på dag 2 efter kirurgi patienter fik lov til at drikke klare væsker, på postoperative dag 3 den bløde kost var tilladt, dræn s placering var skøn kirurgen). Den Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Udvalget godkendte undersøgelsen (protokol nr. BE-2-10) og tillod brugen af ​​offentligt tilgængelig database. Alle patienter forudsat skriftligt informeret samtykke. Det primære resultat blev målt som fem-årige overlevelsesrate. Den gastriske kræft- relateret overlevelse, satser af postoperative komplikationer, længden af ​​hospitalsophold og 30-dages dødelighed blev betragtet som sekundære udfald. Resultaterne blev undersøgt for at vurdere fremskridtene i gastrisk cancer behandlingsresultater over tid.
Kirurgisk procedure
Alle kirurgiske procedurer var baseret på ønsket om at helbrede. Omfanget af den kirurgiske procedure var planlagt baseret på præ-operative og intra-operative undersøgelsesresultater, fysisk tilstand af patienten. I betragtning af placeringen af ​​tumoren, rutinemæssigt standard total (adenocarcinom involverer den proximale tredjedel af maven) eller subtotal (adenocarcinom af de distale og midterste tredjedel maven) gastrektomi med D1 eller D2 lymphadenectomy og en Roux-en-Y genopbygning blev udført . Kirurgiske procedurer og definitionen af ​​lymphadenectomy henvist til den japanske Klassificering af gastrisk karcinom [12]. Kombinerede multiorgan resektioner blev udført i tilfælde af fremskreden tumorer involverer bugspytkirtlen, tyktarmen eller milt. Kirurgi blev betragtet som en helbredende når der var ingen makroskopisk residual tumor efter kirurgi og resektionsmarginer var histologisk klar (R0).
Postoperativ kursus
postoperative komplikationer blev klassificeret i henhold Clavien-Dindo grading system til klassifikation af kirurgiske komplikationer ( Grade i -. V) [13]
Forskellige hovedsageligt fluorouracil (5-FU) adjuverende kemoterapi regimenter var der modstridende anvendt postoperativt i perioden fra 1994 til 2000. patienter i perioden fra 2001 til 2007 som en standard modtaget en kombineret 5-FU og leucovorin adjuverende kemoterapi eller samtidig chemoradion behandling (5-FU og leucovorin med 45 Gy stråledosis) i mere avancerede kræfttilfælde.
Statistisk analyse
Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS 14,0 til Windows (SPSS Inc ., Chicago, USA)
. Dataene er præsenteret som gennemsnit ± standardafvigelse eller median og rækkevidde. Den kumulative overlevelse blev bestemt ved Kaplan-Meier-metoden, og univariate sammenligninger mellem grupperne blev udført ved anvendelse af log-rank test. De uafhængige prognostiske faktorer blev undersøgt ved Cox regressionsanalyse. Til sammenligning mellem grupper blev Mann-Whitney-test eller Students t-test anvendes, hvor det er relevant. P < 0.05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Resultater
Syv hundrede og otte patienter med dokumenteret gastrisk adenocarcinom undergik en subtotal eller total gastrektomi og D1 eller D2 lymphadenectomy med helbredende hensigt mellem 1994 og 2007. Et hundrede halvtreds én patienter var ikke tilgængelig for 5 års opfølgning. Den hyppigste opdaget på grund af den manglende adgang bevægede sig i udlandet. Data fra 557 patienter, som blev fulgt op postoperativt blev analyseret. Fordelingen af ​​patienter mellem grupper og undergrupper er vist i figur 1. Der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne i køn og alder. Antallet af ældre (> 65 år) patienter var også lignende (50,5% vs. 52,8%). Total gastrektomi statistisk signifikant oftere udført i gruppe I (29,3%) end i gruppe II (18,3%). D2 lymphadenectomy blev oftere udført end D1 lymphadenectomy i begge grupper (tabel 1). Gastrisk kræft i tidlige stadier (IA - IIA) blev oftere diagnosticeret i gruppe II end i gruppe I og i sene stadier (IIB - IIIC) oftere i gruppe I. Statistisk signifikant forskel blev fundet kun når man sammenligner trin III B-IIIC. Signifikant flere patienter blev diagnosticeret med lavere fase af den primære tumor (T fase) i gruppe II (13,7% vs. 7,7% i T1 fase (P = 0,04) og 35,6% vs. 15,4% i T2 fase (P = 0,0001)). Tværtimod i gruppe I flere patienter blev diagnosticeret i T4 fase (33,7% vs. 9,9%, P = 0,0001) (tabel 2). Figur 1 Patientens fordeling mellem grupper og undergrupper.
