Tendencias y resultados en el tratamiento del cáncer gástrico durante las últimas dos décadas en un solo centro de Europa del Este: una cohorte study

tendencias y resultados en el tratamiento del cáncer gástrico durante las últimas dos décadas en un solo centro de Europa del Este: un estudio de cohorte
Resumen Antecedentes

una disminución constante de la tasa de mortalidad de cáncer gástrico en los últimos decenios se observa en Europa occidental. Sin embargo, todavía no está claro si esta tendencia se aplica a la Europa del Este, donde se observó una elevada tasa de incidencia de cáncer gástrico.
Métodos
Este fue un no aleatorio, solo centro, estudio retrospectivo de cohortes. Durante el período de estudio 557 pacientes consecutivos con diagnóstico de cáncer gástrico en el que se realizó la operación curativa cumplieron los criterios de inclusión. La población de estudio se dividió en dos grupos de acuerdo a dos períodos iguales de tiempo: 01-01-1994 - 31-12-2000 (Grupo I - 273 pacientes) y 01-01-2001 - 31-12-2007 (Grupo II - 284 pacientes). Primaria (tasa de supervivencia a cinco años) y secundaria (complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad a 30 días y la duración de la estancia hospitalaria) puntos finales fueron evaluados y comparados.
Resultados
tasa de complicaciones postoperatorias fue similar entre los grupos, a excepción de grado III (sistema de clasificación Clavien-Dindo para la clasificación de las complicaciones quirúrgicas) complicaciones que se observaron en tasas significativamente menores en el grupo II (26 (9,5%) frente a 11 (3,9%), p = 0,02). Duración de la estancia hospitalaria fue significativamente (p = 0,001) más corta (22,6 ± 28,9 frente a 16,2 ± 17,01 días) y 30 días de mortalidad fue significativamente (p = 0,02) más bajo (15 (5,5%) frente a 4 (1,4%)) en el Grupo II. Se observaron tasas similares de mortalidad relacionada con el cáncer gástrico en ambos grupos (92,3% vs. 90,7%). Sin embargo el análisis de supervivencia reveló significativamente (p = 0.02) mejor tasa global de supervivencia a 5 años en el grupo II (35,6%, 101 de 284) que en el grupo I (23,4%, 64 de 273). No hubo diferencias en la tasa de supervivencia a 5 años cuando se comparan diferentes estadios TNM.
Conclusiones
los resultados del tratamiento del cáncer gástrico sigue siendo pobre a pesar de la disminución de las tasas de mortalidad postoperatoria precoz, acortando la estancia hospitalaria y la mejora de la supervivencia global en el tiempo. Pronóstico del tratamiento del cáncer gástrico depende principalmente de la etapa de la enfermedad. Ausencia de programas de cribado y la falta de síntomas clínicos en las primeras etapas de cáncer gástrico plomo a las circunstancias en que la mayoría de los pacientes con estadio avanzado de la enfermedad puede esperar una supervivencia media de menos de 30 meses, incluso después de la cirugía con intención curativa.
Palabras clave
complicaciones cáncer gástrico Supervivencia mortalidad Antecedentes
Aunque se observa una disminución constante de las tasas de mortalidad por cáncer gástrico en los últimos decenios, el cáncer gástrico sigue siendo el cuarto cáncer más común y es la segunda causa principal de muerte por cáncer en todo el mundo con las tasas de supervivencia pobres [1]. Mientras que las tasas de incidencia de cáncer gástrico en América del Norte, África, Asia meridional y occidental están disminuyendo, bajas en el noreste de Asia, parte oriental de América del Sur y Europa del Este se mantienen altos [1-3]. La cirugía sigue siendo el principal método de tratamiento y potencialmente curativa para el cáncer gástrico resecable. Teniendo en cuenta la localización y tamaño del tumor, así como la invasión de los órganos adyacentes, gastrectomía total o subtotal radical rutinariamente estándar con linfadenectomía o multiorgánicas resecciones se realizan [4-6]. La tasa de supervivencia global a 5 años de los pacientes con cáncer gástrico avanzado resecable difiere entre diferentes países y diferentes centros, pero en general varía de 10% a 30% [5, 7, 8]. Estudios previos han demostrado que la edad, los ganglios linfáticos y metástasis hepática, estadio de la enfermedad y el tamaño del tumor son factores predictivos importantes para la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico resecable [9-11]. Sin embargo, no es ciertamente claro si estos factores predictivos son los mismos en todas las regiones y por qué las tasas de incidencia de cáncer gástrico son todavía altos en la región de Europa del Este. México La finalidad de este estudio de centro único fue comparar la evolución clínica y resultados, como las complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria y la tasa de mortalidad, más de dos períodos de tiempo distintivos.
Métodos