Tabel 1 Patienters karakteristika
Parameter
Gruppe I
Gruppe II
P-værdi
Køn
Mand
155 (56,8%)
164 (57,7%)
0,944
Female
118 (43,2%)
120 (42,3%)
0,938
Age
63,2 ± 12,7
64,3 ± 12,1
0,331
≤ 65
135 (49,5%)
134 (47,2%)
0,767
> 65
138 (50,5%)
150 (52,8%)
0,772
Procedure
Total gastrektomi
80 (29,3%)
52 (18,3%)
0,019
Subtotal gastrektomi
193 (70,7%)
232 (81,7%)
0,273
D1 lymphadenectomy
7 (2,6%)
5 (1,8%)
0,572
D2 lymphadenectomy
266 (97,4%)
279 (98,2%)
0,952
Total
273
284
tabel 2 Iscenesættelse af sygdommen
Parameter
Gruppe I
Gruppe II
P-værdi
Patologisk etape
T1
21 (7,7%)
39 (13,7 %)
0,042
T2
42 (15,4%)
101 (35,6%)
0,0001
T3
118 (43,2%)
116 (40,8%)
0,775
T4
92 (33,7%)
28 (9,9%)
0,0001
N etape
n0
86 (31,5%)
91 ( 32,0%)
0,931
N1
68 (24,9%)
87 (30,6%)
0,276
N2
92 (33,7%)
73 (25,7% )
0.133
N3
27 (9,9%)
33 (11,6%)
0,589
TNM Stage
IA
18 (6,6%)
30 (10,6%)
0,135
IB
30 (11,0%)
47 (16,5%)
0,114
IIA
43 (15,8%)
61 (21,5 %)
0,165
IIB
51 (18,7%)
47 (16,5%)
0,586
IIIA
58 (21,2%)
65 (22,9%)
0,765
IIIB
51 (18,7%)
24 (8,5%)
0,002
IIIC
22 (8,1%)
10 (3,5%)
0,044
Ved analyse postoperative forløb af sygdommen kortere hospitalsophold (16,20 ± 17,01 vs. 22,61 ± 28,96 dage, P = 0,001) og lavere 30-dages dødelighed (1,4% vs. 5,5%, P = 0,0173) blev identificeret i gruppe II. Under postoperativ periode i 6 patienter (2,2%) i gruppe I og hos 7 patienter (2,5%) i gruppe II anastomotiske lækage blev identificeret. Men kvalitet af postoperative komplikationer var ens mellem de to grupper. Kun Grade III (Komplikationer kræver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention) komplikationer var statistisk signifikante oftere identificeret i gruppe I (9,5% vs. 3,9%, P = 0,017) (tabel 3) .table 3 Postoperative kursus og resultater
Parameter
Gruppe
jeg
Gruppe II
P-værdi
Hospital ophold (dage)
22,61 ± 28,96
16,20 ± 17,01
0.001
Komplikationer *
55 (20,1%)
42 (14,8%)
0,187
jeg
13 (4,7%)
15 (5,4%)
0,848
II
8 (2,9%)
6 (2,1%)
0,598
III
26 (9,5%)
11 (3,9%)
0,017
IV
4 (1,5%)
5 (1,7%)
1,000
V
4 (1,5%)
5 (1,7%)
1,000
30- dag dødelighed
15 (5,5%)
4 (1,4%)
0,017
* -. Ifølge Clavien-Dindo grading system til klassifikation af kirurgiske komplikationer
overlevelse analyse viste højere median samlet overlevelse (måneder) i gruppe i (48,40 ± 65,966 vs. 43,78 ± 39,736). Men Gruppe I-patienter observeres i en længere periode og langsigtede overlevende blandt dem kan påvirke dette resultat. I modsætning, når man analyserer 1-årige og 5-årige overlevelsesrater, observeres signifikant højere overlevelse i gruppe II (71,5% vs. 50,2% og 35,6% vs. 23,4%). Patienter med mere avancerede T fase og involverede lymphnodes haft værre 5-års overlevelse prognose sammenlignet med patienter med les fremskreden T scenen og ingen lymphnodes engagement. statistisk signifikant forskel blev dog kun fundet ved analyse lymphnodes involvering (p < 0,05).