Este fue un no aleatorio, solo centro, estudio retrospectivo de cohortes. La recolección de datos se realizó en el Departamento de Cirugía de la Universidad Lituana de Ciencias de la Salud utilizando especialmente desarrollado y mantenido la base de datos del 01-01-1994 al 31-12-2007. Durante este período, 708 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía radical. Quinientos cincuenta y siete pacientes consecutivos fueron incluidos en el estudio de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: (1) probada histológicamente adenocarcinoma gástrico; (2) el diagnóstico basado en la clasificación por estadios TNM de la UICC; (3) D1 D2 gastrectomía curativa o llevan a cabo; (4) la historia clínica completa disponible; (5) el seguimiento postoperatorio. Los pacientes con enfermedad metastásica distante probada y en los que sólo se realizó la cirugía paliativa, fueron excluidos del estudio. La población de estudio se dividió en dos grupos de acuerdo a dos períodos iguales de tiempo: 01-01-1994 - 31-12-2000 (Grupo I - 273 pacientes) y 01-01-2001 - 31-12-2007 (Grupo II - 284 pacientes). Durante la primera vez que los pacientes de época con diagnóstico de cáncer gástrico fueron tratados de acuerdo con las directrices de la época. protocolo estandarizado se introdujo en el año 2001: evaluación preoperatoria y cuidados (tomografía computarizada (TC) preoperatoria puesta en escena, los antibióticos profilácticos), tratamiento quirúrgico y los cuidados postoperatorios (profilaxis de trastornos tromboembólicos; movilización temprana; el día 2 después de los pacientes de cirugía se les permitió beber líquidos claros; en el 3º día postoperatorio se dejó que la dieta blanda; la colocación del drenaje fue a discreción del cirujano). El Comité de Ética de Investigación Biomédica de Kaunas regional aprobó el estudio (protocolo no. BE-2-10) y permitió el uso de la base de datos disponible públicamente. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito. El resultado primario fue medida como la tasa de supervivencia de cinco años. La supervivencia cáncer-relacionada gástrica, las tasas de complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria y la tasa de mortalidad a 30 días se consideraron como resultados secundarios. Se estudiaron los resultados para evaluar el progreso en los resultados del tratamiento del cáncer gástrico en el tiempo.
Procedimiento quirúrgico
Todos los procedimientos quirúrgicos se basa en la intención de curar. La extensión del procedimiento quirúrgico fue planificado sobre la base de los resultados pre-operatorios e intra-operatorio, la condición física del paciente. Teniendo en cuenta la ubicación del tumor, el total de forma rutinaria estándar (adenocarcinoma que implica el tercio proximal del estómago) o subtotal (adenocarcinoma de los tercios distales y medio del estómago) gastrectomía con D1 o D2 linfadenectomía y una reconstrucción de Roux-en-Y se llevó a cabo . Los procedimientos quirúrgicos y la definición de la linfadenectomía se refiere a la clasificación japonesa de carcinoma gástrico [12]. resecciones multiorgánicas combinados se llevaron a cabo en los casos de tumores avanzados que implican el páncreas, el colon o el bazo. La cirugía se considera como curativa cuando no había ningún tumor macroscópico residual después de la cirugía y los márgenes de resección fueron histológicamente clara (R0).
El postoperatorio
Las complicaciones postoperatorias fueron clasificados según el sistema de clasificación de Clavien-Dindo para la clasificación de las complicaciones quirúrgicas ( grado I - V.) [13]
diferente principalmente fluorouracilo (5-FU) regimientos de quimioterapia adyuvante con base fueron utilizados de manera incompatible después de la operación en el período de 1994 a 2000. mientras que los pacientes durante el período de 2001 a 2007 como un estándar recibió una combinado con 5-FU y leucovorina quimioterapia adyuvante o tratamiento chemoradion concurrente (5-FU y leucovorina con 45 Gy dosis de radiación) en los casos de cáncer más avanzados. El análisis estadístico
análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc ., Chicago, EE.UU.)
. Los datos se presentan como media ± desviación estándar o mediana y rango. La supervivencia acumulada fue determinada por el método de Kaplan-Meier y las comparaciones univariadas entre los grupos se realizaron mediante la prueba de log-rank. Los factores pronósticos independientes fueron examinados mediante análisis de regresión de Cox. Para la comparación entre grupos, se emplearon en su caso la prueba de Mann-Whitney o la prueba de la t de Student. P < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados
setecientos ocho pacientes con adenocarcinoma gástrico probada sometidos a una gastrectomía subtotal o total y linfadenectomía D1 o D2 con intención curativa entre 1994 y 2007. Ciento cincuenta y un pacientes no estaban disponibles para 5 años de seguimiento. La razón más frecuente detectada de la falta de disponibilidad se movía en el extranjero. Se analizaron los datos de 557 pacientes que fueron seguidos en marcha después de la operación. La distribución de pacientes entre los grupos y subgrupos se muestra en la Figura 1. No hubo diferencias significativas entre los grupos en sexo y edad. El número de personas de edad avanzada (> 65 años) de los pacientes también fue similar (50,5% vs. 52,8%). gastrectomía total se realizó estadísticamente significativamente más a menudo en el Grupo I (29,3%) que en el Grupo II (18,3%). Linfadenectomía D2 se realiza con más frecuencia que D1 linfadenectomía en ambos grupos (Tabla 1). El cáncer gástrico en estadios tempranos (IA - IIA) se diagnostica con mayor frecuencia en el grupo II que en el Grupo I y en las últimas etapas (IIB - IIIC) con mayor frecuencia en el Grupo I. Se encontró diferencia estadísticamente significativa sólo cuando se comparan las fases III B-IIIC. Significativamente más pacientes fueron diagnosticados con un menor estadio del tumor primario (estadio T) en el grupo II (13,7% frente al 7,7% en estadio T1 (P = 0,04) y el 35,6% frente al 15,4% en estadio T2 (P = 0,0001)). Por el contrario, en el grupo I más pacientes se diagnosticaron en estadio T4 (33,7% vs 9,9%, p = 0,0001) (Tabla 2). Figura 1 Distribución de los pacientes entre los grupos y subgrupos.
Tabla 1 Características de los pacientes
Parámetro
Grupo I Grupo II
valor
P
Sexo Masculino