I begge grupper årsagerne til død var de samme; størstedelen af ​​patienterne døde af mavekræft (92,3% vs. 90,7%). Der var ingen forskel i 5-års overlevelse, når man sammenligner forskellige TNM stadier mellem begge grupper (tabel 4). Men i tidlige stadier (IA - IIA) overlevelse var højere sammenligne med fremskredne stadier (IIB - IIIC) (figur 2 og 3) .table 4 Postoperativ overlevelsesanalyse
Parameter
Gruppe I

Gruppe II
P-værdi
Samlet overlevelse (måneder)
48,40 +/- 65.966
43,78 +/- 39,736
0,319
1-års overlevelse sats
137 (50,2%)
203 (71,5%)
0,013
2-års overlevelsesraten
110 (40,3%)
150 (52,8%)
0,083
5-års overlevelse
64 (23,4%)
101 (35,6%)
0,021
IA
11 (61,1%)
25 (83,3%)
0,644
IB
22 (73,3%)
33 (70,2%)
1,000
IIA
17 (39,5%)
23 (37,7%)
1,000
IIB
7 (13,7%)
13 (27,7%)
0,221
IIIA
7 (12,1%)
5 (7,7%)
0,552
IIIB
0
2 (8,3%)
0,111
IIIC
0
0 -
Dødsfald
209 (76,6%)
183 ( 64,4%)
0.210
mavekræft relateret
193 (92,3%)
166 (90,7%)
0,942
Andre årsager
16 (7,7%)
17 (9,3%)
0,717
Figur 2 Samlet overlevelse (i måneder) efter operation i henhold til TNM stadie (Gruppe i).
Figur 3 Samlet overlevelse (måneder) efter operationen ifølge TNM fase (gruppe II).
Diskussioner
Forekomsten af ​​mavekræft i Østeuropa er fortsat højt efter østlige Asien og Sydamerika. Den højeste mavekræft incidensrate i Den Europæiske Union (EU) er rapporteret i Litauen [14]. I denne single-institutionelle undersøgelse præsenterer vi case-serier fra store universitetshospital i Litauen rejse et spørgsmål: Er der en betydelige fremskridt med hensyn til behandling succes og overlevelse blandt patienter diagnosticeret med mavekræft og behandlet med kurativ kirurgi over tid? For at tydeliggøre ændringer, positive eller negative tendenser de to grupper på baggrund af tidspunktet for kirurgi blev skabt.
Fleste af demografiske data, clinicopathologic karakteristika i vores undersøgelse er sammenlignelige med de grupper, der præsenteres fra andre europæiske lande. Desværre forbliver gastrisk kræft ofte diagnosticeret i fremskredne stadier i Litauen, hvilket fører til dårlig prognose. Sen diagnosticering af gastrisk cancer er et velkendt problem blandt patienter fra vestlige lande. Hundahl et al. [7] fra USA (US) rapporterer 65% af gastrisk kræft præsenterer på et fremskredent stadium (T3-T4) med en næsten 85% af tumorer ledsaget med lymfeknude hengivenhed på tidspunktet for operationen. Dataene er meget tæt på vores (T3-T4 - 63,6%; N + 68,2%). Men højere gastrisk kræft incidens i Litauen fører til endnu mere egentlige problem
interessant forskel identificeret mellem vores data og undersøgelser udført i Vesteuropa -. Manglende stigende forekomst af øverste tredjedel mavekræft. I modsætning, vi havde endda mere distale og midterste tredjedel tumorer og højere andel af patienter gennemgik subtotal gastrektomi i gruppe II. Selvom vi ikke har analyseret denne faktor i vores undersøgelse, kunne høj forekomst af Helicobacter pylori infektion i Litauen (78,5% i 1999 og 69,7% i 2005) være relateret til den høje forekomst af mavekræft [15].
Den samlede incidens af direkte kirurgi-relaterede postoperative komplikationer i vores undersøgelse (anastomose eller duodenal stump lækage) < 3% kan sammenlignes med flertallet af offentliggjorte data [16-18]. Hastigheden og kvalitet af postoperative komplikationer (undtagen Grade III komplikationer) i vores undersøgelse var ens i begge grupper; Men 30-dages dødelighed og i-hospital ophold faldt betydeligt i gruppe II. Disse resultater bør betragtes som en konsekvens af mere detaljerede præoperative patienternes valg, standardiseret kirurgi teknik, og forbedret perioperative pleje over tid.
Samlede 5-årige overlevelsesrate var lidt højere i gruppe II, men forbliver under 40% i hele kohorte. Den højere overlevelsesrate muligvis forårsaget af en højere tidlig påvisning (standardiseret protokol for diagnose) af gastrisk kræft (mere T1, T2 tumorer mindre IIIB, IIIC stadier i gruppe II), perioperativ pleje forbedring over tid og muligheder for palliation procedurer i tilfælde af tilbagevendende sygdom. Den mest almindelige årsag til behandlingssvigt i vores undersøgelse var peritoneal gentagelse og spredning af sygdommen. Lignende data er præsenteret af andre forfattere [19, 20]. Observeret 5-års overlevelse i tidlige stadier (IA 61,1% vs. 83,3% og IB 73,3% vs. 70,2%) af mavekræft er lavere end i de østlige lande, men svarer til de data, der forelægges af de vesteuropæiske lande fra tilsvarende periode [21, 22].
angår den kirurgiske teknik og omfanget af lymfeknudedissektion, blev det stærkt standardiseret over de sidste 15 år. Patienterne i vores undersøgelse primært undergik gastrektomi med en Roux-en-Y genopbygning og D2 lymphadenectomy (97,4% vs. 98,2%). Der har været uenighed om omfanget af lymfeknude dissektion omkring De europæiske centre i sidste årti, der peger på højere postoperative morbiditet efter D2 dissektion, men de fleste eksperter foreslår, at udvidet lymphadenectomy kunne udføres med acceptabel morbiditet og dødelighed af specialiserede kirurger i stor- volumen centre [23-25].
konklusioner
trods nogle positive ændringer i tidlige postoperative dødelighed, hospitalsophold og samlet overlevelse over tid, gastrisk kræft behandlingsresultater forbliver fattige. Prognose af behandling af gastrisk cancer afhænger hovedsagelig af den fase af sygdommen. Fravær af screeningsprogrammer og mangel på kliniske symptomer i tidlige stadier af mavekræft føre til omstændigheder, hvor de fleste af de patienter med fremskreden fase af sygdommen kan forvente en median overlevelse på mindre end 30 måneder, selv efter kurativ hensigt kirurgi. originale filer for billeder Den mest effektive måde at nå mere betydelige fremskridt i mavekræft behandling bør koncentrere mest på tidligere diagnose, når overlevelse resultater efter radikal kirurgi er langt mere lovende.
Erklæringer
Forfattere 'indsendte
Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder. 12893_2014_538_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12893_2014_538_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12893_2014_538_MOESM3_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere ' bidrag
AM, PI, RM, AP, DB, MK, ZE indsamles, analyseres og fortolkes dataene. AM, AM, ZD udarbejdet undersøgelsen koncept og design, overvåget undersøgelsen, analyseret og fortolket data. AM, PI, ZD udarbejdet manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Virkningen af ​​neoadjuverende kemoterapi med Pelf-protocoll versus kirurgi alene i behandlingen af ​​fremskreden gastrisk carcinoma
• Identifikation af serum proteomanalyse underskrifter af lokalt fremskreden og metastatisk gastrisk kræft: en pilot study