155 (56,8%)
164 (57,7%): perfil del 0,944
Mujer
118 (43,2%)
120 (42,3%)
0,938
Edad
63,2 ± 12.7
64,3 ± 12,1
0,331
≤ 65
135 (49,5%)
134 (47,2%)
0,767 Hotel > 65
138 (50,5%)
150 (52,8%)
0.772
Procedimiento
gastrectomía total
80 (29,3%)
52 (18,3%) 0,019

gastrectomía subtotal
193 (70,7%)
232 (81,7%)
0,273
D1 linfadenectomía página 7 (2,6%) página 5 (1,8%) 0,572

linfadenectomía D2
266 (97,4%)
279 (98,2%)
0,952
total
273 284
sobre Table 2 estadificación de la enfermedad
Parámetro
Grupo I Grupo II

valor de p
estadio patológico T1

21 (7,7%) guía 39 (13,7 %)
0,042
T2
42 (15,4%)
101 (35,6%)
0,0001
T3
118 (43,2%)
116 (40,8%)
0,775
T4
92 (33,7%): perfil 28 (9,9%)
0,0001 N
etapa
N0
86 (31,5%)
91 ( 32,0%)
0,931
N1
68 (24,9%)
87 (30,6%)
0,276
N2
92 (33,7%)
73 (25,7% )
0,133
N3
27 (9,9%)
33 (11,6%)
0.589
estadio TNM
IA
18 (6,6%): perfil 30 (10,6%)
0,135
IB
30 (11,0%)
47 (16,5%)
0,114
IIA
43 (15,8%): perfil 61 (21,5 %)
0.165
IIB
51 (18,7%)
47 (16,5%)
0,586
IIIA
58 (21,2%)
65 (22,9%)
0,765
IIIB
51 (18,7%): perfil 24 (8,5%)
0,002
IIIC
22 (8,1%)
10 (3,5%)
0,044
al analizar la evolución postoperatoria de la enfermedad más corta estancia hospitalaria fue identificado (16,20 ± 17,01 vs 22,61 ± 28,96 días, p = 0,001) y la más baja tasa de mortalidad a los 30 días (1,4% vs 5,5%, p = 0,0173) en el Grupo II. En el postoperatorio en 6 pacientes (2,2%) del grupo I y en 7 pacientes (2,5%) de filtración de la anastomosis Grupo II fue identificado. Sin embargo grado de complicaciones postoperatorias fue similar entre ambos grupos. Sólo Grado III (Las complicaciones que requieren quirúrgica, endoscópica o intervención radiológica) complicaciones fueron estadísticamente significativa con más frecuencia identificada en el Grupo I (9,5% vs 3,9%, p = 0,017) (tabla 3) .Tabla 3 Curso postoperatorio y resultados
parámetro
Grupo I Grupo II

P valor
estancia hospitalaria (días) guía 22.61 ± 28.96 16.20 ± 17.01

0,001
complicaciones *
55 (20,1%)
42 (14,8%)
0,187
I página 13 (4,7%)
15 (5,4%)
0,848
Segunda página 8 (2,9%): perfil 6 (2,1%)
0,598
III
26 (9,5%): perfil 11 (3,9%)
0,017
IV página 4 (1,5%) página 5 (1,7%)
1.000
V página 4 (1,5%): perfil 5 (1,7%)
1.000
30- la mortalidad día
15 (5,5%) página 4 (1,4%)
0,017
* -. de acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien-Dindo para la clasificación de las complicaciones quirúrgicas Francia el análisis de supervivencia reveló concentraciones medianas la supervivencia global (meses) en el Grupo I (48.40 ± 43.78 vs. 65.966 ± 39.736). Sin embargo los pacientes del grupo I se observan durante un período de tiempo más largo y supervivientes a largo plazo entre ellos podría influir en este resultado. Por el contrario, cuando el análisis de las tasas de supervivencia a 1 año y 5 años, la supervivencia significativamente más alta se observó en el grupo II (71,5% vs. 50,2% y 35,6% vs. 23,4%). Los pacientes con ganglios linfáticos etapa T más avanzada e involucrados tenían peor pronóstico de supervivencia a los 5 años, en comparación con los pacientes con estadio T les avanzado y sin la participación de ganglios linfáticos. Sin embargo una diferencia estadísticamente significativa se encontró sólo en el análisis de la participación de ganglios linfáticos (p < 0,05).
En ambos grupos las razones de la muerte eran similares; la mayoría de los pacientes murió de cáncer gástrico (92,3% vs. 90,7%). No hubo diferencias en la tasa de supervivencia a 5 años cuando se comparan diferentes estadios TNM entre ambos grupos (Tabla 4). Sin embargo, en las primeras etapas (IA - IIA) tasa de supervivencia fue más elevado en relación con estadios avanzados (IIB - IIIC) (Figuras 2 y 3) .Tabla 4 análisis de supervivencia postoperatoria
Parámetro
Grupo I

Grupo II
valor de p
de supervivencia global (meses) guía 48.40 +/- 43.78 65966
supervivencia +/- 39.736
0,319
1 año
tasa de 137 (50,2%)
203 (71,5%)
0,013
2 años de tasa de supervivencia
110 (40,3%)
150 (52,8%)
0,083
tasa de supervivencia a 5 años
64 (23,4%)
101 (35,6%)
0,021
IA página 11 (61,1%)
25 (83,3%)
0.644
IB
22 (73,3%)
33 (70,2%)
1.000
IIA
17 (39,5%): perfil 23 (37,7%)
1.000
IIB página 7 (13,7%) página 13 (27,7%)
0,221
IIIA página 7 (12,1%) página 5 (7,7%)
0,552
IIIB
0 página 2 (8,3%)
0,111
IIIC
0
0 -
muerto
209 (76,6%)
183 ( 64,4%)
0.210
El cáncer gástrico relacionado
193 (92,3%)
166 (90,7%)
0.942 en otras causas
16 (7,7%)
17 (9,3%)
0.717
Figura 2 La supervivencia global (en meses) después de la cirugía en función del estadio TNM (Grupo I).
Figura 3 La supervivencia global (en meses) después de la cirugía de acuerdo con el estadio TNM (Grupo II). Las discusiones
México La incidencia de cáncer gástrico en Europa del Este sigue siendo alto después de Asia del Este y América del Sur. La tasa de incidencia de cáncer gástrico más alta de la Unión Europea (UE) se informó en Lituania [14]. En este estudio de un solo institucional presentamos una serie de casos del hospital universitario grande en Lituania elevar una pregunta: ¿hay un progreso significativo en términos de éxito del tratamiento y la supervivencia de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico y tratados con cirugía curativa con el tiempo? Para aclarar los cambios, tendencias positivas o negativas se crearon los dos grupos en el fondo del momento de la cirugía.
La mayor parte de los datos demográficos, características clínico en nuestro estudio son comparables a los grupos que se presentan de otros países europeos. Lamentablemente, el cáncer gástrico sigue siendo a menudo se diagnostica en etapas avanzadas en Lituania, lo que lleva a un mal pronóstico. El diagnóstico tardío de cáncer gástrico es un problema bien conocido entre los pacientes de los países occidentales. Hundahl et al. [7] de Estados Unidos (US) reportar el 65% de los cánceres gástricos presentan en un estadio avanzado (T3-T4) con una casi el 85% de los tumores acompañados con afecto de los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía. Los datos son muy parecidas a las nuestras (T3-T4 - 63,6%; N + 68,2%). Sin embargo la tasa de incidencia más alta de cáncer gástrico en Lituania conduce a un problema incluso más real México La diferencia interesante identificada entre nuestros datos y los estudios realizados en Europa Occidental -. La falta de incidencia creciente del tercio superior de cáncer gástrico. Por el contrario, incluso tuvimos tumores más distales y medias tercera y mayor proporción de pacientes fueron sometidos a una gastrectomía subtotal en el Grupo II. Aunque no hemos analizado este factor en nuestro estudio, la alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en Lituania (78,5% en el año 1999 y 69,7% en el año 2005) podría estar relacionado con la alta incidencia de cáncer gástrico [15].
La incidencia global de complicaciones postoperatorias directamente relacionadas con la cirugía en nuestro estudio (anastomosis o fuga muñón duodenal) < 3% es comparable a la mayoría de los datos publicados [16-18]. La velocidad y el grado de complicaciones postoperatorias (salvo complicaciones de grado III) en nuestro estudio fue similar en ambos grupos; Sin embargo la tasa de mortalidad de 30 días y en la estancia hospitalaria se redujo significativamente en el grupo II. Estos resultados deben ser considerados como una consecuencia de la selección de los pacientes preoperatorios más detalladas, técnica quirúrgica estandarizada, y la mejora de la atención perioperatoria en el tiempo. México La tasa de supervivencia global a 5 años fue ligeramente superior en el grupo II, sin embargo se mantiene por debajo del 40% en toda la cohorte. La tasa de supervivencia más alta, posiblemente causada por una mayor tasa de detección temprana (protocolo estandarizado de diagnóstico) de cáncer gástrico (más tumores T1, T2, menos IIIB, etapas IIIC en el Grupo II), la mejora de la atención perioperatoria en el tiempo y las posibilidades de los procedimientos de la paliación de casos de la enfermedad recurrente. La causa más común de fracaso del tratamiento en nuestro estudio fue la recidiva peritoneal y la propagación de la enfermedad. Datos similares se presentan por otros autores [19, 20]. tasa observada a los 5 años de supervivencia en las primeras etapas (IA 61,1% frente a 83,3% y 73,3% IB vs. 70,2%) de cáncer gástrico es más bajo que en los países del Este, pero es similar a los datos presentados por los países de Europa occidental desde el período similar de tiempo [21, 22].
En cuanto a la técnica quirúrgica y la extensión de la disección de los ganglios linfáticos, se hizo altamente estandarizada sobre últimos 15 años. Los pacientes de nuestro estudio fueron sometidos a una gastrectomía principalmente con una reconstrucción de Roux-en-Y y linfadenectomía D2 (97,4% vs. 98,2%). Ha habido controversia en cuanto a la extensión de la disección de los ganglios linfáticos alrededor de los centros europeos en la última década, que señala en una mayor morbilidad postoperatoria después de la disección D2, sin embargo la mayoría de los expertos sugieren que la linfadenectomía extendida podría llevarse a cabo con una morbilidad aceptable y la tasa de mortalidad por cirujanos especializados en a gran centros de volumen [23-25].
Conclusiones
A pesar de algunos cambios positivos en la tasa de mortalidad postoperatoria temprana, la estancia hospitalaria y la supervivencia global en el tiempo, los resultados del tratamiento del cáncer gástrico sigue siendo pobre. Pronóstico del tratamiento del cáncer gástrico depende principalmente de la etapa de la enfermedad. Ausencia de programas de cribado y la falta de síntomas clínicos en las primeras etapas de cáncer gástrico plomo a las circunstancias en que la mayoría de los pacientes con estadio avanzado de la enfermedad puede esperar una supervivencia media de menos de 30 meses, incluso después de la cirugía con intención curativa. La forma más eficiente de llegar a un progreso más significativo en el tratamiento del cáncer gástrico debe concentrarse principalmente en el diagnóstico temprano, cuando los resultados de supervivencia después de la cirugía radical son mucho más prometedor.
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Autores' contribuciones Fráncfort, PI, RM, PA, PP, MK, ZE recogido, analizado e interpretado los datos. AM, AM, ZD redactó el concepto y el diseño del estudio, supervisó el estudio, analizado e interpretado los datos. AM, PI, ZD redactó el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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